Синдром очагового воспаления легочной ткани
Очаговые образования в легких представляют собой уплотнения тканей, причиной которого могут выступать различные недуги. Причем для установки точного диагноза осмотра врача и рентгенографии оказывается недостаточно. Окончательный вывод можно сделать только на основе специфических методов обследования, подразумевающих сдачу анализа крови, мокроты, пункцию тканей.
Важно: мнение о том, что причиной множественного очагового поражения легких может выступать только туберкулез – является ошибочным.
Речь может идти о:
-
злокачественных новообразованиях, - пневмонии,
- нарушениях обмена жидкости в дыхательной системе.
Поэтому постановке диагноза должно предшествовать тщательное обследование пациента. Даже если врач уверен, что у человека очаговая пневмония, произвести анализ мокроты необходимо. Это позволит выявить патоген, что стал причиной развития недуга.
Сейчас некоторые пациенты отказываются от сдачи некоторых специфических анализов. Причиной этого может быть нежелание или отсутствие возможности посетить клинику из-за ее удаленности от места проживания, отсутствие средств. Если этого не сделать, то присутствует большая вероятность, что очаговая пневмония перейдет в хроническую форму.
Что собой представляют очаги и как их выявить?
Сейчас очаговые образования в легких делят на несколько категорий исходя из их количества:
- Одиночные.
- Единичные – до 6 штук.
- Множественные – синдром диссеминации.
Присутствует разница между международно принятым определением того, что такое очаги в легких, и тем, что принято в нашей стране. За рубежом под данным термином понимают наличие участков уплотнения в легких округлой формы и диаметром не более 3 см. Отечественная практика ограничивает размер 1 см, а остальные образования относит к инфильтратам, туберкуломам.
Важно: компьютерный осмотр, в частности томография, позволят с высокой точностью определить размер и форму поражения легочной ткани. Однако необходимо понимать, что и у этого метода обследования есть свой порог погрешности.
Фактически, очаговое образование в легком представляет собой дегенеративное изменение легочной ткани или скапливание в ней жидкости (мокроты, крови). Правильная характеристика одиночных очагов легких (ООЛ) – это одна из важнейших проблем современной медицины.
Важность задачи заключается в том, что 60-70% из вылеченных, но потом вновь появившихся таких образований, – злокачественные опухоли. Среди общего количества выявленных ООЛ при прохождении МРТ, КТ или рентгенографии их часть составляет менее 50%.
Важную роль здесь играет то, как характеризуются очаги в легких на КТ. С помощью этого вида обследования, основываясь на характерных симптомах, врач может выдвигать предположения о наличии таких серьезных заболеваний, как туберкулез или злокачественные новообразования.
Однако для уточнения диагноза необходимо сдать дополнительные анализы. Аппаратного обследования для выдачи медицинского заключения недостаточно. До сих пор повседневная клиническая практика не имеет единого алгоритма проведения дифференциальной диагностики для всех возможных ситуаций. Поэтому врач каждый случай рассматривает в отдельности.
Туберкулез или воспаление легких? Что может помешать, при современном уровне медицины, произвести точную диагностику аппаратным методом? Ответ прост – несовершенство оборудования.
На самом деле, при прохождении флюорографии или рентгенографии сложно выявить ООЛ, размер которого меньше 1 см. Интерпозиция анатомических структур может сделать практически невидимыми и более крупные очаги.
Поэтому большинство врачей советует пациентам отдать предпочтение компьютерной томографии, которая дает возможность рассмотреть ткани в разрезе и под любым углом. Это полностью устраняет вероятность того, что поражение будет закрыто сердечной тенью, ребрами или корнями легких. То есть рассмотреть всю картину в целом и без вероятности фатальной ошибки рентгенография и флюорография попросту не может.
Следует учитывать, что компьютерная томография позволяет выявить не только ООЛ, но и другие виды патологий, такие как эмфиземы, пневмонии. Однако и у этого метода обследования есть свои слабые места. Даже при прохождении компьютерной томографии могут быть пропущены очаговые образования.
Это имеет следующие объяснения низкой чувствительности аппарата:
- Патология находится в центральной зоне – 61%.
- Размер до 0,5 см – 72%.
- Маленькая плотность тканей – 65%.
