Синдром нира что это такое
В медицине импиджмент-синдромом называют патологическое соударение суставных поверхностей костей, формирующих плечевой, тазобедренный, голеностопный или другой крупный сустав. Патология вызывает защемление суставных структур, сильные боли и ухудшение трудоспособности. Со временем у многих больных в пораженном суставе развивается деформирующий остеоартроз.
Импинджмент-синдром – это одно из распространенных заболеваний плечевого сустава. Патология чаще всего встречается у людей старше 40 лет. Пациенты с импиджментом жалуются на появление болей в плече без видимой причины. Неприятные ощущения у них возникают при поднятии верхней конечности, принудительных движениях руками над головой и лежании на «больной» стороне тела.
Немного анатомии
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует…» Читать далее…
Чтобы понять механизм развития болезни, нам нужно разобраться с особенностями строения плечевого сустава. Он образован двумя структурами: головкой плечевой кости и акромионом лопатки. Сама по себе акромиальная суставная впадина неглубокая, а плечевой сустав плохо укреплен связками. Все это обеспечивает хорошую подвижность руки. С другой стороны, из-за этого происходит большинство вывихов плеча.
По краю акромиальной впадины сустава располагается суставная губа, охватывающая головку плечевой кости. Снаружи плечелопаточное соединение окружено мышечными сухожилиями, которые формируют вращательную манжету. Она вплетается в синовиальную капсулу, выполняет укрепляющие и поддерживающие функции. Эта структура чаще всего ущемляется при импиджмент-синдроме.
Непосредственно над плечелопаточным соединением находится ключично-акромиальный сустав, клювовидный отросток лопатки и клювовидно-акромиальная связка. Эти структуры образуют так называемую «крышу» плеча, под которой располагается субакромиальное пространство.
Что такое импиджмент плечевого сустава
Импиджмент-синдром – это аномальное соударение акромиального отростка лопатки и головки плеча при движениях в верхней конечности. Болезнь возникает из-за патологического сужения субакромиального пространства. К последнему может приводить деформация костей или увеличение объема мягких тканей при бурсите плеча и кальцинирующем тендините.
Причиной патологии становится мышечный дисбаланс, вызывающий изменения траектории движения головки плечевой кости. Это приводит к захвату мягких тканей и их дальнейшей травматизации.
Типы импиджмент-синдрома:
- Субакромиальный (наружный). Характеризуется ущемлением вращательной манжеты плеча. Со временем в ней развиваются дегенеративные изменения.
- Внутренний. Сопровождается защемлением или разрывом суставной губы, расположенной по краю акромиальной впадины.
В большинстве случаев у пациентов выявляют субакромиальный импичмент синдром плечевого сустава. По статистике, повреждения ротационной манжеты можно обнаружить более чем у 30% лиц старше 70 лет. Внутренний импиджмент в клинической практике встречаются редко. Его выявляют у спортсменов. По статистике, импиджмент-синдром правого плечевого сустава встречается чаще, чем левого.
Характерные симптомы заболевания
Клинические признаки болезни специфичны и позволяют поставить правильный диагноз в 90% случаев. Пациенты с импиджмент-синдромом жалуются на появление болей во время поднятия и опускания руки. Неприятные ощущения беспокоят их при надевании верхней одежды, резких движениях плечом, освоении новых видов спорта и т. д.
При патологии трудно поднять руку или закинуть ее за голову.
Поначалу болевой синдром слабо выражен и не доставляет больному видимого дискомфорта. Однако со временем боль усиливается, что приводит к уменьшению амплитуды движений в плечевом суставе. У многих пациентов развивается субакромиальный бурсит – воспаление суставной сумки, расположенной под «крышей» плеча.
