Синдром обструктивной дефекации что это
Рассказывает хирург-колопроктолог Екатерина Бородина
Ректоцеле» (rectocele: лат. rectum – прямая кишка; греч. kele – выпячивание, грыжа, припухлость) — это выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища (переднее ректоцеле), и/или, крайне редко, по задней полуокружности прямой кишки.
Ректоцеле страдают в подавляющем большинстве женщины. Слабость связок и мышц тазового дна, развивающаяся в течение жизни, их повреждение во время тяжелых и осложненных родов приводят к ослаблению ректовагинальной перегородки — стенки между кишкой и влагалищем. При этом она истончается, а задняя стенка влагалища, тесно связанная с прямой кишкой, приобретает патологическую подвижность. При повышении внутрибрюшного давления (хронические запоры и сильное натуживание во время дефекации) происходит выбухание передней стенки прямой кишки в сторону истонченной задней стенки влагалища. Вместо того, чтобы при натуживании «работать» на опорожнение кишки, перегородка выпячивается во влагалище, образующийся при этом карман препятствует нормальной дефекации.
Ректоцеле, чаще всего, это верхушка айсберга проблем тазового дна женщины старше 50 лет и причинатак называемого синдрома обструктивной дефекации. Несостоятельность мышц тазового дна приводит также к недержанию мочи во время напряжения (при кашле, чихании), к проблемам в сексуальной сфере у женщин. Именно поэтому ректоцеле и опущение женских половых органов — это заболевания с единым механизмом развития и клинической картиной, адекватное лечение которых требует объединения усилий колопроктолога и урогинеколога.
Симптомы ректоцеле
Основная жалоба при ректоцеле — запоры. Дефекация затруднена, появляется чувство неполного опорожнения прямой кишки. По мере развития заболевания возникает необходимость применения ручного пособия во время стула, длительныхнатуживаний. Результатом неполного опорожнения прямой кишки являются частые, нерезультативные позывы к дефекации, возникает потребность в двухэтапной дефекации. Характерный признак скопления кала в «резервуаре»: кишечник «срабатывает», если поддерживать или надавливать пальцами на заднюю стенку влагалища или с боков от ануса.
В дальнейшем длительноенатуживание ведет к травмированию слизистой оболочки анального канала и возникновению ряда сопутствующих проктологических заболеваний (хронический геморрой, анальная трещина, свищи прямой кишки, хронический криптит и т. п.).
Диагностика ректоцеле
Характерные жалобы на затрудненный акт дефекации, необходимость ручного пособия путем надавливания на заднюю стенку влагалища для освобождения прямой кишки являются достаточным основанием для того, чтобы предположить наличие у пациентки ректоцеле. Основным методом диагностики ректоцеле является проктологический осмотр, проводимый на гинекологическом кресле в положении на спине с ногами, согнутыми в коленных суставах и приведенными к животу. При проведении пальцевого исследования прямой кишки и влагалищного исследования при натуживании выявляют выпячивание передней стенки прямой кишки в сторону влагалища. Проведение аноскопии/ректоскопии/колоноскопии является обязательным при всех заболеваниях прямой кишки и анального канала. При этом определяют состояние прямой кишки и выявляют сопутствующие проктологические заболевания. Проводится трансректальное ультразвуковое исследование для определения состояния мышц тазового дна, размеров ректоцеле.
В специализированных клиниках, занимающихся проблемами тазового дна, в том числе в Клинике колопроктологии ЕМС, проводятся сложные исследования функции акта дефекации и анатомии таза с использованием рентгеновского излучения (дефекография), МРТ (МРТ-дефекография), анальнаяманометрия. Обязательно исследование пассажа (прохождения) рентгеноконтрастного вещества по толстой кишке для исключения медленнотранзиторного запора.
Медикаментозное лечение
У всех пациенток с ректоцеле лечение следует начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в подборе режима питания с включением в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости. Это диета с повышенным содержанием пищевой клетчатки, лекарственные препараты с пищевыми волокнами для размягчения и увеличения объема стула; эубиотики, стимулирующие развитие «полезной» кишечной флоры.
Доказано, что употребление жидкости до 1,5 -2 л в день увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высокошлаковую диету. Такая терапия направлена на нормализацию эвакуаторной функции толстой кишки, и ее следует назначать за 1,5-2 мес. до операции. В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить при помощи режима питания, следует использовать осмотические слабительные средства и прокинетики — препараты, нормализующие двигательную активность желудочно-кишечного тракта.
В начальной стадии полезно проведение комплекса гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна (упражнения Кегеля).
