Синдром надгортанника и его криогенное лечение

Синдром надгортанника. Даю статью на эту тему.
Коченов В. И. д. м. н.
« СИНДРОМ НАДГОРТАННИКА» И ЕГО КРИОГЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ.
Россия. Нижегородский центр медицинских исследований « Диамед» . 603104, Н. Новгород, Медицинская, 1. Тел. : (312) 396907. E- mail: kriol@kis. ru

Very much frequently patients complain of sensation alien body in a throat. After attentive survey the reason it increase with age of tongve tonsil, deformation of a petal epiglottis becomes clear that. It is possible to name it status » epiglottis syndrome «. Cryotherapy in oropharynx with recurrence in 1 month 2- 3 times, sometimes cryodestruction of the tongve tonsil decide this problem.

Крайне большое количество пациентов средних лет мужского, а в подавляющем большинстве женского пола, обращаются к врачам самых различных специальностей с типичными жалобами на « комок в горле» . Они описывают свои ощущения как наличие инородного тела в горле, чувство задевания чего- то о что- то при проглатывании, щекотание, сдавление, жжение, першение, удушье, саднение, дискомфорт… . У большинства из них имеется выраженная канцерофобия, так как подобные ощущения в горле наталкивают их на мысль о наличии опухолевого роста в верхних дыхательных путях. Чаще всего такие больные показывают на уровень неприятных ощущений в горле в области корня языка, гортани.
Проблемы этой группы пациентов пытаются решить невропатологи, вертебрологи, эндокринологи, терапевты общего профиля, хирурги эндокринологи, отоларингологи, гинекологи, даже психиатры. Т. к. большинство больных этой группы зрелые женщины с лабильной нервной системой, со значительными социальными претензиями к собственному я и состоянию здоровья, в предклимактерическом периоде. По нашим наблюдениям не менее, чем у 60% таких пациентов были ранее удалены небные миндалины.
Так и не выяснив окончательно причин, вызывающих жалобы, врачи перечисленных специальностей так же усердно, как и безуспешно, лечат больных с « комком в горле» успокаивающими средствами вплоть до транквилизаторов, массажем, полосканиями и ингаляциями, душеспасительными беседами, гормональными средствами, оперируют даже при ее незначительном увеличении на щитовидной железе… . А чаще четко прослеживается тенденция направить такого не понятного больного к другому смежному специалисту или психиатру.
Проблема есть. Ее решение лежит в поле адекватного использования криогенного метода лечения.
Имея опыт лечения пациентов с жалобами на комок в горле и испугом в глазах, насчитывающий более 20- 30 подобных обращений в месяц на протяжении двадцати лет работы оториноларингологом- онкологом, мы пришли к выводу, что основным морфологическим субстратом подобного заболевания, причиной первичного возникновения жалоб является элементарный механический контакт края лепестка собственного надгортанника пациента с собственной язычной миндалиной.
С возрастом надгортанник несколько деформируется, более сворачивается в трубку, его свободный кончик, лепесток проявляет тенденцию изгибаться вперед в сторону корня языка. У женщин надгортанник твердеет и окостеневает позже, поэтому в большей степени и деформируется. Одновременно с ослаблением иммунологических функций небных миндалин по мере наступления зрелого возраста и при первых признаках старения организма объем небных миндалин уменьшается. Это связано с ослаблением их иммунологической функциональной активности. Одновременно компенсаторно проявляется некоторая тенденция увеличения объема язычной миндалины. (Нельзя не отметить закономерность смещения тенденции к гипертрофии от детского к пожилому возрасту в лимфоидном кольце Пирогова- Вальдейера, идущую сверху вниз. У детей в наибольшей степени и чаще гипертрофирована носоглоточная, у молодых людей небные, а у пожилых – язычная миндалины).
