Синдром нарушения кровообращения нижних конечностей в хирургии

кровоток в ногах Нарушение кровообращения в нижних конечностях является следствием изменения качества и количества крови в сосудах ног или в результате их повреждения.

В целом нарушение кровообращения в ногах может являться как сопутствующим заболеванием, при котором поражаются конкретные части сосудов, так и самостоятельным заболеванием, которое характеризуется поражением дистальных сосудов.

Заболевание имеет свою классификацию, которая выглядит следующим образом:

в результате нарушения проходимости артерий развивается артериальная недостаточность, которая может иметь острую или хроническую форму;
при нарушении венозного оттока развивается венозная недостаточность, которая так же может проявляться в хронической или острой форме;
и, наконец, выделяется полинейропатия и диабетическая микроангиопатия.

Причины развития нарушения

Факторов, которые отвечают за развитие патологии довольно много, в настоящее время нарушение кровообращения в артериях принято разделять на три основные группы:

поражаются периферические отделы, то есть артерии и дальнейшее их сужение из-за того, что начинается образование атеросклеротических бляшек;
стенки артерий воспаляются;
наблюдается спазм артерий.

Такие нарушения в кровотоке зачастую наблюдаются из-за следующих развивающихся заболеваний:

Облитерирующий атеросклероз, который обуславливается накоплением в сосудах жироподобных веществ и холестерина. На основе этого образуются склеротические бляшки, которые со временем могут привести как к частичной, так и полной закупорке прохода сосудов. Поразить такое заболевание может представителя любого пола и возрастной категории.
Причиной развития патологии может стать аутоиммунное заболевание сосудов в хронической форме (тромбангиит). При этом из-за спазмированных сосудов в области бедра, кровь не может поступать в нижние конечности в достаточном объеме. Развитию этого заболевания способствуют вредные привычки. Зачастую заболевание наблюдается у молодых людей, представителей мужского пола.
Самым страшным осложнением является диабетическая стопа, которая является результатом поражения сосудов сахарным диабетом. Если кровь не будет поступать в ноги в нужном объеме, может начать развиваться гангрена. В этом случае пораженные конечности ампутируются.
Нарушение венозного кровообращения нижних конечностей вызывает тромбофлебит и варикозное расширение вен. При этом система оттока крови нарушается, а вследствие этого стенки сосудов ослабевают.

Симптомы нарушения кровообращения в ногах

Система кровообращения нарушается вследствие закупорки или сужения артерий. Зачастую, человек, пораженный этим заболеванием, жалуется на сильные боли при ходьбе, которые имеют свойство затихать в состоянии покоя.

Это явление получило название перемежающая хромота. Такой эффект может быть вызван целым рядом заболеваний, но в любом случае подобные симптомы являются признаком проблем в области артерий.

За возникновение промежуточной хромоты могут быть ответственны такие факторы как:

вредные привычки (употребление алкоголя и курение);
сахарный диабет;
генетическая предрасположенность;
стрессовое состояние;
ожирение;
сбой системы липидного обмена;
возраст.

Если нарушение кровообращения нижних конечностей наблюдается в венозных сосудах, то для него характерны болевые ощущения, которые могут локализоваться в любой части нижней конечности.

Таким образом, свидетельствовать о заболевании может боль, ощущающаяся в голени, колене, бедре, стопе, в редких случаях в области поясницы.

Нередко симптомом нарушения является слабость в ногах или тяжесть, зябкость, онемение или судороги. Крайне редко заболевание протекает бессимптомно.

Диагностические критерии

Для того чтобы диагностировать нарушение кровообращения нижних конечностей и назначить соответствующее лечение, специалисту важно уточнить ряд факторов: причина, место и глубина локализации, тип (частичное или полное закрытие сосуда) и степень.