Хирургическое лечение
Если, несмотря на все проводимые мероприятия, направленные на улучшение опорожнения прямой кишки, симптомы ректоцеле сохраняются, врач рассматривает вопрос о проведении хирургического вмешательства с целью удаления выпячивающейся части прямой кишки и укрепления ректовагинальной перегородки. Такое решение принимается совместнымконсилумомурогинеколога и колопроктолога. Возможно выполнение сочетанных операций. Выбор способа оперативного лечения проводится с учетом анамнеза пациента и сопутствующей патологии. Так, при выраженных патологических изменениях положения органов малого таза или наличия сопутствующих заболеваний, например, цистоцеле, геморроя, полипов или анальной трещины, операция по поводу ректоцеле проводится с помощью комбинированного доступа с одновременной коррекцией сопутствующих заболеваний, так как у женщин, страдающих ректоцеле, часто наблюдаются различные повреждения заднего прохода, в частности, его передней полуокружности, воспаление сигмовидной и прямой кишок.
До появления современных технологий и новейших материалов основным видом операций была пластика мышц тазового дна. Современные технологии позволяют провести операцию по устранению ректоцеле и выпадения прямой кишки лапароскопически и подразумевают установку сетчатого импланта. Биологически инертные импланты фиксируются на связках малого таза и надежно укрепляют ректовагинальную перегородку, ректовагинальную область и тазовое дно. Количество осложнений и рецидивов сведено к минимуму. Женщине разрешается вставать уже на следующий день после проведения операции и активно двигаться на 2-3 сутки. Операция малотравматична, позволяет излечивать женщин старшего возраста, перенесших генитальный пролапс (опущение и выпадение влагалища) и/или с большим количеством сопутствующих заболеваний. У пациенток восстанавливаются нормальные функции мышц тазового дна и приходит в норму процесс опорожнения кишечника.
Метод пластики сетчатыми имплантами не подходит для женщин, которые планируют беременность, так как становится невозможно адекватное растяжение ректовагинальной области, необходимое для успешных естественных родов.
В случаях, когда имеются противопоказания к проведению хирургического вмешательства, урогинекологи принимают решение о назначении особой лечебной гимнастики и рекомендуют ношение пессария – резинового или пластикового кольца, предупреждающего выпадение органов малого таза, в том числе и матки. Пессарий поддерживает внутренние половые органы женщины. Он устанавливается во влагалище врачом и требует периодической замены, так как при длительном ношении вызывает образование пролежней.
Источник
Внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле
Что такое внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле?
Внутренняя инвагинация прямой кишки является разновидностью ректального пролапса (выпадения прямой кишки). Выпадение прямой кишки бывает наружным, когда происходит выход из заднего прохода наружу всех слоёв стенки вышележащих отделов прямой кишки, и внутренним. Внутренняя инвагинация прямой кишки – это внедрение вышележащих отделов прямой или сигмовидной ободочной кишки в просвет нижележащих отделов прямой кишки без выхода за пределы заднего прохода. В 15 – 30 % случаев внутренняя инвагинация прямой кишки сочетается с ректоцеле – выпячиванием передней стенки прямой кишки в сторону влагалища и опущение задней стенки влагалища.
Какие причины возникновения внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле?
Факторами риска возникновения внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле являются:
Беременность и патологическое течение родов (крупный плод, разрывы промежности, длительное стояние головки плода в полости малого таза)
Запоры
Хронические заболевания лёгких, сопровождающиеся кашлем (и как следствие – повышением внутрибрюшного давления)
Дисплазия соединительной ткани (врождённая системная «слабость» соединительной ткани)
Каков механизм возникновения внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле?
В основе внутренней инвагинации прямой кишки лежит внедрение вышележащих отделов прямой или сигмовидной ободочной кишки в просвет нижележащих отделов прямой кишки. В норме все тазовые органы, включая прямую кишку и влагалище, фиксированы связками и фасциями, что позволяет им адекватно функционировать. При ослаблении, растяжении или разрыве (например, после родов) крестцово-маточных связок и из-за слабости сухожильного центра промежности может нарушаться растяжение прямой кишки и прямокишечно-влагалищной фасции, столь необходимое для эвакуации содержимого прямой кишки. Стенки прямой кишки теряют фиксацию и начинают вворачиваться в нижележащие отделы, формируя инвагинат. При наличии дефекта в прямокишечно-влагалищной фасции это может сопровождаться синхронным развитием ректоцеле.
Какие жалобы отмечают больные?
Пациентки с внутренней инвагинацией прямой кишки и ректоцеле предъявляют жалобы на запоры. Внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле, наряду с диссинергией анального сфинктера, являются причинами, так называемого проктогенного запора. Характерными проктогенных запоров является сохранённый позыв на дефекацию и трудности при опорожнении прямой кишки. Больные часто предъявляются жалобы на необходимость длительного натуживания, ощущение инородного тела в прямой кишке и во влагалище, ощущение препятствия в прямой кишке, Ощущение неполного опорожнения прямой кишки, необходимость ручного пособия при дефекации (надавливание рукой на промежность или заднюю). Некоторые больные отмечают многоэтапную дефекация, необходимость перемены положения тела для осуществления дефекации.
