Синдром мэллори вейса дифференциальная диагностика

Синдром Мэллори-Вейса (Маллори-Вейсса) – острая хирургическая патология, обусловленная разрывом или продольной трещиной стенки пищевода и желудка. Это неотложное состояние, требующее оказания экстренной медицинской помощи. Заболевание преимущественно встречается у представителей сильного пола в возрасте 45-60 лет, употребляющих чрезмерное количество алкоголя. Надрыв слизистой пищеварительного тракта происходит при резком увеличении внутрибрюшного давления: при частых и сильных позывах к рвоте, во время рвотного рефлекса, сопровождающегося кровотечением. Впервые морфологические признаки заболевания описали ученые Мэллори и Вейс, основываясь на результатах вскрытия. Они обнаружили недуг у лиц, больных алкоголизмом.

Синдром Мэллори-Вэйса имеет еще одно название – «банкетный пищевод». Чаще всего патология развивается у любителей обильных застолий. Это одна из самых частых причин госпитализации пациентов в хирургический стационар. Клинические признаки появляются после чрезмерного употребления спиртных напитков. По МКБ 10 патологии присвоен код К22.6 и официальное название «Желудочно-кишечный разрывно-геморрагический синдром».

Синдром Мэллори-Вейса – причина каждого десятого желудочного кровотечения. Длительная и обильная кровопотеря резко ухудшает общее состояние пациента. В крайне редких случаях патология протекает скрыто многие месяцы.

Этиология

Синдром Мэллори-Вейса развивается при повышении внутрибрюшного давления. Причины патологии:

• Рвота, спровоцированная перееданием, чрезмерным приемом алкоголя, «интересным» положением больной, воспалением поджелудочной железы или желчного пузыря,
• Икота,
• Кашель,
• Подъем тяжестей,
• Повреждение пищевода при ФГДС,
• Диафрагмальная грыжа,
• Хронический гастрит и эзофагит,
• Цирроз печени,
• Приступ эпилептических конвульсий,
• Травматическое повреждение живота.

Во время сильной и многократной рвоты в брюшной полости создается избыточное давление. Стенки желудка и пищевода перерастягиваются, истончаются и разрываются в самом уязвимом месте. Обычно разрывается слизистая оболочка пищеварительного тракта, иногда — средний мышечный слой. Под воздействием провоцирующих факторов разрыв происходит быстро и полностью. При этом содержимое выходит в брюшную полость или средостение, у больных развивается перитонит или медиастенит.

Одним из основных провоцирующих факторов является регулярное употребление спиртных напитков. Алкоголь способствует воспалению слизистой желудка и пищевода. Длительно текущий гастрит и эзофагит приводит к дистрофическим или атрофическим процессам. Пораженная слизистая оболочка теряет свою устойчивость к разрывам.

Кроме хронического алкоголизма к предрасполагающим факторам относится неправильное питание и прием лекарственных средств из группы НПВС. Гипертоническая болезнь также является фактором риска для развития внутреннего кровотечения.

У детей синдром Мэллори — Вейса развивается крайне редко. Патология обусловлена снижением устойчивости слизистой оболочки пищеварительного тракта к внешнему и внутреннему неблагоприятному воздействию. Спровоцировать разрыв пищевода или желудка могут следующие факторы: переедание, прием «Аспирина» и кортикостероидных препаратов, хроническое воспаление пищевода, болезни сердца и сосудов, органов дыхательной системы.

Симптоматика

Симптоматика синдрома Мэллори-Вейса определяется величиной кровопотери и воздействием провоцирующих факторов.

1. Гематемезис — основной симптом синдрома Мэллори-Вейса, представляющий собой упорную рвоту со свежей, еще не свернувшейся кровью. Ярко-красная, алая кровь в рвотных массах – признаком профузного кровотечения. Рвота «кофейной гущей» возникает после взаимодействия крови с соляной кислотой.
2. Больные с данным недугом жалуются на постоянную острую боль в животе и черный кал. Дегтеобразный стул – наличие крови в каловых массах. В результате внутреннего кровотечения фекалии окрашиваются в черный цвет, становятся блестящими, жидкими и зловонными. Мелена является непостоянным симптомом заболевания и возникает только про большой потере крови.
3. У больных бледнеют кожные покровы, появляется вялость, слабость, тахикардия, прохладный, липкий пот, шум в ушах, потемнение и «мушки» в глазах, одышка, слабый пульс, падение артериального давления, обмороки, спутанность сознания, может развиться шок. Резкая боль в области желудка постепенно распространяется по всему животу. Симптомы астении обусловлены анемией, развившейся вследствие обширной кровопотери.

