Синдром обструкции верхних дыхательных путей у детей
Ведущий симптом — инспираторная одышка.
Этиология. Заболевания, приводящие к острой обструкции верхних дыхательных путей у детей: ларингоспазм, острый стенозирующий ларинготрахеит, дифтерия гортани, аллергический оттек гортани.
Клинические проявления. Симптомы (в зависимости от стадии течения) острой обструкции: инспираторная одышка, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, цианоз, вынужденное положение тела сидя, гипотония, потливость, нитевидный пульс, бледность кожи.
Ларингоспазм
Это одна из форм спазмофилии.
Чаще возникает весной, при повышенной инсоляции, развивается внезапно при плаче, испуге.
Ларингоспазм — остро наступающее сужение голосовой щели. Он проявляется звучным или хриплым вдохом («петушинный крик»), при этом отмечаются испуганное выражение лица, цианоз, холодный пот. При резко выраженном спазме гортани наступает полное прекращение дыхания и потеря сознания. Приступ заканчивается глубоким звучным вдохом, дыхание постепенно восстанавливается, и ребенок засыпает. Приступ ларингоспазма обычно заканчивается благоприятно, но может рецидивировать. Крайне редко при длительной остановке дыхания возможен летальный исход.
Неотложная помощь при ларингоспазме
Расстегнуть стесняющую одежду.
Обеспечить доступ свежего воздуха.
Обрызгать лицо ребенка холодной водой.
При отсутствии эффекта — седуксен 0,5% раствор ОД мл/кг в/м.
Глюконат кальция 10% раствор — 1 мл/год жизни в/в медленно.
При остановке сердца провести непрямой массаж сердца.
После восстановления дыхания провести кислородотерапию.
Тактика фельдшера
Госпитализировать пациента в соматическое отделение.
Острый стенозирующий ларинготрахеит
Острый стенозирующий ларинготрахеит — острое воспалительное заболевание гортани и трахеи, сопровождающееся сужением их просвета и развитием острой дыхательной недостаточности.
Чаще наступает у детей младшего возраста (1—3 года), страдающих аллергическими реакциями, экссудативными диатезами, энцефалопатией, часто болеющих ОРВИ.
Этиология. Чаще развивается на фоне ОРВИ на 24 день. Яркая гиперемия зева, осиплость голоса, грубый «лающий» кашель, инспираторная одышка, высокая температура.
Различают 4 степени стеноза.
1- я степень: в покое шумное дыхание ровное при беспокойстве, умеренное втяжение податливых мест грудной клетки, цианоз носо-губного треугольника, раздувание крыльев носа, «лающий» кашель, осиплость голоса.
2- я степень: ребенок возбужден, капризен. Дыхание шумное с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Крылья носа напряжены, напряжение мышц шеи, «лающий» кашель, осиплость голоса. Цианоз носогубного треугольника, тахикардия.
3- я степень: состояние ребенка тяжелое. Чувство страха, беспокойство. Одышка инспираторного характера, резкое втяжение подключичных, яремных ямок, эпигастральной области, межреберных пространств. Кожа бледная, холодный липкий пот. Цианоз губ, языка, ногтевых фаланг. Пульс частый, слабого наполнения. Дыхание поверхностное. Губы, кончик носа, пальцы холодные. Зрачки расширены.
4- я степень: состояние крайне тяжелое. Общий цианоз, температура снижена. Сознание утрачено, зрачки расширены, судороги, непроизвольное отхождение мочи и кала. Дыхание поверхностное. Падение сердечной деятельности. Пульс нитевидный. Происходит остановка сердца и дыхания.
Дифференциальный диагноз
Необходимо проводить с травмами гортани, ларингоспазмом при спазмофилии, истинным «крупом» при дифтерии, заглоточным абсцессом, эпиглотитом.
При истинном дефтирийном крупе отмечается постепенное нарастание стеноза, субфебрильная температура, афоничный голос с носовым оттенком. Катаральные явления отсутствуют, на миндалинах — наложения грязно-серого цвета, гнилостный запах изо рта. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, выражен отек шейной клетчатки.
Для заглоточного абсцесса характерно острое начало, высокая температура, нарастающая инспираторная одышка, бледность кожных покровов, отказ от пищи, поперхивание, измененный — сдавленный голос, слюнотечение.
При эпиглотите (остром воспалении и отеке слизистой оболочки надгортанной области) отмечается быстрое нарастание симптомов стеноза с выраженной дисфагией, инспираторной одышкой, беспокойством. При осмотре зева выявляется темно-вишневая инфильтрация корня языка.
