Синдром неадекватной продукции антидиуретического гормона
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 14 марта 2013;
проверки требуют 8 правок.
Синдро́м Пархо́на (синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, синдром неадекватной продукции вазопрессина, СНПВ, синдром гиперсекреции АДГ, гипергидропексический синдром, несахарный антидиабет) — гиперфункция гипоталамуса и задней доли гипофиза с повышенной продукцией вазопрессина[2]. Эта редкая патология названа по имени автора, выделившего в 1938 году симптомокомплекс, обусловленный избыточной секрецией вазопрессина (АДГ), при снижении онкотического и осмотического давления плазмы крови, при наличии гипонатриемии. В западной литературе синдром неадекватной продукции вазопрессина был детально описан в 1957 году В. Швартцем и Ф. Бартером[3].
Определение[править | править код]
Избыточная продукция вазопрессина (АДГ) может быть адекватной (возникать в результате физиологической реакции задней доли гипофиза в ответ на соответствующие стимулы) и неадекватной. Адекватная гиперсекреция вазопрессина (в ответ на кровопотерю, приём диуретиков, гиповолемию, гипотензию и так далее) самостоятельного клинического значения не имеет и направлена на сохранение водно-солевого гомеостаза при его нарушениях[4].
Синдром Пархона (несахарный антидиабет) характеризуется гипонатриемией, гипосмолярностью плазмы крови и выведением достаточно концентрированной мочи (осмолярность мочи обычно превышает 300 мОсм/кг). Синдром может быть обусловлен избыточной нерегулируемой секрецией АДГ (не зависящей от осмотических и неосмотических стимулов) или усилением действия АДГ на клетки дистальных отделов нефрона. Повышенный уровень АДГ отмечен у 95% пациентов с гипонатриемией[5] (самая частая причина гипонатриемии).
Этиология[править | править код]
Синдром неадекватной продукции вазопрессина может быть обусловлен патологией нейрогипофиза или быть эктопическим[4].
Причины, способствующие развитию синдрома Пархона[5]:
- опухоли, особенно мелкоклеточный рак лёгкого;
- неопухолевые заболевания лёгких: пневмония, туберкулёз, бронхиальная астма, пневмоторакс, каверна или абсцесс, дыхание под постоянным положительным давлением, эмпиема плевры, муковисцидоз;
- любые поражения ЦНС, включая объёмные процессы, инфекции, травмы, сосудистые и метаболические нарушения;
- некоторые лекарственные средства могут вызвать синдром, стимулируя секрецию АДГ или усиливая его действие на собирательные канальцы.
Патогенез[править | править код]
Гипонатриемия при синдроме гиперсекреции АДГ обусловлена увеличением объёма внеклеточной жидкости и сильно зависит от потребления воды — при нормальном или пониженном потреблении жидкости даже весьма интенсивная секреция вазопрессина не приводит к гипонатриемии. С другой стороны, повышенное потребление жидкости на фоне самого незначительного нарушения механизма регуляции секреции вазопрессина или механизма регуляции концентрирования мочи может вызвать синдром неадекватной секреции АДГ. У большинства пациентов постоянно секретируются АДГ или АДГ-подобные пептиды, несмотря на гипоосмолярность внеклеточной жидкости[5].
Постоянная секреция АДГ или повышение чувствительности клеток почек к действию АДГ вызывают задержку потребляемой жидкости, гипонатриемию и некоторое увеличение объёма внеклеточной жидкости, приводящее к торможению абсорбции натрия в проксимальных почечных канальцах и к натрийурезу. Кроме того, увеличение ОЦК стимулирует секрецию предсердного натрийуретического гормона, который также способствует натрийурезу. В случае выраженной гипонатриемии может выделяться максимально разведённая моча. Усиливается экскреция мочевой кислоты — развивается гипоурикемия, часто наблюдаемая при синдроме гиперсекреции АДГ[5].
