Синдром недостаточной секреции антидиуретического гормона
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 марта 2013;
проверки требуют 8 правок.
Синдро́м Пархо́на (синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, синдром неадекватной продукции вазопрессина, СНПВ, синдром гиперсекреции АДГ, гипергидропексический синдром, несахарный антидиабет) — гиперфункция гипоталамуса и задней доли гипофиза с повышенной продукцией вазопрессина[2]. Эта редкая патология названа по имени автора, выделившего в 1938 году симптомокомплекс, обусловленный избыточной секрецией вазопрессина (АДГ), при снижении онкотического и осмотического давления плазмы крови, при наличии гипонатриемии. В западной литературе синдром неадекватной продукции вазопрессина был детально описан в 1957 году В. Швартцем и Ф. Бартером[3].
Определение[править | править код]
Избыточная продукция вазопрессина (АДГ) может быть адекватной (возникать в результате физиологической реакции задней доли гипофиза в ответ на соответствующие стимулы) и неадекватной. Адекватная гиперсекреция вазопрессина (в ответ на кровопотерю, приём диуретиков, гиповолемию, гипотензию и так далее) самостоятельного клинического значения не имеет и направлена на сохранение водно-солевого гомеостаза при его нарушениях[4].
Синдром Пархона (несахарный антидиабет) характеризуется гипонатриемией, гипосмолярностью плазмы крови и выведением достаточно концентрированной мочи (осмолярность мочи обычно превышает 300 мОсм/кг). Синдром может быть обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией АДГ (не зависящей от осмотических и неосмотических стимулов) или усилением действия АДГ на клетки дистальных отделов нефрона. Повышенный уровень АДГ отмечен у 95% пациентов с гипонатриемией[5] (самая частая причина гипонатриемии).
Этиология[править | править код]
Синдром неадекватной продукции вазопрессина может быть обусловлен патологией нейрогипофиза или быть эктопическим[4].
Причины, способствующие развитию синдрома Пархона[5]:
- опухоли, особенно мелкоклеточный рак лёгкого;
- неопухолевые заболевания лёгких: пневмония, туберкулёз, бронхиальная астма, пневмоторакс, каверна или абсцесс, дыхание под постоянным положительным давлением, эмпиема плевры, муковисцидоз;
- любые поражения ЦНС, включая объёмные процессы, инфекции, травмы, сосудистые и метаболические нарушения;
- некоторые лекарственные средства могут вызвать синдром, стимулируя секрецию АДГ или усиливая его действие на собирательные канальцы.
Патогенез[править | править код]
Гипонатриемия при синдроме гиперсекреции АДГ обусловлена увеличением объёма внеклеточной жидкости и сильно зависит от потребления воды — при нормальном или пониженном потреблении жидкости даже весьма интенсивная секреция вазопрессина не приводит к гипонатриемии. С другой стороны, повышенное потребление жидкости на фоне самого незначительного нарушения механизма регуляции секреции вазопрессина или механизма регуляции концентрирования мочи может вызвать синдром неадекватной секреции АДГ. У большинства пациентов постоянно секретируются АДГ или АДГ-подобные пептиды, несмотря на гипоосмолярность внеклеточной жидкости[5].
Постоянная секреция АДГ или повышение чувствительности клеток почек к действию АДГ вызывают задержку потребляемой жидкости, гипонатриемию и некоторое увеличение объёма внеклеточной жидкости, приводящее к торможению абсорбции натрия в проксимальных почечных канальцах и к натрийурезу. Кроме того, увеличение ОЦК стимулирует секрецию предсердного натрийуретического гормона, который также способствует натрийурезу. В случае выраженной гипонатриемии может выделяться максимально разведённая моча. Усиливается экскреция мочевой кислоты — развивается гипоурикемия, часто наблюдаемая при синдроме гиперсекреции АДГ[5].
