Синдром мокрой подушки у детей

Часть I. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (продолжение)

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова

Особенности клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Клинические проявления ГЭРБ весьма разнообразны и многочисленны. Принято выделять эзофагеальные и экстраэзофагеальные симптомы.

Эзофагеальные симптомы

Изжога считается ключевой жалобой у взрослых пациентов с ГЭРБ. Более того, многие серьезные исследователи, изучая эпидемиологию ГЭРБ, в качестве базовой жалобы рассматривают именно изжогу.

Так называемая пищеводная изжога развивается вследствие раздражения желудочным соком чувствительных нервов слизистой оболочки пищевода и ощущается больными в виде тепла или жжения за грудиной. Иногда чувство жжения может распространяться вверх до ротоглотки. В то же время у части пациентов может отмечаться «желудочная изжога» — чувство жжения и тепла в эпигастральной области.

В последние годы накопилось много убедительных данных, согласно которым постулированная ранее взаимосвязь ГЭР и изжоги подверглась сомнению. В частности, по некоторым данным, примерно у 70-75% взрослых пациентов, страдающих изжогой, ее основной причиной являлся ГЭР. В остальных случаях изжога была связана с другими причинами (нарушение моторики, гиперсекреция соляной кислоты, гиперчувствительность слизистой оболочки верхних отделов желудка и пищевода и др.).

В детской клинической практике изжога не только не является ведущим клиническим признаком ГЭР, но и зачастую вообще отсутствует в структуре жалоб больных. К тому же многие дети, особенно дошкольного и младшего школьного возраста, даже ощущая изжогу как таковую, далеко не всегда могут ее охарактеризовать. Отсюда следует вывод, что эта жалоба не может претендовать на роль базового клинического критерия ГЭР у детей.

В то же время, по нашим данным, частота доказанной «пищеводной изжоги» прямо коррелирует с более высокими степенями эзофагита. По другим сведениям, не всегда можно отметить корреляцию между частотой выявления и тяжестью проявления изжоги и степенью повреждения слизистой оболочки пищевода.

Регургитация — это пассивное движение желудочного содержимого через пищевод и далее в ротовую полость. Усугубляется в положении лежа или при наклоне туловища (вследствие повышения внутрибрюшного давления).

Симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна пятна белесоватого цвета, ощущение увеличенного количества жидкости во рту. Возникновение симптома обусловлено эзофагослюнным рефлексом. Наиболее часто этот симптом фиксируется у детей раннего возраста, у которых он обычно обусловлен гиперсаливацией. Появление симптома «мокрого пятна» у детей школьного возраста почти однозначно указывает на серьезные моторные нарушения зоны эзофагогастрального перехода.

Педиатрам следует помнить о том, что истинным этот симптом может считаться только в случаях появления на подушке пятна, отчетливо заметного при высыхании.

Отрыжка воздухом, кислым, горьким. Отрыжка воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается физиологическим явлением. Горькая отрыжка характерна не столько для желудочно-пищеводного, сколько для дуоденогастрального рефлюкса (ДГР). Отрыжка кислым нередко оценивается больными как изжога и часто сочетается с неприятным вкусом во рту.

Отрыжка, по нашим данным, является наименее специфичным симптомом ГЭРБ. Это, вероятно, связано с тем, что возникновение данного признака, в первую очередь, зависит от повышения интрагастрального давления вследствие гастритических изменений и, в меньшей степени, наличия и выраженности ГЭР.

Периодическая боль за грудиной, боль или неприятные ощущения при прохождении пищи по пищеводу (одинофагия). Развивается вследствие раздражения регургитатом болевых рецепторов пищевода. У детей отмечается чрезвычайно редко, хотя во взрослой практике, по мнению ряда авторов, болевой симптом занимает второе место после изжоги.

Дисфагия — ощущение кома за грудиной. В основе этой жалобы лежат нарушение моторной функции пищевода.