Установлено, что при первичном скрининговом КТ вероятность пропустить патологическое изменение тканей, размер которого не превышает 5 мм, составляет около 50%.
Если же диаметр очага более 1 см, то чувствительность аппарата составляет более 95%. Для увеличения точности получаемых данных используют дополнительное программное обеспечение для получения 3D-изображения, объемного рендеринга и проекций максимальных интенсивностей.
Анатомические особенности
В современной отечественной медицине присутствует градация очагов, исходя из их формы, размера, плотности, структуры и состояния окружающих тканей.
Точная постановка диагноза на основании КТ, МРТ, флюорографии или рентгенографии является возможной лишь в исключительных случаях.
Обычно в заключении дается лишь вероятность наличия того или иного недуга. При этом непосредственно самому местонахождению патологии не придается решающего значения.
Яркий пример – нахождение очага в верхних долях легкого. Установлено, что данная локализация присуща 70% случаев выявления первичной злокачественной опухоли данного органа. Однако это является типичным и для туберкулезных инфильтратов. С нижней долей легкого присутствует примерно такая же картина. Здесь выявляют рак, развившейся на фоне идиопатического фиброза и патологические изменения, причиной которых стал туберкулез.
Большое значение уделяется тому, какими являются контуры очагов. В частности, нечеткий и неровный абрис, при диаметре поражения более 1 см, сигнализируют о высокой вероятности злокачественного процесса. Однако если присутствуют четкие края, это еще не является достаточным основанием для прекращения диагностирования пациента. Такая картина часто присутствует при доброкачественных новообразованиях.
Особое внимание обращают на плотность тканей: исходя из этого параметра, врач имеет возможность отличить пневмонию от рубцевания легочной ткани, например, вызванной посттуберкулезными изменениями.
Следующий нюанс – КТ позволяет определить типы включений, то есть определить структуру ООЛ. Фактически после обследования специалист с высокой точностью может сказать, какое именно вещество скапливается в легких. Однако лишь жировые включения дают возможность определить происходящий патологический процесс, так как все остальные не относятся к категории специфических симптомов.
Очаговые изменения в легочной ткани могут быть спровоцированы как достаточно легко поддающимся лечению заболеванием – пневмонией, так и более серьезными недугами – злокачественными и доброкачественными новообразованиями, туберкулезом. Поэтому важно своевременно их выявить, в чем поможет аппаратный метод обследования – компьютерная томография.
Загрузка…
Источник
Чаще всего при пневмониях, туберкулезе, раке легких, грибковых и паразитарных заболеваниях, поражениях при системной красной волчанке и т.д.
Наиболее характерными жалобами является кашель, одышка и кровохарканье. Если очаг на периферии могут быть боли из-за вовлечения в процесс плевры.
Дополнительные жалобы на повышение температуры, озноб, слабость, головную боль, потливость. Хроническое течение может вызывать похудание.
Кашель сухой или влажный в зависимости от патологии. Покашливание чаще при туберкулезе. Мокрота различного характера, например, при гриппозной пневмонии она кровянистая, при крупозной – ржавая. При распаде легочной ткани может быть кровохарканье, кровотечение (туберкулез, рак).
Объективно: одышка, отставание пораженной половины гр. клетки при вдыхании. Над областью крупного и поверхностно расположенного очага усиление голосового дрожания. Укорочение перкуторного звука, уменьшение подвижности легочного края на стороне поражения.
В очаге можно услышать влажные и сухие хрипы, крепитацию. После глубокого вдоха или покашливания хрипы становятся более звучными. Крепитация является признаком острого воспалительного процесса в легких.
Большое значение имеет рентгенологическое исследование.
Лечение с учетом этиологии и патогенеза.
Острые пневмонии
Это воспалительный процесс инфекционной природы, протекающий с преимущественным поражением альвеол.
Классификация:
1. внебольничные
2. госпитальные (появл. через 48-72ч. после госпитализации)
3. пневмонии у пациентов с иммунодефицитом
II. по этиологии: пневмококковые, стафилококковые, стрептококковые, хламидийные и т.д.
III. по локализации: очаговые, сегментарные, долевые
IV. по осложнениям: плеврит, абсцесс, инфекционно-токсический шок и т.д.
V. по тяжести
Этиология
При внебольничных чаще пневмококки, микоплазма, вирус гриппа, хламидии, легионелла.
