Синдром наличия жидкости и воздуха в плевральной полости
1. Синдром скопления жидкости в плевральной полости Скопление жидкости в плевральной полости называется гидротораксом. Возможно скопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Характер ее может быть воспалительным (экссудат) и невоспалительным (транссудат). Причинами появления экссудата являются воспаление плевры (плевриты) при туберкулезе и пневмониях, карциноматоз плевры при злокачественном новообразовании. Чаще поражение бывает односторонним. Причинами гидроторакса, или скопления транссудата в плевральной полости, могут быть застой в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности или общая задержка жидкости при заболеваниях почек. Процесс чаще бывает двусторонним и нередко сочетается с периферическими отеками, асцитом, гидроперикардом.
Жалобы. При быстром и значительном накоплении жидкости развиваются ателектаз легкого и синдром дыхательной недостаточности. Больные жалуются на одышку, усиливающуюся в положении на здоровом боку, чувство тяжести в больной половине грудной клетки.
Осмотр. Больные часто занимают вынужденное положение (на больном боку), пораженная сторона может несколько увеличиваться в размерах, отстает при дыхании, межреберные промежутки сглаживаются, даже выбухают.
Пальпация. Отмечается повышенная резистентность межреберных промежутков, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
Перкуссия. Над областью скопления жидкости определяется тупой перкуторный звук, выше — над поджатым экссудатом легким — притупленно-тимпанический. Определение нижней границы легкого и экскурсии легочного края с пораженной стороны становится невозможным.
Аускультация. Дыхание над областью скопления жидкости ослаблено или полностью отсутствует. В случае прижатия ателектазированного легкого к корню непосредственно выше уровня жидкости на ограниченном пространстве может выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание. Бронхофония отрицательная или ослабленая, в зоне бронхиального дыхания возможно ее усиление.
Диагностика синдрома. Важнейшими признаками являются тупой перкуторный звук над нижними отделами легких, отсутствие дыхания и отрицательная бронхофония в зоне тупости.
Дополнительные методы исследования. Рентгенологически определяется гомогенное затенение легочного поля, смещение средостения в здоровую сторону. С диагностической и лечебной целью производится плевральная пункция, позволяющая определить характер имеющейся жидкости.
2. Синдром скопления воздуха в плевральной полости Скопление воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом. По происхождению он может быть спонтанным, травматическим и искусственным, произведенным с лечебной целью. Различают закрытый пневмоторакс, не имеющий сообщения с атмосферой; открытый, свободно с ней сообщающийся, и клапанный, присасывающий воздух на вдохе и вследствие этого постоянно нарастающий.
Жалобы. В момент образования пневмоторакса больной испытывает резкую боль в боку, отмечает кашель и одышку. При клапанном пневмотораксе одышка постепенно нарастает. Характерно острое внезапное начало среди полного здоровья. Начало заболевания может быть связано со значительной физической нагрузкой, рвотой, может возникать в результате хирургических манипуляций (пункции вен, артерий). В анамнезе имеются указания на частые физические перенапряжения, туберкулез легких.
Осмотр. Возможны выпячивание пораженной стороны грудной клетки, отставание ее при дыхании, сглаженность межреберных промежутков.
Пальпация. Голосовое дрожание с пораженной стороны отсутствует. При высоком давлении в плевральной полости (клапанном пневмотораксе) межреберные промежутки резистентны.
Перкуссия. Над пораженной половиной грудной клетки выявляется громкий тимпанический звук, при клапанном пневмотораксе — притупленно-тимпанический. Нижняя граница легких и ее подвижность не определяются.
Аускультация. Дыхание с пораженной стороны резко ослаблено или отсутствует, бронхофония отрицательная. Если полость плевры свободно сообщается с бронхом, могут выслушиваться бронхиальное дыхание и положительная бронхофония.
Сердечно-сосудистая система у больного с наличием газа в плевральной полости. Отмечается смещение границ сердца и верхушечного толчка в здоровую сторону. Тоны сердца ослаблены, тахикардия, пульс малого наполнения, может быть нитевидным.
Диагностика пневмоторакса. Достоверными признаками являются отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки, отсутствие голосового дрожания, громкий тимпанический звук, резко ослабленное дыхание над пораженной половиной грудной клетки.
Дополнительные методы исследования. Рентгенологически обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню — тень поджатого легкого. Средостение при клапанном пневмотораксе смещено в здоровую сторону.
