Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона siadh

Синдром, вызванный избыточным количеством вазопрессина (АДГ) в крови, относительно осмоляльности плазмы, при нормальном объеме циркулирующей крови. Избыток АДГ вызывает увеличение ретенции воды с нормальным выделением Na+, следствием чего является гипонатриемия, гипоосмоляльность плазмы и высокая осмоляльность мочи. Причины: повреждения головного мозга (травмы, опухоли, оперативные вмешательства, психозы), болезни легких (воспаление, туберкулез, гнойный плеврит, БА), опухоли (рак легких, желудочно-кишечного тракта, простаты; тимомы, карциноид), правожелудочковая сердечная недостаточность, ЛС (анальгетики, психотропные препараты, мочегонные ЛС, цитостатики), наркотики. Патомеханизм СНСАДГ является комплексным; напр., опухоли могут эктопически выделять АДГ, а при неонкологических заболеваниях (напр., патологии легких) секрецию АДГ стимулирует гипоксия.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ Субъективные симптомы: головная боль, апатия, тошнота и рвота, нарушения сознания, а в тяжелых случаях — кома, судороги, остановка дыхания и смерть (концентрация натрия в сыворотке ≤100 ммоль/л является состоянием, угрожающим жизни; а в случае быстрого развития гипонатриемии уже при концентрации ≤120 ммоль/л могут наблюдаться опасные для жизни симптомы, обусловленные отеком головного мозга). Несмотря на гипонатриемию, не наблюдается ни периферических отеков, ни артериальной гипотонии (нормальный объем циркулирующей крови и равномерное распределение свободной воды во всех водных пространствах организма). наверх

ДИАГНОСТИКАНеобходимо определить: концентрацию натрия в сыворотке, экскрецию натрия с мочой и осмоляльность плазмы, а также — с целью исключения почечной недостаточности, гипокортицизма и гипотиреоза — концентрацию креатинина, кортизола утром и ТТГ в сыворотке. После исключения влияния ЛС необходимо сделать соответствующие исследования с целью диагностики органической причины СНСАДГ. наверх

Диагностические критерии Гипонатриемия (<130 ммоль/л), низкая осмоляльность плазмы (<280 мосм/кг) и экскреция натрия с мочой >40 ммоль/л при нормальном потреблении натрия, при нормальной функции почек, надпочечников и щитовидной железы. Наличие гипо- или гиперволемии не позволяет подтвердить диагноз.

Дифференциальная диагностика Хроническая гиповолемия, вызванная тиазидными диуретиками, поносом или рвотой (о СНСАДГ свидетельствует высокая натрийурия без симптомов обезвоживания), острая и хроническая почечная недостаточность, гипопитуитаризм, гипокортицизм, гипотиреоз, псевдогипонатриемия (ложно занижен результат определения натрия в сыворотке при тяжелой гиперлипидемии или гиперпротеинемии).

ЛЕЧЕНИЕ Необходимо следовать общим правилам, предпринимаемым при гипотонической гипонатриемии, особенно относительно скорости коррекции гипонатриемии →разд. 19.1.3.1. Следует помнить, что непроведение эффективной терапии в тяжелых случаях грозит отеком мозга, а излишне быстрый рост натриемии вследствие агрессивной терапии грозит возникновением осмотического демиелинизирующего синдрома →разд. 19.1.3.1. наверх

1. Устранить или лечить причину СНСАДГ, если это возможно.

2. Ограничить употребление жидкости до 500–1000 мл/24 ч, с учетом жидкой пищи. Объем потребления жидкости должен быть равен объему суточной мочи минус 500 мл. Следует ожидать малого эффекта от ограничения потребления жидкости, если в результате применяемого на протяжении 48 ч ограничения потребления жидкости <1 л/сут осмоляльность мочи большая (>500 ммоль/кг Н2О), сумма концентраций Na+ и К+ в моче превышает концентрации Na+ в сыворотке крови, суточный диурез <1500 мл или прирост натриемии <2 ммоль/л/сут.

3. При умеренной или тяжелой гипонатриемии (→разд. 19.1.3.1) или когда ограничение потребления жидкости является неэффективным или неприемлемым следует увеличить потребление натрия п/о либо в/в одновременно с малой дозой петлевого диуретика (фуросемид 20–40 мг/сут), рассмотреть возможность применения мочевины 0,25–0,5 г/кг м. т./сут п/о.

4. Не следует рутинно применять ингибиторы рецептора вазопрессина V2 (ваптаны, напр., толваптан) при лечении гипонатриемии вследствие СНСАДГ, особенно в случае тяжелой гипонатриемии (в соответствии с действующими европейскими рекомендациями; другие эксперты, в т. ч. американские, считают, что СНСАДГ с гипонатриемией — показание для применения этих ЛС).