Какое обследование необходимо?
Диагноз внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле можно заподозрить при расспросе жалоб больной. Осмотр больной производят на гинекологическом кресле. При осмотре влагалища в зеркалах ректоцеле определяется, как выпячивание задней стенки влагалища, увеличивающееся при натуживании. При пальцевом исследовании анального канала и прямой кишки врач может оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки, тонус анального сфинктера, состояние мышц тазового дна, наличие дефекта в прямокишечно-влагалищной фасции (причина ректоцеле). В некоторых случаях при пальцевом исследовании прямой кишки возможно определение инвагината при натуживании больной. Далее обследование дополняется инструментальными методами исследования. Аноскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки анального канала и дистального отдела прямой кишки. Ректороманоскопия позволяет визуализировать избыточную складчатость слизистой оболочки прямой кишки, выявить внутреннюю инвагинацию прямой кишки. Проктодефекография является основным методом диагностики внутренней инвагинации прямой кишки. Кроме того, она позволяет определить опущение тазового дна и сопутствующее ректоцеле. В обязательном порядке для исключения сопутствующей патологии толстого кишечника всем больным выполняют колоноскопию или ирригоскопию с двойным контрастированием. Большое значение в диагностике синдрома обструктивной дефекации (проктогенного запора) имеют функциональные методы инструментальной диагностики. Сфинктерометрия, анальная профилометрия и электромиография дают наиболее полное представление о функциональном состоянии внутреннего и наружного анального сфинктеров, позволяют исключить анальную диссинергию, как причину проктогенного запора.
Какие методы лечения существуют?
У всех больных с внутренней инвагинацией прямой кишки и клинической картиной синдрома обструктивной дефекации (проктогенного запора) лечение начинают с консервативных мероприятий, направленных на лечение запора, нормализацию стула. Обычно рекомендации по лечению запоров включают употребление адекватного количества жидкости, растительных продуктов, содержащих большое количество растительной клетчатки, адекватный режим двигательной активности, использование слабительных препаратов. При выявлении признаков диссинергии анального сфинктера возможно применение БОС-терапии (метод биологической обратной связи). Метод лечения основан на предоставлении пациентке визуальной информации и состоянии и функционировании мышц тазового дна и анального сфинктера. Это реализуется установкой различных датчиков в прямую кишку, на кожу промежности и выведении данных о функционировании мышц тазового дна на экран монитора, находящийся перед глазами пациентки. Таким образом, пациентка может сама визуально оценивать эффективность расслабления или сокращения определённых групп мышц, при моделировании акта дефекации. Метод БОС-терапии эффективен у 70 % пациенток, долгосрочный эффект лечения отмечают около 50 % пациенток.
Когда необходима операция?
Хирургическое лечение показано больным, у которых консервативные методы лечения оказались неэффективными.
Какие методики хирургического лечения существуют?
В зависимости от доступа все хирургические вмешательства при внутренней инвагинации прямой кишки и ректоцеле подразделяются на абдоминальные (выполняются со стороны брюшной полости) и промежностные (выполняются со стороны промежности, влагалища и прямой кишки). Выбор операции зависит от степени выраженности инвагинации прямой кишки, наличия или отсутствия ректоцеле, возраста пациентки, предпочтения и опыта хирурга.
Какие существуют методики абдоминальных хирургических вмешательств?
Шовная ректопексия (фиксация прямой кишки) по Кюммелю-Зеренину заключается в фиксации прямой кишки несколькими швами к крестцу. Несмотря на низкую частоту рецидивов, данная методика может провоцировать возникновение запоров или усиливать уже имевшиеся нарушения эвакуаторной функции прямой кишки у 50 % оперированных больных. Также существуют так называемые переднепетлевая и заднепетлевая методики ректопексии (фиксации прямой кишки) синтетическими сетчатыми протезами к крестцу. Основными недостатками этих методик является довольно частое возникновение нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. При сочетании внутренней инвагинации прямой кишки с ректоцеле возможно выполнение сакровагинопексии (сакрокольпопексии) – фиксации к мысу крестца передней стенки прямой кишки и задней стенок влагалища синтетическим протезом, располагающимся в прямокишечно-влагалищном и пузырно-влагалищном пространстве. Несмотря на низкую частоту рецидивов, частота послеоперационных осложнений данной методики составляет 20 – 25 %. При долихосигме (удлинении сигмовидной ободочной кишки), внутренней инвагинации прямой кишки, обусловленной сигмоцеле и замедленному транзиту кишечного содержимого по левым отделам толстого кишечника целесообразно сочетать ректопексию (фиксацию прямой кишки) с резекцией левых отделов толстого кишечника. Все указанные выше операции можно выполнять как при открытом хирургическом доступе, так и лапароскопически.
