Синдром массивной гемотрансфузии цитратная и калиевая интоксикация
Развитие этого синдрома наблюдается при массивных переливаниях крови и ее компонентов от многих доноров (когда за 24 часа вводится 50% ОЦК). Консервированная донорская кровь в значительной мере отличается от циркулирующей крови больного, поэтому введение ее в большом объеме сопровождается различными метаболическими нарушениями. Кроме того, смешение в сосудистом русле реципиента различной по составу донорской крови может проявляться индивидуальной несовместимостью белков плазмы.
Клинически наиболее значимы следующие проявления синдрома массивных гемотрансфузий.
Цитратная интоксикация. Это осложнение возможно при быстрой трансфузии больших количеств цитратной крови. Токсической дозой цитрата натрия считается 0,3 г/кг веса больного. У здоровых людей 90% введенного цитрата удаляется из крови в течение 30 минут, за счет выведения его почками и окисления печенью. Поэтому цитратная кровь представляет опасность для больных с заболеванием печени, почек и при острой кровопотере. Цитрат натрия связывает ионы кальция в крови реципиента, развившаяся гипокальциемия и накопление цитрата приводят к тяжелой интоксикации. У больного отмечается тремор, судороги, учащение пульса, снижение АД, аритмия, отек легких и мозга, остановка сердца.
При появлении первых признаков цитратной интоксикации следует прекратить гемотрансфузию и ввести больному 10 мл 10% раствора хлористого кальция или глюконата кальция. Для профилактики цитратной интоксикации рекомендуется на каждые 500 мл перелитой консервированной крови вводить больному внутривенно 5,0 мл 10% раствора хлористого кальция.
Нарушения гемостаза. У больных, перенесших массивную кровопотерю и переливание больших объемов крови, в 20-25% случаев выявляются различные нарушения гемостаза. Причина этих нарушений связывается с «разведением» плазменных факторов свертывания, дилюционной тромбоцитопенией и, значительно реже, гипокальциемией, с развитием ДВС-синдрома. Лечение больных, у которых диагностирован ДВС- синдром, основано на заместительном принципе. Наилучшими трансфузионными средами для восполнения компонентов системы гемостаза является свежезамороженная плазма и тромбоцитарный концентрат.
Ацидоз. Консервированная кровь с использованием глюкозоцитратного раствора уже через сутки хранения имеет pH 7,1 (pH циркулирующей крови в среднем — 7,4), а на 21 день хранения pH равняется 6,9. Эритроцитная масса к этому дню хранения имеет pH 6,7. Эти изменения pH связаны с накоплением кислых продуктов метаболизма клеток крови. У самих больных вследствие травмы, значительной кровопотери и, соответственно, гиповолемии, еще до гемотрансфузии имеет место выраженный метаболический ацидоз. Эти обстоятельства создали концепцию «трансфузионного ацидоза», предполагающую обязательное назначение щелочных растворов с целью его коррекции. Однако, дальнейшие исследования КОС выявили, что у большинства больных, несмотря на массивные трансфузии, имел место алкалоз и лишь у немногих больных имелся ацидоз, который быстро исчезал по мере восстановления нормального кровотока и гемодинамики. Проводимое ощелачивание приводит к отрицательным результатам. Так, высокий уровень pH сдвигает кривую диссоциации оксигемоглобина, затрудняет отдачу кислорода в тканях, снижает вентиляцию легких. Кроме того, кислоты, находящиеся в хранимой цельной крови или эритроцитарной массе, после переливания быстро метаболизируются, превращаясь в кислотный остаток.
Гиперкалиемия. После заготовки и хранения цельной крови или эритроцитарной массы в течение 21 дня уровень калия во внеклеточной жидкости повышается, соответственно, с 4,0 до 22 ммоль/л (а в ряде случаях и до 79 ммоль/л), а уровень натрия уменьшается. Такое соотношение электролитов при быстром и объемном переливании должно быть принято во внимание, необходим лабораторный контроль уровня калия в плазме реципиента и ЭКГ-мониторинг с тем, чтобы своевременно провести коррекцию возможной гиперкалиемии препаратами глюкозы, кальция и инсулина. Гиперкалиемия по ЭКГ проявляется аритмией, удлинением комплекса QRS, острым зубцом Т и брадикардией.