В настоящее время существует классификация по стадиям развития нарушения кровотока, которые зависят от симптомов:

Первая – происходит полная компенсация. При этом наблюдается зябкость в стопах, покалывание, онемение и утомляемость, которая наступает только после физических нагрузок.
Вторая – недостаточность, образовывающаяся при функциональных нагрузках. При этом наблюдаются все симптомы первой стадии, а также может развиться, перемежающая хромота.
Третья – в состоянии покоя наблюдается недостаточность. Наблюдаются болевые ощущения, которые не проходят в состоянии покоя и в ночное время суток.
Четвертая – в ногах происходят язвенно-некротические изменения. При этом развитие патологии сопровождается признаками гангрены и ишемическими болевыми ощущениями. Для того чтобы облегчить состояние пациентам назначаются обезболивающее на наркотической основе.

Для того чтобы провести диагностику, специалисты применяются самые разнообразные методы, среди которых, пальпация, очный осмотр, аустулькация и перкуссия. Кроме этого проводятся дополнительные исследования:

доплерография сосудов ультразвуком;
ангиография;
капилляроскопия;
измеряется температура кожи;
МРТ с контрастом и магнитно-резонансная ангиография.

Традиционное лечение заболевания

Для того чтобы специалист мог назначить метод лечения, необходимо выявить источник нарушения. В основном традиционный метод терапии подразумевает целый комплекс мероприятий. Кроме того, обязательной мерой лечения является принятие препаратов, которые способны повысить тонус сосудов и укрепить капилляры.

Традиционное лечение нарушения кровообращения нижних конечностей может быть физиотерапевтическим и хирургическим. Терапия физиотерапией подходит только для начальной стадии патологии.

Эскузан При этом пациент должен принимать ряд препаратов: венотоники, геомапатические и флеботропные лекарства, лифотоники и ангиопротекторы, а также средства улучшающие циркуляцию крови, противовоспалительные и антикоагулянты.

Если стадия заболевания довольно запущена, то физиотерапевтического лечения недостаточно, потребуется хирургические меры: открытая хирургия и ангиопластика.

Второй метод подразумевает прокол в области паха и введение в артерии специального тоненького катетера с баллоном на конце. Таким образом, катетер доводиться до того места, где произошла закупорка и производится раздувание баллона, чтобы расширить артерию. Таким образом, кровоток восстанавливается. Для того чтобы избежать рецидива, потребуется установка стента.

Что можно сделать в домашних условиях

Привести в норму систему кровообращения можно и в домашних условиях. Главное, чтобы все мероприятия выполнялись в комплексе с традиционным лечением.

Общие процедуры укрепляющего характера

Таким образом, следует выполнять следующие процедуры:

контрастный душ для ног;
больше движений, спорт должен стать главной частью жизни (при сидячей работе рекомендуется раз в 40 минут осуществлять обход рабочего места);
следует отказаться от вредных привычек;
при выборе обуви нужно обращать внимание не на внешний вид, а на материал и удобство (никаких узких туфлей и каблуков);
в расслабленном состоянии ноги должны находиться в том положении, при котором не будет оказываться на них давление;
хотя бы раз в сутки следует делать массаж стопы, просто растирая каждую в течение 5 минут;
следует придерживаться систему правильного питания и отказаться от фастфудов и жирной пищи;
сон – это тоже важный фактор, он должен быть полноценным, в нужное время не менее 7 часов.

Народные рецепты

Народная медицина эффективна, но лучше использовать ее вместе с назначенным специалистом лечением. Таким образом, в дальнейшем можно избежать проблем и осложнений.

В качестве самостоятельного метода лечения народные рецепты можно использовать при ранней степени патологии и только при согласии специалиста.

Народная медицина при нарушении кровообращения подразумевает выполнение следующие мероприятия:

Каждое утро, хотя бы за полчаса до выхода, нужно смазывать стопы лимонным соком. После того как средство впиталось можно обуваться.
Эффективным средством является ванночки. При этом в воду следует добавить отвар корня аира и из прочих трав, которые обладают сосудорасширяющим эффектом. В отвар также можно добавлять крапиву, душицу, череду, тимьян, листья черной смородины и ромашку.
Если наблюдается варикоз, то можно приготовить следующее средство: в стакане горячей воды растворить чайную ложку измельченного красного перца. Перед использованием раствор должен хорошо взбалтываться. Принимать средство необходимо 3 раза в сутки на протяжении 20 дней.

