Синдром нарушения всасывания в пищеварительном тракте

Среди аутосомно-рецессивных заболеваний наиболее распрос­траненным является муковисцидоз(кистофиброз поджелудочной железы).

Частота его среди новорожденных в европейской популяции составляет 1:2500. Заболевание обусловлено генерализованным по­ражением экзокринных желез. Ген муковисцидоза расположен на 7-й хромосоме. Этот ген контролирует синтез белка, называемого трансмембранным регулятором проводимости.

Патогенез болезни обусловлен тем, что при отсутствии синтеза трансмембранного регулятора (первичного продукта гена) нару­шается транспорт хлоридов в эпителиальных клетках. Это приво­дит к избыточному выведению хлоридов, следствием чего являет­ся гиперсекреция густой слизи в клетках поджелудочной железы, бронхов, слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта. Вы­водные протоки поджелудочной железы закупориваются, слизь не выводится, образуются кисты. Ферменты поджелудочной железы не поступают в просвет кишечника. Гиперпродукция слизи в брон­хиальном дереве ведет к закупорке мелких бронхов и последующе­му присоединению инфекции. Подобные процессы развиваются в придаточных пазухах носа и в канальцах семенников. В потовой жидкости повышена концентрация ионов натрия и хлора, что и является основным диагностическим лабораторным тестом.

Различают следующие клинические формы муковисцидоза: сме­шанная (легочно-кишечная — отмечается у 65-75% больных); преимущественно легочная (у 15-20%); преимущественно кишеч­ная (у 5-10%); мекониальный илеус (не более чем у 5%); стер­тые и абортивные формы (незначительная доля).

На практике наиболее часто приходится сталкиваться со сме­шанными формами. Первые симптомы заболевания появляются на первом году жизни, как правило, на фоне перенесенной острой респираторной вирусной инфекции и характеризуются приступо­образным навязчивым кашлем, явлениями обструкции и воспале­ния в легких. Рецидивирующий хронический инфекнионно-воспалительный процесс осложняется гнойно-обсгруктивным брон­хитом, пневмониями, возникающими несколько раз в год. К вторичным изменениям относятся бронхоэктазы, эмфизема, пнев-москлсроз, легочное сердце. Параллельно у детей отмечается сим­птоматика со стороны желудочно-кишечного тракта. Нарушения пищеварения проявляются недостаточной прибавкой массы тела, вздутием живота, обильным зловонным стулом с примесью жира. Аппетит у детей сохраняется. В дальнейшем в патологический про­цесс вовлекается печень (жировая инфильтрация, холестатический гепатит, цирроз).

Мекониальный илеус — это врожденная форма заболевания, проявляющаяся в первые сутки после рождения отсутствием отхождения мекония и клиникой полной кишечной непроходимости. При данной форме заболевания в петлях тонкого кишечника скапливается плотный и вязкий первородный кал (меконий), в результате отсутствия трипсина. И если у здоровых детей меконий отходит на 1-2 сутки после рождения, то у новорожденных, больных муковисцидозом, выделение мекония не происходит. В связи с этим ребёнок становится беспокойным, плаксивым, отказывается от приёма молока. У новорожденного наблюдается вздутие живота и частое срыгивание (в рвотных массах присутствует желчь). Через 1-2 дня у ребёнка значительно ухудшается общее самочувствие, появляются признаки интоксикации организма (кожа бледная, на коже ярко выражен сосудистый рисунок). У детей наблюдается тахикардия, вздутие живота и одышка. Диагностировать данную форму заболевания возможно при помощи рентгенограммы, на которой отмечается наличие спайков в петлях тонкого кишечника. Осложнениями этой формы заболевания являются перфорация кишечника с развитием перитонита, а также затяжная пневмония.