Гипотермия. Больные в состоянии геморрагического шока, нуждающиеся в объемных гемотрансфузиях, нередко имеют сниженную температуру тела еще до начала трансфузионной терапии, что обусловлено уменьшением скорости метаболических процессов в организме с целью сохранения энергии. При тяжелой степени гипотермии снижается способность организма к метаболической инактивации цитрата, лактата, аденина и фосфата, замедляется скорость восстановления 2- и 3-дифосфоглицерата, что ухудшает отдачу кислорода. Переливание «холодной» крови и ее компонентов, хранимых при температуре +4°С, может усугубить гипотермию и связанные с ней патологические проявления. В то же время согревание трансфузионной среды чревато развитием гемолиза эритроцитов. Поэтому при быстрой и объемной трансфузии большое значение имеет согревание операционного стола и повышение температуры окружающего воздуха в операционной.
В заключение необходимо отметить тот факт, что синдром массивной гемотрансфузии практически не наблюдается в случаях замены цельной крови ее компонентами. Синдром массивных трансфузий с тяжелыми последствиями и высокой смертностью наблюдается в практике при ДВС-синдроме, когда вместо свежезамороженной плазмы переливается цельная кровь.
В профилактике посттрансфузионных осложнений и повышении безопасности трансфузионной терапии решающую роль играют знания и практические навыки врачей и медсестер. В связи с этим в лечебном учреждении необходимо ежегодно проводить семинары по подготовке, переподготовке, проверке знаний и умений всего медицинского персонала, который занимается переливанием крови и ее компонентов.
Источник
Данный синдром развивается после переливания больших объемов консервированной крови (1 и более ОЦК за короткий временной промежуток — менее 24 часов) и проявляется развитием кровоточивости. Кроме того, часто наблюдается поражение легких, являющихся своеобразным коагулолитическим фильтром, развивается респираторный дистресс-синдром.
Тяжесть клинических проявлений зависит от нескольких факторов.
- Количества перелитой крови. Если больная получает более 10 доз консервированной крови за период менее 24 ч, развивается эффект дилюции факторов свертывания и тромбоцитов, у нее может развиться коагулопатическое кровотечение. Кроме того, большое количество декстранов ухудшает функцию тромбоцитов.
- Время хранения продуктов крови. После 24 ч хранения при t — 4°С происходит агрегация тромбоцитов, активация факторов свертывания, образование тромбо-лейкоцитарных агрегатов. Содержание двух лабильных факторов — фVIII и фV снижается до 80%.
- У пациенток с заболеваниями печени, тромбоцитопенией и ДВС-синдромом эти процессы накладываются на исходное нарушение образования тромбоцитов и факторов свертывания.
Патофизиологические нарушения при массивной гемтрансфузии заключаются в следующем.
Цитратная интоксикация обусловлена не самим цитратом, а его способностью связывать кальций, и является по своей сути гипокальцемией, проявляющейся гипотензией, малым пульсовым давлением и высоким ЦВД (признаками сердечной недостаточности). Обычно проявления цитратной интоксикации возникают при высоких скоростях трансфузии консервированной крови — более 100 мл/мин. Концентрация ионизированного кальция восстанавливается сразу после прекращения инфузии, что обусловлено быстрым метаболизмом цитрата в печени и быстрой мобилизацией Ca++ из депо. Патология печени, гипотермия и гипервентиляция повышают вероятность цитратной интоксикации. Средством решения этой проблемы является введение препаратов кальция.
Гипотермия. Подогревание крови на водяной бане до 37°С является весьма важным пунктом, так как переливание холодных трансфузионных сред вызывает снижение t°C больного. Падение t°C на 0,5— 1,0 °С ведет к развитию дрожи в послеоперационном периоде, что повышает потребность в кислороде в 3—4 раза. Гипотермия до 30°С способна вызвать нарушения ритма вплоть до остановки сердца.
Вследствие длительного хранения крови и частичного разрушения эритроцитов развивается гиперкалиемия, которая при быстром введении крови может привести к нарушениям ритма и остановке сердца (у детей). В случае возникновения гиперкалиемии прекращают инфузию крови и вводят препараты кальция.
При длительном хранении крови нарушается дыхательная функция эритроцитов и затрудняется отдача кислорода тканям. Причиной этого является нарушение диссоциации гемоглобина.
Для объяснения этого феномена напомним, что кривая диссоциации гемоглобина представляет собой график, иллюстрирующий зависимость насыщения гемоглобина кислородом — SatO2 (по оси Y) от напряжения этого газа — рO2 (по оси X). Согласно указанной кривой, каждому значению рO2 соответствует определенное значение SatO2, то есть НbO2, восстанавливаясь до Нb, готов отдать количество кислорода, определенное величиной рО, соответствующей ткани. Сигмоидальная форма данной кривои обусловлена взаимодействием между субъединицами тетрамера Нb.