Источник

Гиперфункция гипофиза — это состояние, при котором один или несколько гормонов, производимых этой железой, вырабатываются в избытке. Гипофиз вырабатывает шесть важных для человеческого организма гормонов, в том числе пролактин, соматотропин, адренокортикотропный, лютеинезирующий, фолликостимулирующий и тиреотропный. Постоянная гиперсекреция гормонов может привести к гипертрофии гипофиза (увеличению железы).

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
Преждевременная половая зрелость центрального происхождения

Возможные причины гиперфункции гипофиза: беременность, стресс, инфекции, голодание, опухоли гипофиза, например, аденома, прием лекарственных средств, травма мозга.

Симптомы зависят от того, какой вид гормона вырабатывается в количестве большем, чем это необходимо. Среди них: выпадение волос, проблемы с секрецией (потливость, неприятный запах тела), похудение или набор веса, нарушения менструального цикла, болезненные менструации.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (АДГ) или SIADH в международной классификации — это состояние, при котором у больного появляется гипонатриемия. Появляется она из-за гиперактивности гипофиза. Несмотря на увеличение объема плазмы, водная экскреция нарушается. Ключ к пониманию патофизилогии гипонатриемии лежит в том, чтобы понять — её появление является результатом избытка жидкости в организме, а не результатом дефицита натрия.

Симптомы гипонатриемии

В зависимости от масштабов заболевания и скорости его развития, гипонатриемия может как вызывать симптомы, так и протекать бессимптомно. Медленно прогрессирующая гипонатриемия вызывает меньшее количество симптомов, чем быстрое падение сывороточного натрия с теми же показателями. Симптомы данного состояния: хроническая боль в конечностях, головные боли, нарушение работы центральной нервной системы. Необходимо учитывать количество потребляемой жидкости, а также следить за динамикой развития заболевания, чтобы определить, не перетекает ли оно в хроническую форму. После постановки диагноза лечение зависит от клинического состояния пациента и тяжести симптомов.

При тяжелой степени гипонатриемии могут присутствовать следующие симптомы:

спутанность сознания, дезориентация, бред;
общая мышечная слабость;
тремор конечностей, так называемое «порхающее дрожание»;
атаксия, гипорефлексия;
дизартрия;
дыхание Чейна-Стокса;
в самых тяжелых случаях может случиться кома.

Наличие синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона можно подтвердить при помощи классических критериев Браттера-Шварца. Кроме того, применяются тесты на осмоляльность плазмы, уровень сыворотки креатинина, кортизола, натрия, калия, бикарбоната и хлорида, а также азота мочевины крови.

Объем крови пациента также должен быть оценен клинически, чтобы исключить наличие гиповолемии (снижения объема циркулирующей крови). Также необходимы рентгеновские снимки легких, компьютерная томография или МРТ черепа — для выявления отека головного мозга, одного из осложнений синдрома повышенной секреции АДГ.

Прогноз синдрома связан с первопричиной и последствиями гипонатриемии. Быстрое восстановление возможно при успешном лечении, например, если причина в легких, необходимо как можно быстрее устранить инфекцию. Если синдром возник вследствие заболевания центральной нервной системы, необходимо разобраться в причинах нарушений. Как правило, гиперсекреция АДГ, вызванная проблемами со стороны ЦНС, устраняется тяжелее, чем другие виды. Даже без явных симптомов на фоне гипонатриемии со стороны ЦНС может наблюдаться постоянное неврологическое ухудшение состояния пациента.

Ранние симптомы, свидетельствующие о гипонатриемии, это тошнота, анорексия, общая слабость. Кода уровень натрия в крови падает до отметки ниже 125 мг-экв/л, появляется слабость, нарушение пищевых привычек, больной отказывается от пищи. Более серьезные симптомы: сонливость, мышечные спазмы, раздражительность, судороги, кома. Причина таких симптомов заключается в осмотическом сдвиге уровня жидкости в результате отека головного мозга и повышения внутричерепного давления. Кроме того, возможно кровохаркание, хронические головные боли.

Лечение синдрома неадекватной секреции АДГ

Лечение синдрома АДГ и скорость коррекции гипонатриемии зависит от степени гипонатриемии, от того, какие симптомы проявляются у пациента, является ли синдром острым (развивается в течение 48 часов) или хроническим. При выборе терапии учитывают осмотическую концентрацию мочи и клиренс креатинина. Экстремальные случаи синдрома АДГ требуют срочной консультации нефролога. Слишком быстрая коррекция уровня натрия может привести к постоянному неврологическому дефициту.

