Синдром мендельсона профилактика и лечение
Анестезиолог-реаниматолог Юлия Егорова о причинах и последствиях поражения легких кислым содержимым желудка
Повреждение легких при аспирации кислого желудочного содержимого известно врачам более полутора веков. Впервые аспирацию рвотными массами как причину смерти описал шотландский акушер-гинеколог Джеймс Янг Симпсон в 1848 году, указание на это осложнение при анестезии появилось в литературе пятью годами позже. В 50‑х годах прошлого века вошел в обиход термин «химический пневмонит». Систематическое изучение осложнений, вызванных аспирацией, провел в 1946 году американский акушер Кертис Мендельсон. Благодаря его исследованиям были разработаны меры профилактики у рожениц, а также клинически разделены банальная обтурация дыхательных путей и симптомокомплекс, вызванный химическим повреждением слизистой бронхов и альвеол, который и получил название синдрома Мендельсона. По мере совершенствования диагностики стало очевидно, что проблема осложнений аспирации желудочного содержимого — не прерогатива одного акушерства, и актуальна для других разделов медицины.
По данным президента Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов Ефима Шифмана, за 2006 год от 10 до 34 % летальных исходов при анестезии обусловлено именно аспирацией.
Синдром Мендельсона часто имеет ятрогенную природу, информация о нем может утаиваться врачами, поэтому достоверной информации о распространенности синдрома нет.
Механизмы развития
Кислое содержимое желудка может попадать в дыхательные пути при рвоте либо в результате регургитации, пассивного затекания в ротоглотку, обусловленного слабостью сфинктеров пищевода. В иностранной литературе термин «регургитация» иногда сопровождается определением «немая» или «молчаливая», поскольку этот вариант гораздо более труден для диагностики и может пройти незамеченным.
Риск аспирации повышают:
- нарушения сознания (наркоз, действие седативных средств, алкогольное опьянение, кома)
- высокое внутрибрюшное и внутрижелудочное давление, в том числе при введении миорелаксантов деполяризующего действия (суксаметония хлорид)
- повышенная возбудимость рвотного центра, вызванная медикаментозной стимуляцией альфа-адренорецепторов (метилдопа, клонидин, гуанетидин)
- увеличение объема живота (беременность с 22–23 недели, ожирение, метеоризм, кишечная непроходимость, другие острые заболевания органов пищеварения)
- слабость пищеводно-желудочного сфинктера (ГЭРБ)
- расширение пищевода
- полный желудок (прием пищи в предыдущие 4–6 часов)
- грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, дивертикулы пищевода и эзофагит
Опасная ситуация для возникновения болезни Мендельсона — это вводный наркоз, особенно при выполнении его в экстренных ситуациях, неподготовленным пациентам и беременным женщинам. Высок риск аспирации при оказании первой помощи, транспортировке и уходе за тяжелыми пациентами.
При попадании содержимого желудка в дыхательные пути клиническая картина зависит от его количества и рН. При небольшой, в пределах 30 мл, аспирации жидкости с рН более 2,5 нарушения дыхания не возникает или имеет транзиторный характер. При попадании более кислого содержимого патогенез нарушений дыхания обусловлен не столько механическим препятствием, сколько немедленными рефлекторными реакциями. Ларинго- и бронхоспазм возникают в первые же минуты воздействия кислоты на слизистую бронхов. Ларингоспазму сопутствует брадиаритмия, возникающая как вагусный рефлекс. Рефлекторные изменения носят резкий, но непродолжительный характер и в течение короткого времени регрессируют, особенно при небольшом объеме аспирации. Впоследствии химический ожог слизистой вызывает отек стенки бронхов и повышенную экссудацию, что сопровождается явлениями аспирационного пневмонита и интерстициального отека легочной ткани. Выраженность повреждения легких зависит от объема поражения и варьирует от преходящих нарушений до респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ).
