Синдром обкрадывания из позвоночной в подключичную артерию
Ишемические поражения головного мозга – серьезная социально-экономическая проблема. Они занимают одно из ведущих мест среди причин инвалидизации и смертности больных. Так, по данным мультицентровых исследований риск развития ишемического инсульта (ИИ) может составлять до 7% в течение первого года у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА), риск повторного ИИ – от 5% до 20% в год. Смертность от ИИ составляет 12–20% от общей летальности. Широкая распространенность ИИ, а также технический прогресс позволили в последние десятилетия значительно расширить знания о механизмах развития и течении заболевания, усовершенствовать его диагностику и лечение, как медикаментозное, так и хирургическое. В связи с бурным развитием интервенционной радиологии реконструктивная хирургия перестала быть единственным методом радикального лечения стенотических поражений брахиоцефальных артерий. Согласно современной классификации под термином “хроническая сосудисто-мозговая недостаточность” – это совокупность симптомов ишемии головного мозга, возникшая или способная возникнуть при нарушении проходимости магистральных артерий головного мозга.
По различным данным среди пациентов с проксимальными поражениями у 51% пациентов отмечается поражение подключичных артерий. При проксимальных поражениях ветвей дуги аорты помимо эмболического генеза, значительную роль в развитии сосудисто-мозговой недостаточности играет развитие синдромов обкрадывания. Так, при поражении I сегмента подключичной артерии через гомолатеральную позвоночную артерию происходит отток крови от мозга в руку. Данный синдром носит название «синдром позвоночно-подключичного обкрадывания». Для описанного синдрома характерно увеличение обкрадывания мозгового кровотока (и соответственно возникновение или усиление симптомов ишемии мозга) при возрастании нагрузки на верхнюю конечность.
Основными жалобами при стенозах подключичных артерий являются боли в верхних конечностях на стороне поражения, усиливающиеся или появляющиеся при физической нагрузке на пораженную конечность. Кроме того, при развитии синдрома позвоночно-подключичного «обкрадывания» развиваются симптомы мозговой недостаточности, что обусловлено оттоком крови из позвоночной артерии в верхнюю конечность на стороне поражения подключичной артерии.
Лечение
На сегодняшний день основными методами лечения атеросклеротических стенозов подключичных артерий являются: рентгеноэндоваскулярное стентирование и сонно-подключичное шунтирование. Преимуществом рентгеноэндоваскулярного лечения перед традиционным открытым вмешательством являются: малая травматичность метода (операция осуществляется через разрез на коже в 2-3 мм через пункционное отверстие в артерии); операция выполняется под местной анестезией и не требует проведения наркоза; не требуется нахождение в палате отделения реанимации и интенсивной терапии в послеоперационном периоде; сокращаются сроки пребывания в стационаре. Основными методами оценки состояния артерий являются ультразвуковое дуплексное сканирование, мультиспиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная ангиография, дигитальная субтракционная ангиография.
Показания к эндоваскулярному лечению атеросклеротических стенозов подключичных артерий:
- сопутствующие заболевания, препятствующие открытой сосудистой операции;
- стеноз подключичной артерии дистальнее устья позвоночной артерии;
- стеноз первого сегмента подключичной артерии, сопровождающийся синдромом позвоночно-подключичного «обкрадывания»;
- стеноз подключичной артерии при окклюзированной ПА на стороне поражения (или при самостоятельном отхождении ПА от дуги аорты);
Противопоказания к эндоваскулярному лечению:
- острая недостаточность печени и почек;
- специфические заболевания в острой стадии течения (активный туберкулез в открытой форме и другие острые инфекционные заболевания);
- индивидуальная непереносимость йодистых препаратов.
У подавляющего большинства пациентов удается достичь хорошего ангиографического (у многих пациентов отмечается «косметический» эффект с полным исчезновением стеноза) и клинического результата.
Обследование больных со стенозами подключичных артерий На амбулаторном этапе:
- клинический анализ крови
- клинический анализ мочи
- биохимический анализ крови
- группа крови и резус фактор
- анализы крови на инфекции
- рентгенография грудной клетки
- рекомендуется иметь при себе данные других медицинских обследований, если они выполнялись, и выписки из истории болезни, если пациент проходил лечение в других стационарах.
Обследование в стационаре:
- эзофагогастродуоденоскопия
- компьютерная томография
- магнитно-резонансная томография
- дуплексное сканирование брахиоцефальных и подключичных артерий.
По показаниям выполняются дополнительные исследования.
Источник
Атеросклероз подключичной артерии развивается чаще всего в начальном отделе этой артерии и может сопровождаться развитием симптомов нарушения кровообращения в руке или к недостаточности мозгового кровообращения из-за феномена позвоночно-подключичного обкрадывания.
Лечение закупорки (окклюзии) подключичной артерии только хирургическое, однако возможен как открытый, так и эндоваскулярный подход. Необходимость лечения определяется развитием хронической недостаточности кровообращения в руке и признаки нарушений мозгового кровообращения.
Хирурги нашего центра имеют большой опыт успешного лечения пациентов с поражением подключичных артерий. В большинстве случаев это были эндоваскулярные операции стентирования подключичной артерии. В нашей клинике возможен выбор оптимального метода лечения, так как мы располагаем возможностями как открытых, так и эндоваскулярных вмешательств. В последние годы методом выбора в нашем центре стал эндоваскулярный метод — ангиопластика и стентирование подключичной артерии, как более безопасный для пациентов и дающий хорошие непосредственные и отдаленные результаты.
Причины возникновения и факторы риска
Причины развития атеросклероза подключичной артерии такие же как и других атеросклеротических бляшек. Чаще всего это высокий уровень холестерина, сахарный диабет, ожирение, курение. Поражения чаще всего встречаются в начальном отделе (проксимально) подключичной артерии, однако могут быть и в других сегментах.