Важно знать! Тяжелая гипонатриемия может быть скорректирована одним ограничением количества жидкости, если причина её в отсутствии секреции АДГ (например, при психогенной полидипсии).

Преждевременная половая зрелость центрального происхождения

Преждевременное половое созревание (половая зрелость) — это состояние, при котором в теле ребенка начинают происходить изменения, характерные для полового созревания, однако намного раньше необходимого срока. Ранним считается половое созревание:

у мальчиков с 9 лет;
у девочек с 8 лет.

Половое созревание подразумевает быстрый рост костей и мышц, изменения величины частей тела, а также появление способностей к размножению. Причины раннего полового созревания часто остаются неустановленными. Некоторых из них: аномалии головного мозга, гормональные нарушения, инфекции, травмы.

Признаки преждевременного полового созревания у девочек:

рост груди;
раннее начало менархе (менструации).

У мальчиков о преждевременной половой зрелости свидетельствуют такие признаки:

появление волос на лице;
увеличение пениса и яичек;
грубый голос.

Общие симптомы:

появление лобковых и подмышечных волос;
акне;
интенсивный запах от тела (из-за активности сальных и потовых желез);
быстрый рост.

Механизм полового созревания довольно сложен. Он запускается мозгом и начинается с выработки гормонального «дуэта» гонадотропин-рилизинг-гормон. Гипофиз начинает высвобождать большее количество гормонов: лютенизирующего и фолликулостимулирующего. Далее начинается производство половых гормонов. Лютенизирующий и фолликулостимулирующий гормон заставляют яичники вырабатывать гормоны, активизирующие рост и развитие женских и мужских половых признаков. Это гормоны эстроген и тестостерон. Этот процесс начинается преждевременно у некоторых детей и может проявляться в центральной преждевременной или периферической преждевременной зрелости.

Центрального происхождения

Характеризуется слишком ранним началом созревания без видимой причины, либо же по причине, которую тяжело сразу идентифицировать, например:

последствие повреждения спинного или головного мозга;
синдром Маккьюн-Олбрайта;
гипотиреоз;
врожденная гиперплазия надпочечников.

Периферического происхождения

Вызывается конкретно эстрогеном или тестостероном. Проявляется в виде проблем с функцией надпочечников, гипофиза, яичников.

Причины появления:

опухоль надпочечников или гипофиза;
кремы или мази с гормонами.

Последствия для девочек могут проявляться в образовании опухолей и кист яичников. Для мальчиков — в опухолях половых клеток и клеток Лейдига (производящих тестостерон).

Гонадотропин-независимая форма полового созревания у мальчиков может быть вызвана генетическим дефектом. Этот дефект приводит к раннему производству тестостерона у мальчиков в возрасте от года до 4-х лет.

Источники статьи:
https://emedicine.medscape.com
https://en.wikipedia.org
https://www.mayoclinic.org
https://en.wikipedia.org

По материалам:
Christie P Thomas, Mony Fraer, MD, Eleanor Lederer, MD, Copyright © 1994-2015 by WebMD LLC.
© 1998-2015 Mayo Foundation for Medical Education and Research.
© 1998-2015 Mayo Foundation for Medical Education and Research.
Wikimedia Foundation, Inc.

Смотрите также:

У нас также читают:

Источник

на нашем сайте:

Синдром неадекватной
секреции антидиуретического гормона

Л.К. ДЗЕРАНОВА,

ведущий научный сотрудник отделения нейроэндокринологии
и остеопатии ГУ «Эндокринологический научный центр РАМН»,
кандидат медицинских наук

Синдром неадекватной секреции
антидиуретического гормона (СНС АДГ) — (синдром гиперсекреции АДГ, синдром
неадекватной продукции вазопрессина, гиперпексический синдром, синдром Пархона,
несахарный антидиабет) — клинический симптомокомплекс, при котором избыточная
нерегулируемая секреция АДГ либо усиление действия АДГ на клетки дистальных
отделов нефрона приводит к формированию гипонатриемической (гипоосмолярной)
гипергидратации.

Эпидемиология
Частота СНС АДГ не уточнена, заболевание возникает одинаково часто у лиц обоего
пола в любом возрасте.

Классификация
СНС АДГ может быть симптоматическим (см. «Этиология») и идиопатическим
(когда причина его развития неизвестна).

