Синдром наличие полости в легком пропедевтика
1. Этиология и патогенез Образование полости в легком происходит в результате абсцедирования пневмонии, при туберкулезе (каверны), как правило, в зоне уплотнения легкого. Поэтому у больных наблюдаются одновременно признаки уплотнения легочной ткани и полостные симптомы, причем выявление последних возможно лишь при наличии гладкостенной, содержащей воздух, сообщающейся с бронхом и расположенной близко к грудной стенке полости не менее 4 см в диаметре. Развитие гнойного процесса в легких наблюдается как осложнение пневмонии или бронхоэктазов, а также при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел, операциях на дыхательных путях. Синдром полости наблюдается также при туберкулезе легких, поликистозе легких, системной красной волчанке с преимущественным поражением легких. В развитии абсцесса легких выделяют 2 периода: начальный (до вскрытия абсцесса) и второй период (после вскрытия гнойника).
2. Клиническая картина Больные предъявляют жалобы на кашель с гнойной мокротой, озноб и лихорадку (до вскрытия абсцесса), с большими колебаниями температуры, кашель с отделением мокроты «полным ртом», одышку (после вскрытия гнойника). При осмотре не удается выявить каких-либо специфических для этого синдрома изменений. При длительно существующем абсцессе или каверне возможно исхудание больного, обусловленное инфекционной интоксикацией; больной имеет вид лихорадящего больного, пальцы рук напоминают «барабанные палочки», ногти в виде «часовых стекол». Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные: полость в легких должна иметь размер не менее 4 см в диаметре; полость должна быть расположена вблизи грудной стенки; окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной; стенки полости должны быть тонкими; полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.
При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне (за счет вовлечения в процесс костальной плевры). Голосовое дрожание может быть усилено, при глубоком расположении абсцесса оно часто не изменено. При перкуссии грудной клетки определяется тупой, притупленный или притупленно-тимпанический звук (до вскрытия абсцесса) и тимпанический звук (после вскрытия абсцесса). Над полостью определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, при большом ее размере — с металлическим оттенком. Если полость сообщается с бронхом узким отверстием, при сильной перкуссии можно получить «шум треснувшего горшка». Аускультативно дыхание над полостью бронхиальное или амфорическое. Выслушиваются звучные влажные крупнопузырчатые хрипы, которые могут исчезать вследствие закрытия мокротой просвета бронха и появляться вновь после откашливания. Выявляется положительная бронхофония. Достоверными физикальными признаками полости являются бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы, выслушиваемые на ограниченном участке. При лабораторном исследовании в крови выявляются нейтрофильный лейкоцитоз (15-25 х 109 /л) со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/ч, токсическая зернистость нейтрофилов. Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляют большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластических волокон. В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 1,5-2 % (за счет развивающегося амилоидоза почек). Рентгенологически обнаруживается ограниченное просветление округлой формы, обычно на фоне окружающего затемнения. Внутри полости определяется горизонтальный уровень жидкости, смещающийся при перемене положения тела больного.
Источник
Рекомендуемая литература
1. Шелагуров Л. А. Пропедевтика внутренних болезней. — М., 1975.
2. Василенко В. X., Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. — М., 1989.
3. Лекции.
Мотивация
Своевременное распознавание скрыто протекающих (при отсутствии явных клинических проявлений) заболеваний легких на основании различных методов обследования необходимо для ранней диагностики и правильного лечения. Использование объективных методов исследования позволяет заподозрить синдром полости на ранних стадиях развития заболевания, провести больному консервативную терапию и обойтись без оперативного лечения.
Цель занятия
Научиться выявлять синдром полости в легких (абсцесс легких) на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких. Научиться правильно интерпретировать результаты лабораторных и других дополнительных методов исследования при этом синдроме.
Практические навыки
Уметь выявлять синдром полости в легких на основании субъективного и объективного обследования больного (расспрос, пальпация, осмотр, перкуссия, аускультация грудной клетки), уметь трактовать результаты лабораторных данных (анализ крови, мокроты) и рентгенологическую картину при синдроме полости в легких.
Необходимая предварительная теоретическая подготовка
1. Знания по анатомии и топографии легких (кафедра нормальной и топографической анатомии);
2. Знания по патологической анатомии — нагноительные заболевания органов дыхания (кафедра патологической анатомии);
3. Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы — осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация легких, сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней);
4. Чтение лабораторных анализов крови, мокроты при абсцессе легких (кафедра пропедевтики внутренних болезней);
5. Чтение рентгенограмм легких и сердца (кафедра рентгенологии и радиологии).
