Синдром ночного апноэ и ожирение
Избыточный вес вызывает одышку даже при спокойной ходьбе? Пора задуматься…
Обращали ли вы внимание на то, что тучные люди с массивными отложениями жира в области шеи, груди и живота часто начинают задыхаться даже от минимальных физических нагрузок? А еще они часто выглядят невыспавшимися и, как говорится, «клюют носом» в любом удобном и неудобном для этого месте? И это не удивительно.
Основа нашей системы дыхания – это своеобразный насос, качающий воздух. Он состоит из скелета грудной клетки, дыхательных мышц и собственно легких. И поломка любой части этого механизма может стать причиной дыхательной недостаточности. При значительном избытке веса жировые отложения в области груди и живота не дают грудной клетке нормально расширяться при вдохе, препятствуя тем самым поступлению необходимого человеку объема воздуха. А жир в области шеи приводит к сужению просвета глотки, затрудняя прохождение воздуха через верхние дыхательные пути, особенно – во время сна.
Вам когда-нибудь приходилось спать в одной комнате с толстяком? Тогда вы конечно знаете, какое это иной раз может оказаться мучение. Он раскатисто храпит, замолкая лишь на короткие промежутки времени, причем замолкая полностью – даже переставая дышать. Он постоянно ворочается в постели, стонет и вскрикивает во сне, часто встает в туалет. Вот почему рано или поздно такой человек оказывается в спальне один, а его жена или муж уходят спать в другую комнату.
Часто первым обращается к врачу с проблемой храпа не сам пациент, а его партнер по постели. Почему? Спать рядом с храпуном бывает практически невозможно.
Так стоит ли удивляться, что днем этот несчастный не может подняться без лифта по лестнице даже на второй этаж или норовят заснуть не только на диване у телевизора, но и на рабочем месте? И стоит ли попрекать его этим? Ведь от самого себя в другую комнату не уйдешь…
Упрекать в постоянной одышке и сонливости тучного человека действительно не стоит, а вот принимать меры и исправлять ситуацию нужно срочно. Ведь он серьезно болен, болен хронически, и каждая новая ночь отягощает течение болезни и усиливает ее симптомы. И вот почему.
Губительный храп с апноэ и лишние килограммы – ночные «сообщники»
У людей с ожирением в той или иной степени нарушается процесс вентиляции легких. И если днем дыхательная мускулатура до определенного момента, пусть и с трудом, но справляется со своими обязанностями, то во сне, когда контроль дыхания ослабевает, а мышцы расслабляются, процесс обеспечения организма кислородом и удаления углекислого газа нарушаются.
А еще большинство таких людей страдает синдромом обструктивного апноэ сна – также частым спутником избыточного веса. Обструктивным апноэ называется кратковременная остановка дыхания вследствие того, что стенки глотки спящего человека спадаются и перекрывают доступ воздуха в легкие. Именно в такие моменты раскатистый храп сменяется эпизодами пугающей тишины. Для того чтобы справиться с проблемой и снова вдохнуть, человеку приходится приложить определенное усилие и практически проснуться. Вслед за этим он опять проваливается в тяжелый неспокойный сон, а расслабленные стенки глотки вибрируют в потоке воздуха, создавая звук храпа, пока вновь полностью не перекрывают дыхательные пути, и не возникает очередной перерыв в дыхании – апноэ.
Нарушения вентиляции легких из-за избыточного веса в сочетании с сонным апноэ приводят к тяжелой дыхательной недостаточности во время сна, которая при прогрессировании болезни может распространиться и на время бодрствования. А это не просто одышка и сердцебиение при минимальных усилиях, а постоянная перегрузка сердца, при отсутствии адекватного лечения быстро приводящая к сердечной недостаточности и инвалидности.