Клиническая картина[править | править код]
Характеризуется гипонатриемией, гипоосмолярностью плазмы крови и выведением достаточно концентрированной мочи (осмолярность мочи > 300 мОсм/кг). Ведущими являются симптомы водной интоксикации, степень выраженности которых зависит от степени и скорости развития гипонатриемии и гипергидратации. Концентрация АДГ в плазме крови превышает уровень, в норме соответствующий измеренной осмоляльности плазмы. Функция надпочечников и щитовидной железы не нарушена, часто выявляется гипоурикемия[2].
Пациенты предъявляют жалобы на скудное мочевыделение на фоне обычного питьевого режима и увеличение массы тела. При этом периферические отёки, как правило, отсутствуют либо незначительны в связи с потерей натрия. Значительное снижение концентрации натрия в плазме крови (до 125 ммоль/л и ниже) приводит к развитию симптомов водной интоксикации: вялость, головная боль, анорексия, тошнота, рвота, депрессивное состояние, нарушение сна или сонливость, мышечная слабость, спазмы мышц, судороги. Дальнейшее снижение концентрации натрия (ниже 120 ммоль/л) и осмолярности плазмы ниже 250 мОсмоль/л ведёт к спутанности сознания, дезориентации, психозам, сомноленции, судорогам, снижению температуры тела, потере сознания, коме — перечисленные симптомы свидетельствуют в пользу развившегося отёка мозга. Степень гипонатриемии не всегда коррелирует с клинической симптоматикой — тяжесть состояния в большой степени зависит от скорости и интенсивности нарастания гипоосмолярности в церебральной жидкости[3].
Диагностика[править | править код]
Основывается на клинической симптоматике (олигурия с высоким удельным весом мочи, увеличение массы тела, отсутствие жажды, наличие симптомов интоксикации) и выявлении у пациента гипонатриемии (ниже 130 ммоль/л) и гипоосмолярности плазмы (ниже 275 мОсмоль/л), при этом осмолярность мочи превышает осмолярность плазмы крови. Тем не менее, следует исключить причины, способные вызывать подобные биохимические нарушения (приём диуретиков, длительная рвота и диарея, тяжёлые ожоги, острый панкреатит, сердечно-сосудистая недостаточность, нефротический синдром, цирроз печени). Определение уровня вазопрессина в плазме крови самостоятельной диагностической ценности не имеет — гораздо доступнее и информативнее проведение пробы с водной нагрузкой (приём в течение 20—30 минут воды из расчёта 20 мл/кг массы тела). В норме пациент, находящийся в положении лёжа, за 4—5 часов выделяет до 80% объёма выпитой жидкости, а при синдроме Пархона выделяется не более 40% выпитого объёма[3]. Функция надпочечников и щитовидной железы не нарушена, часто определяется гипоурикемия[5].
Дифференциальная диагностика[править | править код]
Диагноз синдрома Пархона верифицируется наличием гипонатриемии на фоне выделения мочи с низким удельным весом. При этом следует исключить патологию[5]:
- щитовидной железы;
- надпочечников;
- печени;
- сердца;
- почек и
- гиповолемию.
Лечение[править | править код]
Основой терапии синдрома является купирование симптомов основного заболевания, осложнившегося развитием синдрома Пархона[3].
Различают острую гипонатриемию (или обострение хронической) и бессимптомную хроническую гипонатриемию. Цель лечения — нормализация осмоляльности плазмы и устранение гипергидратации. Лечебная тактика зависит от скорости нарастания гипонатриемии (острая или хроническая), концентрации натрия в плазме крови и состояния пациента[5].
Количество поступающей в организм жидкости должен быть ограничен и не превышать 500-1000 мл в день. При быстром введении физраствора могут развиться нарушение сознания или судороги.
Должны быть отменены медикаменты, которые могут быть причиной этого синдрома (опиаты, нестероидные противовоспалительные препараты, барбитураты, циклофосфамид, антидепрессанты, антипсихотические препараты, карбамазепин, хлорпропрамид, клофибрат).
Можно давать мочегонные (петлевые диуретики).
Неконтролируемое введение физраствора может только ещё больше уменьшить содержание натрия в сыворотке крови!