Клиническая картина[править | править код]
Характеризуется гипонатриемией, гипоосмолярностью плазмы крови и выведением достаточно концентрированной мочи (осмолярность мочи > 300 мОсм/кг). Ведущими являются симптомы водной интоксикации, степень выраженности которых зависит от степени и скорости развития гипонатриемии и гипергидратации. Концентрация АДГ в плазме крови превышает уровень, в норме соответствующий измеренной осмоляльности плазмы. Функция надпочечников и щитовидной железы не нарушена, часто выявляется гипоурикемия[2].
Пациенты предъявляют жалобы на скудное мочевыделение на фоне обычного питьевого режима и увеличение массы тела. При этом периферические отёки, как правило, отсутствуют либо незначительны в связи с потерей натрия. Значительное снижение концентрации натрия в плазме крови (до 125 ммоль/л и ниже) приводит к развитию симптомов водной интоксикации: вялость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, депрессивное состояние, нарушение сна или сонливость, мышечная слабость, спазмы мышц, судороги. Дальнейшее снижение концентрации натрия (ниже 120 ммоль/л) и осмолярности плазмы ниже 250 мОсмоль/л ведёт к спутанности сознания, дезориентации, психозам, сомноленции, судорогам, снижению температуры тела, потере сознания, коме — перечисленные симптомы свидетельствуют в пользу развившегося отёка мозга. Степень гипонатриемии не всегда коррелирует с клинической симптоматикой — тяжесть состояния в большой степени зависит от скорости и интенсивности нарастания гипоосмолярности в церебральной жидкости[3].
Диагностика[править | править код]
Основывается на клинической симптоматике (олигурия с высоким удельным весом мочи, увеличение массы тела, отсутствие жажды, наличие симптомов интоксикации) и выявлении у пациента гипонатриемии (ниже 130 ммоль/л) и гипоосмолярности плазмы (ниже 275 мОсмоль/л), при этом осмолярность мочи превышает осмолярность плазмы крови. Тем не менее, следует исключить причины, способные вызывать подобные биохимические нарушения (приём диуретиков, длительная рвота и диарея, тяжёлые ожоги, острый панкреатит, сердечно-сосудистая недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени). Определение уровня вазопрессина в плазме крови самостоятельной диагностической ценности не имеет — гораздо доступнее и информативнее проведение пробы с водной нагрузкой (приём в течение 20—30 минут воды из расчёта 20 мл/кг массы тела). В норме пациент, находящийся в положении лёжа, за 4—5 часов выделяет до 80% объёма выпитой жидкости, а при синдроме Пархона выделяется не более 40% выпитого объёма[3]. Функция надпочечников и щитовидной железы не нарушена, часто определяется гипоурикемия[5].
Дифференциальная диагностика[править | править код]
Диагноз синдрома Пархона верифицируется наличием гипонатриемии на фоне выделения мочи с низким удельным весом. При этом следует исключить патологию[5]:
- щитовидной железы;
- надпочечников;
- печени;
- сердца;
- почек и
- гиповолемию.
Лечение[править | править код]
Основой терапии синдрома является купирование симптомов основного заболевания, осложнившегося развитием синдрома Пархона[3].
Различают острую гипонатриемию (или обострение хронической) и бессимптомную хроническую гипонатриемию. Цель лечения — нормализация осмоляльности плазмы и устранение гипергидратации. Лечебная тактика зависит от скорости нарастания гипонатриемии (острая или хроническая), концентрации натрия в плазме крови и состояния пациента[5].
Количество поступающей в организм жидкости должен быть ограничен и не превышать 500-1000 мл в день. При быстром введении физраствора могут развиться нарушение сознания или судороги.
Должны быть отменены медикаменты, которые могут быть причиной этого синдрома (опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты, барбитураты, циклофосфамид, антидепрессанты, антипсихотические препараты, карбамазепин, хлорпропрамид, клофибрат).
Можно давать мочегонные (петлевые диуретики).
Неконтролируемое введение физраствора может только ещё больше уменьшить содержание натрия в сыворотке крови!
