Синдром нарушений высших корковых функций
Расстройства гнозиса (агнозии)
Гнозис (греч. gnosis — знание) — сложный комплекс аналитико-синтетических процессов, направленных на распознавание объекта как целого и отдельных его характеристик. Нарушения гнозиса называются агнозиями. В соответствии с видами органов чувств человека различают зрительные, слуховые, тактильные (соматосенсорные), обонятельные, вкусовые агнозии. Самостоятельную область составляют речевые агнозии.
Зрительные агнозии возникают при поражении затылочной доли мозга; такое поражение приводит к выраженной “корковой слепоте”, при которой зрение как таковое остается сохранным, но полностью утрачивается зрительная ориентировка (рис. 78). Вся окружающая обстановка кажется больному чуждой и непонятной, в связи с чем он становится совершенно беспомощным. Например, больной может описать словами, как выглядела его рубашка, но не может ее узнать, вообще не понимает, что это такое.
В некоторых случаях больной способен узнавать и различать отдельные характеристики предметов: величину, форму, характер поверхности, но не знает предмета в целом. Например, при предъявлении расчески он может сказать, что это продолговатый, плоский предмет “с зубчиками”, но что это такое — он не знает.
При поражении затылочной доли правого полушария больной не узнает лиц родственников, знакомых, известных писателей и т.д. Так, с целью запомнить, а затем узнать лечащего врача больной вынужден запоминать, что его врач блондин и в кармане у него находится платок голубого цвета. Своеобразным признаком является также игнорирование левой половины поля зрения.
Рис. 78. Рисунки, предъявляемые больным для распознавания агнозии
Например, рисуя по заданию домик, больной не дорисовывает его левую часть и не замечает этого дефекта (рис. 79). При право-полущарных зрительных агнозиях иногда наблюдается неузнавание своих собственных вещей. Больной понимает, что перед ним шапка, но не узнает в ней свою собственную. Слуховые агнозии (или душевная глухота) возникают при поражении височной доли мозга. Во время исследования слухового гнозиса предъявляют различные знакомые звуки: шелест бумаги, звон колокольчика, звяканье монет и т.д. При слуховой агнозии больной слышит звуки, даже может отличить один от другого, но не узнает их источника.
Рис. 79. Рисунок больного со зрительно-пространственной агнозией. Игнорирование левой стороны
При правополушарной слуховой агнозии нарушается узнавание знакомых мелодий (амузия). Кроме того, плохо различаются мужские и женские голоса, голоса знакомых, речевые интонации.
Тактильная (или соматосенсорная) агнозия возникает при поражении теменной доли мозга сзади от задней центральной извилины. Существуют несколько вариантов тактильной агнозии.
Астереогноз — неспособность узнавать предметы на ощупь при сохранном узнавании их при помощи зрения.
Расстройство схемы тела — неспособность показать части своего тела (нос, глаза, уши, правую руку и т.д.). Характерно, что при нанесении болевого раздражения на данную область больной легко ее обнаруживает и даже может назвать.
Анозогнозия — неузнавание своего дефекта. Обычно наблюдается при поражении правого полушария. Например, больной с параличом правой руки и ноги отрицает наличие у него двигательных расстройств. Важно учесть, что при поражении лобных долей больные нередко пребывают в благодушном или апатичном состоянии и игнорируют свой дефект, хотя осознают его наличие. При слабоумии имеет место недооценка или полное непонимание своего дефекта. Эти состояния следует отличать от агнозии в строгом неврологическом понимании.
Обонятельная и вкусовая агнозии заключаются соответственно в неузнавании запахов и вкусовых раздражителей. Эти виды агнозий не имеют существенного практического значения.
Расстройства праксиса (апраксии)
Праксис (греч. pragma — действие) — сложный комплекс аналитико-синтетических процессов, направленных на организацию целостного двигательного акта. Праксис — это автоматизированное выполнение заученных движений. Для выполнения таких движений “на едином дыхании” необходимы достаточная зрительно-пространственная ориентировка и постоянное поступление информации о ходе выполняемых действий.