Бронхолегочная форма (респираторная) изначально характеризуется такими симптомами как: бледность кожных покровов, общая слабость и вялость, слабая прибавка в весе при наличии нормального аппетита. При тяжелой форме течения заболевания с первых дней у пациентов наблюдается мучительный кашель, который напоминает кашель во время коклюша. При кашле выделяется мокрота, иногда со сгустками слизи. В связи с высокой вязкостью бронхиального секрета происходит закупорка мелких бронхов и бронхиол, в результате чего развивается эмфизема и образовываются ателектазы. У детей при тяжелой форме течения заболевания поражаются не только бронхи, но и лёгкие, что приводит к развитию затяжной формы пневмонии с образованием гнойных воспалений тканей (абсцессов). Симптомами бронхолёгочной формы заболевания являются: бледность кожных покровов, наличие хрипов, тошнота, рвота, интоксикация организма, одышка, снижение аппетита, уменьшение массы тела, ограничение деятельной активности, иногда заболевание сопровождается повышением температуры тела. У больных муковисцидозом наблюдается деформация грудиной клетки по типу «клиновидная», а также деформация фаланг пальцев по типу «барабанных палочек». Осложнениями при данной форме заболевания являются: лёгочное кровотечение, пневмосклероз, синусит, полипы носа, тонзиллит.

Симптоматика кишечной формы заболевания обуславливается секреторной недостаточностью и нарушением ферментной активности кишечника. Особо ярко симптомы заболевания начинают проявляться при переводе грудных детей на искусственное вскармливание или при введении прикорма. Симптомами заболевания являются: вздутие живота, накопление газов, сухость во рту, снижение мышечного тонуса, боли в животе, увеличение объёма каловых масс (в два-восемь раз больше суточной нормы). У 10-20% детей, больных кишечной формой муковисцидоза, при высаживании на горшок наблюдается выпадение прямой кишки. Осложнениями при данной форме заболевания являются: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, язвенный процесс в тонком кишечнике, кишечная непроходимость, пиелонефрит, сахарный диабет, мочекаменная болезнь, холестаз.

Симптоматика смешанной формы заболевания включает в себя симптомы, как кишечной, так и лёгочной формы. Данная форма муковисцидоза является самой тяжелой. С первых недель жизни у детей, больных муковисцидозом, отмечаются: пневмония, тяжелые бронхиты, кишечные синдромы, расстройства питания, затяжной кашель. Бронхолёгочная система изменяется постепенно. Изначально появляется сухой кашель, одышка. Данная стадия заболевания может продолжаться до 10 лет. Далее развивается хронический бронхит, кашель с отхождением мокроты, выраженная одышка, деформация фаланг пальцев. Эта стадия имеет среднюю продолжительность от 2 до 15 лет. Затем развиваются осложнения в лёгких (пневмофиброз, дыхательная недостаточность, пневмосклероз, сердечная недостаточность). Данная стадия заболевания продолжается на протяжении 3-5 лет. Затем развивается тяжелая кардио-респираторная недостаточность, которая приводит к смерти пациента в течение нескольких месяцев.

Интеллектуальное развитие у детей не страдает. Прогноз жизни при всех формах заболевания неблагоприятный. В настоящее время пациенты со смешанными формами редко живут более 20 лет.

О нарушении всасывания (мальабсорбция) следует думать при необъяснимом уменьшении массы тела, диарее и характерных биохимических изменениях. К симптомам мальабсорбции относят:

• изменения гемопоэтической системы (анемию и геморрагические феномены);
• мочеполовой системы (никтурию, снижение АД, азотемию, аменорею, снижение полового влечения);
• костно-мышечной системы (общую слабость, ночную слепоту, ксерофтальмию, периферическую невропатию);
• кожи (экзему, пурпуру, дерматиты, фолликулярный гиперкератоз).

Каждый из перечисленных признаков необходимо учитывать для определения причин нарушения процессов всасывания, которые представлены в ниже.