Сравнивая стандартное положение кривой диссоциации гемоглобина с кривой, сдвинутой влево или вправо, необходимо отметить, что сдвиг вправо облегчает отдачу кислорода тканям, а сдвиг влево повышает сродство Нb к кислороду и затрудняет отдачу O2 тканям. Факторами, определяющими сдвиг кривой диссоциации вправо, являются ацидоз, гипертермия и высокая концентрация в эритроцитах промежуточного продукта гликолиза — 2,3-дифосфоглицериновой кислоты. Сдвиг кривой влево происходит в условиях алкалоза, гипотермии и низкой концентрации 2,3-дифосфоглицериновой кислоты (2,3-ДФГ). Снижение содержания 2,3-ДФГ (<1% по сравнению с 13,2 мкмоль/мл в норме) как раз и имеет место при длительном хранении крови. Это ведет к повышению сродства Нb к кислороду в консервированной крови и нарушению транспорта кислорода к тканям.
Коагулопатия является, с одной стороны, следствием снижения активности лабильных факторов свертывания (фV и фVIII) в результате хранения. Концентрация этих двух факторов снижается при хранении крови более 21 дня до 35% (фV) и до 0% (фVIII). Для восполнения дефицита этих двух факторов при массивной гемотрансфузии необходимо переливание криопреципитата. Остальные факторы имеются в достаточном количестве даже после 21 дня хранения. В то же время, коагуляционный потенциал резко снижается в результате целого комплекса нарушений (гипотермии, ацидоза, гипокальцемии, тромбоцитопении). Тромбоцитопения и снижение функциональной активности тромбоцитов в консервированной крови развивается очень быстро — в течение нескольких дней.
Для коррекции этих нарушений требуется восполнение тромбоцитов, согревание больного, борьба с ацидозом и тканевой гипоксией.
Переливание больших количеств крови способствует развитию нарушений кислотно-основного состояния. С одной стороны, pH консервированной крови составляет 6,71—6,98, в эритроцитах идет накопление продуктов жизнедеятельности — молочной и пировиноградной кислот и СO2. С другой стороны, цитрат в консервированной крови метаболизируется до бикарбоната и способен вызвать алкалоз после трансфузии. Поэтому коррекцию кислотно-основного состояния необходимо осуществлять под контролем показателей pH крови. Считается, что бикарбонат натрия при метаболическом ацидозе можно вводить при показателе pH < 7,10.
Еще одним нежелательным аспектом переливания больших количеств крови от разных доноров является увеличение риска инфицирования пациентки такими инфекциями, как СПИД и гепатиты В, С и Д. По американской статистике гепатиты составляют 3 случая на 10 000 ЕД перелитой крови, а положительная реакция на СПИД выявляется у 1 донора на 61171 здоровых доноров.
Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.
Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия
Опубликовал Константин Моканов
Источник
ðÏÓÔÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÙÅ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÑ — ÐÏÎÑÔÉÅ, ÏÂßÅÄÉÎÑÀÝÅÅ ÓÏ×ÏËÕÐÎÏÓÔØ ÔÑÖÅÌÙÈ ÐÁÔÏÌÏÇÉÞÅÓËÉÈ ÒÅÁËÃÉÊ, ÒÁÚ×É×ÁÀÝÉÈÓÑ ×ÓÌÅÄÓÔ×ÉÅ ÐÅÒÅÌÉ×ÁÎÉÑ ËÒÏ×É ÉÌÉ ÅÅ ËÏÍÐÏÎÅÎÔÏ× É ÓÏÐÒÏ×ÏÖÄÁÀÝÉÈÓÑ ÎÁÒÕÛÅÎÉÅÍ ÆÕÎËÃÉÉ ÖÉÚÎÅÎÎÏ ×ÁÖÎÙÈ ÏÒÇÁÎÏ×. ðÏÓÔÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÙÅ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÑ ÍÏÇÕÔ ×ËÌÀÞÁÔØ × ÓÅÂÑ ×ÏÚÄÕÛÎÕÀ ÜÍÂÏÌÉÀ É ÔÒÏÍÂÏÜÍÂÏÌÉÀ; ÇÅÍÏÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÙÊ, ÃÉÔÒÁÔÎÙÊ, ÂÁËÔÅÒÉÁÌØÎÙÊ ÛÏË; ÃÉÒËÕÌÑÔÏÒÎÕÀ ÐÅÒÅÇÒÕÚËÕ, ÚÁÒÁÖÅÎÉÅ ÇÅÍÏËÏÎÔÁËÔÎÙÍÉ ÉÎÆÅËÃÉÑÍÉ É ÄÒ. òÁÓÐÏÚÎÁÀÔÓÑ ÎÁ ÏÓÎÏ×ÁÎÉÉ ÓÉÍÐÔÏÍÁÔÉËÉ, ×ÏÚÎÉËÛÅÊ ÎÁ ÆÏÎÅ ÇÅÍÏÔÒÁÎÓÆÕÚÉÉ ÉÌÉ ×ÓËÏÒÅ ÐÏÓÌÅ ÅÅ ÏËÏÎÞÁÎÉÑ. òÁÚ×ÉÔÉÅ ÐÏÓÔÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÙÈ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÊ ÔÒÅÂÕÅÔ ÎÅÍÅÄÌÅÎÎÏÇÏ ÐÒÅËÒÁÝÅÎÉÑ ÇÅÍÏÔÒÁÎÓÆÕÚÉÉ É ÏËÁÚÁÎÉÑ ÎÅÏÔÌÏÖÎÏÊ ÐÏÍÏÝÉ.
ðÏÓÔÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÙÅ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÑ
ïÓÔÒÏÅ ÒÁÓÛÉÒÅÎÉÅ ÓÅÒÄÃÁ
òÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ × ÒÅÚÕÌØÔÁÔÅ ÓÌÉÛËÏÍ ÂÙÓÔÒÏÇÏ ÉÌÉ ÍÁÓÓÉ×ÎÏÇÏ ÐÏÓÔÕÐÌÅÎÉÑ ËÏÎÓÅÒ×ÉÒÏ×ÁÎÎÏÊ ËÒÏ×É × ×ÅÎÏÚÎÏÅ ÒÕÓÌÏ ÂÏÌØÎÏÇÏ. ðÒÉ ÜÔÏÍ ÐÒÁ×ÙÅ ÏÔÄÅÌÙ ÓÅÒÄÃÁ ÎÅ ÓÐÒÁ×ÌÑÀÔÓÑ Ó ÐÅÒÅËÁÞÉ×ÁÎÉÅÍ ×ÓÅÇÏ ÐÏÓÔÕÐÁÀÝÅÇÏ ÏÂßÅÍÁ, ÓÌÅÄÓÔ×ÉÅÍ ÞÅÇÏ ÓÌÕÖÉÔ ÚÁÓÔÏÊ ËÒÏ×É × ÐÒÁ×ÏÍ ÐÒÅÄÓÅÒÄÉÉ É ÓÉÓÔÅÍÅ ÐÏÌÙÈ ×ÅÎ.
óÉÍÐÔÏÍÁÔÉËÁ ×ÏÚÎÉËÁÅÔ ×Ï ×ÒÅÍÑ ÇÅÍÏÔÒÁÎÓÆÕÚÉÉ ÉÌÉ ÂÌÉÖÅ Ë ÅÅ ÏËÏÎÞÁÎÉÀ. äÁÎÎÏÅ ÐÏÓÔÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÏÅ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÅ ËÌÉÎÉÞÅÓËÉ ÐÒÏÑ×ÌÑÅÔÓÑ ÚÁÔÒÕÄÎÅÎÉÅÍ ÄÙÈÁÎÉÑ, ÃÉÁÎÏÚÏÍ, ÂÏÌÑÍÉ × ÐÒÁ×ÏÍ ÐÏÄÒÅÂÅÒØÅ É × ÏÂÌÁÓÔÉ ÓÅÒÄÃÁ, ÓÎÉÖÅÎÉÅÍ áä, ÐÏ×ÙÛÅÎÉÅÍ ã÷ä, ÔÁÈÉÁÒÉÔÍÉÅÊ, ÁÓÉÓÔÏÌÉÅÊ.