Выраженность клинических признаков часто колеблется в зависимости от скорости и объема кровопотери. Слабое кровотечение сопровождается незначительными проявлениями, учащением сердцебиения, нормальным артериальным давлением, что обусловлено частичной компенсацией кровопотери. При отсутствии своевременной и адекватной медицинской помощи у больного развиваются опасные для жизни осложнения: инфаркт миокарда и гиповолемический шок.

Синдром Мэллори-Вейса — опасное заболевание, отличающееся достаточно агрессивной симптоматикой и высоким риском развития осложнений, угрожающих жизни больного.

Диагностика

Диагностика синдрома Мэллори-Вейса основывается на эндоскопических данных. Эндоскопия пищеварительного тракта — основной и самый информативный метод исследования, позволяющий увидеть линию разрыва пищеварительного тракта, определить характер поражения, поставить диагноз и начать лечение.

При синдроме Мэллори-Вейса обнаруживают линейную трещину слизистой оболочки верхней части желудка. Обычно у больных определяется один разрыв. В крайне редких случаях их может быть 2 и более. Очаг поражения имеет длину около 3 см и расстояние между краями трещины – несколько мм. Если во время фиброгастроскопии обнаруживают кровоточащий сосуд, кровотечение сразу же останавливают.

Специалистам необходимо собрать анамнез и выяснить, как пациенты относятся к спиртным напиткам, в каком количестве употребляют алкоголь? При осмотре обнаруживают признаки анемии: бледность кожи и холодный пот. Затем переходят к оценке характера рвотных масс и испражнений. Пальпацию и перкуссию живота проводят очень осторожно, чтобы избежать усиления кровотечения. В крови обнаруживают тромбоцитоз и эритропению, снижение гемоглобина. Это признаки кровотечения.

Инструментальная диагностика включает обзорную рентгенографию брюшной полости, электрокардиографию, ангиографию, МРТ.

Диагностическую лапаротомию проводят в тех случаях, когда невозможно определить причину боли в животе и источник кровотечения. Если симптомы патологии сохраняются или нарастают, диагностическая лапаротомия и ревизия органов брюшной полости крайне необходимы.

Пациентам с высоким операционным риском показано динамическое наблюдение, во время которого больные обследуются повторно у одного и того же врача через равные промежутки времени. Операционный риск считается максимально высоким у пациентов с заболеваниями органов дыхания, сердца и сосудов, обмена веществ. Если состояние больного остается стабильным, специалисты продолжают наблюдать за пульсом и температурой тела.

Видео: эндоскопия при синдроме Мэллори-Вейса

Лечение

Больных с синдромом Мэллори-Вейса госпитализируют в стационар хирургического профиля. Им назначают строгий постельный режим, поскольку любые движения, а тем более активные, усиливают кровотечение. В остром периоде кровотечения показан голод. После прекращения кровотечения назначают диету, состоящую из охлажденных и жидких блюд: супов, пюре, каши, йогуртов, киселя. Постепенно рацион больных расширяют, добавляя мясное суфле, яйца всмятку, запеченные яблоки. Пищу рекомендуют принимать через каждые два часа, объем одной порции должен быть не более 200 грамм.

На живот кладут лед, промывают желудок ледяной водой, заставляют проглатывать кусочки льда. От холода сосуды спазмируются, кровотечение останавливается. Эти простые скоропомощные методы позволяют избавиться от кровотечения.

Самостоятельно лечение синдрома Мэллори-Вейса в домашних условиях недопустимо. Без оказания профессиональной медицинской помощи больной может погибнуть.

Консервативное лечение

Терапия синдрома Мэллори-Вейса заключается в применении холода, антацидов, коагулянтов, зондирования. В редких случаях кровотечение может прекратиться самостоятельно в течение двух-трех суток.

• Коллоидные и кристаллоидные растворы вводят внутривенно капельно: физиологический раствор, глюкозу, раствор Рингера, «Реополиглюкин», альбумин.
• Антацидные препараты нейтрализуют действие соляной кислоты – «Ренни», «Маалокс», «Гастал», «Алмагель».
• Ингибиторы протонной помпы блокируют выработку соляной кислоты – «Омепразол», «Нольпаза», «Рабепразол».
• Гемотрансфузию проводят лицам, потерявшим много крови. Обычно переливают эритроцитарную массу и свежезамороженную плазму.
• «Вазопрессин» и «Соматостатин» назначают для уменьшения кровоснабжения слизистых оболочек
• Для уменьшения тошноты и позывов к рвоте назначают «Церукал».
• Коагулянты прямого действия помогают остановить кровотечение – «Викасол», «Дицинон».
• Зонд Блэкмора вводят в желудок, фиксируют нижний баллон и раздувают верхний, который находится в нижней части пищевода. Механическое сдавление пораженных сосудов обеспечивает стойкий гемостатический эффект.