Причины нарушения всасывания

I. Недостаточность питания

• Постгастрэктомическая стеаторея
• Недостаточность или инактивация панкреатической липазы

  — Экзокринная панкреатическая недостаточность: хронический панкреатит; рак поджелудочной железы; кистозный фиброз поджелудочной железы; резекция поджелудочной железы

  — Синдром Золлингера–Эллисона (гастринома)

II. Снижение концентрации желчных кислот в кишечнике (с нарушением формирования мицелл)

• Болезни печени: паренхиматозная болезнь; внутри- или внепеченочный холестаз
• Патологическая пролиферация микроорганизмов в тонкой кишке: синдром приводящей петли; стриктуры тонкой кишки; межкишечные свищи
• Синдром слепой петли: множественные дивертикулы тонкой кишки; нарушения моторики при диабете, склеродермии, кишечной псевдонепроходимости
• Прерывание внутрипеченочной циркуляции желчных кислот: резекция подвздошной кишки; воспалительные процессы в подвздошной кишке (очаговый энтерит)
• Медикаментозное лечение (секвестрация или преципитация желчных кистот): неомицин; карбонат кальция; холестирамин

III. Недостаточность всасывающей поверхности

• Резекция кишечника или обходные анастомозы
• Болезни сосудов брыжейки при массивной резекции кишечника
• Очаговый энтерит множественная резекция тонкой кишки
• Тощеподвздошный анастомоз: гастроилеостомия (случайная)

IV. Закупорка лимфатических путей

• Лимфангиэктазия кишечника
• Болезнь Уиппла
• Лимфома

V. Сердечно-сосудистые болезни

• Перикардиты
• Застойные формы сердечной недостаточности
• Недостаточность мезентериальных сосудов
• Васкулиты

VI. Первичные нарушения целостности слизистой оболочки тонкой кишки

• Воспалительные или инфильтративные болезни: очаговый энтерит; амилоидоз; склеродерма; лимфома; лучевые энтериты; эозинофильный энтерит
• Инфекционные энтериты (сальмонеллез)
• Неспецифический язвенный колит
• Биохимические или генетические болезни
• Нетропическая СПРУ; целиакальная СПРУ
• Недостаточность дисахаридаз
• Гипогаммаглобулинемия
• Абеталипопротеинемия
• Мальабсорбция моносахаридов

VII. Эндокринные и метаболические болезни

• Сахарный диабет
• Гипопаратиреоз
• Недостаточность надпочечников
• Синдром Золлингера–Эллисона (гастринома)
• Карциноидный синдром

Резекция желудка

Резекция желудка по Бильроту II чаще приводит к синдрому нарушения всасывания, чем резекция по Бильроту I. Стеаторея вызывается рядом факторов.

При резекции по Бильроту II выключена двенадцатиперстная кишка, в ее начальный отдел попадает мало желудочного содержимого, что приводит к уменьшению выделения секретина, холецистокинина и ферментов поджелудочной железы. Поступающие в двенадцатиперстную кишку ферменты и желчные кислоты плохо перемешиваются с желудочным содержимым, попадающим в тощую кишку из желудка и ускоряющим перемещение кишечного содержимого. Застой кишечного содержимого в приводящей петле приводит к избыточному росту бактерий и нарушению обмена желчных кислот.

Нарушение всасывания приводит к дефициту белка и нарушению синтеза ферментов поджелудочной железы. Поэтому может быть эффективным лечение ферментами поджелудочной железы. При увеличении аэробов и анаэробов в тощей кишке более 105 мл-1 проводят антибактериальную терапию.

Болезни печени и желчных путей

Болезни печени и желчных путей (острый вирусный гепатит, длительная подпеченочная желтуха, микро- и макронодулярный, первичный билиарный циррозы печени) приводят к развитию стеатореи. Предполагают, что стеаторея обусловлена недостаточным образованием смешанных мицелл из-за нарушения синтеза и выделения конъюгированных желчных кислот. При первичном билиарном циррозе печени нарушается всасывание витамина Д и кальция, что приводит к тяжелым процессам в костях (остеопорозу, истончению кортикального слоя кости, компрессионным переломам позвонков, спонтанным патологическим переломам).