– Так надо просто взять и похудеть, – скажет читатель. И будет прав, но лишь отчасти. У человека с ожирением нарушен обмен веществ и в первую очередь – нормальное усвоение глюкозы, на фоне чего часто развивается так называемый сахарный диабет II типа. И одной из существенных причин обменных нарушений может быть храп с обструктивным апноэ. Следствием прерывистого поверхностного сна и эпизодов кислородного голодания становится не только постоянное желание спать днем в любом удобном и неудобном месте, но и эндокринные нарушения – сбой в регуляции обмена веществ. Так что такому пациенту бывает крайне сложно похудеть самому, без специальной врачебной помощи.
Что в результате
В итоге у человека с храпом и ночным апноэ повышается содержание сахара в крови, нарушается процесс сжигания жира и он начинает набирать вес. Отложения жира в области шеи, груди и живота приводят к еще большему сужению верхних дыхательных путей и сдавливанию грудной клетки, что еще более осложняет ночное дыхание, усиливает симптомы апноэ и способствует гиповентиляции, т.е. постоянному недостаточному поступлению воздуха в легкие и хроническому кислородному голоданию всех органов. Кроме того, повторяющиеся эпизоды апноэ могут приводить к торможению дыхательного центра в головном мозге, что еще больше усугубляет явления гиповентиляции легких.
Таким образом, человек с ночным апноэ и избыточным весом попадает в патологический замкнутый круг, когда нарушенный сон и гиповентиляция способствует ожирению, а ожирение еще больше усугубляет нарушения дыхания. Другими словами, храп с ночным апноэ и лишний вес действуют «сообща» и не дают больному человеку полноценно дышать.
- Интересный факт: Синдром обструктивного апноэ во сне впервые был описан не врачом, а знаменитым английским писателем Чарльзом Диккенсом. Сам того не предполагая, Диккенс очень точно проиллюстрировал внешние проявления этого заболевания, описывая одного из персонажей романа «Посмертные записки Пиквикского клуба» – толстяка Джо, который «…всегда спит. Во сне выполняет приказания и храпит, прислуживая за столом…». Поэтому, когда в середине прошлого столетия в медицинской литературе появилось описание пациента с ожирением, хронической дыхательной недостаточностью и дневной сонливостью, то состояние гиповентиляции на фоне выраженного ожирения было названо синдром Пиквика. И лишь много позднее у таких пациентов учеными были найдены специфические остановки дыхания в результате закрытия верхних дыхательных путей во время сна – синдром обструктивного апноэ сна.
Толстяк Джо опять уснул. Иллюстрация к раннему изданию романа Ч. Диккенса
Синдромом Пиквика – это серьезнейшие проблемы со здоровьем:
дыхательная недостаточность, синюшность кожных покровов – цианоз;
сердечная недостаточность, отечность ног;
одышка, усиливающаяся даже при небольших физических нагрузках;
быстрая утомляемость;
нарушение способности не только к физическому, но и интеллектуальному труду, снижение памяти, внимания и реакции;
снижение потенции;
артериальная гипертония, опасные формы сердечных аритмий, высокий риск развития инсульта и инфаркта;
обострение симптомов заболевания во время сна.
Синдром ожирения-гиповентиляции не просто превращает жизнь больного человека в сплошной кошмар. При отсутствии своевременного лечения он может сделать такого пациента беспомощным инвалидом.
Лечение обструктивного апноэ сна с помощью аппарата СиПАП – эффективная помощь больному человеку
СиПАП-терапия – уникальный, безопасный и по-настоящему действенный способ помочь больному с синдромом обструктивного апноэ сна. Использование интеллектуального аппарата, поддерживающего необходимое давление в дыхательных путях человека во время сна, позволяет ему дышать глубоко и ровно. Благодаря этому кровь насыщается необходимым количеством кислорода, нормализуется давление и сердечный ритм, снижается риск опасных осложнений.
