Синдром ниши что это такое
Медведев Михаил Владимирович // 16 Августа 2019
Содержание:
- Определение
- Причины
- Проявления
- Диагностика
- Лечение
- Профилактика
С увеличением частоты кесаревых сечений, а также с улучшением качества и распространением ультразвуковой диагностики, качество обследования рубца на матке стало неизменно расти от года к году. В последние годы в литературе и на гинекологических конференциях самого высокого уровня все больше и больше стало уделяться внимание такому понятию, как «ниши» в области рубца после кесарева сечения, другое название истмоцеле.
Что же такое «ниша»?
Нет стандартного определения дефекта, которое полностью бы описывало его размеры, глубину и другие характеристики. Ниша — это выраженный дефект в месте расположения рубца после кесарева сечения. Дефект проявляется в виде заполненной жидкостью аномалии в передней стенке матки в месте предыдущего кесарева сечения. Ниша чаще всего имеет вид треугольника, иногда «мешка» вплоть до несостоятельности рубца, когда разошлась вся толщина стенки матки и «ниша» прикрыта пузырно-маточной складкой.
Откуда берется ниша?
Не нужно смотреть в воду, чтобы связать повышение значимости проблемы ниш с повышением частоты кесаревых сечений. Некоторые считают, что отдельное «спасибо» нужно сказать методике с однорядным швом на матке. Но, последнее спорно. Бесспорно одно — для возникновения ниши необходимо кесарево сечение в анамнезе. Частота «ниш» после кесарева сечения по разным данным колеблется от 25 до 80%. Видимо, ниши бывают чаще, когда разрез производится по верхней границе истонченного нижнего сегмента, когда одна часть раны тонкая, а вторая в несколько раз толще. Вторая причина — использование длительно рассасывающегося шовного материала.Третья предполагаемая причина — чрезмерное затягивание нитей и применение ишемизирующей методики ушивания (шов Ревердена и прочее). Еще говорят о том, что риск значимой ниши больше, когда захватывают эндометрий. Хужший вариант — однорядный шов с захлестом, захватывающий эндометрий.
Дефект и его последствия были впервые описаны в 1995 году доктором Хью Моррисом, который изучал матки после гистерэктомии у 51 женщины с кесаревым сечением в анамнезе (в большинстве случаев более одного). Доктор Моррис пришел к выводу, что рубцовая ткань у этих пациенток способствовала значительным патологическим изменениям и анатомическим нарушениям, которые, в свою очередь, приводили к появлению множества клинических симптомов, включая меноррагию, дисменорею, диспареунию и тазовую боль, не поддающуюся лечению.
Почему ниша может вызывать симптомы?
Вопрос остается не до конца изученным. Считается, что в нише может задерживаться менструальное содержимое, а также плохо отторгаться функциональный слой эндометрия, что способствует хроническому воспалению, патологической сократительной активности матки. Кроме того, в образовавшейся «складке эндометрия» часто находят микрополипы. Также, определенную роль играет фиброзная рубцовая ткань, которая нарушает перистальтическую волну матки и может быть причиной болевого синдрома. Еще одной причиной болевого синдрома может быть ятрогенный аденомиоз, который является частым спутником симптомных ниш.
Считается, что вторичное бесплодие может возникать из-за накопленная жидкости и крови, что нарушает уникальную среду в полости матки, транспортировку спермы, ее качество и имплантацию эмбрионов. Существенное накопление жидкости приводит к отменам циклов переноса эмбрионов. .
Какие проявления ниш (истмоцеле)?
Уверен, что не ошибусь, если скажу, что большинство ниш — случайная находка и скорее не требуют коррекции (если это не полное расхождение). Но, у части женщин ниши вызывают массу неприятностей.
К ним относятся:
- Аномальные маточны кровотечения, иногда обильные менструации, иногда длительное кровомазание после менструации (более характерный симптом)
- Тазовые боли, иногда достаточно сильные, чтобы искать хирургической помощи
- Вторичное бесплодие, особенно в случаях крупных ниш с жидкостью
- Внематочная беременность в рубце после кесарева сечения — редко, но не всегда диагностируется во время и может сопровождаться профузным кровотечением.
- Врастание плаценты (placenta increta, percreta) при будущей беременности — не требует пояснений. Весьма неприятное осложнение, нередко ведущее к потере матки.
Некоторые исследователи наличие указанных симптомов и ниши называют «синдромом рубца после кесарева сечения».
Диагностика
Лучший метод диагностики — это, как правило, сонограмма с солевым раствором (соногистерография). Во многих случаях достаточно обычного трансвагинального УЗИ.
Кроме того, можно применять МРТ, гистеросальпингографию и гистероскопию. Наиболее качественная визуализация достигается в период ранней пролиферативной фазы (сразу же после окончания менструации).