Таблица. Диагностика основных бронхолегочных синдромов
| Синдром | Осмотр | Голосовое дрожание, бронхофония | Перкуторный звук | Основной дыхательный шум | Побочный дыхательный шум |
| Гидроторакс | Увеличение в объеме половины грудной клетки; Отставание ее в дыхании Сглаженность межреберных промежутков. | Ослаблены или не проводятся | Тупой | Ослабленное дыхание или не проводится | Нет |
| Пневмоторакс | То же | То же | Тимпанический | То же | Нет |
| Фиброторакс или шварты | Уменьшение в объеме половины грудной клетки Отставание в дыхании. | То же | Притупление | То же | Нет или иногда (при наличии шварт) — шум трения плевры |
| Долевое воспалительное уплотнение | Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки | Усилены | Притупление (выраженное) | Патологическое бронхиальное дыхание | Шум трения плевры |
| Очаговое воспалительное уплотнение | Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки. | Усилены | Притупление | Бронхо-везикулярное дыхание | Влажные мелко- и средне-пузырчатые звучные хрипы |
| Полость в легком, соединенная с бронхом (более 5 см в диаметре и гладкостенная) | То же | Усилены | Тимпанический | Амфорическое дыхание | Влажные крупно-пузырчатые звучные хрипы |
| Обтурационный ателектаз | Западение части грудной клетки и отставание в дыхании | Ослаблены | Притупление | Ослабленное дыхание | Нет |
| Компрессионный ателектаз | Отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки. | Усилены | Притупление с тимпаническим оттенком | Патологическое бронхиальное дыхание | Крепитация |
| Сужение бронхов вязким экссудатом (острый бронхит) | Форма грудной клетки не изменена, отставания при дыхании нет. | Не изменены | Ясный легочный звук | Жесткое дыхание | Сухие хрипы |
| Эмфизема легких (без сопутствующего бронхообструктивного синдрома) | Эмфизематозная грудная клетка | Ослаблены, но одинаковы над симметричными участками легких | Коробочный звук | Ослабленное везикулярное дыхание | Нет |
| Начальные стадии воспаления доли легкого | Может быть небольшое отставание в дыхании пораженной половины | Усилены | Притупление с тимпаническим оттенком | Ослабленное везикулярное дыхание | Крепитация |
Источник
Жидкость в плевральной полости — состояние, которое на языке врачей обозначается специальным термином — гидроторакс. В большинстве случаев это результат экссудативного плеврита — воспаления в листках плевры. Гидроторакс может возникать при разных заболеваниях, в данной статье мы рассмотрим лишь то, что касается онкологии.
Плевра — что это такое?
Плевра представляет собой тонкую пленку из соединительной ткани. Она обволакивает легкие и покрывает изнутри стенки грудной клетки. Соответственно, в плевре выделяют два листка: висцеральный и париетальный. Между ними находится узкая щель — плевральная полость. В норме в ней есть немного жидкости — примерно 10 мл. Эта жидкость работает как смазка: она уменьшает силу трения между легкими и стенками грудной клетки во время вдохов и выдохов.
При гидротораксе количество жидкости в плевральной полости увеличивается. Она сдавливает легкие, мешает им расправиться во время вдоха.
При каких типах рака возникает гидроторакс?
К скоплению жидкости в плевральной полости могут приводить разные виды злокачественных опухолей:
- рак легкого;
- рак молочной железы;
- ходжкинские и неходжкинские лимфомы;
- рак яичника;
- лейкемия;
- меланома;
- мезотелиома (злокачественная опухоль плевры);
- рак матки и ее шейки;
- рак желудка;
- саркомы.
Почему при онкологических заболеваниях в плевральной полости скапливается жидкость?
Плевральная жидкость постоянно обновляется. Она образуется из жидкой части крови, которая просачивается сквозь стенки капилляров, а затем всасывается в лимфатическую систему. Эти два процесса происходят постоянно и находятся в динамическом равновесии.
При поражении листков плевры раковыми клетками проницаемость капилляров повышается, а отток лимфы затрудняется (особенно если поражены лимфатические узлы, которые находятся внутри грудной клетки). Таким образом, увеличивается продукция плевральной жидкости, а скорость ее оттока падает. Развивается гидроторакс. Ситуация усугубляется при сердечной недостаточности, нарушении функции печени, почек.
Какими симптомами проявляется экссудативный плеврит и гидроторакс?
Симптомы нарастают постепенно, по мере того, как в плевральной полости скапливается все больше жидкости. Возникает одышка, поначалу только во время интенсивных физических нагрузок, но со временем начинает беспокоить и при выполнении повседневных дел, ходьбе, в покое. Больной начинает быстрее уставать, часто просыпается по ночам. Зачастую одышка усиливается в положении лежа, а когда человек стоит, сидит — ему становится лучше.