При госпитальных: стафилококк, кишечная палочка, клепсиелла, анаэробы.
Предрасполагающие факторы: различные физические и химические, снижающие защитные силы организма.
Очаговая пневмония
Группа заболеваний, при которых воспалительный процесс захватывает дольки или группы долек в пределах одного или нескольких сегментов. Различают мелкоочаговые, крупноочаговые и сливные пневмонии. Очаговые – это бронхопневмонии, т. к. процесс начинается с бронхов.
Пораженные участки могут чередоваться со здоровыми или участками эмфиземы.
Гипостатическая застойная пневмония – нарушении вентиляции легких при длительном вынужденном положении больного на спине (переломы).
Перифокальная пневмония – вокруг инородного тела, раковой опухоли, бронхоэктазов и т.д.
Вначале серозный выпот в альвеолах, стадии опеченения, разрешения. В отличие от крупозной стадии процессы развиваются не одновременно в очагах воспаления. Воспалительный процесс менее активен, чем при крупозной, клиника выражена также менее четко, чем при крупозной.
Клиника
Начало может быть острое или постепенное. Кашель сухой или с мокротой, может быть боль в грудной клетке, симптомы общей интоксикации. Мокрота различного характера, одышка, цианоз губ.
Объективно
На фоне ослабленного дыхания на ограниченных участках выслушиваются звучные влажные хрипы, сухие хрипы.
На Rg-грамме участки затемнения (негомогенно).
В ОАК, мокроте – лейкоциты.
Крупозная (долевая) пневмония
При классическом течении можно выделить 4 стадии:
гиперемии и прилива (экссудат появляется в альвеолах). Длительность 2-3 дня.
красного опеченения (из расширенных сосудов поступают эритроциты, воздух из альвеол вытесняется, они заполняются фибрином).
серого опеченения (в экссудате преобладают лейкоциты).
Длительность 2 и 3 стадии 3-5 дней.
стадия разрешения (фибрин и лейкоциты рассасываются и частично отделяются с мокротой); развивается к 7-11 дню.
В настоящее время нет четкого разграничения стадий и сроков их течения (антибиотики).
Клиника
Начало острое, t высокая, озноб, боль в гр. клетке усиливается при кашле и глубоком вдохе. Кашель сухой, с ржавой мокротой, одышка. Гиперемия щеки на стороне поражения, герпес.
При перкуссии – притупление. Аускультация – вначале дыхание ослаблено, затем бронхиальное. Если вовлечена плевра – шум трения. В ОАК – лейкоц-з., ускорение СОЭ. В ОАМ может быть белок, цилиндры, ед. эритроциты. На Rg-грамме гомогенное(однородное) затемнение доли.
Присоединяется тахикардия, глухие тоны сердца, сухость слизистой оболочки рта, губ, запоры, олигурия. При благоприятном течении кризис на 7-8 день. Может быть сердечная слабость, снижение АД (надо иметь кордиамин, адреналин, кофеин). При благоприятном течении 3-4 недели, но может быть затяжное течение с неполным рассасыванием, образованием пневмосклероза.
Осложнения – острая сердечно-сосудистая недостаточность, экссудативный плеврит, инфекционно-токсический шок, перикардит, абсцесс легкого, ДН.
Лечение
госпитализация, диета (обильное питье, соки)
этиологически – антибиотики, сульфаниламиды
дренажная функция – отхаркивающие, бронхолитики, муколитики
стимуляторы иммунной системы – Декарис, Левамизол, Метилурацил, Пентоксил 0.2-3-4 р. в день
биостимуляторы (алоэ)
ЛФК, физиотерапия
отвлекающие
Билет №5 Эмфизема
Патологическое состояние, наступающее в результате уменьшения эластичных свойств легочной ткани.
Ведущую роль играют расстройства кровообращения в сети легочных капилляров и разрушение альвеолярных перегородок.