Педиатры должны помнить о том, что у некоторых больных могут отсутствовать какие-либо клинические признаки ГЭР, а факт последнего устанавливается в результате проведения специальных исследований (например, ФЭГДС, выполненной по поводу патологии желудка и двенадцатиперстной кишки). С другой стороны, у определенной части пациентов с выраженной клинической картиной ГЭР могут отсутствовать его эндоскопические признаки (так называемый эндоскопически негативный вариант ГЭРБ).

Что касается вопроса о возможности постановки диагноза ГЭРБ у детей при отсутствии эндоскопически значимого эзофагита, то, по нашему мнению, следует согласиться с точкой зрения большинства «взрослых» гастроэнтерологов, согласно которой эндоскопически негативные варианты ГЭРБ возможны. При этом, однако, должны наблюдаться достаточно выраженные пищеводные и внепищеводные клинические проявления (см. ниже), должен быть доказан факт существования ГЭР и относительно большая давность заболевания (не менее 6 мес).

Вместе с тем следует помнить, что эндоскопические критерии эзофагита в детской и взрослой практике различаются. В частности, многие «взрослые» эндоскописты не описывают как эзофагит катаральное поражение слизистой оболочки пищевода (не случайно большинство эндоскопических классификаций эзофагита начинаются с эрозивного поражения слизистой оболочки). Вследствие этого во многих случаях выявления катарального эзофагита при наличии клинической картины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выставляется диагноз эндоскопически негативного варианта ГЭРБ.

«Педиатрический» взгляд на эту проблему, на наш взгляд, должен допускать трактовку катаральных (неэрозивных) поражений слизистой оболочки пищевода как эзофагита. Подтверждением этому является почти 80% совпадение данных эндоскопических и гистологических методов (по результатам наших исследований).

Резюмируя вышесказанное, можно подчеркнуть, что ГЭР без эзофагита у детей — явление весьма распространенное (в определенных возрастных группах он составляет большинство). Эндоскопически негативный вариант ГЭРБ — явление в детской практике достаточно редкое, однако он имеет право на существование и может рассматриваться как диагноз-предшественник эндоскопически позитивного варианта ГЭРБ.

Экстраэзофагеальные симптомы

Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов и сердечно-сосудистой системы.

В 1934 г. G. Bray указал на связь между патологией верхних отделов пищеварительного тракта и бронхиальной астмой. По различным данным, частота ГЭР при бронхиальной астме у детей колеблется от 9% до 80% (в зависимости от критериев, которые использовали различные рабочие группы).

В современной литературе имеется много сообщений о связи ГЭР с другими заболеваниями бронхолегочной системы: хронической пневмонией, рецидивирующим и хроническим бронхитом, затяжным бронхитом, муковисцидозом.

ГЭР может вызывать респираторные заболевания двумя путями:

прямым, когда аспирационный материал (рефлюксат), попадая в просвет трахеобронхиального дерева, приводит к развитию дискринии, отека и бронхоспазма вплоть до механической окклюзии;
непрямым (неврогенным), когда дискриния, отек и бронхоспазм возникают вследствие рефлекса из нижней трети пищевода, который по афферентным волокнам блуждающего нерва достигает трахеобронхиального дерева. Этот рефлекс напрямую зависит от степени выраженности эзофагита.

Рассматривая исследуемую проблему «от обратного», необходимо отметить провоцирующее влияние респираторной патологии на развитие ГЭР. Любые респираторные расстройства и симптомы могут провоцировать ГЭР в том случае, если они изменяют какие-либо аспекты «антирефлюксного барьера».

Следует помнить и о возможных побочных эффектах теофиллинов и глюкокортикостероидов (ГКС), широко используемых в лечении бронхиальной астмы. Эти препараты снижают тонус НПС, провоцируя тем самым прорыв антирефлюксного барьера

Одним из наиболее важных респираторных осложнений ГЭР является бронхиальная астма. По данным разных авторов, патологический ГЭР выявляется у 20-80% детей, страдающих бронхиальной астмой (по нашим данным — у 65%). Количество рефлюксов часто коррелирует с выраженностью респираторных симптомов, а отдельные эпизоды ГЭР прямо совпадают по времени с приступами удушья.