Расстройства праксиса называются апраксиями. Апраксии — своеобразные нарушения движений, при которых не наблюдается параличей. Различают три основных типа апраксии: моторную, или эфферентную, зрительно-пространственную и кинестетичеcкую, или афферентную. Нарушения речевого праксиса рассматриваются отдельно.
При моторной (эфферентной) апраксии больной утрачивает способность совершать привычные, ставшие автоматизированными действия. К таким действиям относятся причесывание, застегивание пуговиц, завязывание шнурков, еда с помощью ложки, чистка зубов и множество других. Характерно, что у больного с моторной апраксией отсутствуют параличи, сохранены произвольные движения. Но он словно забывает, как надо причесываться, как пользоваться ложкой, как надевать рубашку и т.д.
Моторная апраксия наблюдается при поражении нижнетеменных отделов коры мозга.
При нарушении своевременности смены одних действий другими наблюдается своеобразное застревание на одних и тех же действиях: больной не способен завершить начатый двигательный акт. Например, получив задание показать, как размешивают сахар в стакане с чаем и потом пьют чай с ложечки, больной правильно демонстрирует первую операцию (размешивание), но не может переключиться на выполнение второй части задания. Более простая проба — чередование движений: постукивание по столу сначала ребром ладони, потом ладонной поверхностью, потом кулаком. Оказывается, больной не в состоянии чередовать даже два действия. Аналогичные пробы существуют и для лицевой мускулатуры, например попеременное причмокивание губами и пощелкивание языком. Такого рода пробы важны для выявления оральной (ротовой) апраксии при речевых нарушениях.
Нарушение своевременности переключения двигательных команд наблюдается при поражении лобной доли.
Зрительно-пространственная, или конструктивная, апраксия заключается в нарушении целенаправленных действий вследствие дефекта зрительно-пространственной ориентировки. Больной с такой формой апраксии не различает правую и левую стороны, плохо понимает смысл предлогов над, под, за, поэтому он не может, например, нарисовать лицо человека, изобразить циферблат часов с определенным положением стрелок, сложить из спичек квадрат или треугольник (рис. 80, 81). Конструктивная апраксия наблюдается при поражении теменно-височно-затылочной области.
Рис. 80. Конструктивная апраксия. Больной не может сложить из палочек домик
Рис. 81. Рисунки больного с конструктивной апраксией
Кинестетическая (афферентная) апраксия заключается в неспособности управлять движениями вследствие утраты контроля за положением исполнительных органов. Главный дефект — неумение придать произвольно определенную позу кисте, руке, языку, гуЬам. Кинестетическая апраксия носит название “апраксии позы”. Больному могут удаваться простейшие автоматические позы, например высовывание языка, открывание рта, сжимание кисти в кулак. Однако он не в состоянии выполнить более сложные действия (вытягивание губ “трубочкой”, оттопыривание мизинца и т.п.).
“Апраксия позы” нередко приводит к нарушению привычной жестикуляции. Если больного просят погрозить пальцем, то он машет рукой из стороны в сторону. Больной не может правильно держать руку при рукопожатии. Нарушения жестикуляции могут наблюдаться и при моторной апраксии. В этих случаях больной способен придать руке исходную позу, однако он не знает, что ему следует делать дальше.
Кинестетическая апраксия наблюдается при поражении теменной доли мозга.
Источник
Рис.29 Схема расположения основных высших корковых функций в коре головного мозга.
Рис. 30 Основные извилины мозга
А.Речь – вторая сигнальная система, словесный субстрат мышления человека.
- Экспрессивная – начинается с замысла высказывания, затем стадия внутренней речи, переходящая в развёрнутое внешнее речевое высказывание (т.е. то, что мы сами говорим)
- Импрессивная – восприятие устной, письменной речи, её декодирование, осознание смысла, соотнесение с предыдущим опытом (т.е. то, что нам говорят).
1й вид расстройства речи: Афазия – нарушение речи при левополушарных расстройствах у правшей.