Поражение подключичной артерии может быть связано с сдавлением ее между I ребром и ключицей (синдром сдавления на выходе из грудной клетки). Проксимальные поражения подключичной артерии могут протекать скрытно и обнаруживаются при измерении артериального давления на разных руках или пульсации. Однако нередко развиваются осложнения, связанные с кровообращением в руке или головном мозге.
Течение болезни
Атеросклеротическая окклюзия постепенно приводит к усугублению симптомов хронической артериальной недостаточности руки. Наступает постепенная атрофия мышц, возможно развитие нарушений мозгового кровообращения.
В целом окклюзия подключичной артерии мало угрожает продолжительности жизни, однако серьезно влияет на ее качество, поэтому лечение показано при наличии симптомов.
Заболевание можно разделить на несколько стадий:
I (компенсация). Изредка пациент жалуется на повышенную чувствительность к холоду, чувство онемения, слабость при физической нагрузке.
II (частичная компенсация). «Перемежающаяся хромота руки». Характеризуется симптомами недостаточности кровотока — слабостью, болью, онемением, похолоданием в пальцах, кисти, мышцах предплечья при физической нагрузке. Возможны преходящие нарушения мозгового кровообращения.
III – (декомпенсация). Постоянная артериальная недостаточность руки. Пациент жалуется на постоянное онемение руки, уменьшение объема плеча и предплечья по сравнению с другой стороной, снижением мышечной силы, невозможностью выполнения пальцами рук тонких движений.
IV – (трофические язвы и гангрена). Появляется синюшность кисти, отечность фаланг, трещины, трофические язвы, некрозы и гангрена пальцев рук.
К счастью, такие крайние проявления встречаются довольно редко.
Осложнения
Самое частое осложнение — это феномен позвоночно-подключичного обкрадывания (steal syndrome). Для компенсации кровообращения в руке используется мозговой кровоток, который по позвоночной артерии движется в обратном направлении из мозга в руку. При этом физическая работа рукой может вызвать нарушение мозгового кровообращения, вплоть до потери сознания.
Иногда могут возникать атероэмболические осложнения. Кусочки атеросклеротической бляшки могут переносится вниз по течению кровотока в руку. Это проявляется резким ухудшением кровообращения в кисти, посинением и болью в пальцах. При несвоевременной помощи может развиться омертвение пальца, что потребует его ампутации.
Прогноз
Без лечения атеросклеротическая окклюзия подключичной артерии приводит к постепенному снижению трудоспособности, увеличивается вероятность ишемического инсульта, гангрены кисти.
После восстановления кровообращения любым методом проблема полностью устраняется. Нормальный кровоток способствует нормальной деятельности руки и исключает синдром обкрадывания головного мозга.
Рецидивы после стентирования подключичной артерии возникают примерно в 10% случаев, за счет развития новых бляшек внутри стента (рестеноз). Если выполнялась операция сонно-подключичного шунтирования, то вероятность рецидива не более 2% случаев.
Источник
Данный синдром обусловлен поражением проксимального отдела подключичной артерии и сниженнием кровотока по внутренней сонной артерии.
О болезни
Данный синдром обусловлен компенсаторным ретроградным током крови по позвоночной артерии вследствие окклюзионно-стенотического поражения проксимального отдела подключичной артерии. В результате этого, кровоток в артериях головного мозга оказывается сниженным, что приводит к развитию церебральной ишемии вплоть до транзиторной ишемической атаки. Основными проявлениями данного заболевания являются вертебробазилярная недостаточность (головокружение, головные боли, неустойчивость при ходьбе или стоянии, зрительные нарушения) и ишемия руки. С целью коррекции синдрома выполняют два основных вида операций: сонно-подключичное шунтирование и реимплантацию подключичной артерии в общую сонную артерию. При этом используют экстраторакальный доступ (без вскрытия грудной клетки), что позволяет избежать большой травматичности операции. Многолетняя практика и отдаленные результаты подтвердила эффективность, безопасность и приоритетность ангиохирургической помощи при поражении подключичной артерии, по сравнению с консервативным лечением.
Методы диагностики
Ультразвуковая диагностика сосудов в настоящее время включает в себя целый ряд различных режимов исследования: ультразвуковая допплерография (УЗДГ), ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), цветовое дуплексное сканирование (ЦДС) и другие. С помощью ультразвука проводится оценка состояния магистральных артерий и вен различных областей человеческого тела. Метод позволяет выявить наличие сужений (стенозов) в просвете сосуда, препятствующих нормальному кровотоку, а также диагностировать наличие тромботических масс и посттромботических изменений в артериальной и венозной системах. Такое жизнеугрожающее состояние, как аневризма аорты (самого крупного артериального сосуда) нередко являются случайными находками при плановых ультразвуковых исследованиях. При транзиторной ишемической атаке ультразвуковое исследование сонных артерий используют для определения их проходимости и поиска причины уменьшения кровоснабжения мозга, что позволяет предотвратить развитие инвалидизирующего инсульта. Последние десятилетия УЗДГ является стандартном диагностики варикозной болезни и методом оценки тромбоза глубоких и поверхностных вен верхних и нижних конечностей. Ультразвуковое исследование сосудов не требует специальной подготовки, выполняется в кратчайшие сроки и обладает высокой чувствительностью и информативностью, что позволяет с высокой точностью установить диагноз и назначить соответствующее лечение.