Неотложная помощь
При 1-й степени
Ребенка взять на руки, успокоить. Обеспечить доступ свежего воздуха.
Ручные, ножные горячие ванны, горчичники (при их переносимости) область гортани, трахеи (если температура тела не выше 37,5 °С).
Теплое щелочное питье (молоко с «Боржоми» или 1% р-ром натрия гидрокарбоната).
Ингаляции в определенной последовательности:
а) беротек 8-10 капель или вентолин, небулы 2,5 мг, через небулайзер;
б) с щелочными растворами (2% раствор гидрокарбоната натрия, минеральная вода типа «Боржоми»);
в) с отхаркивающими и противовоспалительными травами (мать-и-мачеха, чабрец, ромашка).
При 2~3-ей степенях
Ингаляции увлажненного кислорода.
Ввести преднизолон 2-3 мг/кг в/м.
При 4-ой степени
ИВЛ экспираторным или масочным способом.
По возможности — интубация трахеи.
Тактика фельдшера
Госпитализация в инфекционное отделение всех детей с признаками стеноза гортани и с явлениями ларингита без стеноза. При стенозе 2-4-й степени — в ДРО.
Крапивница и отек Квинке
Крапивница — это аллергическая реакция, характеризующаяся быстрым появлением на коже зудящих волдырей в ответ на воздействие различных аллергенов.
Отек Квинке — развивающийся отек кожи, подкожной клетчатки и слизистых оболочек.
Этиология. Пищевьге, лекарственные, пыльцевые аллергены. Механические, физические, холодовые, световые факторы.
Клинические проявления. В результате слияния волдырей могут появиться обширные очаги поражения, сопровождающиеся зудом. Аллергическая сыпь чаще всего появляется на туловище, конечностях, иногда — на ладонях и подошвах ног. Высыпания могут сохраняться в течение нескольких часов на одном месте, затем исчезают и вновь появляются в другом.
Крапивница часто сопровождается ангионевротическим отеком. Чаще происходит набухание подкожной клетчатки на тыльной стороне кистей рук или ступней, отек слизистых оболочек языка, носоглотки, гортани, а также половых органов и желудочно-кишечного тракта. При вовлечении в процесс области гортани может развиться жизнеугрожающая асфиксия. При ее появлении отмечается беспокойство, одутловатость лица и шеи, нарастающая сиплость голоса, кашель, затрудненное дыхание, цианоз лица.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику отека Квинке проводят с заболеваниями, приводящими к острой обструкции верхних дыхательных путей (см. табл. 39).
Неотложная помощь при крапивнице и отеке Квинке
Прекратить введение аллергена.
Поставить очистительную клизму.
Ввести 2% раствор супрастина или 2% раствор тавегила в дозах ОД мл/год жизни в/м.
Дать внутрь зиртек, или кларитин в дозах: детям 26 лет — 5 мг, старше 6 лет — 10 мг 1 раз в день.
Провести энтеросорбцию активированным углем в дозе 1 г/кг/сут.
При отеке Квинке ввести 3% раствор преднизолона в дозе 2 мг/кг и 2% раствор лазикса в дозе 1 мг/кг в/м.
Дифдиагностика заболеваний, приводящих к острой обструкции ВДП у детей
| Признак | Ларингоспазм | Острый стенозирующий ларинготрахеит | Дифтерия гортани | Инородное тело гортани | Аллергический отек гортани |
| Возраст | 6-24 месяца | 6 месяцев — 6 лет | Любой, чаще 1-5 лет | Любой, чаще 2-5 лет | До Злет |
| ГГреморбидный фон | Рахит, спазмофилия | ОРВИ в анамнезе, экссудативно-катаральный диатез, лимфопластический диатез | Не осложнен | Не осложнен | Экссудативнокатаральный диатез, аллергические реакции |
| Внезапное | Острое или медленное нарастание сим-птомов (2-5 суток) | Постепенное | Внезапное | Острое, за несколько часов (чаще ночью) | |
| Интоксикация | Нет | Выражена умеренно | Выражена умеренно или резко | Нет | Нет |
| Голос | «Петушиный» крик | Осипший | Осиплость вплоть до афонии,носовой оттенок | Не изменен | Не изменен |
| Кашель | Отсутствует | «Лающий» | Сухой | Сухой, навязчивый, приступообразный | Сухой |
| Другие признаки | Симптом Труссо, Хвостека, симптомы рахита | Симптомы ринита, назофарингита | На миндалинах пленчатые наложения грязно-серого цвета, отек шейной клетчатки | Иногда хлопающий звук при дыхании, признаки ОДН | Кожные и другие признаки аллергии |
Дифференциальная диагностика причин судорожного синдрома
Таблица 79
|
Тактика фельдшера
Госпитализация ребенка при развитии отека Квинке в ЛОР отделение, крапивнице — соматическое отделение.