Какие существуют методики промежностных хирургических вмешательств?
С целью коррекции ректоцеле (опущения задней стенки влагалища) и внутренней инвагинации прямой кишки используют установку заднего интравагинального слинга – синтетического сетчатого протеза лентовидной формы, центральную часть которого фиксируют к шейке матки, своду влагалища (если матка была удалена) и прмокишечно-влагалищной фасции, а концы проводят через стенки таза в области крестцово-остистых связок. Таким образом, протез фиксирует матку, заднюю стенку влагалища и прямую кишку к стенкам таза, восстанавливая естественное натяжение собственных фасциально-связочных структур таза пациентки. Также при внутренней инвагинации прямой кишки возможно выполнение трансанальной проктопластики по методике Лонго – циркулярной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки с помощью специального циркулярного сшивающего аппарата. Эффективность операции Лонго при внутренней инвагинации прямой кишки заключается в удалении избытка подвижной слизистой оболочки прямой кишки, которая формирует инвагинат. Операции, выполняемые промежностным доступом, менее травматичны и легче переносятся больными.
Источник
Что такое дисфункция тазового дна?
Тазовое дно представляет собой совокупность мягких тканей. Его мышцы обеспечивают поддержку внутренних органов снизу. Дисфункцией тазового дна принято называть состояние, при котором работа мышц по каким-либо причинам нарушается, что приводит к проблемам с опорожнением кишечника. По-другому это состояние называется обструктивной дефекацией.
Обратиться для консультации к специалисту необходимо, если в течение длительного времени вы испытываете постоянные проблемы, выражающиеся в трудностях со стулом – запоре или возникновении ощущения неполного опорожнения. При дисфункции таза пациенты могут жаловаться на повторяющиеся многократные позывы после стула.
Причины возникновения дисфункции тазового дна
Дисфункция тазового дна – достаточно распространённое на сегодняшний день явление. Причины его возникновения могут лежать в разных плоскостях. Синдром обструктивной дефекации может развиться по психологическим причинам, из-за появления физиологических нарушений – вследствие заболеваний или травм или являться результатом совокупности неблагоприятных факторов.
Чтобы произошло нормальное опорожнение кишечника требуется скоординированная определённым образом работа мышц. В норме должно произойти расслабление мышц таза и напряжение мышц живота. При обструктивной дефекации эвакуация стула затрудняется по причине недостаточного расслабления мускулатуры тазового дна.
Способы лечения дисфункции таза
Прежде чем приступить к лечению дисфункции тазового дна врач проводит необходимые обследования. После опроса и осмотра назначают дефекографию. Она позволяет обнаружить и изучить возможные изменения прямой кишки, отследить особенности работы мышц при дисфункции таза непосредственно во время акта дефекации. При помощи введения в прямую кишку рентгеноконтрастного раствора можно отследить полностью ли и насколько свободно выходит её содержимое, а также исследовать её складчатость и наличие каких-либо искривлений.
После определения причин дисфункции тазового дна врач сможет выбрать оптимальную тактику лечения. В случае обнаружения признаков выпадения прямой кишки, заметных искривлений, влияющих на прохождение кала может потребоваться хирургическое вмешательство. Дисфункция тазового дна, вызванная спазмами мышц может потребовать применения медикаментозных и физиотерапевтических методов.
Лечение дисфункции тазового дна в нашей клинике
В нашей клинике вы можете пройти все необходимые обследования и получить качественное и современное лечение дисфункции таза, вызванной любыми причинами. К физиотерапии относится метод так называемого биофидбэка, основанный на принципе обратной биологической связи. Пациенту в прямую кишку вводится специальный баллончик или зонд с датчиками, закрепляемыми вокруг анального отверстия и на брюшине, и во время акта их изгнания врач фиксирует мышечную активность и помогает пациенту понять, в какое время и какие мышцы должны сокращаться и расслабляться. Эффективность этого метода достигает 75%.
Если при дефекографии были выявлены анатомические нарушения, такая дисфункция таза требует применения хирургических методов. Таким способом проводится лечение при выраженном ректоцеле, выпадении прямой кишки и других подобных состояниях.
Запись на прием
В случае, если у вас есть те или иные жалобы, или вы хотели проконсультироваться со специалистом по возможности лечения, запишитесь на приём в нашей клинике по телефону +7 (499) 686-00-16 или воспользуйтесь формой, расположенной в правом нижнем углу экрана.
Записаться на прием
Записаться на прием и узнать подробную информацию о лечении в Клинике колопроктологии и малоинвазивной хирургии можно по телефону:
+7 (499) 686-00-16 или через форму обратной связи
Источник