Ангиография – метод контрастного рентгенологического исследования сосудов, про котором в кровеносное русло вводится специальный рентген-контрастный препарат, облегчающий визуализацию артерий и вен различного калибра. Ангиографический метод позволяет наиболее точно выявить наличие сужений и окклюзий по ходу кровотока, а также оценить степень и протяженность подобных нарушений, причинами которых могут быть атеросклеротические бляшки, эмболы и тромбозы. Современные ангиографические катетеры способны окрасить сосуды интересующего нас органа, используя минимальное количество контраста, снижая нагрузку на выделительную функцию почек. В отличие от других контрастных методов исследования (КТ, МРТ), при обнаружении критических сужений кровеносных сосудов метод ангиографии позволяет в тот же момент выполнить лечебную процедуру, направленную на восстановление нормального просвета артерий и вен путем выполнения ангиопластики и/или стентирования. Несмотря на то, что ангиографическое исследование требует пребывания пациента в стационаре, современные рентген-установки позволяют с высочайшей точностью определить локализацию сосудистой патологии и принять наиболее точное решение о тактике дальнейшего лечения пациента.
Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография, МРА) — метод получения изображения кровеносных сосудов при помощи явления ядерного магнитного резонанса, фиксируемого датчиками магнитного томографа. Метод ядерного магнитного резонанса позволяет изучать организм человека на основе насыщенности тканей организма водородом и особенностей его магнитных свойств. Современная МР-ангиография как метод визуализации сосудов по своей информативности становится в один ряд с методом рентгенконтрастной ангиографии. Метод позволяет оценить как анатомические, так и функциональные особенности кровотока. Для усиления четкости изображение могут применяться особые контрастные вещества. В настоящее время метод МР-ангиографии позволяет успешно диагностировать артериальные аневризмы, артериовенозные мальформации головного и спинного мозга, посттромботические поражения вен, стенозы и тромбозы сосудов различных локализаций, а также аномалии их развития. Одним из преимуществ МРА является возможность визуализации не только сосудистого русла, но и окружающих мягких тканей. В случае опухолевых поражений этот метод дает дополнительную информацию о дислокации опухолью магистральных артерий и вен, а в некоторых случаях позволяет визуализировать сосудистую сеть опухоли.
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) является одним из высокоточных методов диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы. В основе работы компьютерного томографа лежит рентгеновская установка, способная выполнять многосерийную съёмку тела пациента под различными углами. Полученные изображения впоследствии обрабатываются компьютером и совмещаются в единую картинку. Современные МСКТ-установки способны создавать трёхмерные реконструкции, позволяющие врачу виртуально поворачивать тело пациента и визуализировать наиболее труднодоступные участки. КТ-ангиография является альтернативой для пациентов, которым противопоказано выполнение МРТ из-за наличие различного рода металлических имплантов. Важно отметить, что современные компьютерные томографы, благодаря своей быстроте и высокой чувствительности, оказывают минимальную лучевую нагрузку на пациента. В отделении сосудистой хирургии НМХЦ им. Н.И. Пирогова с помощью метода МСКТ-ангиографии диагностируют самые различные патологии сосудистого русла, такие как аневризмы, атеросклеротические стенозы, патологические извитости, посттромботические изменения, венозные тромбозы и окклюзии и др.
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) представляет собой новейший метод комплексного радиационно-радиологического исследования. Диагностическая ценность таких исследований заключается в высокой чувствительности данной методики, предоставляющей возможность получать клинические данные, отражающие процессы жизнедеятельности органов и тканей организма пациента в реальном времени на молекулярном уровне. Использование ОФЭКТ в группе пациентов с цереброваскулярной патологией позволяет выявлять наличие структурных изменений и функциональных нарушений головного мозга на стадии минимальных клинических проявлений заболевания. По данным отечественных авторов, перфузионная ОФЭКТ может служить адекватным способом оценки перфузии после выполнения реконструктивных операций на сонных артериях, а также для выявления хирургических осложнений. Благодаря короткому периоду полураспада радионуклидов, небольшой энергии гамма-излучения и быстрому выведению радиофармпрепаратов из организма пациент получает небольшую лучевую нагрузку, которая не выше, а в большинстве случаев даже ниже лучевой нагрузки, получаемой при обычных рентгенологических исследованиях. После проведения сцинтиграфии пациент не представляет опасности для окружающих и может вести обычный образ жизни.
Записаться на консультацию
Источник
Çàêóïîðêå ïëå÷åãîëîâíîãî ñòâîëà (tr. brachiocephalicus), à òàêæå íà÷àëüíîãî ó÷àñòêà ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè (a. subclavia) ïðåäøåñòâóþò ñïåöèôè÷åñêèå ãåìîäèíàìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ. Ðàçâèòèå êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â ñëó÷àÿõ çàêóïîðêè àðòåðèàëüíûõ ñòâîëîâ ÿâëÿåòñÿ îáùåèçâåñòíûì êîìïåíñàòîðíûì ìåõàíèçìîì.
Îðãàíèçì ÷åëîâåêà ïðèñïîñàáëèâàåòñÿ ê âîçíèêøèì èçìåíåíèÿì ãåìîäèíàìèêè, è êðîâîñíàáæåíèå äèñòàëüíûõ ïî îòíîøåíèþ ê âûêëþ÷åííûì ó÷àñòêàì ïðîèñõîäèò îêîëüíûìè ïóòÿìè. Êîëëàòåðàëüíûé êðîâîòîê ôîðìèðóåòñÿ ïðè çíà÷èòåëüíîì óâåëè÷åíèè è ðàñøèðåíèè ïðîñâåòà óæå èìåþùèõñÿ ñîñóäèñòûõ ñâÿçåé.