ðÅÒ×ÁÑ ÐÏÍÏÝØ ÐÒÉ ÏÓÔÒÏÍ ÒÁÓÛÉÒÅÎÉÉ ÓÅÒÄÃÁ ÚÁËÌÀÞÁÅÔÓÑ × ÎÅÍÅÄÌÅÎÎÏÍ ÐÒÅËÒÁÝÅÎÉÉ ×ÌÉ×ÁÎÉÑ ËÒÏ×É, ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÉ ËÒÏ×ÏÐÕÓËÁÎÉÑ × ÏÂßÅÍÅ 200-300 ÍÌ ÄÌÑ ÒÁÚÇÒÕÚËÉ ÍÁÌÏÇÏ ËÒÕÇÁ ËÒÏ×ÏÏÂÒÁÝÅÎÉÑ. âÏÌØÎÏÍÕ ÏÂÅÓÐÅÞÉ×ÁÅÔÓÑ ÐÏÄÁÞÁ Õ×ÌÁÖÎÅÎÎÏÇÏ ËÉÓÌÏÒÏÄÁ, ××ÅÄÅÎÉÅ ÓÅÒÄÅÞÎÙÈ ÇÌÉËÏÚÉÄÏ× (ËÏÒÇÌÉËÏÎ, ÓÔÒÏÆÁÎÔÉÎ), ÓÏÓÕÄÏÓÕÖÉ×ÁÀÝÉÈ ÓÒÅÄÓÔ× (ÍÅÚÁÔÏÎ, ÎÏÒÁÄÒÅÎÁÌÉÎ), ÌÁÚÉËÓÁ.
üÍÂÏÌÉÞÅÓËÉÊ ÓÉÎÄÒÏÍ
÷ÏÚÄÕÛÎÁÑ ÜÍÂÏÌÉÑ Ñ×ÌÑÅÔÓÑ ÓÌÅÄÓÔ×ÉÅÍ ÐÏÐÁÄÁÎÉÑ ×ÏÚÄÕÈÁ ÓÎÁÞÁÌÁ × ÐÅÒÉÆÅÒÉÞÅÓËÕÀ ×ÅÎÕ, Á ÚÁÔÅÍ × ÌÅÇÏÞÎÕÀ ÁÒÔÅÒÉÀ Ó ÚÁËÕÐÏÒËÏÊ ÅÅ ÓÔ×ÏÌÁ ÉÌÉ ×ÅÔ×ÅÊ. üÔÏ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÅ ÃÅÌÉËÏÍ Ó×ÑÚÎÏ Ó ÎÁÒÕÛÅÎÉÅÍ ÔÅÈÎÉËÉ ×ÎÕÔÒÉ×ÅÎÎÏÇÏ ×ÌÉ×ÁÎÉÑ, Á ÄÌÑ ÅÇÏ ÒÁÚ×ÉÔÉÑ ÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏ ÐÏÐÁÄÁÎÉÑ × ÐÅÒÉÆÅÒÉÞÅÓËÕÀ ×ÅÎÕ 2-3 ÓÍ3 ×ÏÚÄÕÈÁ. ðÏÓÔÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÁÑ ÔÒÏÍÂÏÜÍÂÏÌÉÑ ×ÏÚÎÉËÁÅÔ ÐÒÉ ÚÁËÕÐÏÒËÅ ÓÏÓÕÄÏ× ËÒÏ×ÑÎÙÍÉ ÓÇÕÓÔËÁÍÉ ÉÌÉ ×ÅÎÏÚÎÙÍÉ ÔÒÏÍÂÁÍÉ.
÷ ÔÉÐÉÞÎÙÈ ÓÌÕÞÁÑÈ ÒÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ ËÌÉÎÉËÁ ôüìá, ÓÏÐÒÏ×ÏÖÄÁÀÝÁÑÓÑ ÒÅÚËÉÍÉ ÂÏÌÑÍÉ × ÇÒÕÄÎÏÊ ËÌÅÔËÅ, ÓÉÌØÎÙÍ ËÁÛÌÅÍ, ÏÄÙÛËÏÊ, ÃÉÁÎÏÚÏÍ, ÞÁÓÔÙÍ ÎÉÔÅ×ÉÄÎÙÍ ÐÕÌØÓÏÍ, ÐÁÄÅÎÉÅÍ áä, ÂÅÓÐÏËÏÊÓÔ×ÏÍ É ×ÏÚÂÕÖÄÅÎÉÅÍ ÂÏÌØÎÏÇÏ. ðÒÉ ÍÁÓÓÉ×ÎÏÊ ÔÒÏÍÂÏÜÍÂÏÌÉÉ ÌÅÇÏÞÎÏÊ ÁÒÔÅÒÉÉ ÐÒÏÇÎÏÚ, ËÁË ÐÒÁ×ÉÌÏ, ÎÅÂÌÁÇÏÐÒÉÑÔÎÙÊ.