В качестве нового средства для специального лечения этого синдрома была разработана в Европе группа препаратов — ваптаны. С августа 2009 разрешен к лечению толваптан, в качестве первого антагониста вазопрессина. Он применяется перорально, блокирует действие вазопрессина в почке и способствует выведению жидкости из организма, свободную от электролитов.
См. также[править | править код]
- Гормоны аденогипофиза
- Несахарный диабет
Примечания[править | править код]
- ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.
- ↑ 1 2 Симптомы и синдромы в эндокринологии / Под ред. Ю. И. Караченцева. — 1-е изд. — Х.: ООО «С.А.М.», Харьков, 2006. — С. 123-124. — 227 с. — (Справочное пособие). — 1000 экз. — ISBN 978-966-8591-14-3.
- ↑ 1 2 3 4 Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Под ред. А. С. Ефимова. — 1-е изд. — К.: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 323-325. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
- ↑ 1 2 Клиническая эндокринология. Руководство / Под ред. Н. Т. Старковой. — 3-е изд., перераб. и доп. — СПб.: Питер, 2002. — С. 101—103. — 576 с. — («Спутник Врача»). — 4000 экз. — ISBN 5-272-00314-4.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Эндокринология / Под ред. Н. Лавина. — 2-е изд. Пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — С. 127—131. — 1128 с. — 10 000 экз. — ISBN 5-89816-018-3.
Ссылки[править | править код]
Источник
на нашем сайте:
Синдром неадекватной
секреции антидиуретического гормона
Л.К. ДЗЕРАНОВА,
ведущий научный сотрудник отделения нейроэндокринологии
и остеопатии ГУ «Эндокринологический научный центр РАМН»,
кандидат медицинских наук
Синдром неадекватной секреции
антидиуретического гормона (СНС АДГ) — (синдром гиперсекреции АДГ, синдром
неадекватной продукции вазопрессина, гиперпексический синдром, синдром Пархона,
несахарный антидиабет) — клинический симптомокомплекс, при котором избыточная
нерегулируемая секреция АДГ либо усиление действия АДГ на клетки дистальных
отделов нефрона приводит к формированию гипонатриемической (гипоосмолярной)
гипергидратации.
Эпидемиология
Частота СНС АДГ не уточнена, заболевание возникает одинаково часто у лиц обоего
пола в любом возрасте.
Классификация
СНС АДГ может быть симптоматическим (см. «Этиология») и идиопатическим
(когда причина его развития неизвестна).
Этиология
• Эндотопическая продукция АДГ нейрогипофизом:
— заболевания ЦНС (перелом черепа, субарахноидальные кровотечения, гидроцефалия,
энцефалиты, менингиты);
— прием некоторых ЛС (карбамазепин, нейролептики, антидепрессанты, винкристин);
— прочее (гипотиреоз, надпочечниковая и гипофизарная недостаточность,
хронический стресс и болевой синдром, хроническая почечная недостаточность,
острые психозы);
• Эндотопическая гиперпродукция АДГ:
—
опухолевые заболевания (мелкоклеточный
рак легкого — до 80%, рак поджелудочной железы,
лимфосаркомы, болезнь Ходжкина, тимомы);
— неопухолевые заболевания легких: туберкулез, саркоидоз, абсцесс легкого,
аспергиллез, стафилококковая пневмония.
Патогенез
Гипонатриемия при СНС АДГ обусловлена увеличением объема внеклеточной жидкости и
непосредственно зависит от потребления воды. При нормальном или пониженном
потреблении жидкости даже очень интенсивная секреция АДГ не приводит к
гипонатриемии. При повышенном потреблении жидкости самое незначительное
нарушение механизма регуляции секреции АДГ или механизма регуляции
концентрирования мочи может вызвать синдром гиперсекреции АДГ. У большинства
больных с этим синдромом, несмотря на гипоосмоляльность внеклеточной жидкости,
постоянно секретируются АДГ или АДГ-подобные пептиды.
Клинические признаки и симптомы
• Олигурия.