Ïðè çàêóïîðêå ïëå÷åãîëîâíîãî ñòâîëà èëè ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè íà ó÷àñòêå äî îòõîæäåíèÿ ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè âîçíèêàåò ðåòðîãðàäíîå êðîâîîáðàùåíèå ïîçàäè ìåñòà çàêóïîðêè, ÷åðåç ïîçâîíî÷íóþ, à òàêæå ÷åðåç ïðàâóþ ñîííóþ àðòåðèþ. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ýòîé ñèòóàöèè òîëüêî ÷òî íàçâàííûå ñîñóäû íå óëó÷øàþò êðîâîñíàáæåíèå ìîçãà, à êàê ðàç íàîáîðîò, «îáêðàäûâàþò» åãî. Âîçíèêàåò ñèíäðîì «îáêðàäûâàíèÿ» (Conform). Ïðè ôóíêöèîíàëüíîé íàãðóçêå íà âåðõíèå êîíå÷íîñòè ïîâûøàåòñÿ èõ ïîòðåáíîñòü â ïðèòîêå êðîâè, ïîâûøàåòñÿ îòòîê ïî ôóíêöèîíèðóþùèì êàê êîëëàòåðàëè àðòåðèÿì âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé, ïîçâîíî÷íûì àðòåðèÿì è ïðàâîé ñîííîé àðòåðèè, ÷òî åùå áîëüøå îáåäíÿåò êðîâîñíàáæåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà è óñóãóáëÿåò èøåìè÷åñêèå ñèìïòîìû.
Äëÿ âîçíèêíîâåíèÿ ôåíîìåíà «îáêðàäûâàíèÿ» ñóùåñòâóåò ìíîãî ïðè÷èí. Ñðåäè íàèáîëåå ÷àñòûõ, à òàêæå áîëåå âàæíûõ â êëèíè÷åñêîì îòíîøåíèè èçâåñòíû ñëåäóþùèå:
à) «îáêðàäûâàíèå» ñî ñòîðîíû ëåâîé ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè ïðè çàêóïîðêå ëåâîé ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè;
á) îáùåå «îáêðàäûâàíèå» ïðàâîé ñîííîé àðòåðèè è ïîçâîíî÷íûõ àðòåðèé ïðè çàêóïîðêå ïëå÷åãîëîâíîãî ñòâîëà; ÷àñòü îòòÿíóòîé ïîçâîíî÷íûìè àðòåðèÿìè êðîâè ìîæåò âåðíóòüñÿ ÷åðåç ïðàâóþ ñîííóþ àðòåðèþ îáðàòíî ê âåùåñòâó ãîëîâíîãî ìîçãà («ôåíîìåí êàðîòèäíîãî âîçâðàòà»);
â) «îáêðàäûâàíèå» ïðàâîé ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè ïðè çàêóïîðêå ïðàâîé ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè.
Ïîäêëþ÷è÷íàÿ àðòåðèÿ ïðè ïðèëåæàùåé ê íåé çàêóïîðêå õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèìïòîìîì «îáêðàäûâàíèÿ», èäóùèì â äâóõ íàïðàâëåíèÿõ è äàþùèì êîìáèíèðîâàííîå ðàññòðîéñòâî êðîâîîáùåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è âåðõíåé êîíå÷íîñòè. Ýòîò ôåíîìåí èíòåðåñåí òåì, ÷òî îòòÿãèâàíèå êðîâè («îáêðàäûâàíèå») ÷åðåç ïîçâîíî÷íóþ àðòåðèþ ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëåå òÿæåëûìè ñèìïòîìàìè, ÷åì ïðè çàêóïîðêå ýòîé àðòåðèè.
Ïîêàçàíèÿìè äëÿ îïåðàöèè ïðè ñèíäðîìå «îáêðàäûâàíèÿ» â ïåðâóþ î÷åðåäü ÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû ñî ñòîðîíû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Êðîâîñíàáæåíèå âåðõíèõ êîíå÷íîñòåé â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èìååò äîñòàòî÷íî âðåìåíè äëÿ êîìïåíñàöèè ïðè ìåäëåííîì ïðîãðåññèðîâàíèè îêêëþçèîííîãî ïðîöåññà çà ñ÷åò õîðîøåãî ðàçâèòèÿ êîëëàòåðàëüíîé ñåòè.
Îïåðàöèè ïî ðåêàíàëèçàöèè ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè ïîêàçàíû â òîì ñëó÷àå, åñëè
à) èìåþò ìåñòî âûðàæåííûå ñèìïòîìû íàðóøåíèé ñî ñòîðîíû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû;
á) ðàçâèâàþòñÿ èøåìè÷åñêèå ñèìïòîìû ñî ñòîðîíû âåðõíåé êîíå÷íîñòè ïðè âûïîëíåíèè äàæå íåáîëüøîé ðàáîòû;
â) èìååòñÿ êîìáèíàöèÿ ñèìïòîìîâ ñî ñòîðîíû öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû è âåðõíåé êîíå÷íîñòè.
Ó áîëåå ïîæèëûõ áîëüíûõ ïðè ïëîõîì îáùåì ñîñòîÿíèè äëÿ óìåíüøåíèÿ íàñòóïàþùèõ ðàññòðîéñòâ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ ìîæåò áûòü ïðîèçâåäåíà ïðîñòàÿ ïåðåâÿçêà íàðóøàþùåé êðîâîîáðàùåíèå ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè.
Âûäåëåíèå ëåâîé ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè
Ñðåäíÿÿ ÷àñòü ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè ìîæåò áûòü âûäåëåíà ñ îáåèõ ñòîðîí èç íàäêëþ÷è÷íîãî äîñòóïà. Ýòîò äîñòóï óäîáåí äëÿ íàëîæåíèÿ îáõîäíîãî øóíòà. Ïðîèçâîäèòü ýíäàðòåðýêòîìèþ èç íåãî î÷åíü ñëîæíî. Êðîìå ýòîãî, ïðè íåîáõîäèìîñòè èç ýòîãî äîñòóïà íåëüçÿ ðàñøèðèòü îïåðàöèîííîå ïîëå.