Симптомы синдрома Мендельсона
Течение синдрома Мендельсона отражает патогенез. В первые минуты возникает одышка, тахипноэ, цианоз. Возможно выслушивание дистантных сухих свистящих хрипов. Аускультативная картина богатая, включает большое количество свистящих сухих хрипов, возможно выслушать влажные крупнопузырчатые хрипы и единичные «немые» участки. Показатели сатурации и газового состава крови ухудшаются, возникает гипоксемия и гиперкапния. В общем, клиническая картина напоминает приступ бронхиальной астмы, терапия требуется патогенетическая. Также необходимо принять все меры по удалению аспирированных масс из дыхательных путей.
- Приведение пациента в положение Тренделенбурга, удаление желудочного содержимого из глотки и трахеи под контролем ларингоскопа.
- Интубация трахеи трубкой с манжетой.
- ИВЛ с повышенным содержанием кислорода во вдыхаемой смеси в режиме повышенного давления в конце выдоха (ПДКВ).
- Аспирация содержимого бронхов через интубационную трубку. При этом промывание бронхов вслепую без контроля бронхоскопией не показано, так как увеличивает количество кислого содержимого в бронхах и проталкивает его дальше в бронхиолы.
Санационные бронхоскопии с промыванием можно отложить до купирования острого состояния.
Далее клиническая картина синдрома Мендельсона обусловлена наличием химического ожога слизистой дыхательных путей. Пораженные участки некротизируются, возникает повышенная экссудация, явления интерстициального отека. Эта стадия более трудна для диагностики, потому что нередко аспирация, как ятрогенное осложнение, умалчивается или в процессе транспортировки тяжелого пациента и противошоковых мероприятий остается незамеченной. В таком случае врач сталкивается с труднообъяснимым снижением показателей дыхания, не связанным с основным заболеванием. Клинически и аускультативно это интерстициальный отек легких — гипоксия, потребность в ИВЛ с ПДКВ, сухие высокотональные свистящие хрипы. Рентгенологически — картина интерстициального отека легочной ткани с преимущественным поражением правого легкого, возможные участки ателектазов. Бронхоскопическая картина может отражать различные степени поражения слизистой бронхов, от гиперемии до некрозов. Специфической терапии для лечения синдрома Мендельсона не существует, однако установление диагноза помогает определить причину дыхательной недостаточности, подобрать рациональный режим ИВЛ и определяет настороженность в отношении бактериальных осложнений.
Преимущественное поражение правого легкого при синдроме Мендельсона обусловлено анатомическими особенностями. Правый бронх отходит от трахеи под меньшим углом, а также он короче и шире левого, поэтому аспирируемое легче попадает в него.
Профилактика синдрома Мендельсона в анестезиологии
Профилактика синдрома Мендельсона гораздо более эффективна, чем его лечение.
В плановом порядке важно соблюдать правила подготовки пациентов к оперативному вмешательству и инвазивным манипуляциям. Перед любым наркозом и медикаментозной седацией желудок должен быть пустым. Важно не только провести беседу с пациентом о необходимости голода перед манипуляцией, но и уточнить непосредственно перед вмешательством, соблюдались ли эти рекомендации. Если, несмотря на запрет, пациент употреблял твердую пищу или более чем 150 мл жидкости менее чем за 4 часа до манипуляции — плановую операцию или исследование следует отменить.
В экстренных случаях нельзя пренебрегать установкой желудочного зонда и промыванием желудка, даже несмотря на то что наличие зонда само по себе ослабляет нижний пищеводный сфинктер. В акушерстве необходимо соблюдать полный комплекс мер по подготовке к родам для улучшения пассажа пищи по ЖКТ и снижения кислотности содержимого желудка.
При вводном наркозе необходимо убедиться в наличии в операционной работающего электроотсоса. Для индукции анестезии по возможности стоит отказаться от применения миорелаксантов короткого действия и отдавать предпочтение препаратам, подавляющим глоточный и рвотный рефлексы.
При оказании первой помощи пациентам с нарушениями сознания следует контролировать положение пациента. При возникновении рвотных движений необходимо незамедлительно применить прием Селлика — давление на перстневидный хрящ с одновременной фиксацией трахеи в среднем положении. При возникновении рвоты — наклонить голову пациента, после чего очистить ротоглотку от остатков рвотных масс.
Транспортировку пациентов с нарушением сознания нужно осуществлять либо после интубации трахеи с раздутой манжеткой эндотрахеальной трубки либо с применением ларингеальной маски или специальных воздуховодов, исключающих как западение языка, так и аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути.