Синдром короткой кишки

Синдром короткой кишки развивается после резекции тонкой кишки, инфаркта, множественных резекций при болезни Крона и при тоще-подвздошном анастомозе при лечении больных с тяжелым ожирением. К синдрому нарушенного всасывания приводит удаление более 50 см терминального отдела подвздошной кишки, в котором всасываются соли желчных кислот и витамин В12. Невсосавшиеся соли желчных кислот поступают в толстую кишку и вызывают секреторную диарею. Резекция проксимальной части тонкой кишки нарушает всасывание кальция, фолиевой кислоты и железа, что может привести к анемии и тетании.

Рекомендуется назначение больным холестирамина, связывающего избыток солей желчных кислот и прекращающего диарею, в дозе 4 г внутрь 4 раза в сутки. Но если диарея возникает при резекции более 100 см подвздошной кишки, после которой теряется большое количество холатов и нарушается всасывание жиров, холестирамин может усилить диарею.

Улучшения достигают назначением диеты с низким содержанием жиров (50–75 г/сут) и средне-цепочных триглицеридов (3–4 столовые ложки в сутки, в одной столовой ложке 14 г жиров). Масло с этими триглицеридами невкусно, поэтому его добавляют к различным блюдам. После резекции подвздошной кишки показан прием жирорастворимых витаминов и препаратов кальция и внутримышечное введение витамина В12.

Патологическая пролиферация бактерий

Патологическая пролиферация бактерий в тонкой кишке развивается при заболеваниях, сопровождающихся застоем в кишечнике (дивертикулезе тощей кишки, синдроме отводящей петли после резекции желудка по Бильрот II, частичной непроходимости тонкой кишки при наличии спаек и болезни Крона и др.). Бактерии оказывают непосредственное токсическое действие, захватывают витамин В12 , поступающий в тонкую кишку, и вызывают распад солей желчных кислот, что сопровождается нарушением всасывания жира.

Клиника проявляется диареей (кал обычно зловонный) и мегалобластической анемией. Диагноз подтверждается при посеве аспиратов, полученных из тощей кишки. Наличие микроорганизмов более 104 является отклонением от нормы. При чрезмерном размножении бактерий увеличивается содержание 14СО2 в выдыхаемом воздухе у больных.

Лечение проводят антибиотиками широкого спектра действия (тетрациклин по 250–500 мг 4 раза в сутки внутрь). Антимикробную терапию проводят длительно прерывистыми курсами (по 2 недели ежемесячно). При анатомических изменениях, вызвавших стаз, возможна хирургическая коррекция.

Закупорка лимфатических путей

Закупорка лимфатических путей, приводящая к мальабсорбции, может быть первичной (врожденной) или вторичной (при туберкулезе кишечника, болезни Уиппла, травме, новообразовании или ретроперитонеальном фиброзе).

Болезнь Уиппла

Болезнь Уиппла характеризуется патологическим расширением сосудов брыжейки и нарушением процессов всасывания в кишечнике. Болезнь относится к редко встречающимся, ее ведущими симтомами являются диарея, боли в животе, прогрессивное уменьшение массы тела, артралгии. При обследовании выявляют субфебрильную температуру, усиление пигментации кожи, периферическую лимфоаденопатию. Возможны проявления нарушений функций ЦНС (снижение памяти, нистагм, спутанность сознания, локальные признаки поражения черепно-мозговых нервов).

Диагноз подтверждается данными лаборатории: стеаторея, нарушение всасывания ксилозы, гипоальбуминемия, обусловленная выведением большого количества сывороточного альбумина, анемия. В биоптатах тощей кишки обнаруживают PAS-положительные макрофаги, сглаживание верхушек ворсин слизистой оболочки, расширенные лимфатические сосуды.