Укрепление сосудов ног

Для того чтобы укрепить сосуды, в первую очередь необходимо заниматься плаванием, бегать трусцой, также идет на пользу езда на велосипеде и ходьба.

Кроме того, следует придерживаться и других правил:

Не допускать застоя крови в венах. Для этого требуется как можно больше двигаться и не сидеть подолгу на одном месте. Рекомендуется хотя бы раз в сутки повыше поднимать ноги и находиться в таком положении не менее 5 минут.
Одежда должна быть удобной и не должна стеснять. Если это все же произойдет, то отток крови будет замедляться. Поэтому для людей с подобной проблемой не рекомендуется носить корсеты, пояса и колготы.
Не редко используются эластичные бинты.
Также для укрепления сосудов применяются лечебные ванночки. В воду необходимо добавиться несколько кубиков льда и отвар из трав. Помимо этого, отваром можно просто протирать вены.
А также требуется выполнения упражнений, которые заключаются в сгибании и разгибании ступни в голеностопе. Необходимо также вращать в разных направлениях стопами. Для лучшего результата можно отводить ноги по очереди назад.
Помимо прочего, необходимо использовать гели, мази и крема, которые содержат экстракт календулы и конский каштан.

Последствия заболевания

кровоток и инсульт Если запустить процесс, может развиться инфаркт миокарда. Кроме того, повышается риск инсульта, и учащаются случаи летального исхода в результате осложнений от сердечнососудистых заболеваний.

Осложнения во время лечения могут зависеть от проявления перемежающейся хромоты. В этом случае потребуется устранение симптомов этой патологии.

При сахарном диабете все существенно усложняется. Если этот недуг отсутствует, то состояние может быть стабильным долгие годы, без изменений. В некоторых случаях может наблюдаться развитие критической ишемии. При этом в 25 – 45% случаев вероятен летальный исход.

Нарушение кровообращения нижних конечностей – это легко устраняемая патология, в случае выяснения причин. Главное не пускать все на самотек. Для того чтобы избежать осложнений рекомендуется раз в пол года проходить обследование. При ведении здорового и активного образа жизни, риск развития заболевания существенно уменьшается.

Источник

Большинство пациентов началом своего заболевания считают возникновение болей в мышцах нижних конечностей. Однако, за 2-3 года до их возникновения у многих пациентов отмечаются повышенная усталость мышц ног при физических нагрузках, зябкость и похолодание стоп. На ранних стадиях характерны повышенная чувствительность к низким температурам и чувство онемения пораженной конечности. Больные вынуждены независимо от погоды ходить постоянно в теплых носках. Могут отмечаться гипотрофия мышц, выпадение волос, медленный рост ногтей на пальцах ног. Пациенты, как правило, не обращают внимания на эти «продромальные» явления, так как они не вызывают нарушения функции конечности и не ограничивают трудоспособности.

Основным клиническим признаком недостаточности кровоснабжения ног является симптом перемежающейся хромоты. Чаще всего он проявляется болями в икроножных мышцах, которые возникают при ходьбе и заставляют пациента остановиться. После кратковременного отдыха боль прекращается и пациент вновь способен пройти определенное расстояние. Вначале боли носят периодический характер и чаще возникают после длительной физической нагрузки, особенно после интенсивной ходьбы. При подъеме в гору или по лестнице боли возникают значительно быстрее, чем при ходьбе по ровному месту. Снижении нагрузки улучшает самочувствие больного, и, сам того не замечая, он старается уменьшить скорость передвижения. При окклюзии аорты или подвздошных артерий ишемические мышечные боли могут локализоваться в ягодичных мышцах, пояснице и мышцах бедра («высокая перемежающаяся хромота»). В ранней стадии этот вид перемежающейся хромоты проявляется как тянущие болезненные ощущения в области ягодиц и по задней поверхности бедер. Врачи часто трактуют эти боли как проявление пояснично-крестцового рдикулита. При прогрессированиизаболевания боли становятся постоянным спутником во время ходьбы. Они появляются через определенное расстояние, заставляют больного останавливаться и отдыхать. По мере развития заболевания, расстояние при ходьбе сокращается, а времени для отдыха требуется больше. А когда кровоток становится недостаточным для удовлетворения метаболических потребностей тканей конечности в отсутствие движений, появляется боль в покое. Она обычно возникает ночью, когда больной находится в горизонтальном положении и ощущается в пальцах и стопе. Боль вынуждает пациента опускать ногу с постели каждые 2-3 часа. Боль в покое – грозный симптом, указывающий на критическое нарушение кровообращения в конечности и скорое развитие язвенно-некротических изменений мягких тканей стопы, вплоть до гангрены. Окклюзия бифуркации аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) проявляется симптомами хронической артериальной недостаточности обеих ног и нарушением функции тазовых органов, таких как импотенция и недержание газов.