• Увеличение массы тела.
• Периферические отеки (могут быть не выражены из-за потери натрия).
• Вялость.
• Адинамия.
• Головные боли.
• Головокружение.
• Анорексия.
• Тошнота.
• Нарушение сна.
• Тремор.
• Мышечные судороги.
• Симптомы поражения ЦНС.
К основным относятся жалобы на уменьшение количества мочи и увеличение массы
тела. Положительный водный баланс вызывает гиперволемию и симптомы водной
интоксикации: олигурию, головные боли, головокружения, анорексию, тошноту,
рвоту, нарушения сна. Первые симптомы водной интоксикации
появляются после снижения уровня натрия в плазме крови ниже 120 ммоль/л.
При более выраженной гипонатриемии на первый план выходят симптомы поражения ЦНС:
дезориентация, судороги, аритмия и коматозное состояние.
Диагноз и рекомендуемые клинические
исследования
Диагностика СНС АДГ основана на обнаружении гипонатриемии, гипоосмоляльности
плазмы и гиперосмоляльности мочи (>300 моем/кг). При этом всегда необходимо
диагностировать основное заболевание и исключить другие состояния, протекающие с
подобными клиническими проявлениями (см. «Дифференциальный диагноз»), для чего
проводят целый ряд исследований.
Лабораторные исследования:
•
биохимический анализ крови (определение
уровня Na+, К+, Cl-);
• определение осмоляльности крови;
• определение осмоляльности мочи;
• общий анализ крови;
• общий анализ мочи;
• определение уровня холестерина, общего белка, креатинина, кальция сыворотки
крови;
• определение уровня гормонов в крови (ТТГ, свободного Т4,
альдостерона). Инструментальные исследования:
• обзорная боковая рентгенография черепа;
• КТ или МРТ головного мозга;
• ЭКГ;
• УЗИ почек.
Дифференциальный диагноз
Прежде всего при проведении дифференциальной диагностики необходимо исключить
заболевания печени, почек, сердца, надпочечниковую
недостаточность, гипотиреоз. Часто проблема заключается в том, что основные
признаки СНС АДГ — гипонатриемия, низкий уровень альдостерона в крови — могут
быть не выражены из-за бесконтрольного приема больными диуретических средств.
Наибольшие трудности возникают при дифференцировке СНС АДГ с синдромом
идиопатических отеков — заболеванием, имеющим много клинически сходных
симптомов, но иную патофизиологическую природу. Его патогенез связан с рядом
нейрогенных, гемодинамических и гормональных изменений, ведущих к нарушению
регуляции водно-солевого гомеостаза. Этот синдром характеризуется развитием
периферических или распространенных отеков; в легких случаях отмечаются лишь
небольшие локальные отеки, нередко наблюдаются только предменструальные
циклические отеки. АДГ повышен у всех больных с СНС АДГ, тогда как при
идиопатических отеках повышение АДГ наблюдается редко. Уровень альдостерона в
крови снижен при СНС АДГ и повышен у большинства больных с идиопатическими
отеками. Гипонатриемия и гиперволемия, характерные для СНС АДГ, никогда не
наблюдаются при идиопатических отеках.
Клинические рекомендации
Коррекция неадекватной продукции АДГ проводится путем лечения основного
заболевания.
Цель лечения — нормализация
осмоляльности плазмы и устранение гипергидратации.
Тактика лечения зависит от скорости развития гипонатриемии (острая или
хроническая), концентрации натрия в сыворотке крови и состояния больного.
Необходимо подчеркнуть, что в клинической практике, как правило,
используют ограничения потребление потребления жидкости до
800—1000 мл/сут, как наиболее действенный и безопасный метод лечения.
Если больному трудно ограничивать потребление жидкости, возможно применение ЛС,
блокирующих действие АДГ на собирательные трубочки, — демеклоциклина или лития
карбоната (однако последний применяют редко из-за высокой частоты развития
побочных эффектов, включая раздражение ЖКТ, нарушения ЦНС, сердечной
деятельности и функции щитовидной железы). Имеются сообщения об успешном
длительном применении фенитоина, который обладает центральным блокирующим
действием на секрецию АДГ.