Таблица 1. Диагностические тесты, помогающие выявить заболевание
Тест | Особенности проведения | Причины появления боли при выполнении теста |
| Тест Хокинса | Больного просят выполнить переднее сгибание плеча и слегка повернуть руку кнутри | Сужение субакромиального пространства между большим бугорком плечевой кости и клювовидно-акромиальной связкой |
| Знак Нира | Одной рукой врач фиксирует лопатку, а второй – поднимает руку и вращает ее кнутри | Соприкосновение большого бугорка с так называемой «крышей» плечевого сустава |
| Болезненная дуга | Пациента просят поднять вверх прямую руку. Боль должна появиться на 60-120 градусах | Ударение головки плеча о структуры, расположенные над плече-лопаточным сочленением |
| Тест тревоги | Специалист аккуратно отводит руку человека, слегка поворачивая ее наружу | Разрыв или отрыв суставной губы, которая находится в полости плечевого сустава |
Появление болезненных ощущений при поднятии конечности на 160-180 градусов указывает на повреждение ключично-акромиального сустава. Патологию не следует путать с плечевым импиджментом.
Методы диагностики
Сначала врач осматривает пациента и проводит диагностические тесты. На основе клинических симптомов он может поставить предварительный диагноз. Однако для его подтверждения необходимы дополнительные методы исследования.
«Врачи скрывают правду!»
Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…
>
Тест Нира
Суть теста заключается в субакромиальном введении местного анестетика (Новокаин, Лидокаин). Манипуляцию выполняют с соблюдением всех правил асептики. Исчезновение болей после инъекции косвенно указывает на импиджмент-синдром.
УЗИ
Ультразвуковое исследование позволяет выявить ассоциированные с импиджментом изменения в мягких тканях. Это характерное для бурсита утолщение стенок суставной сумки и скопление в ее полости выпота. У многих больных обнаруживают патологические изменения сухожилий. На УЗИ они проявляются их повышенной эхогенностью и утолщением.
УЗИ плечевого сустава.
Рентгенография
Необходима для визуализации костных структур плечевого сустава. С помощью рентгенологического исследования врачи оценивают состояние клювовидно-акромиальной связки, акромиально-ключичного сустава и плечелопаточного соединения. При импиджменте специалисты выявляют децентрацию головки плечевой кости, патологические изменения большого бугорка, оссификацию связок и признаки артроза плечевого сустава.
Таблица 2. Диагностически значимые показатели при импиджменте
| Форма акромиона | Акромиальный отросток лопатки может иметь плоскую, изогнутую или крючкообразную форму. Особенности строения акромиона в значительной мере определяет вероятность развития импиджмент-синдрома |
| Критический угол плеча (CSA) | Характеризуется наклоном плечевого сустава и степенью его покрытия акромиальным отростком. Вероятность развития импиджмента повышается при угле более 35 градусов |
| Акромогумеральный индекс (AI) | Высчитывается по формуле AI = GA/GH, где GA – расстояние от поверхности акромиальной впадины до латеральной поверхности акромиона, а GH – расстояние до латеральной поверхности головки плеча. Импиджмент-синдром чаще всего развивается у лиц с высоким акромогумеральным индексом |
МРТ
МРТ плечевого сустава при импиджмент-синдроме.
Магнитно-резонансная томография позволяет оценить состояние всех мягких тканей плечевого сустава (вращательной манжеты, мышц, суставной капсулы и сумки). Естественно, это дает врачу необходимые для постановки диагноза сведения. Чувствительность МРТ при плечевом импиджменте — довольно высокая (92-93%), однако из-за высокой цены этот метод используют редко.
Лечение импичмент-синдрома плечевого сустава
Четких критериев выбора метода лечения импиджмента пока что не существует. Однако консервативную терапию чаще всего применяют в первые 3-6 месяцев болезни. Поскольку на начальных стадиях у больного отсутствуют значительные повреждения мягких тканей, врачам удается добиться улучшения с помощью лекарственных средств и физиотерапии.
При неээфективности консервативного лечения или длительном течении болезни человеку требуется операция. Перед хирургическим вмешательством врачи тщательно обследуют пациента и согласовывают с ним все необходимые детали.
Консервативное лечение
В первую очередь, врачи советуют больным максимально ограничить движения в больном плече. При ярко выраженном болевом синдроме пациенту могут временно надевать косыночную повязку. Больной носит ее по несколько часов в день.