При осмотре пораженной конечности выявляют бледность и истончение кожных покровов, выпадение волос и гипотрофию мышц. На нарушение кровоснабжения ног указывают также снижение кожной температуры и отсутствие пульсации артерий на всех уровнях дистальнее места окклюзии.

Стадии хронической ишемии

Выраженность болевого синдрома при различных функциональных состояниях и трофические нарушения отражают степень нарушения артериального кровообращения в конечности и позволяют определить стадию заболевания. В клинической практике широко используется классификация выраженности хронической ишемии нижних конечностей Fontaine – Покровского, которая выделяет четыре стадии (табл. 3. ).

В настоящее время третью и четвертую стадии принято объединять под общим названием «критическая ишемия». Выделение больных с этими степенями ишемии в отдельную группу связано с высокой вероятностью ампутации и необходимостью их стационарного лечения в сосудистых отделениях.

Степени острой ишемии

Острый тромбоз и эмболия проявляются синдромом острой ишемии конечности. При этом у больного внезапно возникает боль в пораженной конечности, появляются чувство онемения и похолодания, расстраивается поверхностная и глубокая чувствительность. При выраженной ишемии быстро нарушаются активные движения в конечности, вплоть до полной обездвиженности. Появление субфасциального отека мышц служит признаком тяжелой ишемии конечности. Самым грозным признаком острой артериальной непроходимости служит ишемическая мышечная контрактура с нарушением пассивных движений в суставах. Этот симптом свидетельствует о начинающихся некробиотических изменениях в мягких тканях и угрозе гангрены конечности. Степень выраженности клинических проявлений и скорость их нарастания зависит от состояния коллатерального кровообращения в пораженной конечности и отражает степень ее ишемии. По клиническим признакам различают три степени острой ишемии конечности (табл. 4. ).

Более точно оценить степень нарушения кровообращения в конечности, уровень и распространенность поражения позволяют инструментальные методы диагностики.

Инструментальная диагностика

Пациентам с ишемией конечностей в первую очередь необходимо выполнить ультразвуковое допплеровское исследование. Этот метод дает возможность определить уровень окклюзии и объективно оценить степень нарушения кровоснабжения дистальных отделов пораженной конечности.

При допплерографии производят измерение максимального артериального систолического давления на разных сегментах конечности и рассчитывают так называемые индексы давления. Чаще всего определяют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), который выражает соотношение давление в артериях голени и плечевой артерии. В норме данный индекс равен или превышает единицу. Индекс ниже 0, 9 почти всегда отражает наличие гемодинамически значимого стеноза или окклюзии магистральной артерии. Величина этого показателя ниже 0, 3 отражает критическое снижение кровообращения и угрозу развития гангрены конечности. Более полную информацию о состоянии артериального русла дает ультразвуковое ангиосканирование. Метод позволяет точно определить степень и протяженность поражения сосуда и выбрать адекватный метод хирургического вмешательства.