В качестве нового средства для специального лечения этого синдрома была разработана в Европе группа препаратов — ваптаны. С августа 2009 разрешен к лечению толваптан, в качестве первого антагониста вазопрессина. Он применяется перорально, блокирует действие вазопрессина в почке и способствует выведению жидкости из организма, свободную от электролитов.
См. также[править | править код]
- Гормоны аденогипофиза
- Несахарный диабет
Примечания[править | править код]
- ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ 1 2 Симптомы и синдромы в эндокринологии / Под ред. Ю. И. Караченцева. — 1-е изд. — Х.: ООО «С.А.М.», Харьков, 2006. — С. 123-124. — 227 с. — (Справочное пособие). — 1000 экз. — ISBN 978-966-8591-14-3.
- ↑ 1 2 3 4 Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Под ред. А. С. Ефимова. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 323-325. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
- ↑ 1 2 Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 101—103. — 576 с. — («Спутник Врача»). — 4000 экз. — ISBN 5-272-00314-4.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — 2-е изд. Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 127—131. — 1128 с. — 10 000 экз. — ISBN 5-89816-018-3.
Ссылки[править | править код]
Источник
Гиперсекреция АДГ — ведущее проявление патологического состояния, которое называют синдромом неадекватной секреции АДГ.
.
Синдром неадекватной секреции АДГ (СНАДГ) вызван избыточной или неадекватной секрецией или действием АДГ, что сопровождается:
- гипонатриемией разведения с клиническими проявлениями гиперволемии (также называемой эуволемической);
- сниженной осмолярностью плазмы;
- нарушением экскреции воды с понижением объёма выделяемой мочи.
Поскольку не у всех больных происходит повышение содержания АДГ, то в названии синдрома используют термин «неадекватная», а не «повышенная» секреция АДГ. Некоторые авторы также отличают истинный СНАДГ от «нефрогенного неадекватного антидиуреза» (вызванного почечными механизмами, отличными от действия АДГ).
Выделяют четыре типа СНАДГ.
- Тип 1 — непредсказуемая гиперсекреция АДГ, не связанная с осмолярностью плазмы, встречается чаще всего (40%) и обычно обусловлена опухолью, секретирующей АДГ.
- Тип 2 — «нарушенная установка осмостата», когда осморегуляция осуществляется вокруг нижней границы нормы осмолярности.
- Тип 3 — «дефект осмостата», когда осморегуляция происходит нормально до тех пор, пока в крови не развивается гипотония плазмы и, несмотря на это, секреция АДГ продолжается.
- Тип 4 — секреция вазопрсссина регулируется нормально, но при этом возможно нарушение со стороны рецепторов к АДГ или секретируется альтернативный АДГ.
Причины синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона
| Нарушения центральной нервной системы (ЦНС) | Травма головы |
| Инфекции: менингит, энцефалит, абсцесс | |
| Инсульт | |
| Тромбоз кавернозного синуса | |
| Опухоли ЦНС | |
| Синдром Гийена-Барре | |
| Эпилепсия | |
| Порфирия | |
| Гидроцефалия | |
| Синдром Шая-Дрейджера | |
| Рассеянный склероз | |
| Психозы | |
| Болезни органов дыхания (лёгких) | Инфекции: пневмония, туберкулёз, абсцесс, эмпиема |
| Бронхиальная астма | |
| Пневмоторакс | |
| Сотрясение | |
| Вентиляция с позитивным давлением | |
| Муковисцидоз | |
| Опухоли | Карцинома: лёгких, поджелудочной железы, мочевого пузыря, матки, предстательной железы |
| Лимфома, лейкоз | |
| Саркома Эвинга, мезотелиома | |
| Тимома (карциноид) | |
| Лекарственные препараты | Галоперидол |
| Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента | |
| Ингибиторы моноаминоксидазы | |
| Карбамазепин | |
| Клофибрат | |
| Никотин | |
| Окситоцин | |
| Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина | |
| Тиазидовые диуретики | |
| Фенотиазины | |
| Хлорпропамид | |
| Циклофосфамид | |
| Трициклические антидепрессанты |
Симптомы и признаки синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона
| Система | Жалобы | Объективные признаки (анализ жалоб/осмотр/ тесты) |
|---|---|---|
| Общие признаки/симптомы | Прибавка массы тела. Сонливость | Повышена массы тела |
| Подкожная жировая клетчатка | Отёки | Отёки |
| Система пищеварения | Снижение аппетита. Анорексия. Тошнота. Рвота | — |
| Система мочевыделения | Задержка жидкости | Объём суточной мочи снижен |
| Нервная система | Головная боль. Неожиданная потеря сознания. Судороги конечностей | Гипорефлексия |
Несмотря на то обстоятельство, что гипо- и гиперсекреция АДГ — противоположные (симметричные) состояния, не весь набор симптомов этих состояний симметричен, а лишь некоторые. Клиницисту такой анализ полезно проводить для облегчения запоминания «симметричных» (противоположных) симптомов эндокринных болезней, отражающих симметричность патогенеза болезней: гипо- или гиперсекрецию гормона. Тем более что симметричные симптомы, как правило, специфичны — встречаются при ограниченном круге эндокринных болезней, поэтому служат базисными для организации дифференциально-диагностического поиска.
Симметричные симптомы при нарушении секреции антидиуретического гормона
| Гипосекреция АДГ | Гиперсекреция АДГ | Система |
|---|---|---|
| Масса тела снижается | Масса тела повышается | Общие |
| Полиурия | Пониженное выделение суточной мочи | Мочевыделение |
| Признаки дегидратации | Отёки |
Остальные симптомы при нарушении секреции АДГ, если не совпадают, то не являются симметричными.
Патогенез симптомов и признаков
Если больной с СНАДГ потребляет нормальный объём жидкости, то она в организме задерживается вследствие повышенной секреции АДГ. Гиперволемия стимулирует секрецию предсердного натрийуретического пептида, который усиливает потерю натрия с мочой. В результате разведения крови и повышения экскреции натрия содержание натрия в крови падает (гипонатриемия), и осмолярность крови снижается.
Источником повышенной секреции АДГ может быть гипофиз (90% случаев) или эктопическая секреция. При СНАДГ выделяют несколько вариантов нарушения секреции АДГ:
- нерегулярные пики секреции АДГ, чаще всего из эктопических опухолей;
- неадекватно повышенный и неподавляемый базальный уровень АДГ;
- нарушение порогового значения для триггерной стимуляции секреции АДГ: более низкий, чем в норме, уровень осмолярности плазмы, стимулирует секрецию АДГ.
Часто обнаруживаемая при СНАДГ гипоурикемия вызвана повышенным клиренсом мочевой кислоты за счёт стимуляции рецептора вазопрессина VI.
Интерлейкин-6 вызывает СНАДГ при недомогании, воспалении и стрессе, так как стимулирует секрецию АДГ.
Многие болезни лёгких сочетаются с СНАДГ, хотя механизм развития при них СНАДГ в большинстве случаев неясен. Наиболее вероятный фактор — интерлейкин-6, так как он стимулирует секрецию АДГ как in vitro, так и in vivo.
Очевиден механизм развития СНАДГ при мелкоклеточном раке лёгкого, когда раковые клетки синтезируют и секретируют АДГ или АДГ-подобные вещества, которые иммунологически и биологически неотличимы от АДГ, синтезируемого в гипоталамусе.
Диагностика и дифференциальная диагностика синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона
Диагностическими для СНАДГ служат следующие ниже критерии.
- Снижена эффективная осмолярность (ЭО), которую рассчитывают по формуле: ЭО = 2 (Na+ + К+) + гликемия, (размерности концентрации натрия и калия — в мЭкв/л, а глюкозы в крови — в ммоль/л).
- Неадекватно повышена осмолярность (концентрация) мочи на фоне гипоосмолярности в сыворотке крови.
- Клинические признаки эуволемии, несмотря на гипоосмолярность сыворотки крови, т.е. отсутствуют симптомы гиповолемии (тахикардия, ортостатическая артериальная гипотензия) или гиперволемии (периферические отёки, асцит).