ГЭР-зависимая бронхиальная обструкция может быть заподозрена у детей, имеющих:

приступы кашля и (или) удушья преимущественно в ночное время; после обильной еды.
доказанное сочетание респираторных и «верхних» диспепсических признаков (отрыжка, изжога, регургитация и т. д.);
положительный эффект от пробной антирефлюксной терапии (диагностика ex juvantibus);
затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию;
неатопические варианты бронхиальной астмы.

К оториноларингологическим симптомам относят: постоянное покашливание, «застревание» пищи в глотке или чувство «комка» в горле, развивающиеся вследствие повышения давления в верхних отделах пищевода, чувство першения и охриплости голоса, боли в ухе. Механизмы, лежащие в основе развития данной симптоматики, аналогичны вышеперечисленным.

Таким образом, из вышеизложенного следует, что ГЭР может быть причиной широкого спектра респираторных расстройств, обусловленных как непосредственным воздействием кислого желудочного содержимого, так и нейрорефлекторными механизмами.

С другой стороны, респираторные расстройства могут сами явиться причиной развития ГЭР, если они влияют на какой-либо из антирефлюксных механизмов (повышение абдоминального давления и снижение внутригрудного давления). Так, например, абдоминальное давление повышается при форсированном выдохе, вызванном кашлем или одышкой. Внутригрудное давление понижается под действием форсированного выдоха при стридоре или икоте (поэтому стридор и икота, возможно, вызываемые ГЭР, могут, в свою очередь, усилить проявление рефлюкса).

Как следствие инициации эзофагокардиального рефлекса у некоторых пациентов возможно развитие аритмий, а также феномена удлинения интервала P-Q на ЭКГ. Во взрослой практике некоторые авторы выделяют кардиалгическую форму желудочно-пищеводного рефлюкса, получившую название «эзофагеальная ангина». В зарубежной литературе существует даже специальный термин «non-cardiac chest pain». Для дифференциации природы болевого синдрома желательно установить его возможную связь с приемом пищи, изменением положения тела, возможностью купирования боли щелочной минеральной водой, антацидами или сердечными препаратами.

В последние годы появились работы, указывающие на связь ГЭР с эрозиями эмали зубов.

Возможно сочетание описанных клинических проявлений у одного и того же больного, причем у детей каждому возрастному периоду свойственен свой симптомокомплекс.

У детей младшего возраста чаще наблюдаются жалобы на рвоты, срыгивания, дефицит массы тела, значительно реже — респираторные нарушения вплоть до развития апноэ и синдрома внезапной смерти. При этом не следует забывать о том, что у подавляющего большинства детей грудного возраста (до 95%) рвоты и срыгивания носят функциональный (преходящий) характер. Они достаточно уверенно купируются постуральной терапией, назначением на короткий срок смесей с загустителями и (или) прокинетиков. Вряд ли есть основания ставить таким детям диагноз ГЭРБ. Последний будет обоснован только при затяжном, рецидивирующем характере заболевания, появлении экстраэзофагеальных симптомов, а также так называемых «симптомов тревоги»: рвота с кровью, рвота фонтаном, анемия и др. У детей старшего возраста на первое место выходят жалобы эзофагеального характера, респираторные нарушения и постгеморрагические анемии.

У больных с ГЭРБ необходимо также принимать во внимание жалобы церебрастенического характера, нарушение формулы сна, эмоциональную лабильность, метеочувствительность. Выраженность этих расстройств прямо коррелирует со степенью ГЭР.

Источник

Доктор Комаровский о том, почему ребенок потеет во сне

Иногда родители сталкиваются с такой неприятностью, как повышенная ночная потливость у ребенка. Кроха промокает по сне сразу, как только засыпает, и порой родителям необходимо несколько раз за ночь переодевать малыша в другую пижаму. Естественно, это не может не беспокоить заботливых мам и пап. С вопросом, не заболел ли ребенок, не надо ли его чем-нибудь полечить, они обращаются к известному педиатру и автору книг о здоровье детей Евгению Комаровскому.