- Как влияют обструкция дыхательных путей и синдром верхней полой вены на проведение общей анестезии?
- Обструкция верхних дыхательных путей
- ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
- Заболевания, приводящие к обструкции верхних дыхательных путей
- ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
- Обструкция дыхательных путей
- Обструкция дыхательных путей
- ОБСТРУКЦИЯ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
- Механизмы обратимой обструкции дыхательных путей
- Устранение обструкции дыхательных путей инородным телом
- Обструкция дыхательных путей инородным телом
- БОЛЕЗНИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
- Методы исследования верхних дыхательных путей
- Склерома верхних дыхательных путей
- Волчанка верхних дыхательных путей
- Инородное тело верхних дыхательных путей
- Болезни верхних дыхательных путей
- Сифилис верхних дыхательных путей и уха
- Важнейшие заболевания верхних дыхательных путей
- ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛОР-ОРГАНОВ
Источник
Обструкция верхних дыхательных путей у детей: причины, диагностика, лечениеВоспаление и отёк слизистой оболочки, вызванные инфекцией гортани или трахеи, могут быстро привести к угрожающей жизни обструкции дыхательных путей у детей раннего возраста. Причиной острой обструкции верхних дыхательных путей могут быть несколько состояний. Они характеризуются следующими особенностями: Дифференциальная диагностика обструкции верхних дыхательных путей: • Редкие причины: — Аллергический отёк гортани (ангионевротический отёк).
Тяжесть обструкции верхних дыхательных путей лучше оценивать клинически по степени западения грудины (отсутствует, только при плаче, в покое или двухфазная) и степени стридора (отсутствует, только при плаче, в покое или двухфазный). Тяжёлая обструкция приводит к увеличению частоты дыхания, частоты сердечных сокращений и возбуждению. Центральный цианоз или сонливость указывают на тяжёлую гипоксемию и необходимость неотложного вмешательства. Измерение степени насыщения кислородом с помощью пульсовой оксиметрии — наиболее надёжное исследование для оценки гипоксемии. Базисная терапия обструкции верхних дыхательных путей: Полная обструкция верхних дыхательных путей может быть ускорена осмотром глотки с использованием шпателя. Необходимо избегать осмотра глотки у ребёнка с обструкцией верхних дыхательных путей до тех пор, пока не будут полностью готовы оборудование для реанимации и персонал. — Также рекомендуем «Круп у детей: причины, диагностика, лечение» Оглавление темы «Детские болезни»:
|
Источник
ГЛАВА 36 ОСТРАЯ ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Острая
обструкция верхних дыхательных путей — сужение просвета гортани,
вызванное различными патологическими состояниями, проявляющееся
расстройствами дыхания и развитием острой дыхательной недостаточности.
Острая обструкция верхних дыхательных путей — неотложное состояние,
требующее экстренной диагностики и терапии ещё на догоспитальном этапе.
Это
состояние наиболее часто возникает у детей раннего и дошкольного
возраста из-за анатомо-физиологических особенностей органов дыхания:
узость просвета дыхательных путей, склонность их слизистой оболочки и
располагающейся под ней рыхлой волокнистой соединительной ткани к
развитию отёка, особенностей иннервации гортани, способствующей
возникновению ларингоспазма, и относительная слабость дыхательной
мускулатуры.
ЭТИОЛОГИЯ
Выделяют инфекционные и неинфекционные причины острой обструкции верхних дыхательных путей.
•
Инфекционные причины: острый стенозирующий ларинготрахеит
вирусной (грипп, парагрипп, RS-вирус, аденовирус), бактериальной
(стрептококки, стафилококки и т.д.) или смешанной этиологии; дифтерия
гортани, эпиглоттит, паратонзиллярный абсцесс и т.д
• Неинфекционные причины: аспирация инородных тел, травмы гортани, аллергический отёк, ларингоспазм и др.
ПАТОГЕНЕЗ
В
генезе обструкции дыхательных путей играют роль три фактора: отёк,
рефлекторный спазм мышц гортани и механическая закупорка её просвета
воспалительным секретом (слизь) или инородным телом. В зависимости от
этиологии значимость этих компонентов может быть различной.
По
характеру воспалительных изменений в гортани различают отёч- ную, или
катаральную, инфильтративную и фибринозно-некротическую формы стеноза.