Аппараты для СиПАП-терапии – эффективное средство в борьбе с обструктивным апноэ сна, которое может помочь и при синдромоме Пиквика
У больного быстро восстанавливается работоспособность и исчезает сонливость, днем он чувствует себя бодрым и способным к интенсивной деятельности, а ночью перестает будить домочадцев громким храпом и пугать внезапными остановками дыхания. Кроме того, спокойный и глубокий здоровый сон приводит к нормализации гормональной регуляции, в результате чего улучшается обмен жиров и глюкозы. Благодаря этому человек с ожирением получает возможность постепенно избавиться от лишнего веса с помощью правильного питания и физических нагрузок. Исчезновение апноэ может улучшить функционирование дыхательного центра, что также способствует уменьшению явлений гиповентиляции.
Однако в наиболее тяжелых случаях возможностей СиПАП-терапии может быть недостаточно и кислородное голодание во время сна сохраняется. Таким пациентам показано лечение с помощью более сложного устройства для вспомогательного дыхания – так называемый БиПАП. Он отличается способностью создавать разные уровни положительного давления воздуха – большее на вдохе и меньшее на выдохе. В результате положительное давление выдоха поддерживает глотку во время сна открытой, а большое давление вдоха компенсирует недостаток легочной вентиляции, что в итоге ведет к устранению дыхательной недостаточности и нормализации насыщения крови кислородом.
Источник
Рассмотрена связь между ожирением и синдромом обструктивного апноэ во сне (СОАС). Ожирение является одним из факторов развития СОАС. В то же время при СОАС увеличивается продукция грелина, стимулирующего аппетит, снижается продукция соматотропного гормона и замедляется метаболизм. Это в свою очередь способствует прогрессированию ожирения.
Представлены также методы диагностики СОАС, оптимальные методы лечения пациентов с ожирением и СОАС: СИПАП- и БИПАП-терапия, медикаментозная терапия (препарат Саксенда), бариатрические операции.
Оценка риска развития синдрома обструктивного апноэ во сне
Введение
Существует ли безопасное средство, которое бы одновременно продлевало жизнь, увеличивало энергию, обеспечивало продукцию важных гормонов, улучшало обмен веществ, способствовало метаболизму жира и накоплению мышечной массы, увеличивало концентрацию внимания и улучшало настроение? Простой и эффективный способ достичь этого – хороший ночной сон.
Сон – генетически обусловленная функция организма всех млекопитающих. Если живое существо лишают сна, оно умирает.
Ранее считалось, что сон – пассивный процесс. В настоящее время доказано, что это чрезвычайно сложный процесс, обеспечивающий жизнедеятельность. Отделы мозга, которые днем отвечают за взаимодействие организма с внешней средой, ночью переключаются на настройку органов и систем. В это время суток происходит восстановление иммунитета, регуляция гормонального статуса, очищение органов и систем от токсинов и др.
Следовательно, нарушение сна может приводить к разным изменениям в работе организма, в частности изменению обменных процессов и развитию ожирения. Ожирение в свою очередь является основным фактором риска развития синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС). СОАС усугубляет нарушение сна и обменных процессов, что способствует дальнейшему прогрессированию ожирения. Порочный круг замыкается. Разорвать его в отсутствие эффективного лечения СОАС сложно.
Определение и классификация
Классическое определение заболевания дано в работе C. Guilleminault и соавт. в 1976 г. [1]. Синдром обструктивного апноэ во сне – состояние, характеризующееся храпом, периодическим спадением верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода в крови, грубой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью.
В Международной классификации расстройств сна третьего пересмотра приведено более расширенное определение [2]. Так, для постановки диагноза СОАС должны выполняться критерии A и B или только критерий С.
Диагностические критерии:
А. Наличие одного критерия или более из следующих:
- сонливость, невосстанавливающий сон, усталость или инсомния;
- пробуждение с ощущением нехватки воздуха, затруднение вдоха или удушье;
- привычный храп и/или остановка дыхания во сне по наблюдению окружающих;
- наличие артериальной гипертензии, расстройства настроения, ишемической болезни сердца (ИБС), мерцательной аритмии, застойной сердечной недостаточности, инсульта, сахарного диабета 2 типа.