Ðàçðåç ïðîâîäÿò íà ïîïåðå÷íûé ïàëåö âûøå è ïàðàëëåëüíî êëþ÷èöå, îò çàäíåãî êðàÿ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû äî ïåðåäíåãî êðàÿ òðàïåöèåâèäíîé ìûøöû. Ëîïàòêà áîëüíîãî îòâîäèòñÿ êâåðõó, ÷òî ñîçäàåò, áëàãîäàðÿ ïîäíÿòèþ êëþ÷èöû, áîëåå óäîáíûé ïîäõîä ê ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè. Ïîä ïëàòèçìîé, â íèæíåì êðàþ ðàíû ìåæäó ëèãàòóðàìè ïåðåñåêàåòñÿ âïàäàþùàÿ â ïîäêëþ÷è÷íóþ âåíó íàðóæíàÿ ÿðåìíàÿ âåíà. Âûäåëåíèå â æèðîâîé êëåò÷àòêå, áîãàòîé ìåëêèìè ñîñóäàìè è íåðâàìè, äîâîëüíî çàòðóäíåíî. Ëîïàòî÷íî-ïîäúÿçû÷íàÿ ìûøöà îòâîäèòñÿ êâåðõó è êíàðóæè, ïîñëå ÷åãî ìîæíî îðèåíòèðîâàòüñÿ â ãëóáæå ëåæàùèõ òêàíÿõ. Ïàëüïèðóÿ, îïðåäåëÿþò ìåñòî ïðèêðåïëåíèÿ ïåðåäíåé ëåñòíè÷íîé ìûøöû è ïåðâîå ðåáðî, íàõîäÿò ïëå÷åâîå ñïëåòåíèå.  òðåóãîëüíèêå, ñòîðîíàìè êîòîðîãî ÿâëÿþòñÿ íàçâàííûå àíàòîìè÷åñêèå îáðàçîâàíèÿ, ìåæäó ïîäêëþ÷è÷íîé âåíîé è ïëå÷åâûì ñïëåòåíèåì ïðîõîäèò ïîäêëþ÷è÷íàÿ àðòåðèÿ. Åñëè åñòü â ýòîì íåîáõîäèìîñòü, òî ïåðåñåêàåòñÿ êëþ÷èöà, ÷òî ïîçâîëÿåò íåñêîëüêî ðàñøèðèòü äîñòóï.
Ðàñïîëîæåííàÿ ê ïåðèôåðèè ÷àñòü ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà èç ïîäêëþ÷è÷íîãî äîñòóïà. Äëÿ ýòîé ÷àñòè àðòåðèè ïîäêëþ÷è÷íûé äîñòóï áîëåå öåëåñîîáðàçåí, ÷åì íàäêëþ÷è÷íûé. Ïðè ïîäêëþ÷è÷íîì äîñòóïå ùàäèòñÿ áîëüøîå ÷èñëî òîíêèõ íåðâíûõ âåòâåé, êîòîðûå íåðåäêî ñëó÷àéíî ïîâðåæäàþòñÿ, â ñâÿçè ñ ÷åì âîçíèêàþò âåñüìà íåïðèÿòíûå ïîñëåîïåðàöèîííûå îñëîæíåíèÿ.
Ïîñëå ðàññå÷åíèÿ êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ëåãêî ðàçúåäèíÿåòñÿ âäîëü ñâîèõ âîëîêîí áîëüøàÿ ãðóäíàÿ ìûøöà. Ïîñëå ðàçúåäèíåíèÿ è ìàëîé ãðóäíîé ìûøöû ìîæíî áåç îñîáûõ òðóäíîñòåé íàéòè â æèðîâîé êëåò÷àòêå ñîñóäèñòî-íåðâíûé ïó÷îê. Åãî âûäåëåíèå îáëåã÷àåòñÿ ïîäíÿòèåì è îòâåäåíèåì ïëå÷à êâåðõó è êïåðåäè.
Íà÷àëüíóþ ÷àñòü (óñòüå) ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè íà ëåâîé ñòîðîíå ëåã÷å âñåãî äîñòè÷ü ÷åðåç ïåðåäíå-áîêîâóþ òîðàêîòîìèþ â 1 IIIV ìåæðåáåðíîì ïðîñòðàíñòâå. Äëÿ õîðîøåãî ðàçâåäåíèÿ òîðàêîòîìè÷åñêîé ðàíû ïîä ãðóäíóþ êëåòêó ëåæàùåãî íà ïðàâîé ïîëîâèíå òåëà áîëüíîãî ïîäâîäèòñÿ âàëèê, à âåðõíÿÿ ÷àñòü îïåðàöèîííîãî ñòîëà ïðèïîäíèìàåòñÿ. Ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü áîëüøîé ðàçðåç, òàê êàê èç ìàëîãî ðàçðåçà â «ãëóáîêîì êîëîäöå» îïåðàöèîííîé ðàíû áóäåò òðóäíî ðàçîáðàòüñÿ è äåéñòâîâàòü. Îðèåíòèðîâàòüñÿ â ãðóäíîé ïîëîñòè äëÿ íàõîæäåíèÿ íåîáõîäèìîãî ñîñóäà íåòðóäíî. Ïîñëåäíåé êðóïíîé âåòâüþ äóãè àîðòû ÿâëÿåòñÿ ëåâàÿ ïîäêëþ÷è÷íàÿ àðòåðèÿ. Åå áåðóò íà äåðæàëêó ïîñëå ðàññå÷åíèÿ ìåäèàñòèíàëüíîé ïëåâðû è àäâåíòèöèè. Ýòèì ïðèåìîì ïðåäîõðàíÿþò îò âîçìîæíîãî ïîâðåæäåíèÿ õîðîøî âèäèìîãî ñòâîëà áëóæäàþùåãî íåðâà è åãî çàäíåé âåòâè, âîçâðàòíîãî íåðâà.