Необходим строгий врачебный контроль манипуляций по сестринскому уходу за тяжелыми пациентами. Перемена положения пациента при профилактике пролежней и смене постельного белья, зондовое кормление и другие манипуляции могут спровоцировать рефлюкс желудочного содержимого с развитием аспирации.
Лечение аспирационного пневмонита преимущественно патогенетическое. Должны быть приняты меры по купированию бронхоспазма и снижению отека стенки бронха. Показан мониторинг сатурации и контроль газов крови. При наличии показаний — ИВЛ. Также необходим эндоскопический контроль состояния стенки бронхов — лечебные и санационные бронхоскопии. Должна быть проведена антибиотикопрофилактика развития пневмонии и обязательно рентгенологический контроль. Прогноз для пациентов с синдромом Мендельсона зависит прежде всего от объема и кислотности аспирированного желудочного содержимого и своевременности оказанной помощи. Следует отметить, что при наличии основного заболевания, вызвавшего бессознательное состояние, в котором произошла аспирация, синдром Мендельсона утяжеляет его течение и ухудшает прогноз в целом.
Источник
Перед операциями всем пациентам советуют не есть и не пить ничего с ночи. Это помогает избежать попадания содержимого желудка в рот и дыхательные пути. В некоторых случаях предупредить такое развитие событий сложно, так как возможно экстренное вмешательство. В таких случаях развивается синдром Мендельсона. Что же он собой представляет?
Определение
Синдрома Мендельсона – это острая пневмония, появившаяся в результате попадания в трахею и бронхи кислого желудочного содержимого. Чаще всего это результат спешной или неправильной подготовки больного к операции или неправильной интубации. Во втором случае при надавливании на корень языка клинком может сработать рвотный рефлекс, который обеспечит регургитацию.
Особенно опасно попадание химически активных веществ в нижние дыхательные пути. Это вызывает ожоги слизистой, их отек и застой в них крови. Части легких «выключаются» из газообмена, там развивается бактериальная флора и начинается пневмония.
Причины
Синдрома Мендельсона достаточно опасное осложнение операции и родов. Частота летальных случаев, составляет больше десяти процентов от общего количества больных с таким диагнозом. Он напрямую связан с уровнем pH желудочного сока. Чем ниже (особенно 2,5), тем сильнее будет ожог и, как следствие, воспалительная реакция, а впоследствии, возможно, даже рубцевание.
При более высоких с цифрах рН изменения в легочной ткани выражены слабее и быстро проходят. Кроме того, важна не только активность, но и количество жидкости. Для формирования синдрома ее должно быть не менее 25 миллилитров или около половины миллилитра на килограмм веса. Если в содержимом желудка присутствуют мелкие твердые частички, то это служит еще и механическим фактором повреждения легких.
Патогенез
Синдрома Мендельсона является, по своей сути, реактивной аспирационной пневмонией. Ее особенностью является то, что симптомы вызываются не микробными или вирусными токсинами, а собственными гормонами и ферментами организма, которые высвобождаются при развитии воспалительного процесса.
Хуже всего, если желудочное содержимое попадает в нижние дыхательные пути, потому что повреждается не только бронхиальное дерево, но и альвеолы. Их заполняет отечная жидкость, которая содержит фибрин, лейкоциты и макрофаги. Это мешает газообмену, утолщает стенки альвеол, формируя гиалиновые мембраны, и приводит к отстранению этих участков легких от процесса дыхания.
В этих дольках (долях, сегментах) легкого может наблюдаться вторичная бактериальная инфекция, некроз тканей, повреждение сосудов и тромбозы. Кроме того, такие повреждения могут вызвать образование ателектазов и спровоцировать появление респираторного дистресс-синдрома второго типа. Твердые частички пищи тоже оказывают повреждающее действие на слизистую оболочку бронхов, приводя к ее отеку и нарушению нормального дыхания.
Последствия синдрома Мендельсона могут проявлять себя всю оставшуюся жизнь пациента в виде частых пневмоний и бронхитов, повышенной реактивности дыхательных путей (бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и т.п.), хронической левожелудочковой сердечной недостаточности.