•
Отёчная форма чаще всего возникает при вирусной или
инфекционно-аллергической этиологии; при соответствующем лечении
наблюдают быструю положительную динамику.
•
Инфильтративные и фибринозно-некротические изменения в гортани
связаны с присоединением бактериальной инфекции. При них значительное
сужение просвета гортани связано не только с мощным воспалительным
отёком тканей, но и со скоплением в просвете гортани густой липкой
слизи, гнойных и геморрагических корок, фибринозных или некротических
наложений.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ
Причины
возникновения острой обструкции верхних дыхательных путей
многообразны. В практической работе для проведения адекватной терапии и
оказания эффективной помощи ребёнку их важно быстро дифференцировать.
Круп
Наиболее
частой причиной обструкции верхних дыхательных путей у детей раннего
возраста являются воспалительные изменения в гортани вирусной,
бактериальной и смешанной бактериально-вирусной этиологии (острый
стенозирующий ларинготрахеит) — круп (от шотл. croup — каркать),
проявляющийся триадой симптомов: стридор, «лающий» кашель, осиплость
голоса. Ведущая причина развития крупа — воспалительный процесс в
области подскладочного пространства и голосовых связок (острый
стенозирующий ларинготрахеит). Круп при ОРВИ развивается у детей первых
5-6 лет жизни, чаще всего болеют дети 1-2 лет (34%).
Клиническая
картина острого стеноза верхних дыхательных путей определяется
степенью сужения гортани, связанными с ним нарушениями механики дыхания
и развитием острой дыхательной недоста- точности.
При
стенозе гортани возникает шумное дыхание (стридор), обусловленное
интенсивным турбулентным прохождением воздуха через суженные
дыхательные пути. Стридор сопровождается осиплостью голоса, хриплым
грубым кашлем и втяжением уступчивых мест грудной клетки. Другие
признаки обструкции верхних дыхательных путей неспецифичны:
беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз, нервновегетативные
расстройства и т.д.
По
выраженности сужения просвета гортани различают четыре степени стеноза,
имеющие значительные различия в клинической картине.
•
Стеноз гортани I степени (компенсированный). Характерно наличие
клинических симптомов ларингита (лающий кашель, осиплость голоса) на
фоне ОРВИ. При физической нагрузке появляются признаки стридора
(небольшое втяжение яремной впадины и надчревной области). Симптомов
дыхательной недостаточности нет. В состоянии покоя дыхание совершенно
свободное.
• Стеноз гортани II
степени (субкомпенсированный). Появляются признаки дыхательной
недостаточности — бледность, периоральный цианоз при беспокойстве,
тахикардия. Ребёнок возбуждён. Кашель лающий, голос осиплый, дыхание
стридорозное с втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием
вспомогательной мускулатуры и раздуванием крыльев носа. Стридор
значительно уменьшается во сне. Просвет гортани ниже голосовой щели на
1/2 уже нормы.
• Стеноз гортани
III степени (декомпенсированный). Выражены симптомы дыхательной
недостаточности (цианоз губ, акроцианоз, бледность, потливость). Дыхание
шумное с втяжением уступчивых мест грудной клетки и участием
вспомогательной мускулатуры., затруднены как вдох, так и выдох.
Тахикардия, снижение АД, тоны сердца глухие, дефицит пульса.
Подскладочное пространство гортани сужено на 2/3 от нормы.
•
Стеноз гортани IV степени (терминальное состояние, асфиксия).
Состояние крайней тяжести за счёт дыхательной недостаточности и тяжёлой
гипоксии. Дыхание поверхностное, аритмичное. Исчезают стридор и грубый
кашель, нарастает брадикардия, АД снижено. Могут быть нарушения сознания
и судороги. Диаметр просвета гортани уменьшен более чем на 2/3 от
нормы.
Тяжёлая и длительная гипоксия может приводить к необратимым изменениям в ЦНС и внутренних органах. В крови резко возрастает paCO2 (до 100 мм рт.ст. и более), снижается раО2 до 40 мм рт.ст. и ниже. Смерть наступает от асфиксии.
Диагноз синдрома
крупа или острого стенозирующего ларинготрахеита ставят на основании
появления на фоне ОРВИ триады симптомов: грубого лающего кашля,
осиплости голоса и стридорозного дыхания с втяжением уступчивых мест
грудной клетки и участием в дыхании вспомогательной мускулатуры. В
отдельных случаях для диагностики приходится использовать прямую
диагностическую ларингоскопию.
Лечение крупа
должно быть направлено на восстановление проходимости дыхательных
путей: уменьшение или ликвидация спазма и отёка слизистой оболочки
гортани, освобождение просвета гортани от патологического секрета.