- Повышена экскреция натрия с мочой, несмотря на нормальное потребление натрия и воды.
Для окончательного установления диагноза СНАДГ достаточно выявления указанных выше признаков. Однако иногда для верификации диагноза проводят тест с водной нагрузкой.
Проба с водной нагрузкой
Противопоказания. Этот тест не назначают больным с уровнем Na < 125 ммоль/л или осмолярностью плазмы <275 мОсм/кг из-за риска резкого ухудшения гипонатриемии/гипоосмолярности.
Подготовка
- Пробу проводят натощак.
- В ночное время накануне ограничений в приёме жидкости нет,
- Следует избегать приёма кофеина и курения.
- Перед началом пробы больного взвешивают, затем ставятся внутривенный катетер (допустим, в 08:30).
- Перед пробой больной находится в спокойном состоянии 30 мин.
Водная нагрузка
- До приёма жидкости в тесте исследуют осмолярность мочи и крови, а также уровень АДГ (необязательно).
- Больной выпивает в течение 15 мин воду в объёме 20 мл на 1 кг массы тела.
- Измеряют диурез каждый час в течение 4 ч.
- Определяют осмолярность плазмы и мочи, а также содержание АДГ каждый час в течение 4 ч.
Фаза восстановления
- Исследование натрия сыворотки крови через 2 ч после завершения теста.
- Исследование натрия и осмолярности натощак на следующий день.
Интерпретация
У здорового человека за 4 ч выводится 78—82% принятой жидкости. В случае СНАДГ может выводиться 30-40%. Тест редко применяют для диагностики СНАДГ, но он может быть полезным при непостоянном и рецидивирующем течении болезни.
Составляет некоторую проблему дифференцирование эуволемического состояния от гиповолемического с сопутствующей потерей натрия с мочой (почечный солевой диабет), так как концентрация натрия в моче и фракционная экскреция натрия идентичны в обоих случаях. Один из способов дифференцировать эти состояния — вводить 2 сут (48 ч) 0,9% раствор натрия хлорида со скоростью 1 л/24 ч. Это улучшает показатели гипонатриемии >5 мЭкв/л преимущественно при гиповолемии. У больных с СНАДГ не наблюдают изменения концентрации натрия или, по крайней мере, его содержания <5 мЭкв/л.
Сравнение различных гипонатриемических состояний
| Причина гипонатриемии | Сосудистый объём | Концентрация натрия в моче. мЭкв/л | Фракционная потеря натрия |
|---|---|---|---|
| СНАДГ | Нормоволемический | >20 | >1 |
| Гипонатриемия разведения | Гиповолемический | >20 | >1 |
| Почечная | Гиповолемический | <10 | <1 |
| Экстраренальная | Гиповолемический | <10 | <1 |
Сопутствующие состояния, болезни и осложнения
При НАДГ возможны такие сопутствующие состояния/заболевания и осложнения.
- Идиопатический СНАДГ.
- Задержка воды.
- Гипонатриемия.
- Гипокалиемия.
- Гипомагниемия.
- Гипокальциемия.
- Гипоальбуминемия/гипопротеинемия.
- Гипоосмолярное состояние.
- Галлюцинации.
- Судороги/малые эпилептические припадки.
- Кома/нарушение сознания.
Лечение синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона
Лечение заключается в устранении первопричины. Также проводят следующие мероприятия.
- Ограничение жидкости до 500—750 мл/сут.
- Если синдром не является быстро проходящим эпизодом, а состояние хроническое и больной не может резко ограничивать потребление жидкости, может быть назначена лекарственная терапия. Может оказаться эффективным демеклоциклин, вызывающий неполный НД. В настоящее время проходят клинические испытания антагониста вазопрессина толваптан.
- В случае острого состояния может потребоваться введение изотонического раствора натрия хлорида. Однако при этом нужно проявлять особую осторожность, так как быстрая гиперкоррекция гипонатриемии может вызвать демиелинизацию варолиевого моста мозга.
Источник