Симптомы
Как же можно заподозрить синдром Мендельсона? Симптомы его неспецифичны, но в сочетании с аспирацией желудочного содержимого формируют единую клиническую картину. У пациента в кратчайшие сроки после оперативного вмешательства появляются признаки тяжелой дыхательной недостаточности:
— учащенное сердцебиение (в ответ на перегрузку сердца завлением и шок);
— бронхоспазм (из-за ожога слизистых кислотой);
— нарушение дыхания (следствие бронхоспазма);
— синюшный цвет кожи (проявление гипоксии);
— отек легких (пропотевание воспалительной жидкости и вспенивание ее).
На фоне этих симптомов может произойти остановка сердца, если врачам удается реанимировать пациента, то у него остается нарушение кровообращения, сниженное давление и сердечный выброс. Это приводит к гипоксии и рефлекторному повышению давления в малом круге кровообращения. Возрастает сопротивление сосудов микроциркуляторного русла, усиливается отек легких. «Порочный круг» замыкается, потому что компенсаторные способности организма истощаются, а все попытки исправить ситуацию приводят только к усугублению проблемы. Данная клиника развивается в первые 48 часов после аспирации и может стать фатальной для пациента.
Диагностика
В диагностике обращает на себя внимание клиническая картина заболевания и наличие в анамнезе аспирации содержимого желудка или других химически активных веществ, а также тот факт, что устранить гипоксию не удается даже ингаляциями 100% кислорода. Сатурация (насыщение крови) и парциальное давление этого газа неуклонно падают, несмотря на действия врачей.
При физикальном обследовании легких могут быть слышны множественные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах и крепитация, если воспаление переходит на плевру. Наиболее эффективным считается проведение бронхоскопии. Этот метод позволяет визуально оценить состояние слизистой, наличие и характер жидкости в легких, взять смывы на исследование. Кроме того, бронхоскопия из диагностической может перейти лечебную, если потребуется орошать бронхи растворами антибиотиков или антисептиков.
На рентгенограммах появляются мелкие тени, которые в динамике сливаются и покрывают все легкие. Если присоединяется вторичная инфекция, то на снимках можно обнаружить еще и очаги инфильтрации. Как правило, все они располагаются в нижних долях (в отличие от бактериальной пневмонии, которой «милее» верхушки легких).
Для прогноза возможного ущерба от аспирации исследуют pH желудочного сока. Если у пациента кислотность снижена или находится в пределах нормы, то прогноз будет более благоприятный.
Неотложная помощь
Лечебные мероприятия начинаются непосредственно на операционном столе. В первую очередь нужно очистить ротовую полость и верхние дыхательные пути от кусочков пищи и жидкости. Это необходимо сделать не только для того, чтобы устранить повреждающий фактор, но и для того, чтобы последующие действия врачей еще больше не навредили больному. Кроме того, анестезиолог должен видеть структуры верхних дыхательных путей, а с заполненной ротоглоткой это сложно. Через инкубационную трубку производится санация трахеи и бронхов: промывание их раствором бикарбоната натрия и физиологическим раствором.
Пациенту начинают подавать 100% кислород, вводят внутривенно стероидные гормоны (для уменьшения аллергической реакции), эуфиллин (предупреждение сосудистого стаза и уменьшения отека легких). Для борьбы с низким давлением вливают плазмозамещающие жидкости, дают сердечные гликозиды и сосудосуживающие.
Лечение
Интенсивная терапия при синдроме Мендельсона начинается еще в операционном зале и продолжается в реанимационном отделении под присмотром анестезиологов. Помимо неотложных мероприятий, пациенту проводят профилактику таких осложнений, как тромбоз и присоединение вторичной инфекции.
Для этого назначают прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, эноксипарин) по 5000 единиц каждые 6 часов и антибиотики широкого спектра действия. Кроме того, некоторую доказанную эффективность имеет постуральный дренаж и перкуссионный массаж грудной клетки. Помимо вышеперечисленных мероприятий проводится еще и индивидуальная симптоматическая терапия.
Профилактика синдрома Мендельсона
Кислотно-аспирационный синдром Мендельсона развивается при попадании содержимого желудка в дыхательные пути, поэтому самой эффективной его профилактикой будет промывание желудка перед операцией или родами.