На УЗИ продемонстрирован выраженный дефект
МРТ пациентки с истмоеле, АМК и бесплодием
МРТ пациентки с истмоцеле и выраженным болевым синдромом
Лечение
Лечение зависит от наличия и выраженности симптомов ниши, репродуктивных планов пациентки и толщины миометрия в области наибольшего углубления истмоцеле.
Существуют следующие основные методы лечения истмоцеле:
- Медикаментозное лечение, как правило, КОКи. Довольно эффективны в лечении АМК, умеренно эффективны в лечении болевого синдрома и неэффективны в лечении беплодия (Fertil. Steril., 2006; 86: 477-9).
- Гистероскопия — метод диагностики и одновременно лечения. Подходит пациенткам с толщиной миометрия не менее 3 мм в верхней точке ниши, основной симптом у которых — кровомазания. Менее эффективна для лечения болевого синдрома и бесплодия
- Иссечение рубца через влагалище. Были получены хорошие результаты. Недостаток — плохой обзор и невозможность устранить другие возможные причины симптомов.
- Лапароскопическое иссечение дефекта — наиболее эффективный метод для восстановления фертильности и лечения болевого синдрома (Fertil. Steril., 2008; 89: 974-80).
- Гистерэктомия — эффективный, но радикальный метод, не подходящий молодым пациенткам и желающим сохранить матку
Недавний систематический обзор минимально инвазивной терапии симптомов, связанных с истмоцеле, показал хорошие результаты во всех 12 включенных исследованиях, но не дал ответов в пользу того или иного метода лечения. Исследования показывают значительное снижение частоты аномальных маточных кровотечений и боли, а также высокий уровень удовлетворенности у большинства пациенток после гистероскопической или лапароскопической резекции ниши с низкой частотой осложнений (BJOG 2014, 121: 145-6).
Профилактика
1. Снижение частоты кесаревых сечений.
2. Использовать методики ушивания с наименьшим риском формирования ниш.
Источник
Симптомы дефект наполнения и ниши и ниша в дефекте наполнения на рентгенограммеЛокальное уменьшение или полное исчезновение тени на ограниченном участке силуэта контрастированного органа — это есть симптом «дефекта наполнения». Патоморфологическои основой этого симптомокомплекса является дополнительное образование, вдающееся в просвет полостного органа и соответственно суживающее или полностью закрывающее эту полость. В результате полость, занятая дополнительным образованием, не может полностью заполниться контрастной массой, и его тень проявляется как бы с изъяном (т. е. с дефектом тени), просветлением на месте имеющегося внутри образования. Дефект наполнения — это «плюс ткань — минус тень» (обратно симптому ниши, где «плюс тень — минус ткань»). Дефект наполнения чаще всего бывает опухолевого характера, но может быть обусловлен и камнями в просвете органа (желчный пузырь), каловыми камнями в кишечнике, клубками аскарид, инородными телами и другими образованиями объемного характера. Если дефект наполнения занимает краевое положение, по контуру тени, то он будет выявляться в виде краевого дефекта, отсутствия тени на этом участке. При расположении дефекта наполнения в дистальных отделах исследуемого органа будет определяться та часть контрастированной полости, где сохранился просвет, а там, где дефект наполнения будет отсутствие тени, орган будет иметь форму как бы с резецированной (ампутированной) дистальной частью. При исследовании желудочно-кишечного тракта, когда то или иное образование закрывает просвет пищеварительной трубки, часто будет выявляться такая картина: остановка продвижения контрастного вещества, а дальше тени бария нет; в большинстве случаев отсутствие тени органа происходит за счет симптома «дефекта наполнения».
Таким образом, различают следующие дефекты наполнения: краевой (по контуру), срединный — центральный и на протяжении (с захватом определенной части исследуемого органа по всей его ширине). При обнаружении симптома «дефект наполнения» необходимо безотлагательно дать характеристику его формы, очертаний, месторасположения, а также состояния структуры рельефа слизистой вокруг. Эти показатели имеют дифференциально-диагностическое значение. При злокачественных опухолях чаще всего наблюдается краевое расположение дефекта наполнения, контуры его неровные, зазубренные, в некоторых участках нечеткие, форма неправильная, складки слизистой вокруг в основном бывают изменены в виде атипического рельефа. Дефект наполнения при доброкачественных опухолях в большинстве случаев имеет центральное расположение, четкие ровные контуры, правильную округлую форму и сохраненный, почти неизмененный рельеф складок слизистой вокруг. Опухоль обусловливает дефект наполнения, а изъязвление (распад) этой опухоли сопровождается отдельными скоплениями бариевой взвеси неправильной формы, что в целом создает этот симптом. — Также рекомендуем «Рисунок, контуры тени, перистальтика на рентгенограмме органов брюшной полости» Оглавление темы «Оценка рентгенограмм»:
|
Источник
Posted September 23rd, 2013 by kaznmu & filed under Гинекология.