Лечение антибиотиками способствует улучшению состояния больных. Рекомендуют сочетанную терапию тетрациклином или пенициллином с бактримом (триметоприм/сульфаметоксазол), которые необходимо принимать в течение года в дозе 160–400 мг внутрь 2 раза в сутки. Препарат противопоказан больным с реакциями гиперчувствительности к сульфаниламидам. Иногда при дефиците фолиевой кислоты развиваются мегалобластическая анемия, лейкопения или тромбоцитопения. Препарат в высоких дозах угнетает костномозговое кроветворение.

Лимфома тонкой кишки

Лимфома тонкой кишки – злокачественное новообразование, характеризующееся массивной инфильтрацией злокачественными лимфоидными клетками собственной мембраны. Полиморфные лимофидные клетки инфильтрируют и разрушают крипты. Ворсины слизистой оболочки тонкой кишки уплотнены, укорочены и могут полностью отсутствовать. При кишечной лимфоме вырабатываются или секретируются иммуноглобулины А с тяжелой цепью (болезнь альфа-цепей).

У больных лимфомой тонкой кишки развивается типичный синдром мальабсорбции с уменьшением массы тела и измененными абсорбционными пробами. Мальабсорбция при лимфоме обусловлена диффузным поражением слизистой оболочки тонкой кишки, обструкцией лимфатических сосудов, локальными стенозами кишки и бактериальной инвазией. У большинства больных имеются боли в животе, лихорадка и симптомы кишечной непроходимости.

Диагноз подтверждается путем лапаротомии и многократной пероральной биопсией слизистой оболочки тонкой кишки. Прогноз неблагоприятный. Длительность заболевания от момента появления первых симптомов колеблется от 6 мес до 5 лет. Терминальными осложнениями могут быть перфорация кишки, кровотечение и кишечная непроходимость. Лучевая терапия, лечение химиопрепаратами или органическая резекция кишки малоэффективны.

Целиакия (глютеновая энтеропатия)

Целиакия (глютеновая энтеропатия) характеризуется мальабсорбцией, изменением структуры тонкой кишки и непереносимостью глютенсодержащих пищевых продуктов, содержащихся в пшенице, ячмене, рисе и, возможно, овсе.

В патогенезе заболевания основное значение имеет токсическое действие глютена и его высвобождающей субстанции глиадина. Существует две теории механизма их действия: «токсическая» и «иммунологическая».

• По первой теории возможный механизм заключается в снижении уровня специфической слизистой пептидазы, что приводит к нарушению гидролиза глютена и других глутаминсодержащих пептидов до дипептидов или аминокислот. В результате действия токсических пептидов развиваются гистологические изменения в слизистой оболочке (отслоение поверхностных абсорбтивных клеток, компенсаторное усиление пролиферации клеток, гипертрофия крипт).
• По второй теории механизм энтеропатии может быть связан с развитием иммунологических реакций в слизистой оболочке под воздействием глютена и глютеновых метаболитов, что подтверждается появлением мононуклеарных воспалительных инфильтратов в мембране слизистой оболочки, наличием антител к глиадину в сыворотке у больных и эффективностью кортикостероидов.

Разрушение слизистой оболочки приводит к уменьшению выработки секретина и холецистокинин-панкреозимина, что сопровождается снижением стимуляции поджелудочной железы и уровня ее гормонов на поступление в кишечник пищевых продуктов. При биопсии слизистой оболочки выявляют ее уплотнение и уплощение с исчезновением ворсинок и удлинением крипт, плотные воспалительные инфильтраты, деформацию поверхностного эпителия.

Клинические симптомы в типичных случаях впервые появляются в детском возрасте. Диарея, стеаторея, отставание в физическом развитии – характерные признаки нарушения всасывания. В юношеском периоде наблюдается спонтанная ремиссия. Обострение заболевания развивается у взрослых с клиникой типичного синдрома мальабсорбции. У некоторых больных может быть выявлена железодефицитная анемия без явной кровепотери. Иногда при отсутствии диареи определяют метаболические изменения в костях (боли в костях, деминерализация костной ткани, компрессионные деформации, кифосколиозы) и психические нарушения.