Если удалить желудочное содержимое невозможно (травма лица, ургентное состояние и т.д.), то для того, чтобы уменьшить риск развития синдрома Мендельсона, пациента интубируют в сознании, прижимают перстневидный хрящ (таким образом, перекрывая просвет пищевода) и приподнимают головной конец операционного стола. В некоторых случаях вместо общего наркоза используют местное обезболивание и эпидуральную анестезию.
Прогноз
Смертность от синдрома Мендельсона достаточно высока – от 30 до 60 процентов. Даже после выздоровления пациенты могут всю оставшуюся жизнь бороться с осложнениями: сердечной и дыхательной недостаточностью, постоянными пневмониями, обструктивными синдромами.
Этого можно избежать, если внимать рекомендациям врача и ответственно готовится к операциям и родоразрешению. А также соблюдать культуру употребления алкогольных напитков, ведь вдохнуть рвотные массы можно не только во время хирургического вмешательства.
Источник
Существует перечень заболеваний, которые не дают больным шанса нормально продолжать свою жизнь. Возникая совсем внезапно, они полностью изменяют человека, и у него становится очень мало шансов на продолжение обычной жизнедеятельности. Одним из таких патологических состояний является кислотно-аспирационный синдром, который еще известен под названием синдром Мендельсона.
Описание
Возникновение заболевания связано с попаданием в дыхательные пути кислого желудочного сока, в результате чего у человека развивается острое воспаление. Большинство случаев появления патологического состояния известно в акушерской анестезиологии. У больных с разными диагнозами, которые находятся под наркозом или без, в нижние органы дыхания может попасть богатое на ферменты кислое содержимое желудка.
Синдром Мендельсона является смертельно опасным осложнением анестезии. В общемедицинской практике почти в 60 % случаев наблюдается летальный исход. В акушерской анестезии этот показатель достигает 70 %.
Причины
Основным фактором, что провоцирует возникновение кислотно-аспирационного симптома, является регургитация или рвота, возникшие при анестезии, когда понижена функциональность защитных рефлексов гортани. Синдром Мендельсона преимущественно вызывается регургитецией, при пассивном истечении в ротоглотку желудочного содержимого.
Повышенный риск развития осложнения появляется при полном желудке, наркотической депрессии, алкогольном опьянении, заторможенности. Регургитация может возникнуть в период беременности (с 22-23 недель), когда из-за гормональной перестройки снижается продукция гастрина, что приводит к развитию гипертонии желудка. Среди других факторов: повышение внутрижелудочного и внутрибрюшного давления, вздутие живота, воспалительные процессы в пищеводе, ожирение, наличие острых хирургических заболеваний органов пищеварения. Наибольший риск синдрома возникает при оперативном родоразрешении в акушерстве или в практике неотложной хирургии.
Патогенез
Синдром Мендельсона имеет своеобразный механизм развития. Первый вариант — это когда частицы непереваренной пищи попадают в дыхательные пути вместе с желудочным соком. На уровне средних бронхов механическая закупорка приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Во втором случае очень кислый желудочный сок при попадании в дыхательные пути может вызвать химический ожог слизистой оболочки бронхов и трахеи. Далее отек слизистой провоцирует развитие бронхиальной обструкции.
Синдром Мендельсона: симптомы
Клиническая картина при заболевании почти совпадает с симптомами тяжелой дыхательной недостаточности. Состояние больного характеризируется отеком легких, тахикардией, диспноэ, цианозом, бронхоспазмом. На фоне сильно выраженных начальных изменений может произойти остановка сердца. В организме больного нарушается общий и легочный кровоток, прогрессирует артериальная гипертония. Вместе с выраженной гипоксемией возрастает давление в артерии легких с одновременным увеличением легочного сосудистого сопротивления. Метаболический ацидоз и респираторный алкалоз развиваются в результате нарушений тканевой перфузии.