Даже при отсутствии какой- либо патологии глотки эти два процесса, с одной стороны в надгортаннике, с другой – в язычной миндалине, приводят к возникновению у людей зрелого возраста к возникновению механического контакта надгортанника и корня языка. Наиболее эмоцинальные и впечатлительные, несколько экзальтированные женщины начинают замечать этот контакт, постоянно акцентировать на нем свое внимание в первую очередь. Ощущая механический контакт в горле, которого раньше не было, такие пациенты начинают постоянно проверять – сохранилось или исчезло новое неприятное ощущение. Для этого они часто производят « пустой глоток» — без пищи и воды. При этом надгортанник не отклоняется, как это происходит при полном глотке от корня языка, естественным образом вступает в соприкосновение со слизистой оболочкой корня языка. Этот участок как раз соответствует язычной миндалине, существенно смещается в плоскости соприкосновения. Возникает настоящее жесткое трение при каждом пустом глотке. Нам встречались пациенты у которых в момент пустого глотка возникало настоящее не симулированное удушье от того, что происходил настоящий вывих надгортанника, его свободный конец перегибался вниз по ходу перемещения корня языка при глотании без пищевого комка. При этом основание надгортанника неизбежно существенно смещалось вперед, деформируя весь вестибулярный отдел гортани, перекрывая собой просвет дыхательного пути. Такая ситуация легко была преодолена путем преднамеренного вызывания рвотного рефлекса.
Постоянные глотания без пищевого комка обусловливают возникновение воспалительных очагов, отечности, даже эрозий, кератозов (изменения по типу мозоли) и на надгортаннике, и на язычной миндалине. Все это резко усиливает жалобы, вселяет страх перед раковой опухолью глотки, возникают мысли о безысходности ситуации со здоровьем, легковозбудимые больные порой буквально впадают в панику, досаждают разным врачам, обычное лечение не помогает.
У синдрома надгортанника есть очень простой дифференциально- диагностический прием с разными новообразованиями, часто развивающимися в глотке. Если при наличии опухоли неприятные ощущения, боли и чувство инородного тела при проглатывании пищи, воды усиливается, то при синдроме надгортанника больные указывают на то, что при приеме пищи, проглатывании жидкости их ничего не беспокоит. Знание этого самими больными избавило бы их от очень многих переживаний.
Практически у всех пациентов сопутствовало типичным жалобам наличие хронического субатрофического или, чаще, гиперпластического фарингита. У четверти пациенток, которые ранее в молодом возрасте не подверглись тонзиллэктомии отмечалось активное образование пробок в небных миндалинах. Эти сопутствующие патологические процессы в глотке отвлекали внимание врачей, у которых больные лечились раньше, от констатации анатомических особенностей взаиморасположения края лепестка надгортанника и корня языка. Даже, если и производилось зеркальное исследование гортаноглотки, ЛОР врач лишь констатировал отсутствие новообразований. Акцент в симптоматическом лечении делался на устранение проявлений этих заболеваний, которые, как известно, принятыми на сегодняшний день терапевтическими средствами лечатся практически безрезультатно.
У 25 больных наблюдалось наличие крайней степени выраженной гипертрофии язычной миндалины. Причем у 8 больше с одной стороны (при этом жалобы на комок в горле были латерализованными в одну сторону). Размеры язычной миндалины в этой группе пациентов заставляли заподозрить наличие опухолевого процесса в области корня языка. В таких ситуациях применяли биопсию, и гистологическое исследование. Однако, его результаты свидетельствовали о наличии гиперплазии лимфоидной ткани. Среди причин такой резкой гипертрофии чаще фигурировало глубокое грибковое поражение глотки в области язычной миндалины, поражение ткани микоплазмой.
Проводившееся после установления диагноза « синдром надгортанника» лечение включало всегда и в первую очередь подробное разъяснение пациенту анатомических особенностей строения его глотки с графической демонстрацией изображения сечения глотки на этом уровне у каждого конкретного пациента. Одно только осознание больным человеком сути беспокоящих его неприятных ощущений давало во всех ситуациях выраженный положительный эффект, успокаивало больного человека.