а) Моторная афазия – нарушение устной речи. Речевой аппарат в норме, движения языка в полном объёме, но больной не знает, КАК сказать то или иное слово. Исчезают сложные речевые двигательные условные рефлексы. Теряются «файлы» слов в коре головного мозга. Часто сочетается с аграфией (нарушение письма).
Причина: поражение центра Брока в левой лобной доле (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (прецентральная ветвь).
Методика исследования: врач просит пациента повторять буквы, слоги, слова, отвечать на вопросы, называть предметы, считать до 10.
Симптомы нарушения:
1) тотальная афазия – речь невозможна
2) частичная афазия – может произносить простые слова, немногословная речь
3) лёгкая афазия – бедный словарный запас, но может говорить предложениями
4) парафазия литеральная – перестановка букв на письме, парафазия вербальная – перестановка букв во время разговорной речи
5) персеверация – застревание на одном слове, может сформироваться «словесный эмбол» — на любой вопрос отвечает одним и тем же словом
6) аграмматизм – неправильный порядок слов в предложении
Речь улучшается при пении, счёте и другой автоматизированной речи.
б) Сенсорная афазия – нарушение понимания обращённой к пациенту речи. Часто сочетается с алексией (нарушение чтения или понимания прочитанного).
Причина: поражение в центре Вернике в левой височной доле (у левшей), а именно в задней трети верхней височной извилины, в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (задняя височная ветвь, теменная ветвь).
Методика исследования: врач задаёт вопросы пациенту (где стул?), проверяет выполнение устных инструкций (когда я подниму правую руку, покажите мне язык), понимание похожих фраз (кошка съела мышку и мышка съедена кошкой, это одно и тоже? кто кого съел?), возможность пересказа.
Симптомы поражения:
1) тотальная афазия – ничего не понимает, пациент воспринимает обращённую к нему речь как бессмысленный шум
2) частичная афазия – понимает простые фразы и слова
3) лёгкая афазия – затруднено понимание сложных фраз, оборотов, длинных рассказов
4) логоррея — многословная бесконтрольная речь
5) парафазия литеральная — перестановка букв на письме, парафазия вербальная — перестановка букв во время разговорной речи
6) персеверация — застревание на одном слове, может сформироваться «словесный эмбол» — на любой вопрос отвечает одним и тем же словом
7) аграмматизм – неправильный порядок слов в предложении
Речь представляет собой «словесный салат» — бессмысленная бесконтрольная беглая речь со словами – паразитами, псевдонеологизмами, случайными словами.
в) Амнестическая афазия – не может назвать знакомые окружающие предметы, животных и др.
Причина: поражение на стыке височной, теменной и затылочной долей слева (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (задняя височная ветвь), заднемозговой артерии.
Методика исследования: врач показывает предметы, пациент должен их назвать, но в случае поражения больной говорит: «Это то, чем пишут; это то, на чём сидят».
г) Семантическая (понятийная) афазия – нарушение понимания формулировок, пословиц, поговорок. Например, врач спрашивает: «Брат отца и отец брата – одно и то же лицо?».
2й вид расстройства речи: Дизартрия –нарушается артикуляция речи, т.е. правильное произношение слов, её плавность, выразительность, темп и модуляция.
а) Мозжечковая – при поражении мозжечка речь становится скандированной (см. раздел «Координация движений»)
б) Паллидарная – при поражении паллидонигральной системы (паркинсонизм) речь становится тихая монотонная, безэмоциональная, несколько замедленная
в) Стриарная – при поражении стриарной системы (гиперкинезы) речь быстрая, отрывистая, слова произносятся неполностью
г) Бульбарная – при центральном или периферическом поражении ядра подъязычного нерва на уровне продолговатого мозга нарушаются двигательные функции мышц языка. Про таких пациентов нередко говорят, что у них «каша во рту».
3й вид расстройства речи: Дислалия –нарушение звукопроизношения, встречающееся в детском возрасте и поддающееся логопедической коррекции (дети «не выговаривают» определённые звуки, например, «р», «л», «х»)
4й вид расстройства речи: Алалия – отсутствие речи у ребёнка до 3х лет, который никогда до этого не говорил. Может быть моторная и сенсорная.