Левая и правая части плевральной полости отделены друг от друга, чаще всего жидкость скапливается лишь с одной стороны. Таким больным часто становится легче, когда они лежат на больной стороне, так как при этом здоровое легкое лучше расправляется. Во время осмотра можно заметить, как пораженная половина грудной клетки «отстает» во время дыхания. Реже экссудативный плеврит носит двусторонний характер.
Постепенно начинает беспокоить чувство тяжести, боли в груди. Возникает упорный кашель. Обычно он сухой, иногда отходит немного мокроты. Больной становится бледным, постоянно чувствует слабость. Постоянно кажется, что «не хватает воздуха», что легкие расправляются во время вдохов не полностью. Многие больные испытывают страх, боятся задохнуться.
Диагностика плеврита и гидроторакса
Врач может выявить признаки скопления жидкости в плевральной полости уже на этапе осмотра. Во время приема доктор просит пациента раздеться выше пояса, осматривает грудную клетку, ощупывает, выстукивает ее, выслушивает с помощью фонендоскопа.
Диагноз помогают подтвердить следующие исследования:
- Рентгенография. На снимках хорошо видна жидкость в плевральной полости и ее верхний уровень. Если гидроторакс связан с онкологическим заболеванием, рентгенография помогает обнаружить пораженные раком лимфатические узлы.
- Компьютерная томография позволяет получить более подробную информацию, обнаружить небольшое количество жидкости, выявить опухоль, метастазы в лимфатических узлах.
- Плевроцентез. Это одновременно и лечебная, и диагностическая процедура. Ее проводят, если в плевральной полости скопилось очень много жидкости, из-за этого нарушена функция легких, состояние угрожает жизни пациента. В стенке грудной клетки делают прокол, и из плевральной полости удаляют как можно больший объем жидкости. Некоторое ее количество отправляют на анализ в лабораторию.
- Диагностическая плевральная пункция. Ее проводят в случаях, когда в плевральной полости мало жидкости, и это не угрожает жизни пациента.
- Видеоторакоскопия. Этот метод диагностики применяют в случаях, когда после обследования у врача все еще остаются сомнения по поводу диагноза. В грудную клетку вводят торакоскоп — специальный эндоскопический инструмент с миниатюрной видеокамерой — и осматривают ее изнутри. Обнаружив подозрительные образования, врач может провести биопсию.
Методы лечения плеврита при онкологических заболеваниях
Если в плевральной полости находится много жидкости, и ее нужно срочно удалить, проводят плевроцентез (торакоцентез). Под местной анестезией в межреберном промежутке вводят специальную иглу и выводят через нее экссудат. После этого в плевральной полости может быть оставлен катетер для постоянного оттока жидкости. Наружный конец катетера соединяют со специальным мешком.
Плевроцентез проводят под контролем ультразвука. Процедура помогает временно улучшить состояние больного, но не решает основную проблему, не устраняет причину скопления жидкости в плевральной полости. Для этого требуются другие виды лечения.
Химиотерапия
Многим пациентам помогает системная химиотерапия. Примерно в 60% случаев плеврит, связанный с онкологическими заболеваниями, исчезает на фоне введения химиопрепаратов.
Плевродез
Если химиопрепараты неэффективны, и гидроторакс продолжает прогрессировать, несмотря на лечение, прибегают к плевродезу. В плевральную полость вводят препараты, которые вызывают склеивание листков плевры, в результате между ними исчезает пространство, в котором могла бы скапливаться жидкость.
Раньше с целью плевродеза в плевральную полость вводили тальк, доксициклин. В настоящее время эти препараты не применяют, потому что пациенты плохо их переносят и испытывают после процедуры боли. Современные врачи применяют химиопрепараты и иммунопрепараты. Это помогает убить двух зайцев: лекарство уничтожает раковые клетки и склеивает листки плевры, предотвращая скопление жидкости.
Из химиопрепаратов применяют: 5-фторурацил, этопозид, цисплатин, доксорубицин, блеомицин.
Плевродез с помощью иммунопрепаратов наиболее эффективен. С гидротораксом удается справиться в 90–94% случаев. Иммунопрепараты могут уничтожать опухолевые клетки, против которых бессильны химиопрепараты. Применяют рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки и их сочетание.