О проблеме

Ночная потливость — явление более распространенное, чем может показаться на первый взгляд. По статистике, с такими жалобами к детским врачам обращается каждый десятый пациент. В большинстве случаев, говорит Комаровский, причин для беспокойства нет.

Потовые железы начинают активно функционировать, когда ребенку исполняется 1 месяц. Но они еще несовершенны и работают «в тестовом режиме» до 4-6 лет. Именно на такой возраст (от 1 месяца до 6 лет) и приходится большая часть жалоб на потливость. Как правило, говорит Комаровский, проблему удается легко «перерасти».

Еще одна детская особенность терморегуляции заключается в том, что она происходит не столько кожей, как у взрослых людей, сколько легкими во время дыхания. Если воздух слишком сухой или у малыша есть заболевание верхних и нижних дыхательных путей, легочное дыхание нарушено, нет ничего удивительного в том, что он сильно потеет во сне.

На потоотделение влияет очень многое — и комплекция чада (пухлые и большие дети потеют сильнее худых), и темперамент (подвижные и особо впечатлительные малыши потеют сильнее спокойных). Но самое большое влияние оказывает окружающая ребенка атмосфера и микроклимат.

Возможные причины

Чаще всего ночная потливость — не патология, а вариант нормы, индивидуальные особенности функционирования его вегетативной нервной системы. Все проходит со временем, а если и не проходит, то это тоже может быть вариантом нормы (ведь есть же потливые взрослые!).

Евгений Комаровский призывает родителей успокоиться и не нервничать. Однако есть 1-3% детишек с такой проблемой, у которых потливость может быть симптомом какого-то заболевания.

Само по себе избыточное потоотделение не является болезнью и в лечении не нуждается. Но если кроме того, что у ребенка во сне потеют ноги, руки и голова, есть и другие болезненные и беспокоящие симптомы, стоит посетить детского врача и пройти необходимые обследования.

Список болезней, которые протекают с повышенным потоотделением, довольно велик:

Проблемы с сердцем;
Рахит, дефицит витамина D;
ВСД — вегетососудистая дистония;
Апноэ сна (синдром, при котором происходят непроизвольные задержки дыхания во сне);
Проблемы с функционированием иммунной системы, щитовидной железы;
ОРВИ, ОРЗ и другие инфекции с респираторной симптоматикой;
Хронические и затяжные заболевания органов дыхания;
Лекарственная потливость (реакция на медикаменты).

Срочного обращения к врачу требуют ситуации, когда помимо ночной потливости, ребенок часто просыпается, спит беспокойно, много «возится» в кроватке, при пробуждении у него красное личико, во сне он дышит неровно, прерывисто, всхрапывает, задерживает дыхание. Это может указывать на апноэ — состояние довольно опасное и требующее лечения.

Если сильно потеет голова во время сна, а днем почти всегда у ребенка влажные ладошки и ступни, это может указывать не дефицит витамина D в организме — рахит, при котором возможна деформация костной ткани.

Установить истинную причину сможет доктор, на помощь ему придут современные методы лабораторной диагностики. С большой долей вероятности педиатр назначит консультации смежных специалистов (кардиолога, ортопеда, невролога), из диагностических методов — общий и расширенный анализ крови, анализ мочи, электрокардиограмму.

Советы

Прежде, чем бежать по врачам, доктор Комаровский просит убедиться, что у ребенка созданы правильные и комфортные условия для сна:

Температура воздуха

В детской комнате не должно быть жарко и душно. Оптимальная температура воздуха — 18-20 градусов (а не 22-25, как того требуют санитарные надзорные органы в детских учреждениях).

Практика показывает, что дети, которые спят в помещении, где температура воздуха не доходит до 20 градусов, более активны, реже болеют.

Особенно важно следить за температурой воздуха зимой, в разгар отопительного сезона. На радиатор лучше всего поставить специальный кран-задвижку, чтобы регулировать интенсивность отопления, а на стену в детской обязательно повесить термометр, лучше, если он будет расположен ближе к кровати.