Причины: вдыхание агрессивных токсических аэрозолей, табачного дыма, генетический дефект эластина и коллагена в легких, заболевания органов дыхания, при которых развивается обструкция бронхиол (хр. бронхит, бр. астма, затяжная о. пневмония, туберкулез, проф. заболевания), нарушения функции дыхательного центра, например, при контузии, сотрясении головного мозга. В зависимости от причины эмфизема может быть первичная и вторичная.
Основные жалобы: одышка и кашель.
В зависимости от выраженности одышки 3 степени ДН.
1. одышка при физическом напряжении, кот. раньше ее не вызывала
2. одышка при незначительной физич. нагрузке
3. одышка в покое
Одышка изменчива: сильнее, слабее
Кашель сухой или с мокротой. По мере развития заболевание становится приступообразным, больной напрягается, лицо краснеет, надуваются шейные вены.
При осмотре: поверхностное затрудненное дыхание, особенно на выдохе, с участием вспомогательных мышц.
В случае выраженной ДН лицо одутловатое, кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. Шея укорочена. Вены шеи набухшие. Надключичные ямки выпячены и заполнены верхушками легких. Гр. клетка эмфизематозна (бочкообразная), экскурсия гр. клетки уменьшена. Ребра имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки расширены и сглажены, иногда выбухают. Эпигастральный угол тупой.
При пальпации ригидность гр. клетки. Голосовое дрожание ослаблено. При перкуссии коробочный звук, нижняя граница легких опускается на одно ребро, из-за чего печень выступает из подреберья. Подвижность легочного края уменьшается. При аускультации равномерно ослабленное везикулярное дыхание. Площадь абсолютной тупости сердца уменьшена, тоны приглушены, т. к. оно прикрыто раздутыми легкими. На легочной артерии акцент 2-го тона как признак увеличенного давления в малом круге кровообращения.
Для диагностики наиболее информативны рентгено и спирографич. исследования. Рентгенологически — увеличение прозрачности легочных полей, расширение межреберных промежутков, опущение нижних границ легких.
Компьютерная томография позволяет выявить буллезные образования.
Радиоизотопное исследование, бронхоскопия – выявляют гипотонию трахеи и бронхов.
При спирографии опред. ЖЕЛ, общую и остаточную емкости легких.
Лечение: полное излечение невозможно в связи с неуклонным прогрессированием процесса и необратимостью изменений. Лечение направлено на борьбу с основным заболеванием, с ДН, легочной гипертензией, хр. легочным сердцем.
Если хр. обструктивн. бронхит – отхаркивающие и успокаивающие кашель средства (термопсис, кодеин, муколитики), аэрозольтерапия, трахеобронхиальные вливания антимикробных растворов, ферментов. При бронхоспазме – эфедрин, эуфиллин; при декомпенсированном легочном сердце – сердечные гликозиды, диуретики (лазикс).
Лечение ДН предусматривает бросить курить, ограничение физич. активности, обучение рациональному дыханию с участием диафрагмы, работа в теплом помещении с хорошей вентиляцией и чистым воздухом. Иногда целесообразно сменить климат.
Массаж, оксигенотерапия. В тяжелых случаях ИВЛ. Иногда при локализованных формах эмфиземы (в пределах доли), при крупных буллах, осложнениях в виде спонтанного пневмоторакса хирургическое лечение.
Может быть викарная эмфизема, когда здоровое легкое бреет на себя функцию дыхания, если другое выключено из дыхания (экссудативный плеврит, опухоль, абсцесс).
4. синдром полости в легком
Абсцесс, БЭБ, каверны tbs, раковая опухоль при распаде. Полости вначале воздушные, а если нарушается дренаж, присоединяется инфекция, образуется и накапливается секрет в большом количестве, которое затем прорывается в бронх.
Жалобы вначале на сухой кашель или покашливание, могут быть боли на пораженной стороне, если полость близко к дольке; выражена общая симптоматика в зависимости от вида инфекции (высокая t, слабость, потливость). Если полость существует долго, то развиваются «барабанные палочки», «часовые стекла», если с детства, может быть задержка физического развития.
При перкуссии – притупление, при аускультации – ослабленное дыхание, может быть небольшое количество хрипов.
В крови – лейкоц-з, ускор. СОЭ, на Rg-грамме – округлая тень различной величины с четкими границами или с не очень четкими, уровень жидкости.