Методы консервативной терапии:
- нестероидные противовоспалительные средства. Для борьбы с болью пациентам на протяжении 1-2 недель вводят лекарства из группы НПВС. Клинические исследования подтвердили, что они обеспечивают гораздо лучший эффект, чем плацебо;
- инъекции кортизона. Введение кортикостероидов особенно эффективно в первые 8 недель. Оно помогает быстро купировать боль и улучшить подвижность плеча. Кортизон вводят в мягкие ткани рядом с сухожилиями, но не в сами сухожилия;
- физиотерапия. Больным назначают тепловые процедуры, лекарственный электрофорез, массаж и специальные упражнения. Все это помогает быстрее справиться с болью и увеличить объем движений в плече;
Массаж плечевого сустава.
- ударно-волновая терапия. Используется при кальцинирующем тендините. Низкоэнергетичные ударные волны дробят отложившиеся в сухожилиях соли кальция, облегчая боль и способствуя выздоровлению.
Реабилитация при импиджмент-синдроме
Хирургическое лечение
По статистике, в операции нуждается около 30% больных с импиджмент-синдромом. В большинстве случаев хирургическое вмешательство позволяет полностью излечить патологию. Существует ряд факторов, наличие которых значительно повышает вероятность неудачного исхода лечения.
Предикторы неблагоприятного исхода операции:
- тяжелая атрофия или жировое перерождение мышц;
- повреждение более двух сухожилий;
- предоперационное расстояние между акромионом и головкой плечевой кости менее 7 мм;
- нарушение наружной ротации конечности.
Сегодня золотым стандартом лечения импиджмента считается субакромиальная декомпрессия в комплексе с бурсэктомией. В ходе хирургического вмешательства врач удаляет передне-нижнюю и нижне-боковую части акромиона, выполняет резекцию клювовидно-акромиальной связки. Вместе с этим он иссекает воспаленную субакромиальную сумку.
К неудачному исходу операции может привести неправильная постановка диагноза, неадекватное определение показаний или технические ошибки во время хирургического вмешательства.
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник
1. Что такое импинджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, субакромиальный синдром)?
Впервые это название предложил Нир (Neer) в 1972 г. при описании механического сдавления сухожилий мышц вращательной манжетки плеча. Эта манжетка проходит над головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, под акромионом, клювовидно-акромиальной связкой и акромиально-ключичным суставом. Повторяющееся трение вызывает бурсит, тендинит и, наконец, дегенеративные процессы, приводящие к разрыву сухожилий.
2. Назовите причины возникновения импинджмент-синдрома.
Механическое изнашивание и разрыв. Истинный разрыв вращательной манжетки более характерен для пациентов старшего возраста, тогда как повреждение манжетки и импинджмент-синдром, как правило, развиваются у лиц, чья работа связана с регулярными и длительными движениями рук над головой, или у молодых спортсменов (при видах спорта, также требующих повторяющихся взмахов рук над головой, например при бросках, плавании, игре в волейбол, теннис, в других играх с ракеткой). При поднимании руки выше уровня плеча плечевая кость оказывается под акромионом.
Обычно просвета между акромионом и вращательной манжеткой достаточно, чтобы сухожилие беспрепятственно скользило по кости, пока рука поднимается. Однако при многократном повторном поднимании рук в итоге развивается импинджмент-синдром (от англ. impingement — «ущемление»), т.е. трение по субакромиальной сумке и дистальной части сухожилия. Со временем развиваются воспаление и отек синовиальной сумки (бурсит), приводящие к дальнейшему сужению просвета между акромионом и вращательной манжеткой.
В результате степень сдавления сухожилия нарастает, что становится опасным, так как его кровоснабжение нарушается. В итоге развивается тендинит, а затем и дегенеративное поражение. Появление остеофитов в акромиально-ключичном суставе (непосредственно над синовиальной сумкой и сухожилиями мышц вращательной манжетки) еще больше сужает субакромальное пространство; может нарушаться строение акромиона (например, образуется крючковидный акромион).
3. Как диагностировать тендинит мышц вращательной манжетки?