Тактика лечения

Определение стадии хронической ишемии у конкретного больного имеет принципиальное значение, так как это определяет тактику лечения. При наличии I или II «А» стадии ишемии больному проводится главным образом только консервативная терапия. При наличии II «Б» стадии ишемии лечение начинают с консервативной терапии и в зависимости от ее эффективности может быть принято два решения: или продолжить консервативную терапию, или выполнить больному реконструктивную сосудистую операцию, особенно если больной настаивает на улучшении качества жизни и уменьшении перемежающейся хромоты. Определение лодыжечно-плечевого индекса в сочетании с тредмил-тестом позволяет уточнить стадию заболевания и выделить среди больных с «перемежающейся хромотой» пациентов, близких к критической ишемии. Больные, не способные пройти 200 м или прошедшие данное расстояние, но время восстановления лодыжечно-плечевого индекса у которых превышает 15-16 минут, нуждаются в хирургическом восстановлении магистрального кровотока.

Другой принципиальный подход должен быть к больным с III и IV стадиями ишемии. При этих степенях ишемии конечности наилучшие результаты дает реконструктивная сосудистая операция. При IV стадии ишемии реконструктивная операция сочетается с некрэктомией или малой ампутацией. При невозможности улучшения кровообращения у больных с критической ишемией производят ампутацию конечности. Следует подчеркнуть, что 90% ампутаций нижних конечностей во всем мире выполняется именно по поводу критической ишемии. На фоне сахарного диабета критическая ишемия встречается примерно в 5 раз чаще.

Тактика лечения острой артериальной непроходимости зависит от причины ее вызвавшей и определяется степенью ишемии конечности (табл. 5). При умеренной ишемии крайней необходимости в экстренной операции нет и существует возможность для проведения пробной консервативной терапии. Это может быть антикоагулянтная терапия, катетерный тромболизис или катетерная тромбэктомия. При безуспешности подобного лечения больным показана срочная тромбэмболэктомия или реконструктивная операция на магистральных сосудах. Выраженная острая ишемия конечности требует экстренного восстановления артериального кровотока. В этой ситуации только полноценное хирургическое устранение окклюзии обеспечивает сохранение жизнеспособности конечности и восстановление ее функции. При тотальной ишемической контрактуре конечности восстановление артериального кровотока противопоказано в связи с развитием некорригируемого постишемического синдрома и угрозой полиорганной недостаточности. В подобной ситуации срочная первичная ампутация конечности может быть единственно возможной мерой спасения жизни больного.

Ни возраст больного, ни наличие ИБС, ни перенесенные ранее инфаркты миокарда, ни артериальная гипертензия, ни другие заболевания не являются противопоказанием для проведения сосудистой операции. Противопоказаниями могут служить лишь сердечная недостаточность 2Б-3 степени, наличие крайней степени хронической почечной недостаточности, требующей проведения гемодиализа и тяжелая декомпенсированная легочная недостаточность.

Методы хирургического лечениия

Техника большинства реконструктивных сосудистых операций хорошо отработана. Изучение многолетних отдаленных результатов выявило малые различия в проходимости различных шунтов при дистальном анастомозе с подколенной артерией выше щели коленного сустава. Поэтому в этой позиции все чаще используются синтетические протезы из политетрафторэтилена. При необходимости шунтирования артерий с дистальным анастомозом ниже щели коленного сустава предпочтительнее использовать большую подкожную вену больного.

В последнее десятилетие в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей все шире используются эндовазальные вмешательства. Стентирование артерий нижних конечностей выполняют начиная со II стадии заболевания. Наиболее часто выполняется стентирование подвздошных, поверхностной бедренной и подколенной артерий. Однако, с каждым годом диапазон эндоваскулярных вмешательств расширяется. В настоящее время появилась возможность лечить миниинвазивным способом поражения и более мелких артерий. Идеальным для стентирования типом поражения является короткий концентрический стеноз или изолированная окклюзия протяженностью менее 5 см для подвздошных и менее 10 см для поверхностной бедренной артерий. Полное исчезновение или значительное уменьшение выраженности симптомов ишемии нижних конечностей отмечается в 90-95% наблюдений. Проходимость расширенного просвета подвздошных артерий в течение 5 лет после эндоваскулярных операций составляет 85-90%, бедренных артерий – 60-75%. Чем дистальнее располагается оперированный сегмент и меньше его диаметр, тем хуже результаты реваскуляризации. Причинами рестеноза в отдаленные сроки после стентирования является гиперплазия неоинтимы, реже – механическая деформация стента.