Причина: происходит повреждение речевых областей головного мозга (травмы, заболевания) у ребёнка с нормальным слухом и интеллектом в первые 3 года жизни
Б. Письмо. Нарушение письма и понимания написанного – аграфия. Часто сочетается с моторной афазией.
Причина: поражение задних отделов средней лобной извилины слева (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (прецентральная ветвь).
Методика исследования: врач просит пациента списать текст с книги, написать под диктовку, написать названия показываемых предметов, записать ответы на вопросы врача.
Симптомы поражения:
1) Не может писать
2) Не понимает написанное
3) Параграфия литеральная – перестановка букв во время письма
В. Чтение. Нарушение чтения и понимания прочитанного – алексия. Часто сочетается с сенсорной афазией.
Причина: поражение угловой извилины левой теменной доли (у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии (угловая ветвь, задняя височная ветвь)
Методика исследования: пациент читает вслух и про себя письменные инструкции врача, врач следит за их выполнением.
Симптомы поражения:
1) Не может читать ни вслух, ни про себя
2) Не понимает прочитанного полностью или частично (вследствие чего не может выполнить инструкции)
3) Вербальная паралексия – дефекты при прочтении вслух
Г. Счет. Нарушение счёта – акалькулия.
Причина: поражение левой теменной доли.
Методика исследования: врач просит пациента посчитать до 10 и обратно, выполнить математические упражнения (сложение, вычитание, деление, умножение).
Д. Праксис – выполнение целенаправленных действий самостоятельно и по команде. Нарушение выполнения целенаправленных движений – апраксия – бывает нескольких видов:
1) Идеаторная (апраксия «замысла») – нарушение последовательности выполнения движений для достижения поставленной задачи.
Причина: поражение нижней теменной дольки.
Методика исследования: врач просит пациента поднять руку, зажечь свечу с помощью спичек.
Симптомы поражения: пациент производит лишние движения, не нужные для осуществления поставленной цели. Подсказка врача, показ помогают больному выполнить задачу. Всегда двусторонние проявления, т.е. и на правой, и на левой руке.
2) Моторная (апраксия «выполнения») – невозможность действовать по приказу. Причина: поражение надкраевой (супрамаргинальной) извилины теменной доли. Методика исследования: врач просит больного дотронуться пальцем до собственного носа, показать, как пьют воду из воображаемого стакана.
Симптомы поражения: подсказка и показ врача не помогает. Чаще одностороннее проявление. Невозможность действовать по приказу.
3)Конструктивнаяапраксия – невозможность из частей сложить целое.
Причина: поражение угловой извилины теменной доли.
Методика исследования: врач просит пациента сложить какую-либо фигуру из кубиков, из спичек.
Симптомы поражения: больной не может сложить фигуры из кубиков и спичек, но подсказка врача может ему помочь.
У правшей апраксия правой руки возникает при поражении в зоне кровоснабжения левой среднемозговой артерии (передняя и задняя теменные ветви); апраксия левой руки – в зоне васкуляризации переднемозговой артерии (артерия мозолистого тела).
Е. Гнозис (от греческого gnosis – «знание»). Нарушение процессов узнавания предметов, вещей, животных, людей по их виду, цвету, звукам, запахам и другим характеристикам называется АГНОЗИЯ. При этом у пациентов отсутствуют расстройства функций анализаторов зрения, слуха, вкуса, обоняния, осязания.
Таблица 17. Исследование функций гнозиса.