В. По результатам полисомнографии (ПСГ) или амбулаторного мониторирования (АМ) выявляются:
- пять или более преимущественно обструктивных респираторных событий (обструктивные или смешанные апноэ, гипопноэ);
- активации электроэнцефалограммы, ассоциированные с дыхательными усилиями (Espiratory Effort-Related Arousal – RERA), за час сна по данным ПСГ или за час наблюдения по данным АМ.
С. По результатам ПСГ или АМ выявляется 15 или более преимущественно обструктивных респираторных событий (обструктивные или смешанные апноэ, гипопноэ, RERA) за час сна по данным ПСГ или за час наблюдения по данным АМ.
Таким образом, при наличии от пяти до 15 респираторных событий в час диагноз устанавливается только при наличии сопутствующей клинической картины, 15 эпизодов и более – даже в отсутствие клинических проявлений.
Исходя из количества респираторных событий в час (индекс апноэ/гипопноэ – ИАГ), выделяют следующие степени тяжести СОАС:
- легкая – ≥ 5 и
- средняя – ≥ 15 и
- тяжелая – ≥ 30 событий.
Распространенность у пациентов эндокринологического профиля
Наиболее частой причиной СОАС является ожирение. У пациентов с ожирением (индекс массы тела (ИМТ) более 29 кг/м2) вероятность СОАС в 8–12 раз выше, чем у лиц без ожирения [3]. При ожирении третьей степени (ИМТ ≥ 40 кг/м2) тяжелая форма СОАС отмечается более чем в 60% случаев [4].
У пациентов с сахарным диабетом 2 типа распространенность среднетяжелого СОАС (ИАГ ≥ 15) достигает 36% [5]. Учитывая эти данные, а также отрицательное влияние СОАС на функцию бета-клеток и инсулинорезистентность, Международная федерация диабета настоятельно рекомендовала при работе с пациентами с сахарным диабетом 2 типа или синдромом обструктивного апноэ во сне обеспечить надлежащую клиническую практику: при наличии одного из этих заболеваний иметь настороженность в отношении другого [6].
Среди пациентов с гипотиреозом СОАС встречается в 25–60% случаев [7, 8].
Механизмы развития ожирения при синдроме обструктивного апноэ во сне
Пик секреции гормона роста (соматотропина) и тестостерона приходится на глубокие стадии сна [9]. Известно, что при СОАС таковые практически отсутствуют [10].
Дефицит соматотропного гормона у взрослых пациентов с СОАС обусловливает развитие центрального ожирения, уменьшение мышечной и костной массы. Установлено, что при недостаточности соматотропного гормона избыток калорий откладывается не в виде мышечной массы, а в виде жира, который не может быть востребован [11, 12]. При этом как немедикаментозные, так и медикаментозные меры, направленные на снижение массы тела, малорезультативны.
Отложение жира в области шеи приводит к сужению дыхательных путей и прогрессированию СОАС. Как следствие, дефицит соматотропина нарастает. Таким образом, создается порочный круг, разорвать который без специального лечения практически невозможно [10].
Существуют и другие предпосылки для увеличения массы тела у пациентов с СОАС. Значительное деструктурирование сна ассоциируется с увеличением продукции грелина. Данный гормон стимулирует аппетит [13].
При СОАС также отмечается депрессия, дневная сонливость, упадок сил [14], что препятствует увеличению двигательной активности, столь необходимой для борьбы с излишним весом.
Как было отмечено ранее, в данной ситуации чрезвычайно сложно реализовывать программы по модификации образа жизни. Кроме того, такие программы у пациентов с тяжелой степенью СОАС, как правило, неэффективны – масса тела продолжает увеличиваться [15].
Диагностика
С учетом высокой частоты встречаемости СОАС у пациентов эндокринологического профиля необходима настороженность в отношении данной патологии.