Клинические изменения и патофизиологические нарушения связаны с поражением легочной ткани. Иногда симптоматика менее выражена. Морфологические изменения в органах дыхания выраженно проявляются спустя сутки после аспирации. Только через день-два от того момента, когда возник синдром Мендельсона, симптомы дыхательной недостаточности начинают прогрессировать. Спасти человека можно лишь при условии предоставления ему срочной медицинской помощи.
Синдром Мендельсона в акушерстве
У женщин при акушерских операциях или при общем обезболивании родов чаще всего возникает это заболевание. Для аспирации в дыхательные пути должно быть два условия. Первое – общая анестезия (при акушерских операциях, родах, хирургической патологии живота), второе – нарушение бульбарного механизма при коматозных состояниях, регургитация, рвота. В большинстве случаев больного ждет летальный исход, если у него синдром Мендельсона. Что это дает право поставить заболевание в один ряд с самыми опасными, смертельными осложнениями анестезии, сомневаться не приходится.
Пище в желудке у рожениц свойственно задерживаться из-за замедления ее пассажа при беременности в связи со снижением уровня гастрина и повышением внутрибрюшного давления. Именно гастрин регулирует моторику желудка, а недостаточное его количество приводит к развитию кислотно-аспирационного синдрома при анестезии.
Неотложная помощь
Первое, что должны провести больному с синдромом Мендельсона – это удалить из дыхательных путей аспирированное содержимое желудка. Полость рта при этом очищают отсосом или марлевым тампоном. Интубацию трахеи следует произвести еще на догоспитальном этапе. Далее необходимо сделать срочную бронхоскопию под наркозом в сочетании с инжекционной искусственной вентиляцией легких. Для промывания бронхов используют раствор гидрокарбоната натрия (2%) с препаратом «Гидрокортизон» или теплый изотонический раствор натрия хлорида. После интубации трахеи тщательно промывают желудок щелочным раствором через зонд. Внутривенно вводят растворы «Атропин» и «Эуфиллин».
В случае, когда состояние больного среднетяжелое, искусственную вентиляцию легких можно заменить спонтанным дыханием с сопротивлением выдоху. Для этой процедуры понадобится специальная маска, если ее нет, нужно научить больного делать выдох через опущенную концом в воду резиновую трубку.
Синдром Мендельсона (фото сверху показывает, какой участок системы страдает в первую очередь) может привести к смерти больного, если вовремя не оказать ему помощь. Даже при быстром купировании ларинго- и бронхоспазма пациента нужно госпитализировать, для того чтобы предупредить развитие тяжелых осложнений.
Лечение
Если у больного обнаружили синдром Мендельсона, лечение должно включать те меры, которые помогут купировать острую дыхательную недостаточность и предотвратить развитие инфекционных осложнений. Искусственная вентиляция легких проводится тогда, когда артериальную гипоксию не удается устранить в условиях спонтанного дыхания. При крайне тяжелом состоянии больного процедура проводится на протяжении нескольких суток, пока показатели легочного газообмена не улучшатся. Иногда применяют гипербарическую оксигенацию, что в ряде случаев дает положительные результаты. Медикаментозное лечение заключается в использовании симптоматических средств, антибиотиков и кортикостероидов в больших дозах.
Синдром Мендельсона в 30-60% случаев приводит к смерти больного. У тех, кто его перенес, могут развиться выраженные рестриктивные или обструктивные нарушения в различной степени.
Профилактика
Существует ряд действий, которые могут предотвратить развитие такого тяжелого осложнения, как синдром Мендельсона. Профилактика состоит из нескольких шагов. Первое – применение препаратов, действие которых направлено на понижение секреции желудка («Ранитидин», «Циметидин»). Предупредить возникновение осложнения могут четкие и правильные действия врача-анестезиолога. Препарат «Атропин» нужно заменить средством «Метацин», больного в состояние наркоза следует вводить гладко и быстро. Врач должен хорошо владеть техникой интубации и ларингоскопии трахеи и использовать прием Селика.
Иногда вводят желудочный зонд, оставляя его на протяжении всей операции для предупреждения попадания в дыхательные пути желудочного содержимого. Некоторые специалисты против такого приема, ведь зонд может сыграть роль фитиля и усугубить состояние. В акушерстве профилактика должна заключаться в правильном положении роженицы на операционном столе, головной конец которого следует немного приподнять.
Источник