Âûäåëåíèå íà÷àëüíîé ÷àñòè ïëå÷åãîëîâíîãî ñòâîëà è ïðàâîé ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè
Èç ñðåäèííîé ñòåðíîòîìèè âûäåëÿåòñÿ âîñõîäÿùàÿ ÷àñòü àîðòû. Åå èäóùåé êâåðõó, íàïðàâî è êïåðåäè âåòâüþ ÿâëÿåòñÿ ïëå÷åãîëîâíîé ñòâîë.
Äîñòóï ê ýòîìó ñîñóäó ïåðåñåêàåò îäíî åäèíñòâåííîå îáðàçîâàíèå, íàõîäÿùååñÿ â ðûõëîé æèðîâîé êëåò÷àòêå (îñòàòêè âèëî÷êîâîé æåëåçû), ïðîõîäÿùàÿ çäåñü ëåâàÿ ïëå÷åãîëîâíàÿ (áåçûìÿííàÿ) âåíà. Ýòà âåíà äîëæíà áûòü âûäåëåíà, ïî âîçìîæíîñòè, àòðàâìàòè÷íî, íà øèðîêîì ïðîòÿæåíèè. Åå áåðóò íà ðåçèíîâóþ äåðæàëêó è ëåãêî îòâîäÿò â ñòîðîíó. Ïëå÷åãîëîâíîé ñòâîë íàõîäÿò ïî åãî âåòâëåíèþ íà ïðàâûå ñîííóþ è ïîäêëþ÷è÷íóþ àðòåðèè. Âî âðåìÿ âûäåëåíèÿ ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè íåîáõîäèìî ïîìíèòü î ïðîõîäÿùåì çäåñü áëèçêî áëóæäàþùåì íåðâå, èäóùåé îáðàòíî ñçàäè ñîñóäà âåòâè âîçâðàòíîãî íåðâà.
Åñëè äîñòóï ïðåäïîëàãàåòñÿ ïðîäîëæèòü íà ñîííóþ èëè ïîäêëþ÷è÷íóþ àðòåðèè, òî ðàçðåç ïðîäëÿþò ïî ïåðåäíåìó êðàþ ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé ìûøöû èëè â ïîïåðå÷íîì íàïðàâëåíèè íàä êëþ÷èöåé.
Âûäåëåíèå ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè
Ðàçðåç ïðîèçâîäèòñÿ ïàðàëëåëüíî êëþ÷èöå è íàä íåé òàê æå, êàê ïðè äîñòóïå ê ñðåäíåé ÷àñòè ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè. Çàòåì ìåæäó ëèãàòóðàìè ïåðåñåêàåòñÿ íàðóæíàÿ ÿðåìíàÿ âåíà. Ïðè íåîáõîäèìîñòè ìîæåò áûòü íàäñå÷åíà ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíàÿ ìûøöà. Ïîñëå ýòîãî ðàçûñêèâàåòñÿ ìåäèàëüíûé êðàé ïåðåäíåé ëåñòíè÷íîé ìûøöû, âäîëü êîòîðîãî ïîçâîíî÷íàÿ àðòåðèÿ ïîäíèìàåòñÿ êâåðõó. Ïðè ëåâîñòîðîííåì äîñòóïå íàäî ñëåäèòü çà òåì, ÷òîáû íå ïîâðåäèòü ãðóäíîé ïðîòîê. Êðîìå ýòîãî, ñëåäóåò áûòü òàêæå âíèìàòåëüíûì â îòíîøåíèè ïðîõîäÿùåãî âäîëü ïåðåäíåé ëåñòíè÷íîé ìûøöû äèàôðàãìàëüíîãî íåðâà.  ðàñïîëîæåííîì ðÿäîì ñåãìåíòå ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè ðàñïîëàãàþòñÿ óñòüÿ ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè, øåéíî-ùèòîâèäíîãî ñòâîëà è âíóòðåííåé ãðóäíîé àðòåðèè.
Ïîçâîíî÷íàÿ àðòåðèÿ ïðîõîäèò â íàïðàâëåíèè ïîïåðå÷íîãî îòðîñòêà 6 øåéíîãî ïîçâîíêà, êîíâåðãèðóÿ ìåäèàëüíî, êçàäè è êâåðõó. Íà ýòîì ó÷àñòêå ó íåå íåò âåòâåé!
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà ëåâîé ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè
Ñòåíîçû èëè îêêëþçèè ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè è ïëå÷åãîëîâíîãî ñòâîëà, êàê ïðàâèëî, ëîêàëèçóþòñÿ íà êîðîòêîì ïðîòÿæåíèè íà÷àëüíîãî (öåíòðàëüíîãî) ñåãìåíòà ýòèõ ñîñóäîâ.