Влажность воздуха

В детской следует поддерживать относительную влажность 50-70%. Сейчас в продаже есть специальные приборы — увлажнители воздуха. Если купить такую полезную штуку не позволяет семейный бюджет, то можно зимой развешивать на батарее влажные полотенца и следить, чтобы они не пересыхали, а также поставить в комнату к ребенку аквариум с рыбками.

«Правильный» уровень влажности важен, чтобы не пересыхали слизистые оболочки органов дыхания. Если это условие соблюдать, малыш будет реже болеть респираторными заболеваниями, его легочное дыхание будет полноценным, а значит, и процесс терморегуляции будет в норме, что снизит или вообще устранит потливость во сне.

Проветривание

При засыпании малыш будет более спокойным, если его будут укладывать в комнате, где есть доступ свежего воздуха. Проветривание должно стать обязательным в любое время года. Перед сном и после сна — это суточный минимум. Но желательно открывать окно почаще.

Постель

Постельное белье не должно быть пошито из синтетических и полусинтетических тканей. Они являются «потогонными». А потому для потливого ребенка (да и для всех остальных тоже) подходит исключительно белье из натуральных тканей, без ярких рисунков, белое или однотонное, лишенное текстильных красителей

Белье нужно стирать специальным детским порошком и дополнительно полоскать. Подушка и одеяло не должны быть наполнены синтетическими материалами, а детям до 2 лет подушка вообще не нужна.

Одежда

Обратите внимание на то, в чем спит ребенок. Если вы создали все микроклиматические условия, но спать его укладываете в проветренной и увлажненной комнате в теплой пижаме с начесом (и это в июле!), то все старания будут безрезультатны.

Одевать ребенка следует легко, в одежду из натуральных тканей по сезону. Лучше, если это будет летняя и зимняя пижамы (по сезону), в маечке и трусиках тоже можно спать, но белье обязательно должно быть свободным, не сдавливать и не натирать кожу ребенка.

Особенно потливым можно купить несколько пижам, чтобы при необходимости можно было заменить одну на другую прямо среди ночи.

Купание

Перед отходом к ночному сну Комаровский советует обязательно купать ребенка. Для потливого малыша будет полезнее, если мама и папа приучат его принимать по вечерам прохладные ванны.

Начинать нужно с температуры воды + 32, и постепенно снижать ее на 0,5-1 градус, пока не температура воды не станет 26-27 градусов. 20-30 минут барахтанья в такой прохладной воде делают процесс засыпания более легким, сон более крепким и здоровым.

Прохладная вода благотворно сказывается на работе потовых желез, поэтому уже через несколько недель таких водных процедур ребенок перестанет потеть во сне.

Коррекция эмоционального фона

Если малыш гиперподвижный, гипервозбудимый, активный, то перед сном следует ограничивать его в новых сильных впечатлениях — не давать смотреть новые мультики, выключить компьютер, а активные подвижные игры заменить на спокойное чтение книжки со сказками, рисование.

Потливому беспокойному малышу при отсутствии каких-либо других болезненных симптомов полезен легкий расслабляющий массаж перед сном, прогулки, 1-2 раза в неделю можно практиковать прием теплых ванн с отварами успокаивающих трав — пустырника, валерианы, душицы и мяты.

Правильное выздоровление

Довольно часто потливость, в том числе и по ночам, появляется во время заболевания ОРВИ, ОРЗ и сохраняется некоторое время после выздоровления.

Если малыш в целом уже здоров, но все еще потеет во сне, Комаровский советует не спешить возвращаться к повседневной жизни с обязательным посещением детского сада или школы. Не нужно торопиться, ведь ребенку требуется время на восстановление.

Если он лишнюю неделю проведет дома, от этого будет только польза. Если выздоровление прошло по правилам, то у ребенка потливость исчезнет уже через несколько дней, а риск подхватить новую инфекцию существенно снизится.

Почему ребенок потеет во сне расскажет доктор Комаровский в небольшом видео ниже.

Источник