Диагностикацелиакии основывается на наличии мальабсорбции, изменении в биоптате тощей кишки (уплотнение и уплощение ворсин с аномалией поверхностного эпителия) и эффекта безглютеновой диеты.

Основу лечения составляет безглютеновая диета. Из рациона исключают все продукты, содержащие пшеницу, рожь, ячмень и овес. Улучшение обычно наступает через несколько недель. Отсутствие эффекта может быть связано с ошибочным диагнозом, нестрогим соблюдением диеты, наличием конкурирующих заболеваний (нарушений функции поджелудочной железы, язвы тощей или подвздошной кишки, лимфомы кишечника). Иногда целиакия рефрактерна к безглютеновой диете. В таком случае больному показана стероидная терапия. Доза преднизолона зависит от тяжести состояния больного и колеблется от 20 до 40 мг/сут, поддерживающая доза 5–10 мг/сут на протяжении года.

Синдром недостаточности дисахаридаз

Синдром недостаточности дисахаридаз бывает первичный (генетический или семейный) и вторичный (приобретенный).

Дефицит лактазы

У взрослых чаще всего встречается первичный дефицит лактазы, который сопровождается непереносимостью лактозы. Так как она является основным углеводом молока, недостаточность лактазы приводит к нарушению гидролиза лактозы. Негидролизированная лактоза не всасывается и вызывает благодаря своим осмотическим свойствам перемещение жидкости в кишечник. Нарушается выработка молочной кислоты и жирных кислот с короткими цепями из лактозы, что сопровождается уменьшением кислотности каловых масс.

Вторичный дефицит лактазы выявляется у больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, сопровождающимися изменениями слизистой оболочки (целиакией, хроническим энтеритом, лямблиозом, язвенным колитом и др.).

Заболевание проявляется чувством дискомфорта после приема 100–240 г молока. У больных развиваются вздутие живота, спастические боли, метеоризм и диарея. Непереносимость лактозы можно подтвердить тестом толерантности к лактозе. После приема лактозы (0,75–1,5 г/кг) в крови повышение уровня глюкозы не превышает 200 мг/л. Но в 20% случаев результаты могут быть ложноположительными и ложноотрицательными, что связано с темпом опорожнения желудка и метаболизмом глюкозы. Более чувствительным и специфичным тестом является определение количества водорода в выдыхаемом воздухе после введения 50 г глюкозы. Лечение заключается в элиминационной диете с исключением лактозы.

Дефицит сахаразы-изомальтазы

К синдрому недостаточности дисахаридаз относится патология слизистой оболочки тонкой кишки, сопровождающаяся снижением сахаразы-изомальтазы и непереносимостью сахарозы. Но эта патология встречатся редко. Патогенетические изменения сходны с лактазной недостаточностью с той разницей, что сахароза и изомальтоза — не пребиотики, нарушение их расщепления быстрее ведёт к развитию дисбиоза кишечника.

Заболевание появляется на первом месяце жизни только при искусственном вскармливании продуктами, содержащими крахмал, декстрины (мальтодекстрин), сахарозу или при допаивании ребёнка водой с добавлением сахара. Обычно развитие выраженных клинических проявлений происходит после введения прикорма.

Диагноз подтверждается при копрологическом исследовании (повышение содержания крахмала и повышении концентрации углеводов в стуле). «Золотым стандартом» диагностики, как и при лактазной недостаточности, принято считать определение активности ферментов в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки. Данный метод позволяет дифференцировать различные виды дисахаридазной недостаточности между собой. Лечение заключается в элиминационной диете с исключением сахарозы, декстрина, крахмала, пищевого сахара.