Этиология
• Эндотопическая продукция АДГ нейрогипофизом:
— заболевания ЦНС (перелом черепа, субарахноидальные кровотечения, гидроцефалия,
энцефалиты, менингиты);
— прием некоторых ЛС (карбамазепин, нейролептики, антидепрессанты, винкристин);
— прочее (гипотиреоз, надпочечниковая и гипофизарная недостаточность,
хронический стресс и болевой синдром, хроническая почечная недостаточность,
острые психозы);
• Эндотопическая гиперпродукция АДГ:

—
опухолевые заболевания (мелкоклеточный
рак легкого — до 80%, рак поджелудочной железы,
лимфосаркомы, болезнь Ходжкина, тимомы);
— неопухолевые заболевания легких: туберкулез, саркоидоз, абсцесс легкого,
аспергиллез, стафилококковая пневмония.

Патогенез
Гипонатриемия при СНС АДГ обусловлена увеличением объема внеклеточной жидкости и
непосредственно зависит от потребления воды. При нормальном или пониженном
потреблении жидкости даже очень интенсивная секреция АДГ не приводит к
гипонатриемии. При повышенном потреблении жидкости самое незначительное
нарушение механизма регуляции секреции АДГ или механизма регуляции
концентрирования мочи может вызвать синдром гиперсекреции АДГ. У большинства
больных с этим синдромом, несмотря на гипоосмоляльность внеклеточной жидкости,
постоянно секретируются АДГ или АДГ-подобные пептиды.

Клинические признаки и симптомы
• Олигурия.
• Увеличение массы тела.
• Периферические отеки (могут быть не выражены из-за потери натрия).
• Вялость.
• Адинамия.
• Головные боли.
• Головокружение.
• Анорексия.
• Тошнота.
• Нарушение сна.
• Тремор.
• Мышечные судороги.
• Симптомы поражения ЦНС.
К основным относятся жалобы на уменьшение количества мочи и увеличение массы
тела. Положительный водный баланс вызывает гиперволемию и симптомы водной
интоксикации: олигурию, головные боли, головокружения, анорексию, тошноту,
рвоту, нарушения сна. Первые симптомы водной интоксикации
появляются после снижения уровня натрия в плазме крови ниже 120 ммоль/л.
При более выраженной гипонатриемии на первый план выходят симптомы поражения ЦНС:
дезориентация, судороги, аритмия и коматозное состояние.

Диагноз и рекомендуемые клинические
исследования
Диагностика СНС АДГ основана на обнаружении гипонатриемии, гипоосмоляльности
плазмы и гиперосмоляльности мочи (>300 моем/кг). При этом всегда необходимо
диагностировать основное заболевание и исключить другие состояния, протекающие с
подобными клиническими проявлениями (см. «Дифференциальный диагноз»), для чего
проводят целый ряд исследований.

Лабораторные исследования:

•
биохимический анализ крови (определение
уровня Na+, К+, Cl-);
• определение осмоляльности крови;
• определение осмоляльности мочи;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение уровня холестерина, общего белка, креатинина, кальция сыворотки
крови;
• определение уровня гормонов в крови (ТТГ, свободного Т4,
альдостерона). Инструментальные исследования:
• обзорная боковая рентгенография черепа;
• КТ или МРТ головного мозга;
• ЭКГ;
• УЗИ почек.

Дифференциальный диагноз
Прежде всего при проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить
заболевания печени, почек, сердца, надпочечниковую
недостаточность, гипотиреоз. Часто проблема заключается в том, что основные
признаки СНС АДГ — гипонатриемия, низкий уровень альдостерона в крови — могут
быть не выражены из-за бесконтрольного приема больными диуретических средств.
Наибольшие трудности возникают при дифференцировке СНС АДГ с синдромом
идиопатических отеков — заболеванием, имеющим много клинически сходных
симптомов, но иную патофизиологическую природу. Его патогенез связан с рядом
нейрогенных, гемодинамических и гормональных изменений, ведущих к нарушению
регуляции водно-солевого гомеостаза. Этот синдром характеризуется развитием
периферических или распространенных отеков; в легких случаях отмечаются лишь
небольшие локальные отеки, нередко наблюдаются только предменструальные
циклические отеки. АДГ повышен у всех больных с СНС АДГ, тогда как при
идиопатических отеках повышение АДГ наблюдается редко. Уровень альдостерона в
крови снижен при СНС АДГ и повышен у большинства больных с идиопатическими
отеками. Гипонатриемия и гиперволемия, характерные для СНС АДГ, никогда не
наблюдаются при идиопатических отеках.

Клинические рекомендации
Коррекция неадекватной продукции АДГ проводится путем лечения основного
заболевания.