 ïåðâóþ î÷åðåäü ïûòàþòñÿ ïðîèçâåñòè ýíäàðòåðýêòîìèþ. Äëÿ ýòîé öåëè èç ëåâîñòîðîííåé ïåðåäíå-áîêîâîé òîðàêîòîìèè ïîäõîäÿò, ïî îïèñàííîìó âûøå ñïîñîáó, ê ýòèì ñîñóäàì, âûäåëÿþò èõ è áåðóò íà òóðíèêåò. Óñòüå ýòèõ ñîñóäîâ â îáëàñòè àîðòû âûäåëÿåòñÿ âìåñòå ñ ñîîòâåòñòâóþùèì ó÷àñòêîì äóãè àîðòû, ÷òîáû ìîæíî áûëî ïðîèçâåñòè îòæàòèå íåáîëüøîãî ó÷àñòêà ñòåíêè àîðòû. Îäíîâðåìåííî âûáèðàþò íóæíûé ñîñóäèñòûé çàæèì è íàêëàäûâàþò åãî ïðîâèçîðíî. Ïåðâûå âåòâö ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè, âíóòðåííÿÿ ãðóäíàÿ àðòåðèÿ, ùèòîâèäíî-øåéíûé ñòâîè ïîçâîíî÷íàÿ àðòåðèÿ âûäåëÿþòñÿ è áåðóòñÿ íà òóðíèêåò.
Ïîñëå íàëîæåíèÿ ïðèñòåíî÷íîãî çàæèìà íà äóãó àîðòû â îáëàñòè óñòüÿ îïåðèðóåìîãî ñîñóäà ïðîèçâîäÿò àðòåðèîòîìèþ, ïåðåõîäÿùóþ íåìíîãî íà ñòåíêó àîðòû.  íåîáõîäèìîì äëÿ ýòîãî ñëîå ïðîèçâîäÿò ýíäàðòåðýêòîìèþ è ïðè ïîêàçàíèÿõ ôèêñèðóþò îòñëîèâøóþñÿ äèñòàëüíóþ ÷àñòü èí-òèìû. Àðòåðèîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå çàêðûâàåòñÿ ïî âîçìîæíîñòè íåïðåðûâíûì øâîì, è òîëüêî â ñëó÷àå âîçìîæíîãî ñóæåíèÿ ïðîñâåòà ñîñóäà ïðèìåíÿåòñÿ ïëàñòèêà ñèíòåòè÷åñêîé çàïëàòîé. Âàæíûì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ óäàëåíèå âñåãî âîçäóõà èç ðåêàíàëèçèðîâàííîãî ñîñóäà, òàê êàê ïîïàäàíèå ïóçûðüêîâ âîçäóõà ÷åðåç ïîçâîíî÷íóþ àðòåðèþ ìîæåò âûçâàòü ýìáîëèþ ñîñóäîâ ãîëîâíîãî ìîçãà. Ïîýòîìó ñíÿòèå çàæèìîâ ñ ïîçâîíî÷íîé àðòåðèè ïðîèçâîäèòñÿ â ïîñëåäíþþ î÷åðåäü, ïîñëå òîãî, êàê â òå÷åíèå 23 ìèíóò âîññòàíîâëåíî êðîâîîáðàùåíèå â ñîñóäàõ âåðõíåé êîíå÷íîñòè.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ýíäàðòåðýêòîìèÿ íå ìîæåò áûòü ïðîèçâåäåíà, èç òîãî æå äîñòóïà íàêëàäûâàþò øóíò ìåæäó àîðòîé è ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèåé. Ïðîòåç âøèâàþò íà ãðàíèöå ìåæäó äóãîé àîðòû è íèñõîäÿùåé åå ÷àñòüþ.
 ëèòåðàòóðå õèðóðãèè ñîñóäîâ íåîäíîêðàòíî îïèñûâàåòñÿ øóíò ìåæäó ñîííîé è ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèåé, îäíàêî ìû íå ðåêîìåíäóåì ýòó îïåðàöèþ. Îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî çàêëþ÷àåòñÿ â íàëîæåíèè øóíòà ìåæäó îáùåé ñîííîé àðòåðèåé è ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèåé èç íåáîëüøîãî íàäêëþ÷è÷íîãî äîñòóïà. Ýòà îïåðàöèÿ ïðè íåóñïåøíîì ðåçóëüòàòå ïðèâîäèò ê ðàçðóøåíèþ îáîèõ íàçâàííûõ ñîñóäîâ, âåäåò ê òÿæåëûì íàðóøåíèÿì â ñâÿçè ñ ðàññòðîéñòâîì êðîâîòîêà ñîííîé àðòåðèè.
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà íà ïëå÷åãîëîâíîì ñòâîëå è ïðàâîé ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè
Òðóäíîñòè è âîçìîæíûå îñëîæíåíèÿ ïðè ýòîì âìåøàòåëüñòâå íà ïëå÷åãîëîâíîì ñòâîëå è ïðàâîé ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè ñâÿçàíû ñ òåì, ÷òî îò ïëå-÷åãîëîâíîãî ñòâîëà îòõîäèò îáùàÿ ñîííàÿ àðòåðèÿ.  ðÿäå ñëó÷àåâ ïðè îïåðàöèÿõ äëÿ ïîääåðæàíèÿ êðîâîîáðàùåíèÿ â ñîííîé àðòåðèè íåîáõîäèìî ïðèìåíÿòü øóíò, ââîäèìûé â ïðîñâåò ñîñóäà. Äîñòóï ïðè îïåðàöèè â ýòîé îáëàñòè îñóùåñòâëÿåòñÿ èç ñðåäèííîé ñòåðíîòîìèè.
 ñâÿçè ñ âîçìîæíîé ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèåé îêêëþçèè èëè ñòåíîçà âîçìîæíû ñëåäóþùèå ìåòîäû âìåøàòåëüñòâà.