Контрольные вопросы:
1. Назовите причины возникновения синдрома полости в легких.
2. Дайте определение абсцесса легких.
3. Назовите периоды развития абсцесса легких.
4. Жалобы, анамнестические сведения у больного с наличием полости в легких (до вскрытия абсцесса, после вскрытия абсцесса).
5. Опишите внешний вид больного с абсцессом легких.
6. Назовите симптомы, выявляемые при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки у больного с наличием синдрома полости в легких (до и после вскрытия абсцесса).
7. Перечислите лабораторные данные (изменения в анализах крови, мокроты) при абсцессе легких.
8. Рентгенологическая картина абсцесса легких.
Схема ориентировочной основы действия
Опросите больного с абсцессом легких и выявите жалобына кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, озноб, лихорадку, вначале ремитирующую, затем гектическую с большими колебаниями температуры в течение суток, общую слабость, смешанную одышку, иногда боль в грудной клетке (при поверхностном расположении абсцесса), характерные для Iстадии абсцесса до его вскрытия. Выявите жалобы на сильный кашель с отделением большого количества («полным ртом») гнойной мокроты, некоторое уменьшение симптомов интоксикации (лихорадка, озноб и др.), что характерно для IIстадии абсцесса после его вскрытия.
Соберите анамнез у больного с абсцессом легких:развитие гнойного процесса в легких наблюдается как осложнение пневмонии или бронхоэктазов, а также при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел, операциях на дыхательных путях. Возможно развитие абсцесса гематогенным или лимфогенным путем вследствие заноса инфекции в легкие из отдаленного гнойного очага в организме. Синдром полости наблюдается также при туберкулезе легких, поликистозе легких, СКВ с преимущественным поражением легких. В развитии абсцесса легких выделяют два периода: начальный (Iстадия) — до вскрытия абсцесса, когда полость, окруженная зоной перифокального воспаления, заполнена гноем и второй период (IIстадия) — после вскрытия, кори имеется воздушная полость (может быть частично заполнена гноем), сообщающаяся с бронхом.
Проведите общий осмотр больного:у больных абсцессом легких определяется febrisremittens, затем febrishectica; наблюдается лицо лихорадящего больного; цианоз; во IIстадии заболевания иногда появляется бледность кожных покровов из-за развития железодефицитной анемии. Может отмечаться истощение больного, вынужденное положение на больном боку, а также симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» (при хроническом абсцессе легких).
Проведите исследование органов дыхания.Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные:
1) полость в легких должна иметь размер не менее 5 см в диаметре;
2) полость должна быть расположена вблизи грудной стенки не глубже 7 см от поверхности;
3) окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной;
4) стенки полости должны быть тонкими;
5) полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух.
• При осмотре грудной клетки выявляется отставание пораженной стороны в акте дыхания.
• При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне при поверхностном расположении абсцесса вследствие вовлечения в воспалительный процесс остальной плевры. Голосовое дрожание в Iстадии абсцесса при его больших размерах и поверхностном расположении ослаблено, а при наличии выраженного, перифокального воспаления может быть усилено, при глубоком расположении — не изменено. После вскрытия абсцесса голосовое дрожание усилено.
• При перкуссии грудной клетки определяется тупой или притупленный звук (до вскрытия абсцесса), тимпанический звук или его разновидности (звук треснувшего горшка, металлический звук) — после вскрытия абсцесса.
• Аускулыпативно в Iстадии абсцесса выслушивается ослабленное везикулярное дыхание (при большом поверхностно расположенном абсцессе), жесткое дыхание (при выраженном перифокальном воспалении)или неизмененное везикулярное дыхание при глубоком расположении абсцесса. После вскрытия абсцесса выслушивается амфорическое (бронхиальное) дыхание, большое количество влажных звонких средне- и крупнопузырчатых хрипов на ограниченном участке. При наличии в полости воздуха и жидкости можно определить шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. Бронхофония будет изменяться аналогично голосовому дрожанию.
При лабораторном исследовании:
В крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз 15-25х109 /л со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/час, токсическая зернистость нейтрофилов. Во IIстадии абсцесса при тяжелом течении заболевания развивается железодефицитная анемия (снижение гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, микроцитоз, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз и др.).
Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляется большое количество лейкоцитов, эритроциты, эластические волокна, кристаллы жирных кислот, гематоидина, холестерина, пробки Дитриха.
В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 0,33 %.