Абсолютно всем пациентам, обратившимся с жалобами на комок в горле, производили криотерапию ротоглотки и носа по общепринятой индивидуализированной методике. После местной анестезии 2% лидокаином, тонким длинным криоинструментом с округлым выпуклым аппликатором 3- 4 мм в диаметре, охлаждающимся за счет активной циркуляции жидкого азота внутри канюли до температуры — 160° — -190° С, без адгезии прикасались многократно с экспозицией каждого прикосновения в 1- 3 секунды к слизистой оболочке небных миндалин (рубцам в миндаликовых нишах), лимфоидным гранулам задней стенки глотки, боковым валикам, корню языка. Или при атрофических изменениях осуществляли поглаживание слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки кончиком аппликатора, температура которого продолжала поддерживаться постоянной циркуляцией жидкого азота на уровне отсутствия адгезивного эффекта. Между аппликациями аппликатор очищался от намерзшей слюны и слизи чистым этиловым спиртом. Затем аппликатор вновь охлаждали до сверхнизкой температуры. Процедуру в глотке повторяли 5- 7- кратно с нанесением при точечном криовоздействии 7- 14 зон замораживания, или с трехкратным повторением криомассажа слизистой глотки.
Использовали криоинструменты медицинской криогенной установки « Пингвин» или автономный ручной аппарат в виде насадки на бытовой термос – « Ледок» .
Главное при осуществлении криотерапии в глотке заключалось в том, чтобы до прикосновения к слизистой оболочке создать на аппликаторе постоянную температуру ниже — 140° С и продолжить активное охлаждение наконечника на протяжении проведения прикосновений аппликатором к слизистой оболочке. Это позволяло гарантировать отсутствие прилипания аппликатора к тканям. При этом не было надрывов, травмы слизистой оболочки, кровотечений.
Манипуляция криотерапии глотки переносилась всеми пациентами очень легко. Некоторые сложности возникали только при наличии очень выраженного глоточного рвотного рефлекса у пациента.
У большинства больных с синдромом надгортанника дополнительно кратковременно (2- 3 сек) производили локальное замораживание при сверхнизкой температуре криоаппликатора для носа и передних концов нижних носовых раковин – рефлексогенной, управляющей функциональным состоянием всех дыхательных путей зоны.
После криотерапии глотки и носа в течение 1- 3 дней больные отмечали некоторые болезненные ощущения при проглатывании пищи, немного ухудшалось носовое дыхание. Специального лечения это не требовало. Однако всем пациентам рекомендовали сразу после криогенного терапевтического воздействия приступать к регулярным полосканиям глотки отварами лекарственных трав (так же регулярно, как производится чистка зубов, в течение всей жизни).
Повторить криотерапию рекомендовали в зависимости от выраженности гиперпластического фарингита, гипертрофии язычной миндалины 2- 4 раза с интервалом в месяц. Затем использовать криотерапию для профилактики обострений фарингита и предупреждения склонности к увеличению язычной миндалины с возрастом один раз в год, или через три года обязательно.
У 68 пациентов с выраженным увеличением язычной миндалины осуществили непосредственное замораживание ткани этой миндалины непосредственно в зоне ее контакта с лепестком надгортанника при непрямой гипофарингоскопии дополнительно к криовоздействиям в ротоглотке и полости носа. Использовали криоинструмент с изогнутой дугой теплоизолированной канюлей. Под местной анестезией при непрямой зеркальной гипофарингоскопии вводили предварительно максимально охлажденный аппликатор за корень языка, прикасались без адгезии к гипертрофированной язычной миндалине многократно по несколько секунд. Время криоаппликации, их количество были очень индивидуальными и зависели от выраженности патологического процесса, способности больного расслабиться и спокойно позволять манипулировать в гортаноглотке. Отмечено, что даже очень кратковременное прикосновение к воспаленной язычной миндалине аппликатором, имеющим температуры – 170° — -190° С способствовало заметному уменьшению пораженной грибком язычной миндалины уже через 1 месяц. В этой группе больных непосредственное криовоздействие на язычную миндалину повторяли вместе с повторной криотерапией в ротоглотке. Уменьшение язычной миндалины до пределов, при которых ее постоянный контакт с надгортанником более не ощущался больным, достигнут у всех пациентов за 3- 7 сеансов криотерапии.