| Тип гнозиса | Методика исследования | Особенности исследования и некоторые подвиды агнозии |
| Зрительная гнозия | Врач показывает пациенту знакомые предметы (книга, ручка, телефон) и просит назвать их | Убедиться, что у больного нет нарушения зрения. Особые виды зрительной агнозии: алексия (нарушение чтения; не узнаёт буквы, хотя видит их), лицевая агнозия (не узнаёт знакомых людей по лицам, но может узнать их по голосам) |
| Слуховая гнозия | Пациент должен с закрытыми глазами узнать и назвать источник звука, шума: тиканье часов, звук, льющейся воды из крана, стук в дверь | Убедиться, что у больного не нарушения слуха. Особые виды слуховой агнозии: сенсорная афазия (нарушение восприятия обращенной к пациенту речи), амузия (не различает музыкальные звуки), голосовая агнозия (не узнаёт родных по голосу, но может узнать их по лицам) |
| Тактильная гнозия (стереогнозия) | Пациент с закрытыми глазами должен узнать предметы, вложенные ему в руку, на ощупь | Убедиться, что у больного нет нарушений поверхностной и глубокой чувствительности. |
| Схема тела | Врач просит больного показать, где у него правая и левая рука, ответить, сколько у него рук и ног | Пациент воспринимают свои «дефекты» как реальность. Агнозия частей собственного тела: аутотопогнозия (не узнаёт частей собственного тела, путает правую и левую сторону тела), псевдомелия (пациент считает, что у него 6 пальцев, три ноги и т.д.), анозогнозия (пациент не осознаёт, отрицает свой дефект – считает, что двигает парализованной конечностью) |
| Обонятельная, вкусовая гнозия | Пациенту с закрытыми глазами даётся понюхать кусочки ватки, пропитанные знакомыми запахами (апельсин), попробовать кусочки знакомой пищи (хлеб, говядина) | Убедиться, что у больного нет нарушений обоняния и вкуса. |
Таблица 18. Локализация патологических очагов в коре головного мозга при возникновении разных видов агнозий.
| Зрительная агнозия | Очаг в затылочной, реже теменной, доле в зоне кровоснабжения заднемозговой артерии |
| Слуховая агнозия | Очаг в височной доле в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии |
| Тактильная агнозия (астереогноз) | Очаг в области верхней теменной дольки в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии |
| Агнозия собственного тела | Очаг в межтеменной борозде правого полушария (недоминантного у правшей) в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии |
| Обонятельная и вкусовая агнозия | Очаг в нижних отделах задней центральной извилине и медиобазальных отделах височной доли в зоне кровоснабжения среднемозговой артерии |
Ж. Память.Память – сохранение информации о раздражителе, после того как его действие прекратилось.
Фазы процессов памяти:
- Фиксация
- Сохранение
- Считывание
- Воспроизведение
Три категории памяти:
Ø Мгновенная – очень кратковременное запечатление, длящееся несколько секунд.
Ø Кратковременная– запечатление в течение нескольких минут.
Ø Долговременная – долгое (возможно, в течение всей жизни) сохранение следов памяти (даты, события, имена и т.д.)
Кроме того, с точки зрения модальности или вида анализаторных систем выделяют зрительную, слуховую, тактильную, обонятельную, двигательную (механическую) память. Память – очень сложный психофизиологический процесс, связанный с работой всего мозга в целом, однако, наиболее активными областями в процессе запоминания являются гиппокамп, гипоталамус, передние ядра таламуса, амигдалярный комплекс, поясная извилина, мамиллярные тела, перегородки.
Виды нарушения памяти:
§ Гипомнезия – ослабление памяти.
А) Врождённая – на фоне олигофрении ослаблены все виды памяти.
Б) Приобретённая – возрастная, либо на фоне органических заболеваний головного мозга.
§ Амнезия– полная утрата способности сохранять и воспроизводить полученную информацию.
А) Корсаковский синдром (фиксационная амнезия) – нарушение памяти на текущие события при сохранении памяти на события далёкого прошлого. Например, пациенты несколько раз в день здороваются с врачом, спрашивают одни и те же вопросы, не помнят, что они делали несколько минут назад, в то же время помнят, что с ними происходило несколько лет назад.
Б) Глобальная транзиторная амнезия – нарушение всех видов памяти в течение некоторого времени на фоне транзиторной ишемической атаки в вертебробазилярном бассейне.
§ Псевдоамнезия (ложная амнезия) – при поражении лобных долей у больных нарушается процесс формирования намерений, планов, программ поведения, т.е. страдает структура любой сознательной психической деятельности.
Источник