Эндоскопия

Существует несколько эндоскопических способов лечения болезни:

1. Место кровотечения обкалывают адреналином или норадреналином. Благодаря резкому спазму сосудов наступает гемостатический эффект.
2. Аргоноплазменная коагуляция — прижигание кровоточащего сосуда аргоном. Это технически сложный, современный и высокоэффективный метод лечения, позволяющий добиться стойкого гемостаза. Его применяют при продолжающихся кровотечениях средней и малой интенсивности. При интенсивных кровотечениях аргоноплазменная коагуляция является заключительным этапом эндоскопического лечения, которому предшествует выполнение инъекционных методик.
3. Электрокоагуляция не менее эффективный метод, особенно в сочетании с введением адреналина. Температурное воздействие на кровоточащий сосуд осуществляется с помощью переменного или постоянного высокочастотного электрического тока.
4. Криовоздействие на источник кровотечения, использование лазерного облучения.
5. Введение в очаг поражения склерозирующих веществ позволяет добиться остановки кровотечения. «Этоксисклерол» – новый и весьма эффективный препарат, который применяется для проведения процедуры склерозирования кровоточащих сосудов. Действие склерозантов основано на формировании внутрисосудистого тромба, утолщении интимы и появлении фиброзной ткани.
6. Лигирование и клипирование сосудов — наложение на кровоточащий сосуд лигатуры или металлической клипсы.

При отсутствии эффекта от консервативной и эндоскопической терапии, при наличии глубоких разрывов и частых рецидивов переходят к оперативному вмешательству. Проводят срединную лапоротомию, гастротомию, прошивают кровоточащие сосуды, ушивают слизистую оболочку в месте разрыва. Хирургическое лечение — единственно возможный способ спасти жизнь пациента при профузных и обильных кровотечениях.

Чтобы предупредить развитие синдрома Мэллори-Вейса, необходимо устранить все провоцирующие факторы. Прежде всего, следует отказаться от злоупотребления спиртными напитками, не допускать переедания, вовремя лечить заболевания пищеварительного тракта.

Небольшое повреждение слизистой оболочки делает прогноз патологии относительно благоприятным. Летальный исход при синдроме Мэллори-Вейса регистрируется крайне редко.

Синдром Мэлори-Вейса (по МКБ10-К22.6) – это продольный поверхностный разрыв слизистой оболочки кардиального отдела желудка или брюшного отдела пищевода, возникающий вследствие многократной рвоты, сопровождающийся кровотечением. 

Этиология 
Причиной заболевания чаще всего является злоупотребление алкоголем, переедание, диафрагмальные грыжи, тупые травмы живота или повреждения во время ФГДС. Нередко синдром Мэлори – Вейса появляется у беременных в последнем триместре беременности, а также у лиц, страдающих хроническими холециститами, дуоденитами и панкреатитами. 
В анамнезе больных синдромом Мэлори-Вейса часто можно встретить упоминание об употреблении алкогольных напитков в большом количестве, вследствие чего возникала рвота. 

Клиническая картина 
Возникает рвота кровью (гематемезис), возникают боли в верхней трети живота. Также проявляется появлением жидкого зловонного стула, окрашенного в черный цвет в результате внутреннего кровотечения, общей слабостью и снижением артериального давления. Больной может самостоятельно заметить кровь в рвотных массах, однако во время первых приступов рвоты само кровотечение может отсутствовать. 

Стадии 

I стадия

 — разрыв (трещины) слизистой оболочки нижней трети пищевода, кардиоэзофагеального перехода; 

II стадия

 — разрыв (трещины) слизистой оболочки, подслизистого слоя; 

III стадия

 — разрыв (трещины) с вовлечением циркулярного мышечного слоя. Зона разрыва не спазмируется, не смыкается, интенсивное кровотечение 

IV стадия

 — разрыв всех слоев пищевода, кардиоэзофагеального перехода, сопровождается перитонитом, медиастинитом, пневмотораксом. 