Для контроля эффективности лечения врач оценивает состояние пациента, изменение объема жидкости в плевральной полости, результаты ее цитологического анализа. Цитологическое исследование обычно проводят трижды: до начала лечения, примерно в его середине и по завершении.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Источник
Плеврит — одно из распространенных легочных заболеваний. На его долю приходится до 15% патологий легких. Плеврит может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других болезней, в частности онкологических.
Что такое плеврит, и когда он возникает
Плеврит — это воспаление плевры, представляющей из себя ткань, выстилающую грудную клетку изнутри (париетальная плевра) и легкое снаружи (висцеральная плевра). Болезнь может протекать по-разному: при экссудативном плеврите между листками плевры скапливается жидкость, при сухом — на плевральной поверхности происходит отложение белка (фибрина). Встречается и гнойный плеврит, при котором в плевральной полости (полости между листками) скапливается гной. Такое состояние называется эмпиемой.
Плеврит часто сопровождает другие заболевания, казалось бы, никак не связанные с легкими. Очень часто плеврит возникает на фоне опухолевых процессов, особенно рака молочных желез и рака матки, хотя опухоли в легких и самой плевре также могут быть причиной этого осложнения. Плеврит при онкологии значительно усугубляет состояние больного.
Плеврит также развивается как осложнение волчанки, панкреатита (особенно на фоне злоупотребления алкоголем), тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, ревматоидного артрита, заболеваний почек, печени и других органов.
Плеврит может иметь и инфекционную природу. Его нередко вызывают вирусы и бактерии, а также грибковые возбудители. Плеврит очень часто развивается как осложнение пневмонии, особенно у лежачих больных.
Это интересно!
В норме в плевральной полости находится 10–20 мл жидкости, которая по составу сходна с плазмой крови, но имеет более низкое содержание белка (менее 1,5 г/дл). Жидкость распределена между висцеральным и париетальным листками плевры и обеспечивает их скольжение относительно друг друга. Жидкость поступает в плевральную полость из системных капилляров париетальной плевры и оттекает по устьям и лимфатическим сосудам. Накопление жидкости в плевральной полости происходит при нарушении этого процесса — избыточном поступлении или медленном выведении[1].
Как определить плеврит: первые симптомы заболевания
Пациенты часто пропускают начало плеврита, поскольку его симптомы сходны с обычной простудой. Однако признаки этой патологии все же отличаются от других респираторных заболеваний. Следует знать, что признаки разных типов плеврита также различны.
Интересный факт
Плеврит и сегодня очень опасное заболевание, которое ежегодно диагностируется более чем у миллиона человек[2]. А в прошлые века оно не оставляло больному человеку почти никаких шансов. Историки полагают, что именно эта болезнь стала причиной смерти французской королевы Екатерины Медичи, правившей в XVI веке.
К самым типичным признакам сухого плеврита относятся:
- боль в груди, которая становится сильнее при кашле, попытке наклонить корпус в сторону или глубоком вдохе. Это наиболее характерный симптом сухого плеврита;
- повышение температуры;
- слабость, снижение работоспособности;
- потливость, особенно в ночные часы.
При экссудативном плеврите проявляются следующие симптомы:
- кашель, ощущение тяжести и стесненности в груди;
- одышка, поверхностное дыхание;
- бледность кожи, появление синюшного треугольника вокруг губ и носа;
- повышенная температура, слабость и сонливость;
- при вдохе можно заметить, что одна половина грудной клетки немного «запаздывает».
Гнойный плеврит, или эмпиема плевры, проявляет себя:
- высокой температурой (до 40°С);
- бледностью кожных покровов: кожа на ощупь холодная и влажная;
- затрудненным дыханием: человеку сложно дышать, он почти все время проводит в одном положении — при котором дышать немного легче;
- сильным кашлем и одышкой;
- болью в грудной клетке при дыхании;
- слабостью, головной болью, ломотой в мышцах и суставах.
Особенности течения болезни
Течение плеврита включает в себя три фазы:
Первая фаза. Кровеносные сосуды плевры расширяются, начинается повышенное выделение плевральной жидкости, однако лимфатическая система пока может выполнять свои функции и лишняя жидкость вовремя отводится из плевры.
Вторая фаза. Воспаление приводит к тому, что в плевре формируются спайки, отток жидкости нарушается, и, если лечение не назначено или не работает, в плевральной области начинают скапливаться плевральная жидкость и гной.
Третья фаза. Выздоровление, во время которого очаги воспаления рассасываются. Иногда вокруг них образуется фиброзная ткань, которая словно бы отделяет «опасную зону» от здоровых тканей — последний случай чреват переходом плеврита в хроническую форму.