Рентгенологическая картинаабсцесса в первом периоде до его вскрытия ничем не отличается от обычной пневмонии и характеризуется крупноочаговыми затемнениями с неровными краями и нечеткими контурами. Рентгенологическое исследование после опорожнения абсцесса дает картину просветления (нередко с горизонтальным уровнем жидкости), на фоне затемнения (пневмоническая инфильтрация) с нечеткими наружными контурами.
Контрольные задачи
1. Перкутируя грудную клетку больного с помощью слабой перкуссии, врач обнаружил притупление легочного звука. На какой глубине залегает патологический процесс? Какой характер носит патологический фокус?
2. Используя громкую перкуссию, врач обнаружил участок тимпанического звука в III-ем межреберье справа по среднеключичной линии. О каком патологическом процессе в легких можно думать в данном случае? Какими должны быть размер и глубина залегания данного патологического очага?
3. При рентгенологическом исследовании грудной клетки врач обнаружил справа под лопаткой полость с горизонтальным уровнем жидкости. Какое дыхание должен услышать врач при условии сообщения этой полости с бронхом?
4. Слева под лопаткой на ограниченном участке у больного выслушивается бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые звучные влажные хрипы. Какие данные получит врач при пальпации и перкуссии грудной клетки? Изменится ли бронхофония? О каком патологическом процессе можно подумать в данном случае?
Тема занятия:
Источник
Полость в легочной ткани может возникать вследствие жизнедеятельности гноеродных микробов (абсцесс), специфических бактерий (туберкулезная каверна), паразитарной инфекции (эхинококк), распада опухолей и другого.
Полость может быть одна или несколько. Часто она вначале бывает замкнутой, затем происходит прорыв в бронх (плевральную полость), и полость наполняется воздухом.
Ведущие симптомы:
• кашель с мокротой;
• кровохарканье;
• тимпанит при перкуссии;
• амфорическое дыхание;
• звучные крупно- или среднепузырчатые хрипы.
Этиология синдрома. Заболевания воспалительной природы: абсцедирующая пневмония, абсцесс и гангрена легкого, кавернозный туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, опухоли. Паразитарные и грибковые заболевания: эхинококк, альвеококкоз, аспергилез.
Пороки развития: открытые бронхолегочные кисты, кистозные бронхоэктазы.
Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких.
Клиническая картина наиболее часто встречающихся инфекционных деструкций и туберкулеза легких.
Абсцесс и гангрена легкого объединяются термином «острые инфекционные деструкции легких».
Классификация (Н.В. Тутов, 1998 г.):
• по этиологии — в зависимости от вида возбудителя;
• по патогенезу — бронхиальные, гематогенные, травматические;
• по клинико-морфологической форме — гнойные абсцессы, гангренозные абсцессы, гангрена легкого;
• по распространенности — с поражением сегмента, доли (одной или более), единичные, множественные, односторонние, двусторонние;
• по тяжести течения — легкое, средней тяжести, тяжелое;
• по наличию осложнений — неосложненные и осложненные (легочным кровотечением, бактериемическим шоком, эмпиемой плевры, сепсисом).
В клинической картине инфекционных деструкции выделяется два периода: до прорыва гнойника в бронх и после прорыва или его вскрытия. Такое деление на периоды условно, так как они не всегда бывают достаточно хорошо выражены.
Начало заболевания обычно острое, повышается температура до 39 ‘С вечером и на 3-4 °С меньше утром (гектическая лихорадка) с ознобами и проливными потами. На стороне поражения появляется боль, усиливающаяся при глубоком дыхании. С первых дней появляется сухой, мучительный кашель (может и отсутствовать). Возникает дыхательная недостаточность, которая проявляется одышкой. При осмотре — бледность, умеренный цианоз, цианотичный румянец, на стороне поражения, тахипное — до 30 и более в 1 минуту. Тахикардия (часто не соответствует температуре), возможна артериальная гипотензия.
Объективно — картина массивной пневмонии: притупление перкуторного звука, ослабленное дыхание, хрипы или не прослушиваются, или необильные влажные, крепитация.
Через несколько дней или недель происходит вскрытие абсцесса в бронх. Появляется обильная гнойная мокрота «полным ртом» (иногда до 1 л за сутки) с неприятным или зловонным запахом. Состояние пациента облегчается, снижается температура тела. Количество мокроты постепенно уменьшается, исчезает зловонный запах. Над местом притупления появляются тимпанит, амфорическое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы.
При гангрене легкого после освобождения мокроты состояние не улучшается, остается тяжелым и ухудшается. Процесс распространяется на соседние участки.
Больные погибают от нарастающей интоксикации, дыхательной недостаточности и присоединившихся осложнений (легочное кровотечение, бактериемический шок).