1. Ïðè îêêëþçèè ïëå÷åãîëîâíîãî ñòâîëà ýòîò ñîñóä âûêëþ÷àåòñÿ íàëîæåíèåì çàæèìà, êðîâîñíàáæåíèå ñîííîé àðòåðèè îáåñïå÷èâàåòñÿ îáðàòíûì êðîâîòîêîì èç ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè. Õîä îïåðàöèè òàêîâ: ïðîäîëüíàÿ àðòåðèîòîìèÿ, ýíäàðòåðýêòîìèÿ, çàêðûòèå àðòåðèîòîìè÷åñêîãî îòâåðñòèÿ íåïðåðûâíûì øâîì, óäàëåíèå âîçäóõà èç ïðîñâåòà ñîñóäà. Ýòî îñîáî âàæíîå ìåðîïðèÿòèå, íàïðàâëåííîå íà ïðåäóïðåæäåíèå âîçíèêíîâåíèÿ ýìáîëèè, îáåñïå÷èâàåòñÿ ïîñëåäîâàòåëüíûì ñíÿòèåì çàæèìîâ è ïîñòåïåííûì âêëþ÷åíèåì âåòâåé â êðîâîîáðàùåíèå. Ïîñëåäíèìè, ÷åðåç 1-2 ìèí, âêëþ÷àþòñÿ ñîííàÿ è ïîçâîíî÷íàÿ àðòåðèè.
2. Ïðè îêêëþçèè íà÷àëüíîãî ó÷àñòêà ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè ñ ïåðåõîäîì àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî òðîìáà è íà ïëå÷åãîëîâíîé ñòâîë ïðîèçâîäÿò ñëåäóþùåå âìåøàòåëüñòâî. Ïåðåæèìàþò ïëå÷åãîëîâíîé ñòâîë, ñîííóþ è ïîäêëþ÷è÷íóþ àðòåðèè. Ïðîèçâîäÿò àðòåðèîòîìèþ, ðàñïðîñòðàíÿþùóþñÿ íà ïëå÷åãîëîâíîé ñòâîë è ïîäêëþ÷è÷íóþ àðòåðèþ. Çàòåì íàêëàäûâàþò øóíò â ïðîñâåò ïëå÷åãîëîâíîãî ñòâîëà è èç íåãî â îáùóþ ñîííóþ àðòåðèþ. Ïîñëå ââåäåíèÿ øóíòà ìîæíî ñïîêîéíî, íå îïàñàÿñü ãèïîêñèè ãîëîâíîãî ìîçãà, ïðîèçâåñòè ýíäàðòåðýêòîìèþ. Çàêðûòèå àðòåðèîòîìè÷åñêîãî îòâåðñòèÿ ïðîèçâîäÿò ïî îïèñàííîé âûøå ìåòîäèêå.
3. Çàêðûòèå íà÷àëüíîãî îòäåëà ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè ìîæåò áûòü â çíà÷èòåëüíîé ìåðå îñëîæíåíî ñóæåíèåì óñòüÿ ñîííîé àðòåðèè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîé áëÿøêîé. Ïðè ýòîì äâîéíîì ïîðàæåíèè ñîñóäîâ ïðîèçâîäèòñÿ Y-îáðàçíàÿ àðòåðèîòîìèÿ ÷åðåç óñòüÿ ñîííîé è ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèé è ÷àñòè÷íî çàõâàòûâàþùàÿ ïëå÷åãîëîâíîé ñòâîë. Òàê êàê îáû÷íî ïðîòÿæåííîñòü çàêóïîðêè íåáîëüøàÿ, òî ïîä çàùèòîé øóíòà, ââåäåííîãî â ïðîñâåò ñîñóäà, ïðîèçâîäÿò ýíäàðòåðýêòîìèþ íà ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè. Íà àðòåðèîòîìè÷åñêîå îòâåðñòèå â êîíöå îïåðàöèè íàêëàäûâàþò çàïëàòó, ÷òî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ñóæåíèÿ ïðîñâåòà ýòèõ ñîñóäîâ.
4. Êîãäà èìååòñÿ îêêëþçèÿ îäíîé ëèøü ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè, îïåðàöèÿ çíà÷èòåëüíî ïðîùå, òàê êàê íåò íåîáõîäèìîñòè ââîäèòü â ïðîñâåò ñîñóäà øóíò. Åñëè äîñòóï ê ñîñóäó çàòðóäíåí, òî íàäñåêàåòñÿ, êðàé ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíîé è ãðóäèíî-ùèòîâèäíîé ìûøö. Ïîñëå ýòîãî ïî âñåì ïðàâèëàì ïðîèçâîäèòñÿ ýíäàðòåðýêòîìèÿ.
Åñëè ýíäàðòåðýêòîìèÿ íåîñóùåñòâèìà, íàêëàäûâàåòñÿ îáõîäíîé øóíò. Ïðè çàêðûòèè ïëå÷åãîëîâíîãî ñòâîëà èëè ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè íàêëàäûâàþò àîðòî-ïîäêëþ÷è÷íûé øóíò. Äëÿ ýòîé öåëè ñòåíêà âîñõîäÿùåé ÷àñòè àîðòû îòæèìàåòñÿ, è íàêëàäûâàåòñÿ àíàñòîìîç èç ñèíòåòè÷åñêîãî ïðîòåçà ïî òèïó «êîíåö â áîê».
Çàòåì íàêëàäûâàþò àíàñòîìîç íà ïåðèôåðè÷åñêóþ ÷àñòü ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè. Äëÿ ýòîé öåëè ïðîèçâîäÿò ðàçðåç ïîä êëþ÷èöåé, âûäåëÿþò ïåðèôåðè÷åñêóþ ÷àñòü ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèè, ïàëüöåì äåëàþò òóííåëü äëÿ òðàíñïëàíòàòà çà êëþ÷èöåé. Âòîðîé àíàñòîìîç ñ ïîäêëþ÷è÷íîé àðòåðèåé íàêëàäûâàþò ïî òèïó «êîíåö â áîê».
Источник