Классификация 
Эндоскопическая классификация кровотечения при синдроме Мэлори-Вейса 

Диагностика 
включает в себя: исследование крови, сахара крови, времени свертывания, ОАМ, активности диастазы мочи 

При отсутствии явлений геморрагического шока необходимо провести: ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, R-графии ОГК, ФГДС. 
1) ФГДС – определение разрывов пищевода, кровотечения и его остановка 
Выполнение ФГДС нередко усугубляет состояние больного за счёт возобновления уже остановившегося кровотечения, появления новых разрывов (судорожные позывы к рвоте на ФГДС) или усугубления уже имеющегося разрыва пищевода. 
ФГДС проводить с в/в седацией или наркозом, вводить противорвотные препараты. 

2) R-скопия ОГК: при разрыве пищевода признаки пневмоторакса и медиастинита 
3) УЗИ кардиоэзофагеального отдела желудка (помогает уточнить стадию синдрома МэллориВейса) 
4) Контрастная эзофагография в двух проекциях 
5) МРТ-эзофагография 
6) Лапароскопия – при подозрении на разрыв абдоминального отдела пищевода 

Дифференциальная диагностика 
Дифференциальный диагноз проводится с лёгочным кровотечением, кровавой пеной при сердечной астме переходящей в отёк лёгких. 

Лечение 
В большинстве случаев кровотечение прекращается самостоятельно в течение 24—48 часов. Обычно достаточно консервативного лечения: применяют холод, антациды, стимуляторы свёртывающей системы крови, аминокапроновую кислоту внутрь. Зонд Блэкмора НЕ применяется, т.к. увеличивает размер трещин. Иногда требуется эндоскопическое лечение. При невозможности эндоскопической остановки кровотечения или его рецидивах показано оперативное вмешательство — гастротомия, прошивание разрывов слизистой оболочки кардиального отдела желудка, иногда дополнительно перевязывают левую желудочную артерию. 

I. Консервативная терапия при синдроме Мэлори-Вейса используются с целью восстановления объема циркулирующей крови. Для этого применяют различные кристалоидные (NaCl 0,9%, глюкоза 5%, раствор Рингера и др.), коллоидные растворы (альбумин, аминоплазмаль и др.), в случае тяжелой кровопотери возможно применение гемотрансфузии (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма) 
При рвоте (или позывах на рвоту) применяют метоклопрамид (церукал). 

II. Эндоскопическое лечение. При выполнении ФГДС и обнаружении продольного разрыва слизистой оболочки пищевода с кровотечением, можно попытаться остановить это кровотечение эндоскопически. При этом используется: 
      1. Обкалывание места кровотечения адреналином 
      Раствор адреналина гидрохлорида вводят в область кровотечения, а также вокруг источника кровотечения. Гемостатический эффект достигается за счет сосудосуживающего действия адреналина. 
      2. Аргоно-плазменная коагуляция 
      Данный метод является одним из наиболее эффективных и одновременно одним изи наиболее технически трудным. Применение метода аргонно-плазменной коагуляции позволяет добиться стойкого гемостаза. 
      3. Электрокоагуляция 
      Также достаточно эффективный метод. Часто применение электрокоагуляции сочетают с введением адреналина. 
     

4. Введение склеразантов 
      Данный метод заключается в том, что гемостатический эффект достигается за счет введение слеразирующих препаратов (полидоканол). 
      5. Лигирование сосудов 
      При синдроме Мэлори-Вейса часто используется эндоскопическое лигирование кровоточащих сосудов. Применение эндоскопического лигирования сосудов особенно оправдано при сочетании синдрома Мэлори-Вейса и портальной гипертензии с варикозным расширением вен пищевода. 
      6. Клипирование сосудов 
      По своей сути этот метод схож с предыдущим. Разница лишь в том, что на кровоточащий сосуд накладывается не лигатура, а металлическая клипса. Наложение клипс возможно с помощью аппликатора. К сожалению, эндосопическое клипирование сосудов не всегда возможно из-за технических трудностей наложения клипс на сосуды. 

III. Хирургическое лечение. При синдроме Мэлори-Вейса к хирургическому лечению прибегают в случае неэффективности консервативной терапии и эндоскопических методов лечения. В этом случае выполняют операцию Бейе: 
      Доступ: срединная лапоротомия. 
      Операция: гастротомия, прошивание кровоточащих сосудов 

Госпитализация 
При стабильном состоянии пациент госпитализируется в отделение общей хирургии. 
При явлениях геморрагического шока в отделение реанимации. 

Профилактика 
Главной мерой профилактики синдрома Мэлори-Вейса является предотвращение рвоты, причиной возникновения которой, является алкогольная интоксикация. Поэтому необходимо отказаться от употребления алкоголя. Также важно своевременное проведение лечения сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.