При тщательном обследовании плеча и с учетом знаний о функциях четырех мышц вращательной манжетки (т.е. отведения, ротации кнаружи, ротации внутрь).
• Надостная мышца — наиболее важная; из четырех мышц поражается чаще всего. Соединяет верхушку лопатки и плечо, прикрепляясь к большой бугристости. Надостная мышца частично участвует в отведении руки (первые 15°-30° обеспечивает дельтовидная мышца, следующие 60° — надостная, остальные 90° — снова дельтовидная). Таким образом, воспаление сухожилия надостной мышцы приводит к появлению боли при отведении руки на 30°-90°, поскольку плечевая кость придавливает сухожилие к акромиону. Это легко проверить при помощи теста «выливания».
• Подостная мышца обеспечивает наружную ротацию плеча; в этом движении также участвует малая круглая мышца. Эти мышцы обеспечивают стабильность плечевого сустава. При исследовании наружной ротации (функции подостной и малой круглой мышц) пациент должен: (1) отвести оба плеча на 20°-30° (локти должны оставаться согнутыми под углом 90°); (2) выталкивать руку вперед (наружная ротация), преодолевая сопротивление. При тендинитах и разрывах сухожилия наружная ротация вызывает боль.
• Подлопаточная мышца — одна из четырех ротирующих мышц, которая начинается от передней поверхности лопатки (остальные находятся на спине). Соединяет лопатку с плечевой костью, участвует в опускании головки плечевой кости и устанавливает плечо в определенную позицию (приведение), действуя как внутренний ротатор. Ее функцию проверяют при помощи «теста отрыва» Гербера (Gerber).
Для этого:
(1) попросите пациента завести руку за спину, ладонью наружу, и
(2) вывести руку из-за спины, преодолевая сопротивление.
При тендинитах и разрывах во время ротации внутрь возникает боль. Обратите внимание, что вследствие анатомической близости сухожилия длинной головки бицепса (проходящего в межбугорковой борозде в фиброзной капсуле между сухожилиями подлопаточной и надостной мышц) при повреждении вращательной манжетки иногда развивается также тендинит двуглавой мышцы плеча.
Анатомия мышц плечевого пояса
4. Что такое проба «падающей руки»?
Это проба для выявления поражения мышц вращательной манжетки. Попросите пациента поднять вытянутые руки до полного их заведения за голову. Пациенты с разрывом вращательной манжетки не смогут из позиции отведения плавно опустить руки вниз через боковую сторону тела. Фактически рука у них может двигаться только подобно зубчатому колесу.
5. Опишите клиническую картину импинджмент-синдрома.
Первый симптом — боль, ноющая и постепенно нарастающая {острая и разрывающая боль свидетельствует о разрыве вращательной манжетки), локализуется вокруг передне-верхне-боковой поверхности плеча, иногда иррадиирует в дельтовидную область. Боль мешает спать (особенно при поворотах на больное плечо) и усиливается при поднимании руки вперед и вбок, а также при последовательном сгибании плеча вперед и ротации внутрь (например, при попытках залезть рукой в задний карман брюк).
Со временем боль усиливается, сустав утрачивает подвижность, появляются неприятные ощущения при опускании руки. Слабость и невозможность поднять руку свидетельствуют о наличии разрыва вращательной манжетки плеча.
6. Опишите методы диагностики импинджмент-синдрома.
Выявить наличие импинджмент-синдрома можно:
(1) при помощи пальпации субакромиального пространства (что при бурсите/тендините вызывает боль) и
(2) путем оценки функции мышц плечевого пояса, особенно во время ротации кнаружи и внутрь и при отведении плеча.
Повреждение надостной мышцы идентифицируют при помощи теста «выливания», который описан Джобом (Jobe) и назван так потому, что при проведении теста пациент выполняет движения, словно выливает жидкость из емкости. Для проведения теста пациент должен:
(1) отвести плечо на 90° и согнуть его вперед на 30°,
(2) полностью ротировать верхнюю конечность (так, чтобы большой палец кисти указывал на пол). Пока пациент выполняет пробу, попросите его согнуть плечо вперед, преодолевая Ваше противодействие.