В дальнейшем продуктивный кашель, могут быть боли на стороне поражения, усиливаются при кашле. Кашель не частый, но с большим количеством мокроты с неприятным запахом, различного цвета в зависимости от характера поражения, усиливается при определенном положении тела.
Если дренажная функция хорошая, например при прорыве абсцесса, то состояние больного значительно улучшается. Над опорожнившейся полостью перкуторно можно выявить тимпанический звук, аускультативно – бронхиальное дыхание и звонкие влажные хрипы. Хрипы после отхождения мокроты утром и покашливания меняют характер звучания.
Лечение: в зависимости от причин
этиологическое
раннее дренирование полости
санация бронхов
стимуляция восстановительных процессов, при хронич. Течении – возможность хирургического лечения
Применяют антибиотики в громадных дозах (желательно после посева мокроты из полости с помощью бронхоскопа); дезинтоксикационная терапия (полиглюкин), плазма, глюкоза.
При субплевральном расположении гнойника – пункция с аспирацией содержимого, промыванием и введением ферментов и антибиотиков.
Санация бронхиального дерева – важный и обязательный компонент. Для этого ингаляции и внутрибронхиальные инстилляции с помощью гортанного шприца или бронхоскопа. Растворы, содержащие антибиотики, антисептики и муколитики. Используется постуральный дренаж, дыхательная гимнастика, массаж вибрационный.
Отхаркивающие препараты и средства, разжижающие мокроту (термопсис, алтей), ферменты (трипсин, химопсин), муколитические препараты (мукалтин, ацетилцистеин).
При бронхоспазме – бронхолитики и спазмолитики, эуфиллин, холинолитики (платифиллин, папаверин, но-шпа), десенсибилизаторы (хлористый кальций, супрастин).
При неудовлетворительном дренаже можно наладить управляемую катетеризацию, позволяющую подвести катетер к полости.
Для стимуляции репаративно-восстановительных процессов в зоне деструкции и укрепления иммунобиологических защитных сил организма показаны переливания свежей крови, плазмы, белковых препаратов (казеин, альбумин), анаболические гормоны (нерабол, ретаболил).
В качестве стимуляторов регенерации – рибоксин, метилурацил, пентоксил, оротат калия.
Симптомокомплекс ателектаза
Состояние, при котором альвеолы не содержат воздуха и их стенки спадаются. Ателектаз может быть врожденным и приобретенным. Приобретенные (обтурационные, компрессионные, дистензионные и смешанные).
По распространенности – тотальные, долевые, сегментарные, дольковые, дисковидные. Ателектаз приводит к дыхательной недостаточности, которая более выражена в раннем периоде его возникновения. Постепенно нарастают компенсаторные процессы.
Жалобы зависят от вида ателектаза, размера и темпа развития, а также определяются тем заболеванием, которое вызывает ателектаз. Наиболее частые жалобы на одышку и кашель.
При осмотре – одутловатость лица, цианоз, западение пораженной половины гр. клетки и отставание ее в акте дыхания. Межреберные промежутки втягиваются, ребра могут находить друг на друга. Плечо опускается, позвоночник искривляется.
При пальпации ригидность межреберных промежутков. Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
При перкуссии малая подвижность легочного края, звук тупой. Органы средостения смещаются в сторону ателектаза.
При аускультации – дыхание резко ослаблено или не прослушивается.
Если компрессионный ателектаз, например при экссудативном плеврите, то отставание пораженной половины гр. клетки при дыхании. Сглаженность или выбухание межреберных промежутков. Голосовое дрожание усилено, т. к. воздух беспрепятственно поступает через уплотненную ткань.
Перкуторно – притупление. Органы средостения смещены в здоровую сторону.
При аускультации – бронхиальное дыхание
Rg-логически – однородное затемнение. Зона ателектаза уменьшается в объеме.
Лечение: определяется основным заболеванием. При опухоли – хирургич. лечение, при пневмонии – антибиотики; удаление инородного тела. Широко используется бронхоскопия для промывания бронхов антисептиками, антибиотиками, муколитиками.
Дренажное положение в коленно-локтевом или на здоровом боку – усиливает кашель с отхождением мокроты.
При экссудативном плеврите своевременная плевральная пункция.
Источник