УДК: 618.5-089.888.61:618.5-003.92-07:618.3-06
Л.В. Андриевская
ГККП «Житикаринская ЦРБ»
В статье приведены результаты ультразвуковой оценки структуры рубца на матке для прогнозирования осложнений беременности. Было обследовано 67 пациенток, имеющих рубец на матке, из них 11 пациенток обратились по поводу беременности в I триместре, остальные были направлены на обследование по другим причинам.
Ключевые слова: кесарево сечение, рубец на матке, несостоятельный рубец, консервативные роды после КС.
Широкое использование кесарева сечения (КС) за последние 20 лет привело к увеличению числа женщин с оперированной маткой [1].
Известно, что риск осложнений у матери при абдоминальном родоразрешении возрастает во много раз, особенно при экстренно проводимых операциях. В последние годы отечественные акушеры все чаще прибегают к ведению консервативных родов после КС, но, к сожалению, часто сталкиваются с серьезной проблемой несостоятельности маточного рубца [2].
Основной причиной формирования такого рубца служит послеродовой эндометрит. На течение процессов заживления влияет множество факторов: длительность операции, кровопотеря, использованный шовный материал, течение послеоперационного периода, общее состояние макроорганизма и т.д. [3].
Также надо учитывать тот фактор, что эндометрит и более тяжелые осложнения часто скрываются за такими диагнозами, как лохио- и гематометра, субинволюция матки, кровотечения в послеоперационном периоде и др. [4].
Цель исследования – проведение ультразвуковой оценки структуры рубца на матке для прогнозирования осложнений беременности.
Материал и методы. Всего было обследовано 67 пациенток, имеющих рубец на матке, из них 11 пациенток обратились по поводу беременности в I триместре, остальные были направлены на обследование по различным причинам. Поводом для обращения служили: тазовые боли; хроническое воспаление придатков; дизурические расстройства; бесплодие; ношение ВМК.
Возраст пациенток колебался от 24 до 32 лет. Период после кесарева сечения составил от 1,5 до 6 лет, а у одной пациентки — 4 месяца.
У 11 пациенток было повторное кесарево сечение. Сведения об операциях были получены только со слов женщин, выписок из историй болезни не предоставлялось. При тщательном сборе анамнеза оказалось, что у 24 пациенток не было жалоб ни в раннем, ни в отдаленном послеоперационном периоде. Остальные женщины имели «воспалительный акушерский и гинекологический анамнез»: эндометрит после родов — 24,3%; мастит – 7,1%; эндометрит после аборта – 15,4%; острый сальпингоофорит – 10,4%, хронический сальпингоофорит – 16,9%; эрозию шейки матки – 20,9%; мочевой синдром – 12,3%.
Особенностями течения и ведения послеродового периода у данной группы пациенток были: длительный период субфебриллитета (59,8%); нарушение функции кишечника (17,2%); наличие эпизодов частого и/или болезненного мочеиспускания (26,7%); применение различных методов местной манации матки (51,6% — в основном выскабливание полости матки, лаваж); назначение в послеоперационном периоде инфузионной и антибактериальной терапии (74%).
Всем пациенткам проводили трансабдоминальное (при наполненном мочевом пузыре) и трансвагинальное ультразвуковое исследование на аппарате Toshiba «Xario».
При исследовании оценивались следующие признаки:
- Положение рубца;
- Наличие или отсутствие деформаций, «ниш», участков втяжения со стороны серозной оболочки и полости матки, жидкостных включений;
- Толщина миометрия в области в области нижнего маточного сегмента, наличие участков локального истончения;
- Наличие или отсутствие соединительнотканевых включений;
- Адекватность кровотока в области рубца;
- Состояние пузырно-маточной складки, дугласова пространства, параметральных областей.
Результаты. Из 11 женщин, обследованных в I триместре беременности, у 7 пациенток послеоперационный рубец практически не визуализировался, в 4 случаях были выявлены признаки частичной несостоятельности; истончение миометрия в области рубца и наличие отдельных элементов соединительной ткани в миометрии.
Рисунок 1 — Идеальный рубец
У группы пациенток (48) с гинекологическими проблемами признаки несостоятельности рубца проявлялись в виде деформации наружного контура матки в нижнем сегменте на уровне перешейка, резкого истончения миометрия, наличия «ниши» со стороны полости матки, либо формирование широкого соединительнотканного бессосудистого рубца.