У 5 больных с гипертрофией язычной миндалины крайне высокой степени выраженности, когда этот процесс вполне мог расцениваться как опухолевый, была произведена криодеструкция избыточной воспаленной ткани в гортаноглотке под наркозом при прямой опорной гипофарингоскопии. При таком варианте криогенного лечения использовали криоинструмент с диаметром рабочей части в 1 см. Увлажняли его дополнительно, вводили в контакт с патологической тканью теплым, охлаждали, удерживая криоаппликатор плотно прижатым к резко увеличенной язычной миндалине. При этом реализовалось быстрое глубокое замораживание избыточной ткани на всю ее глубину со средней экспозицией в 2- 3 минуты. Циклы замораживания и оттаивания повторяли, как минимум, трижды в каждом фрагменте объема гипертрофированной ткани. Таким образом, осуществляли криодеструкцию очень резко увеличенной язычной миндалины по всем правилам разрушения глубоким холодом новообразований.
После глубокой криодеструкции в гортаноглотке послеоперационный период переносился существенно тяжелее, чем после терапевтических криовоздействий. Однако резких болей и кровотечения не отмечалось. Больным назначалось щадящее питание мягкой и жидкой пищей. Антисептики для проглатывания и ингаляции, мощные антибактери альные препараты в ближайшем послеоперационном периоде. Крионекроз отторгался через 1- 2 месяца, эпителизация была полной, симптомы наличия комка в горле и вызвавшая их опухолеподобная гипертрофия язычной миндалины исчезали.
В момент проведения криотерапии при непрямой ларингоскопии у всех пациентов дополнительно кратковременно воздействовали при сверхнизкой температуре без адгезии аппликационно и на край лепестка надгортанника. Такое кратковременно замораживание носило терапевтический характер, способствовало скорейшей ликвидации хронического воспаления вызванного постоянным механическим трением в этой зоне слизистой оболочки.
Только у 1 пациентки мы произвели ограниченную резекцию существенно деформированного края лепестка надгортанника под наркозом при прямой гипофарингоскопии. Дополнительным показанием для этого явилось утолщение тканей, длительно не исчезающий гиперкератоз. Резекция носила скорее характер глубокой биопсии в ходе криогенного хирургического вмешательства. После иссечения ложе удаленной ткани было трехкратно подвергнуто замораживанию. Результат лечения был благоприятным.
Таким образом, криотерапия, а в ряде ситуаций и настоящая криодеструкция являются хорошим методом избавления пациентов от жалоб, связанных с возникновением синдрома надгортанника, и сопутствующей этому патологии глотки.
После криотерапии всем больным рекомендовали контролировать себя и никогда не осуществлять « пустого» глотка. Держать всегда при себе минеральную воду без газа, чай, отвар ромашки, и при появлении неприятных ощущений, связанных с фарингитом, проглотить вместе с этой жидкостью. Определенную положительную роль оказывало и закапывание редко (1- 2 раза в неделю) через нос, лежа масла шиповника, других масел растительного происхождения, так же умащивание глотки через рот обычным способом.
Своевременное обнаружение истинных причин возникновения жалоб на ощущение комка в горле, диагностика синдрома надгортанника, индивидуализированное криогенное лечение, разъяснение больному сути этого зачастую совсем и не патологического процесса, местные терапевтические воздействия позволяют чаще всего сравнительно легко решить проблему со здоровьем у этой группы пациентов.