ДМИ. Обязательные: ОАК — гиперлейкоцитоз или лейкопения (при гангрене), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
БАК — гипопротеинемия, диспротеинемия.
AM — на МТ (ВК).
Рентгенография — затемнение гомогенное округлой формы; после вскрытия — полость округлой формы с четким внутренним контуром и горизонтальным уровнем между затемнением снизу и просветлением сверху.
По показаниям: томография, бронхография.
Туберкулез легких — см. в описании синдрома кровохаркания и легочного кровотечения.
Рис. 2. Рентгенологическая картина полостных образований в легких: а — при абсцессе; 6 — кисте; в — раке; г — эхинококке; д —. кавернозном (фаза обсеменения) туберкулезе; е — фибриозно-кавернозном туберкулезе
Дифференциальный диагноз
Зная симптомы и клиническую картину инфекционных деструкции легких, можно легко отличить их от других заболеваний с образованием полости в легких.
Для туберкулеза характерны контакт с лихорадящими больными, длительный субфебрилитет, длительный сухой или влажный кашель, кровохарканье, скудная физикальная картина в начальных стадиях болезни.
Решающее значение имеет трехкратно бактериоскопии мокроты и рентгенологическое исследование.
Для рака легких характерны: пожилой возраст, онконаследственность, наличие хронического заболевания дыхательной системы, кровохарканье, исхудание. В ОАК — анемия и увеличение СОЭ, на рентгенограмме — округлая тень с просветлением (не всегда с наличием горизонтального уровня).
Эмфизематозные буллы образуются чаще у пожилых людей, у длительно болеющих бронхиальной астмой, хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктатической болезнью.
Объективно — признаки эмфиземы легких (бочкообразная форма грудной клетки, ослабленное жесткое дыхание, коробочный перкуторный звук по всей поверхности грудной клетки и тимпанический — в нижне-боковых отделах грудной клетки.
| Признак | Абсцесс легкого | Инфильтративный туберкулез | Рак легкого | Бронхоэктатическая болезнь |
| Начало заболевания | Острое с ознобами | Чаще «стертое» | «Стертое» | Периодически обострения и ремиссии |
| Температура | Высокая | Чаще субфебрильная | Нормальная | Субфебрильная при обострении |
| Мокрота | Гнойная или гнилостная, обильная, 3-слойная | Серозно-гнойная, без запаха | Скудная, слизистая, кровянистая | Слизисто-гнойная, 2-слойная |
| Микрофлора мокроты | Разнообразная | Микобактерии туберкулеза | Отсутствует | Разнообразная |
| Физикальные данные | Разнообразные | Скудные | Скудные | Разнообразные |
| Рентгенологическая локализация процесса | Преимущественно нижние доли | Преимущественно верхние доли, реже нижние | Любая | Преимущественно нижние доли |
| Стенки полости | Ровные | Гладкие | Неровные | — |
| Уровень жидкости в полости | Характерно | Не характерно | Не характерно | Полости нет |
Эосинококкоз — паразитарное заболевание, человек заражается от собак (яйца паразита находятся в шерсти). Симптомы: кровохарканье, сухой кашель, одышка. Температура тела нормальная, признаков туберкулеза, рака, эмфиземы не обнаруживается. Решает вопрос диагноза рентгенологическое исследование — выявляется киста, обычно в нижней доле справа.
При вскрытии пузыря: мучительный кашель с выделением обильной водянистой мокроты (иногда — гнойной) с рвотой. В рвотном содержимом можно обнаружить личинки паразита.
Дифференциальный диагноз
Дифдиагноз в зависимости от данных рентгенографии
Эмфизема легких с эмфизематозными пузырями или воздушными мешками в основании легких
Неотложная помощь
На высоте лихорадки — ввести внутримышечно 2-4 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 1% раствора димедрола, подать увлажненный кислород.
Применить физическое охлаждение — обложить пациента пузырями со льдом или влажными простынями.
При выделении обильной мокроты — обеспечить пациента закрытой плевательницей с дезодорирующим раствором.
Тактика фельдшера
Пациентов с острыми гнойными деструкциями легких в сочетании с лихорадочным синдромом следует госпитализировать в терапевтическое или пульмонологическое отделение.
При обострении хронического абсцесса — рекомендовать обратиться к врачу для определения лечебной тактики.
При подозрении на гангрену легких — транспортировать пациента в хирургическое отделение.
При туберкулезе легких — лечение у фтизиатра, при эхинококкозе — у инфекциониста.
Прочие заболевания в плановом порядке лечатся у терапевта.
Источник