На первом этапе можно применять решающее клиническое правило [16]: при наличии трех или более жалоб из пункта 1 или хотя бы одного критерия из пунктов 2 и 3 пациента относят к группе риска развития СОАС (таблица).
Далее для исключения или подтверждения патологии проводят скрининг.
Золотым стандартом диагностики СОАС признана полисомнография – метод длительной регистрации разных параметров работы организма во сне. Это достаточно трудоемкий и дорогостоящий метод, поэтому его применение для диагностики СОАС постепенно сокращается.
В настоящее время минимально достаточными являются респираторный мониторинг и компьютерная сомнография. Данные методы относятся к категории амбулаторных и могут применяться как в условиях стационара, так и в домашних условиях.
Компьютерная сомнография позволяет определить периферический артериальный тонус (Periferal Arterial Tone – PAT-сигнал), частоту сердечных сокращений, сатурацию, дыхательные движения и позицию тела. При этом используются только два датчика. Метод позволяет установить не только апноэ/гипопноэ, но и длительность, структуру сна. Таким образом, с высокой точностью рассчитывается частота апноэ/гипопноэ за час сна. Еще одним преимуществом компьютерной сомнографии считается высокодостоверная автоматическая обработка данных. Результат готов уже через пять минут после сдачи прибора пациентом.
Лечение
Основной метод лечения СОАС – создание положительного давления в дыхательных путях (ПАП-терапия). Разновидностями ПАП-терапии являются СИПАП- и БИПАП-терапия. В первом случае создается постоянное положительное давление, во втором – двухуровневое положительное давление. Наиболее часто применяется СИПАП-терапия. БИПАП-терапия показана при сочетании СОАС и хронической дыхательной недостаточности на фоне ожирения или патологии легких.
Согласно данным клинической практики, у пациентов, получавших ПАП-терапию, масса тела снижалась легче [10].
Автором статьи также установлено, что диета, физическая нагрузка в сочетании с СИПАП-терапией способствовали достоверному уменьшению массы тела у пациентов с ожирением и СОАС [15].
Единственным препаратом, зарегистрированным для лечения синдрома обструктивного апноэ во сне, является лираглутид (Саксенда). Доказано, что препарат достоверно снижает ИАГ. Очевидно, что этот эффект достигается за счет существенного снижения массы тела [17]. В показаниях для применения данного препарата указано: «В качестве дополнения к низкокалорийной диете и усиленной физической нагрузке для длительного применения с целью коррекции массы тела у взрослых пациентов с ИМТ ≥ 30 кг/м2 (ожирение) или ≥ 27 кг/м2 и 2 (избыточная масса тела) при наличии хотя бы одного связанного с избыточной массой тела сопутствующего заболевания/состояния (такого, как предиабет, сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, дислипидемия или синдром обструктивного апноэ во сне)».
Бариатрическая хирургия также может рассматриваться в качестве метода лечения пациентов с ожирением и СОАС. В настоящее время бариатрия позиционируется не просто как метод лечения ожирения, а как способ коррекции метаболических нарушений, в частности сахарного диабета 2 типа. В третьем глобальном отчете Международной федерации хирургии ожирения и метаболических расстройств указано, что бариатрические вмешательства позволяют эффективно бороться с сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и СОАС [18].
Необходимо отметить, что бариатрия ассоциируется с определенными рисками. Речь, в частности, идет о рисках во время операции и в послеоперационный период (проблемы с пищеварением, всасываемостью витаминов и микроэлементов). Поэтому бариатрия должна рассматриваться в качестве резервного метода в тех случаях, когда другие методы лечения ожирения не дали результата.
Заключение
Синдром обструктивного апноэ во сне является частым заболеванием, существенно ухудшающим прогноз у пациентов с ожирением и эндокринной патологией. Знание клинических проявлений заболевания, его патогенетической связи с ожирением, методов диагностики и лечения позволит более эффективно лечить таких пациентов.
Источник