Независимо от степени стеноза, больные с
крупом
подлежат госпитализации в специализированный или инфекционный
стационар при наличии в нём отделения интенсивной терапии. Однако
лечение следует начинать уже на догоспитальном этапе.
Ребёнка
нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, взять на руки, так
как форсированное дыхание при беспокойстве, крике усиливает явления
стеноза и чувство страха. Можно назначать 5% раствор натрия бромида,
настойки валерианы и пустырника.
Наряду с
этиотропным (интерферон, противогриппозный гаммаглобулин) и
симптоматическим (жаропонижающие препараты и т.д.) лечением ОРВИ при
стенозе I степени, с целью уменьшения отёка слизистой оболочки гортани и
более эффективного удаления патологического секрета из её просвета,
показаны горячие компрессы на область гортани, горячие ванны для рук и
ног. При отсутствии высокой лихорадки и гемодинамических нарушений
показана общая горячая ванна с температурой воды 39-40 ?C.
Эффективному
откашливанию мокроты способствуют также создание в помещении, где
находится ребёнок, атмосферы повышенной влажности (эффект «тропической
атмосферы»), паровые и содовые или щёлочно-масляные ингаляции. Показано
тёплое питьё (горячее молоко с содой или Боржоми). Разжижению и
удалению мокроты из дыхательных путей способствуют отхаркивающие и
муколитические препараты, вводимые внутрь или ингаляционным способом
(напри- мер, ацетилцистеин, карбоцистеин) и др. Усилить кашлевой
рефлекс можно надавливанием шпателем на корень языка.
Учитывая
значительное участие в развитии крупа инфекционноаллергического
компонента, целесообразно в комплекс терапевтических мероприятий
включить антигистаминные препараты (например, хлоропирамин, клемастин и
др.). Но при этом следует помнить, что антигистаминные препараты
способны сгущать секрет и отчасти подавлять кашлевой рефлекс.
С
целью уменьшения отёка слизистой оболочки и снятия спазма применяют
местно сосудосуживающие препараты (нафазолин, окси- метазолин,
ксилометазолин, диметинден + фенилэфрин и др.) и спазмолитики
(аминофиллин, β-адреномиметики). Рекомендуют для этих целей
использование ингаляции ипратропия бромида. Временный, но быстрый
эффект может дать аэрозоль рацемического эпинефрина или его L-изомера.
Обычно используется 2,25% раствор, который разводят водой в соотношении
1:8. Полученный раствор (2-4 мл) помещают в небулайзер и проводят
ингаляции.
При стенозе гортани II степени
в комплекс проводимых мероприятий следует добавить глюкокортикоиды в
виде ингаляций: будезонид пульмикорт через небулайзер, флутиказон,
гидрокортизон и др. По показаниям возможно парентеральное введение
преднизолона.
При стенозе III степени
лечение рекомендуют проводить в отделении реанимации с использованием
парокислородной палатки, куда должны поступать спазмолитические,
муколитические и другие препараты. При резком возбуждении ребёнка
используют натрия оксибат и дроперидол. Обязательно назначение
антибактериальных препаратов. Аспирацию мокроты из дыхательных путей
производят с помощью электроотсоса.
При
значительных нарушениях дыхания, недостаточной эффективности проводимой
терапии (12 ч при стенозе II степени и 6 ч при стенозе III степени)
показана назотрахеальная интубация после пред- варительной санационной
прямой ларингоскопии.
Стеноз IV
степени требует реанимационных мер, интенсивной посиндромной терапии и
является абсолютным показанием для прове- дения пролонгированной
назотрахеальной интубации или, при невозможности, трахеотомии.
Острый
стенозирующий ларинготрахеит следует дифференцировать от заболеваний,
протекающих с явлениями стеноза гортани, но требующих иных методов
лечения. В первую очередь это дифтерия гортани (дифтерийный круп), при
которой необходимо срочное введение противодифтерийной сыворотки. При
аллергическом отёке гортани эффективными могут быть антигистаминные
препараты или ГКС. Ларингоспазм у возбудимых детей, у страдающих
спазмофилией может быть ликвидирован введением бензодиазепинов или
препаратов кальция. Серьезную опасность для жизни представляют
эпиглоттит и инородные тела гортани. Последние в 80% являются
патологией детей раннего возраста.
Дополнительные материалы на компакт-диске
• Дифтерия гортани.
• Аллергический отёк гортани.
• Ларингоспазм.
• Эпиглоттит.
• Заглоточный абсцесс.
• Инородные тела.
Источник