* * * * *

Общность патофизиологичеких механизмов развития нарушений артериального кровоснабжения в различных органах определяет и единые принципы их устранения. Знание их, как выразился П. Эрлих, освободит нас от необходимости отливать свою «магическую пулю» для каждой болезни. Лечение нарушений любого регионарного артериального кровотока должно быть направлено на замедление основного патологического процесса, улучшение кровообращения и метаболизма в пораженной зоне и профилактику острого тромбоза. Принимая во внимание хроническое течение заболевания терапия должна быть непрерывной и пожизненной у всех пациентов, в том числе и перенесших реконструктивную операцию на магистральных артериях.

Диагностические критерии неспецифического аортоартериита

(Американская ревматологическая ассоциация, 1990) Таблица 1.

¨ Возраст менее 40 лет

¨ «Перемежающаяся хромота» верхних конечностей – быстрое развитие усталости и ощущуение дискомфорта при работе руками.

¨ Ослабление пульса на лучевой артерии, ослабление пульсации на одной или обеих плечевых артериях.

¨ Разница систолического АД на правой и левой плечевых артериях более 10 мм рт. ст.

¨ Систолический шум над подключичными артериями или брюшной аортой.

¨ Ангиографические изменения: сужение или окклюзия аорты и/или ее ветвей, не связанное с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией или другими причинами. Изменения обычно локальные или сегментарные.

Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита

Таблица 2.

¨ Начало до 45 летнего возраста

¨ Отсутствие источника эмболии

¨ Отсутствие травмы

¨ Отсутствие аутоиммунного заболевания

¨ Отсутствие диабета

¨ Отсутствие гиперлипидемии

¨ Отсутствие гиперкоагуляции

¨ Нормальные проксимальные артерии

¨ Объективное доказательство дистальных окклюзий (ангиография, ангиосканирование и т. д. )

Диагностические критерии облитерирующего тромбангиита:

— Большой критерий – ишемия нижних конечностей у курящих молодых людей при отсутствии гиперлипидемии, сахарного диабета, системных заболеваний соединительной ткани, гематологической патологии или троьбоэмболии.

— Малые критерии:

— Повторный мигрирующий тромбофлебит.

— Феномен Рейно.

— Ишемия верхних конечностей.

Стадии хронической артериальной недостаточности. Таблица 3.

I – Начальные проявления (зябкость, похолодание, парестезии,

безболевая ходьба до 1 000 м).

II – Недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке

(«перемежающаяся хромота»). Проходимое без боли расстояние:

II А — более 200 м;

II Б — менее 200 м.

III – Недостаточность кровообращения в покое (боли в покое или при

ходьбе до 50 м).

IV – Язвенно-некротические изменения конечности.

Степени острой ишемии конечности Таблица 4.

I – Онемение, парестезии, боль в покое или при физической нагрузке.

II – Двигательные расстройства и/или субфасциальный отек:

II А — Парез (ограничение активных движений) ;

II Б — Паралич (отсутствие активных движений) ;

II В — Субфасциальный отек.

III – Контрактура конечности:

III А — Парциальная контрактура;

III Б — Тотальная контрактура.

Тактика ведения больных с острой артериальной окклюзией

Таблица 5.

Степени ишемии		Характер артериальной окклюзии
		Эмболия	Тромбоз
I	Срочная эмболэктомия	Антикоагулянтная терапия Катетерный тромболизис Катетерная тромбэктомия Баллонная ангиопластика и стентирование Срочная реконструктивная операция
II			А
II	Б	Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока
II	В	Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия
III	А	Экстренное хирургическое восстановление артериального кровотока + фасциотомия + некрэктомия
III	Б	Срочная первичная ампутация

Статья добавлена 23 мая 2016 г.

Источник