Рисунок 2 — Частичная несостоятельность рубца. Истончение миометрия. Соединительнотканные включения в области рубца
В 8 (9,57%) случаях причиной обращения к врачу-урологу служили дизурические проявления. При ультразвуковом исследовании выявлены несостоятельность рубца на матке, спаечный процесс между маткой и мочевым пузырем, а в 2 случаях имелись признаки эндометриоза пузырно-маточной складки.
Рисунок 3 — Несостоятельный рубец. Глубокая «ниша» в области рубца. Миометрий не определяется
Диагностика несостоятельного рубца всегда сложна, особенно на этапе прегравидарной подготовки или в ранние сроки уже наступившей беременности. Диагноз на основании единственного ультразвукового обследования всегда становится под сомнение, как клиницистами, так и пациентками. Верификация диагноза должна проводиться при помощи гидросонографии и гистероскопии.
Точная диагностика рубца на матке помогла акушерам правильно определиться с тактикой ведения родов и избежать осложнений. Генерализации процесса, несостоятельности шва в результате повторных операций не было отмечено ни в одном случае.
Дифференцированный подход к ведению женщин с рубцом на матке в раннем послеоперационном периоде, в том числе и проведение УЗИ на 6-7 сутки, позволил прогнозировать акушерское будущее женщины после кесарева сечения. Но все-таки более точно прогноз может быть составлен только через 8-10 месяцев после операции.
Таким образом, выявление основных причин формирования несостоятельного шва после КС и раннее проведение современных диагностических и хирургических мероприятий позволит улучшить репродуктивный прогноз у пациенток.
Список литературы
1 Ковганко П.А. Операция кесарево сечение — прошлое и настоящее, https://www.noviyegrani.com/ author/32.
2 Миров И.М. // Росс вестник акуш.-гинеколога. 2003. – 3. — Т. 3. — С. 58-61.
3 Стругацкий В.М. Наш опыт ведения послеродового периода у женщин группы высокого риска / Е.А. Чернуха [и др.] // Акушерство и гинекология.- 2000.- № 2.- С. 47-50.
4 Чернуха Е.А. Родовой блок.- М.: Триада-Х.- 2005.- 533 с.
Л.В. Андриевская
КЕСАРЬ ТІЛІГІНЕН КЕЙІНГІ ЖАТЫР ТЫРТЫҒЫ ЖАЙ-КҮЙІН УЛЬТРАДЫБЫСТЫҚ БАҒАЛАУ
Түйін: Мақалада жүктіліктің асқынуын болжау үшін жатыр тыртығы құрылымын ультрадыбыстық бағалау нәтижелері келтірілген. Жатыр тыртығы бар 67 емделуші тексерілді, олардың 11-і жүктілігі бойынша алғашқы үш айда қаралғандар, қалғандары басқа себептер бойынша тексерілуге жіберілді.
Түйінді сөздер: кесарь тілігі, жатыр тыртығы, жазылып бітпеген тыртық, КТ-ден кейінгі консервативті босану.
L.V. Andriyevskaya
ULTRASOUND ASSESSMENT OF THE UTERINE SCAR AFTER CESAREAN
Resume: The results of ultrasound assessment of the structure of the scar on the uterus to predict pregnancy complications. We examined 67 patients with a scar on the uterus, of which 11 patients approached to help in the I trimester of pregnancy, and the rest were sent for examination for other reasons.
Keywords: Cesarean section scar on the uterus, insolvent scar conservative birth after CS.
УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ РУБЦОВ НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
Поисковые слова:
- синдром ниши после кесарева
- симптом ниши в гинекологии
- симптом ниши после кесарева
- рубец на матке норма
- как смотрят рубец на матке
- Применение гистероскопии при кесаревом сечении матки при беременности
- норма рубца на матке при второй беременности
- два или три рубец на матке протокол показания к операции сроке
- Диагностическое значение трансабдоминального и трансвагинального комбинированного цветного ультразвукового допплера при кесаревом сечении с рубцом на матке
- Заключение Трансвагинальное УЗИ может восполнить недостаток трансабдоминального УЗИ Совместное применение двух методов исследования может улучшить частоту совпадения ультразвуковой диагностики рубцовой беременности после кесарева сечения
- Заключение Ультрасонография позволяет точно оценить дефекты рубца на матке во время кесарева сечения во время беременности
- ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Предоперационное B-УЗИ определение толщины рубца в нижнем сегменте матки в третьем триместре беременности имеет руководящее значение в ведении кесарева сечения
- ЦЕЛЬ: Изучить применение трансабдоминального комбинированного трансперинеального ультразвука для выявления заживления рубца в нижнем сегменте матки и его применения при выборе методов доставки для повторной беременности
- как определить на узи толщину рубца на матке
- Клиническое значение B-ультразвука на восстановление матки после кесарева сечения
Источник