При уровне натрия в крови 115—125 ммоль/л:
Демеклоциклин внутрь по 0,6 мг 1—2 р/сут, 5—7 сут, до наступления
клинического улучшения (уровень доказательности С) или
Фенитоин внутрь по 200—500 мг I—2 р/сут, 5—7 сут, до наступления клинического
улучшения (уровень доказательности С).
После нормализации состояния назначается поддерживающая терапия с использованием
мочевины.
Для поддержания нормального уровня натрия в крови:
Мочевина внутрь 30 г/сут, длительно (уровень доказательности С) или Фенитоин
внутрь по 200—500 мг I—2 р/сут, длительно (уровень доказательности С).
В остром периоде при выраженных симптомах водной интоксикации первоочередной
задачей является повышение уровня натрия в крови. Для этого применяют
внутривенное введение гипертонического (3%) раствора натрия хлорида в сочетании
с мочегонными ЛС (фуросемидом; особенно это показано больным с гиповолемией, так
как терапия фуросемидом вызывает потерю электролитов с мочой и тем самым снижает
риск резкого увеличения объема внеклеточной жидкости) и иногда фенитоином.
Положительный эффект дает также применение фуросемида в
комплексе с приемом поваренной соли до 3 г/сут.
При выраженных симптомах водной интоксикации (уровне натрия в крови <115
ммоль/л):
Натрия хлорид, 3% р-р, в/в 200— 500 мл/сут, до наступления клинического
улучшения (уровень доказательности С) +
Фуросемид в/в 40— 120мг/сут, до наступления клинического улучшения (уровень
доказательности С) +
Фенитоин в/в 100—300 мг/сут, до наступления клинического улучшения (уровень
доказательности С).
Синтез новых аналогов АД Г, обладающих антагонистическим действием по отношению
к антидиуретическому эффекту вазопрессина, даст возможность в ближайшем будущем
лечить СНС АДГ более эффективно и направленно.
Оценка эффективности лечения
Критерии эффективности лечения: при острой гипонатриемии — повышение уровня
натрия в крови; при хронической гипонатриемии — нормализация уровня натрия в
крови, осмоляльности плазмы и устранение гипергидратации.
Осложнения и побочные эффекты лечения
При назначении демеклоциклина необходимо обращать особое внимание на функцию
печени, так как при печеночной недостаточности он оказывает нефротоксическое
действие.
Ошибки и необоснованные назначения
Индуцированная СНС АДГ корригируется лечением основного заболевания.
При СНС АДГ в отличие от синдрома идиопатических отеков не следует ограничивать
потребление соли.
Несмотря на единичные сообщения о благоприятном влиянии бромокриптина при СНС
АДГ, в настоящее время его использование не показано. Механизм диуретического
эффекта этого ЛС предположительно связан с усилением активности дофамина,
улучшающего почечную гемо-динамику и/или уменьшающего потенцирующее влияние
пролактина на синтез АДГ (в связи с чем бромокриптин применяется при синдроме
идиопатических отеков).
Прогноз
Прогноз в целом благоприятный, но зависит от характера основного заболевания и
причины, вызвавшей СНС АДГ. Тяжелые формы идиопатической СНС АДГ могут приводить
к летальному исходу в результате тяжелой водной интоксикации.
Полиэтиологичность синдрома затрудняет его профилактику, однако низкое
потребление жидкости является общим фактором, замедляющим появление клинической
симптоматики.
+
— необходимое сочетание ЛС;
± — возможное сочетание ЛС;
или — означает, что нужно принимать одно из равнозначных ЛС
В
настоящее время том «Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы
и нарушений обмена веществ» под общей редакцией И.И. Дедова и Г.А. Мельниченко (серия
руководств «Рациональная фармакотерапия») готовится к печати в издательстве «Литтерра».
Книга поступит в продажу во II квартале 2006 года.
©
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК №9(352) 2006
Источник