При тендините надостной мышцы или частичном повреждении сухожилия появится боль. При частичном или полном разрыве сухожилия выполнить сгибание вперед окажется невозможно.
Анатомия мышц плечевого пояса
7. Существуют ли специальные приемы для диагностики импинджмент-синдрома?
Да, проба Нира (Neer) для выявления импинджмент-синдрома и проба Хоукинса-Кеннеди (Hawkins-Kennedy). В обеих пробах сухожилие надостной мышцы оказывается под акромионом, следовательно, при наличии импинджмент-синдрома возникает боль. Тем не менее будьте внимательны: как правило, клинически дифференцировать локализацию поражения, т.е. отличить бурсит от тендинита или даже от частичного (неполного) разрыва вращательной манжетки (для чего и нужна МРТ!), очень трудно. Есть один способ — диагностическая пункция субакромиальной сумки: местное обезболивание и введение глюкокортикостероидов в полость синовиальной сумки приведут к уменьшению проявлений бурсита, но окажутся неэффективными при тендините или неполном разрыве вращательной манжетки.
8. Опишите, как проводят пробу Нира.
Предплечье пациента поворачивают внутрь, так, чтобы большой палец кисти указывал вниз. Врач стоит за спиной пациента, положив одну руку на лопатку пациента, а другой рукой берет пациента за предплечье и сгибает руку вперед, поднимая ее над головой. В результате принудительного подъема и внутренней ротации руки большая бугристость плечевой кости сдавливает субакромиальную сумку. Это, в свою очередь, приводит к ущемлению сухожилия надостной мышцы под акромионом, вызывая боль в случае импинджмент-синдрома. Проба Нира позволяет дифференцировать акромиально-ключичный артрит от субакромиального бурсита.
9. Как проводят пробу Хоукинса-Кеннеди?
Руку пациента удерживают в положении сгибания вперед на 90° (т.е. до уровня плеча) и согнутой в локтевом суставе под прямым углом. Затем с силой поворачивают руку внутрь на 90° (чтобы большой палец руки указывал вниз). При этом большая бугристость плечевой кости сдавливает субакромиальную сумку, а сухожилие надостной мышцы ущемляется под клювовидно-акромиальной связкой, вызывая появление боли (признак ущемления, «импинджмента»). В отличие от пробы Нира, проба Хоукинса-Кеннеди обеспечивает более высокую чувствительность при незначительной выраженности импинджмент-синдрома.
10. Опишите другой прием для выявления боли при воспалении сухожилия надостной мышцы.
Рука пациента приведена к туловищу и согнута в локте под прямым углом. Врач удерживает локоть пациента прижатым к туловищу, а пациент поворачивает его кнаружи, преодолевая сопротивление.
11. Что такое симптом «болезненной дуги»?
Исследование «симптома болезненной дуги» — полезный диагностической прием для выяснения причины болей в плече. Руки опущены вдоль туловища, затем отводятся вверх на 180° в положение над головой (для завершения дуги необходимо повернуть кисти). При выполнении пробы боль отсутствует, движения должны быть плавными. При импинджмент-синдроме (как при поражении сухожилия надостной мышцы, так и при частичном разрыве вращательной манжетки) появляется боль при отведении руки выше уровня плеч (в положение от 40° до 120°). В диапазоне до 40° и выше 120° боль отсутствует. При артрите плечевого сустава боль наблюдается при выполнении полной дуги.
— Читать далее «Что такое повреждение вращательной манжетки плеча?»
Оглавление темы «Обследование костно-мышечной системы»:
- Советы по оценке костно-мышечной системы пациента
- Советы по осмотру плеча при болях
- Что такое акромиально-ключичный артрит?
- Что такое тендинит двуглавой мышцы плеча?
- Что такое импинджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, субакромиальный синдром)?
- Что такое повреждение вращательной манжетки плеча?
- Советы по оценке вывиха плечевого сустава
- Советы по оценке разрыва суставной губы плеча
- Советы по оценке адгезивного капсулита плеча
- Советы по оценке локтевого сустава
Источник