Цель лечения — нормализация
осмоляльности плазмы и устранение гипергидратации.
Тактика лечения зависит от скорости развития гипонатриемии (острая или
хроническая), концентрации натрия в сыворотке крови и состояния больного.
Необходимо подчеркнуть, что в клинической практике, как правило,
используют ограничения потребление потребления жидкости до
800—1000 мл/сут, как наиболее действенный и безопасный метод лечения.
Если больному трудно ограничивать потребление жидкости, возможно применение ЛС,
блокирующих действие АДГ на собирательные трубочки, — демеклоциклина или лития
карбоната (однако последний применяют редко из-за высокой частоты развития
побочных эффектов, включая раздражение ЖКТ, нарушения ЦНС, сердечной
деятельности и функции щитовидной железы). Имеются сообщения об успешном
длительном применении фенитоина, который обладает центральным блокирующим
действием на секрецию АДГ.
При уровне натрия в крови 115—125 ммоль/л:
Демеклоциклин внутрь по 0,6 мг 1—2 р/сут, 5—7 сут, до наступления
клинического улучшения (уровень доказательности С) или
Фенитоин внутрь по 200—500 мг I—2 р/сут, 5—7 сут, до наступления клинического
улучшения (уровень доказательности С).
После нормализации состояния назначается поддерживающая терапия с использованием
мочевины.
Для поддержания нормального уровня натрия в крови:
Мочевина внутрь 30 г/сут, длительно (уровень доказательности С) или Фенитоин
внутрь по 200—500 мг I—2 р/сут, длительно (уровень доказательности С).
В остром периоде при выраженных симптомах водной интоксикации первоочередной
задачей является повышение уровня натрия в крови. Для этого применяют
внутривенное введение гипертонического (3%) раствора натрия хлорида в сочетании
с мочегонными ЛС (фуросемидом; особенно это показано больным с гиповолемией, так
как терапия фуросемидом вызывает потерю электролитов с мочой и тем самым снижает
риск резкого увеличения объема внеклеточной жидкости) и иногда фенитоином.
Положительный эффект дает также применение фуросемида в
комплексе с приемом поваренной соли до 3 г/сут.
При выраженных симптомах водной интоксикации (уровне натрия в крови <115
ммоль/л):
Натрия хлорид, 3% р-р, в/в 200— 500 мл/сут, до наступления клинического
улучшения (уровень доказательности С) +
Фуросемид в/в 40— 120мг/сут, до наступления клинического улучшения (уровень
доказательности С) +
Фенитоин в/в 100—300 мг/сут, до наступления клинического улучшения (уровень
доказательности С).
Синтез новых аналогов АД Г, обладающих антагонистическим действием по отношению
к антидиуретическому эффекту вазопрессина, даст возможность в ближайшем будущем
лечить СНС АДГ более эффективно и направленно.

Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения: при острой гипонатриемии — повышение уровня
натрия в крови; при хронической гипонатриемии — нормализация уровня натрия в
крови, осмоляльности плазмы и устранение гипергидратации.

Осложнения и побочные эффекты лечения
При назначении демеклоциклина необходимо обращать особое внимание на функцию
печени, так как при печеночной недостаточности он оказывает нефротоксическое
действие.

Ошибки и необоснованные назначения

Индуцированная СНС АДГ корригируется лечением основного заболевания.
При СНС АДГ в отличие от синдрома идиопатических отеков не следует ограничивать
потребление соли.
Несмотря на единичные сообщения о благоприятном влиянии бромокриптина при СНС
АДГ, в настоящее время его использование не показано. Механизм диуретического
эффекта этого ЛС предположительно связан с усилением активности дофамина,
улучшающего почечную гемо-динамику и/или уменьшающего потенцирующее влияние
пролактина на синтез АДГ (в связи с чем бромокриптин применяется при синдроме
идиопатических отеков).

Прогноз
Прогноз в целом благоприятный, но зависит от характера основного заболевания и
причины, вызвавшей СНС АДГ. Тяжелые формы идиопатической СНС АДГ могут приводить
к летальному исходу в результате тяжелой водной интоксикации.
Полиэтиологичность синдрома затрудняет его профилактику, однако низкое
потребление жидкости является общим фактором, замедляющим появление клинической
симптоматики.

+
— необходимое сочетание ЛС;
± — возможное сочетание ЛС;
или — означает, что нужно принимать одно из равнозначных ЛС

В
настоящее время том «Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы
и нарушений обмена веществ» под общей редакцией И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко (серия
руководств «Рациональная фармакотерапия») готовится к печати в издательстве «Литтерра».
Книга поступит в продажу во II квартале 2006 года.

Источник