Диагностика
Включает в себя комплекс лабораторных и инструментальных исследований и проводится под контролем пульмонолога и торакального хирурга, имеющих опыт лечения подобных пациентов.
Диагностика начинается с визуального осмотра, прослушивания и простукивания грудной клетки и сбора анамнеза, однако поставить точный диагноз только на основании жалоб пациента невозможно. Для уточнения потребуются лабораторные и инструментальные исследования. Обычно для диагностики плеврита назначают компьютерную томографию, рентгенографию и ультразвуковое обследование органов грудной клетки.
Нередко требуется взять жидкость из плевральной области на анализ, чтобы определить ее характер. Для этого проводят пункцию под местной анестезией.
Если есть подозрение на то, что плеврит был вызван опухолью плевры, проводят биопсию — специальным инструментом отделяют маленький кусочек плевры, который затем отправляют на анализ. Биопсия также проводится под местной анестезией.
Методы лечения плеврита
В основном лечение плеврита — консервативное. Хирургическое вмешательство требуется в тяжелых случаях.
Основа медикаментозного лечения плеврита — антибактериальные препараты. Сначала назначают антибиотики широкого спектра действия, а после получения результата анализов подбирают препараты точечного воздействия. Параллельно с антибиотиками выписывают противовоспалительные и обезболивающие препараты.
Также назначают мочегонные средства, лекарства от кашля, проводят детоксикационную терапию.
Медикаментозную терапию дополняют физиопроцедуры, в частности различные прогревания.
Однако консервативная терапия не всегда дает результат. Иногда жидкости скапливается так много, что она сдавливает другие органы. В таком случае проводят пункцию и/или дренирование плевральной полости.
Пункция плевры выполняется после исключения у пациента нарушений свертывающей системы крови. Выполняется разметка точки пункции при рентгенологическом или ультразвуковом исследовании. Как правило, процедура проводится в положении сидя, при котором жидкость опускается в нижние отделы грудной полости, отодвигая легкое от грудной стенки, что снижает риск его повреждения. Тонкой иглой производится послойное введение анестетика в ткани грудной стенки, после чего игла вводится в плевральную полость. Пункция всегда выполняется по верхнему краю ребра, чтобы избежать повреждения межреберных сосудов, проходящих вдоль нижнего края.
Иногда операцию приходится проводить несколько раз, поскольку единовременно можно откачать не более литра жидкости, иначе есть риск резкого смещения внутренних органов.
Частое повторение такой операции небезопасно. При необходимости неоднократных пункций целесообразно дренирование плевральной полости силиконовым или пластиковым термопластичным дренажем. Если прогнозируются дренирование или повторные пункции в течение длительного времени (недели, месяцы), необходима установка плевральной порт-системы, которая снимает необходимость в повторных операциях. Пациенту под кожу имплантируется специальный порт, соединенный с дренажной трубкой, которая вводится в плевральную полость. При появлении плеврального выпота достаточно проколоть мембрану порта и откачать жидкость. Еще одно преимущество плеврального порта — возможность проводить лекарственную терапию, вводя препараты в пораженную область прямо через это устройство. Сегодня интраплевральная порт-система — один из самых современных и малотравматичных методов решения проблемы скопления плевральной жидкости.
При хронических рецидивирующих плевритах, как правило, опухолевой этиологии, целесообразно выполнение процедуры по «склеиванию» париетального и висцерального листков плевры между собой — химический плевродез. Таким образом ликвидируется пространство между листками плевры и жидкость не скапливается. Данная процедура является щадящей и относительно легко переносится даже ослабленными пациентами.
Иногда, если позволяет состояние пациента и исчерпаны возможности других методов лечения, приходится прибегать к операции по удалению плевры. Современное выполнение такого хирургического вмешательства производится видеоторакоскопическим доступом: под наркозом через небольшой разрез около 1 см в плевральную полость вводится видеокамера, а через дополнительные один или два разреза — специальные длинные и тонкие инструменты, которыми и производится удаление плевры. Применение малотравматичных эндоскопических технологий позволяет уже на следующий после операции день «активизировать» пациента, он возвращается к привычному образу жизни уже через неделю после операции.
Вне зависимости от этиологии, плеврит представляет собой очень серьезное заболевание, лечение которого требует комплексного подхода. Не может не радовать тот факт, что в настоящее время проведение операций в торакальной хирургии через большие разрезы все больше вытесняется современными малоинвазивными (малотравматичными) методиками, которые позволяют избежать серьезных травм мышц, сосудов и нервов грудной стенки, неизбежных при выполнении открытых операций.
Источник