ðÒÉ ÚÁËÕÐÏÒËÅ ÎÅÂÏÌØÛÉÍÉ ÔÒÏÍÂÁÍÉ ÍÅÌËÉÈ ×ÅÔ×ÅÊ ÌÅÇÏÞÎÏÊ ÁÒÔÅÒÉÉ ÒÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ ÉÎÆÁÒËÔ ÌÅÇËÏÇÏ, ÐÒÉÚÎÁËÁÍÉ ËÏÔÏÒÏÇÏ ×ÙÓÔÕÐÁÀÔ ÂÏÌØ × ÇÒÕÄÉ, ËÁÛÅÌØ Ó ×ÙÄÅÌÅÎÉÅÍ ËÒÏ×ÑÎÉÓÔÏÊ ÍÏËÒÏÔÙ, ÓÕÂÆÅÂÒÉÌØÎÁÑ ÉÌÉ ÆÅÂÒÉÌØÎÁÑ ÔÅÍÐÅÒÁÔÕÒÁ ÔÅÌÁ. äÁÎÎÙÅ ÒÅÎÔÇÅÎÏÇÒÁÆÉÉ ÌÅÇËÉÈ ÓÏÏÔ×ÅÔÓÔ×ÕÀÔ ËÁÒÔÉÎÅ ÏÞÁÇÏ×ÏÊ ÐÎÅ×ÍÏÎÉÉ.
ðÒÉ ÐÅÒ×ÙÈ ÐÒÉÚÎÁËÁÈ ÔÒÏÍÂÏÜÍÂÏÌÉÞÅÓËÉÈ ÐÏÓÔÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÙÈ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÊ ÓÌÅÄÕÅÔ ÎÅÚÁÍÅÄÌÉÔÅÌØÎÏ ÐÒÅËÒÁÔÉÔØ ×ÌÉ×ÁÎÉÅ ËÒÏ×É, ÎÁÞÁÔØ ÉÎÇÁÌÑÃÉÉ ËÉÓÌÏÒÏÄÁ, ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ ÔÒÏÍÂÏÌÉÔÉÞÅÓËÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ (××ÅÄÅÎÉÅ ÇÅÐÁÒÉÎÁ, ÆÉÂÒÉÎÏÌÉÚÉÎÁ, ÓÔÒÅÐÔÏËÉÎÁÚÙ), ÐÒÉ ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏÓÔÉ — ÒÅÁÎÉÍÁÃÉÏÎÎÙÈ ÍÅÒÏÐÒÉÑÔÉÊ. ðÒÉ ÎÅÜÆÆÅËÔÉ×ÎÏÓÔÉ ÍÅÄÉËÁÍÅÎÔÏÚÎÏÇÏ ÔÒÏÍÂÏÌÉÚÉÓÁ ÐÏËÁÚÁÎÏ ×ÙÐÏÌÎÅÎÉÅ ÔÒÏÍÂÏÜÍÂÏÌÜËÔÏÍÉÉ ÉÚ ÌÅÇÏÞÎÏÊ ÁÒÔÅÒÉÉ.
ãÉÔÒÁÔÎÁÑ É ËÁÌÉÅ×ÁÑ ÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÑ
ãÉÔÒÁÔÎÁÑ ÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÑ ÏÂÕÓÌÏ×ÌÅÎÁ ËÁË ÐÒÑÍÙÍ ÔÏËÓÉÞÅÓËÉÍ ×ÏÚÄÅÊÓÔ×ÉÅÍ ËÏÎÓÅÒ×ÁÎÔÁ — ÌÉÍÏÎÎÏËÉÓÌÏÇÏ ÎÁÔÒÉÑ (ÃÉÔÒÁÔÁ ÎÁÔÒÉÑ), ÔÁË É ÉÚÍÅÎÅÎÉÅÍ ÓÏÏÔÎÏÛÅÎÉÑ × ËÒÏ×É ÉÏÎÏ× ËÁÌÉÑ É ËÁÌØÃÉÑ. ãÉÔÒÁÔ ÎÁÔÒÉÑ Ó×ÑÚÙ×ÁÅÔ ÉÏÎÙ ËÁÌØÃÉÑ, ×ÙÚÙ×ÁÑ ÇÉÐÏËÁÌØÃÉÅÍÉÀ. ïÂÙÞÎÏ ×ÏÚÎÉËÁÅÔ ÐÒÉ ×ÙÓÏËÏÊ ÓËÏÒÏÓÔÉ ××ÅÄÅÎÉÑ ËÏÎÓÅÒ×ÉÒÏ×ÁÎÎÏÊ ËÒÏ×É. ðÒÏÑ×ÌÅÎÉÑÍÉ ÄÁÎÎÏÇÏ ÐÏÓÔÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÏÇÏ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÑ ÓÌÕÖÁÔ ÁÒÔÅÒÉÁÌØÎÁÑ ÇÉÐÏÔÅÎÚÉÑ, ÐÏ×ÙÛÅÎÉÅ ã÷ä, ÓÕÄÏÒÏÖÎÙÅ ÐÏÄÅÒÇÉ×ÁÎÉÑ ÍÙÛÃ, ÉÚÍÅÎÅÎÉÑ üëç (ÕÄÌÉÎÅÎÉÅ ÉÎÔÅÒ×ÁÌÁ Q-ô). ðÒÉ ×ÙÓÏËÏÍ ÕÒÏ×ÎÅ ÇÉÐÏËÁÌØÃÉÅÍÉÉ ×ÏÚÍÏÖÎÏ ÒÁÚ×ÉÔÉÅ ËÌÏÎÉÞÅÓËÉÈ ÓÕÄÏÒÏÇ, ÂÒÁÄÉËÁÒÄÉÉ, ÁÓÉÓÔÏÌÉÉ, ÁÐÎÏÜ. ïÓÌÁÂÉÔØ ÉÌÉ ÕÓÔÒÁÎÉÔØ ÃÉÔÒÁÔÎÕÀ ÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÀ ÐÏÚ×ÏÌÑÅÔ ×ÌÉ×ÁÎÉÅ 10 % Ò-ÒÁ ÇÌÀËÏÎÁÔÁ ËÁÌØÃÉÑ.
ëÁÌÉÅ×ÁÑ ÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÑ ÍÏÖÅÔ ×ÏÚÎÉËÎÕÔØ ÐÒÉ ÂÙÓÔÒÏÍ ××ÅÄÅÎÉÉ ÜÒÉÔÒÏÃÉÔÎÏÊ ÍÁÓÓÙ ÉÌÉ ËÏÎÓÅÒ×ÉÒÏ×ÁÎÎÏÊ ËÒÏ×É, ÈÒÁÎÉ×ÛÅÊÓÑ Ó×ÙÛÅ 14 ÓÕÔÏË. ÷ ÜÔÉÈ ÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÙÈ ÓÒÅÄÁÈ ÕÒÏ×ÅÎØ ËÁÌÉÑ ÚÎÁÞÉÔÅÌØÎÏ Õ×ÅÌÉÞÉ×ÁÅÔÓÑ. ôÉÐÉÞÎÙÍÉ ÐÒÉÚÎÁËÁÍÉ ÇÉÐÅÒËÁÌÉÅÍÉÉ ÓÌÕÖÁÔ ×ÑÌÏÓÔØ, ÓÏÎÌÉ×ÏÓÔØ, ÂÒÁÄÉËÁÒÄÉÑ, ÁÒÉÔÍÉÑ. ÷ ÔÑÖÅÌÙÈ ÓÌÕÞÁÑÈ ÍÏÖÅÔ ÒÁÚ×ÉÔØÓÑ ÆÉÂÒÉÌÌÑÃÉÑ ÖÅÌÕÄÏÞËÏ× É ÏÓÔÁÎÏ×ËÁ ÓÅÒÄÃÁ. ìÅÞÅÎÉÅ ËÁÌÉÅ×ÏÊ ÉÎÔÏËÓÉËÁÃÉÉ ÐÒÅÄÐÏÌÁÇÁÅÔ ×ÎÕÔÒÉ×ÅÎÎÏÅ ××ÅÄÅÎÉÅ Ò-ÒÁ ÇÌÀËÏÎÁÔÁ ÉÌÉ ÈÌÏÒÉÄÁ ËÁÌØÃÉÑ, ÏÔÍÅÎÕ ×ÓÅÈ ËÁÌÉÊÓÏÄÅÒÖÁÝÉÈ É ËÁÌÉÊÓÂÅÒÅÇÁÀÝÉÈ ÐÒÅÐÁÒÁÔÏ×, ×ÎÕÔÒÉ×ÅÎÎÙÅ ÉÎÆÕÚÉÉ ÆÉÚÉÏÌÏÇÉÞÅÓËÏÇÏ ÒÁÓÔ×ÏÒÁ, ÇÌÀËÏÚÙ Ó ÉÎÓÕÌÉÎÏÍ.
çÅÍÏÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÙÊ ÛÏË
ðÒÉÞÉÎÏÊ ÄÁÎÎÏÇÏ ÐÏÓÔÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÏÇÏ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÑ ÞÁÝÅ ×ÓÅÇÏ ×ÙÓÔÕÐÁÅÔ ×ÌÉ×ÁÎÉÅ ÎÅÓÏ×ÍÅÓÔÉÍÏÊ ÐÏ AB0 ÉÌÉ Rh-ÆÁËÔÏÒÕ ËÒÏ×É, ÐÒÉ×ÏÄÑÝÅÅ Ë ÒÁÚ×ÉÔÉÀ ÏÓÔÒÏÇÏ ×ÎÕÔÒÉÓÏÓÕÄÉÓÔÏÇÏ ÇÅÍÏÌÉÚÁ. òÁÚÌÉÞÁÀÔ ÔÒÉ ÓÔÅÐÅÎÉ ÇÅÍÏÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÏÇÏ ÛÏËÁ: ÐÒÉ I ÓÔ. ÓÉÓÔÏÌÉÞÅÓËÏÅ áä ÓÎÉÖÁÅÔÓÑ ÄÏ 90 ÍÍ ÒÔ. ÓÔ.; ÐÒÉ II ÓÔ.- ÄÏ 80-70 ÍÍ ÒÔ. ÓÔ.; III ÓÔ. — ÎÉÖÅ 70 ÍÍ ÒÔ. ÓÔ. ÷ ÒÁÚ×ÉÔÉÉ ÐÏÓÔÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÏÇÏ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÑ ×ÙÄÅÌÑÀÔ ÐÅÒÉÏÄÙ: ÓÏÂÓÔ×ÅÎÎÏ ÇÅÍÏÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÏÇÏ ÛÏËÁ, ÏÓÔÒÏÊ ÐÏÞÅÞÎÏÊ ÎÅÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏÓÔÉ É ÒÅËÏÎ×ÁÌÅÓÃÅÎÃÉÉ.
ðÅÒ×ÙÊ ÐÅÒÉÏÄ ÎÁÞÉÎÁÅÔÓÑ ÌÉÂÏ ×Ï ×ÒÅÍÑ ÔÒÁÎÓÆÕÚÉÉ, ÌÉÂÏ ÓÒÁÚÕ ÐÏÓÌÅ ÎÅÅ É ÐÒÏÄÏÌÖÁÅÔÓÑ ÄÏ ÎÅÓËÏÌØËÉÈ ÞÁÓÏ×. ÷ÏÚÎÉËÁÅÔ ËÒÁÔËÏ×ÒÅÍÅÎÎÏÅ ×ÏÚÂÕÖÄÅÎÉÅ, ÏÂÝÅÅ ÂÅÓÐÏËÏÊÓÔ×Ï, ÂÏÌÉ × ÇÒÕÄÉ É ÐÏÑÓÎÉÃÅ, ÏÄÙÛËÁ. òÁÚ×É×ÁÀÔÓÑ ÃÉÒËÕÌÑÔÏÒÎÙÅ ÎÁÒÕÛÅÎÉÑ (ÁÒÔÅÒÉÁÌØÎÁÑ ÇÉÐÏÔÏÎÉÑ, ÔÁÈÉËÁÒÄÉÑ, ÎÁÒÕÛÅÎÉÅ ÓÅÒÄÅÞÎÏÇÏ ÒÉÔÍÁ), ÐÏËÒÁÓÎÅÎÉÅ ÌÉÃÁ, ÍÒÁÍÏÒÎÏÓÔØ ËÏÖÉ. ðÒÉÚÎÁËÁÍÉ ÏÓÔÒÏÇÏ ×ÎÕÔÒÉÓÏÓÕÄÉÓÔÏÇÏ ÇÅÍÏÌÉÚÁ ÓÌÕÖÁÔ ÇÅÐÁÔÏÍÅÇÁÌÉÑ, ÖÅÌÔÕÈÁ, ÇÉÐÅÒÂÉÌÉÒÕÂÉÎÅÍÉÑ, ÇÅÍÏÇÌÏÂÉÎÕÒÉÑ. ëÏÁÇÕÌÑÃÉÏÎÎÙÅ ÎÁÒÕÛÅÎÉÑ ×ËÌÀÞÁÀÔ ÐÏ×ÙÛÅÎÎÕÀ ËÒÏ×ÏÔÏÞÉ×ÏÓÔØ, ä÷ó-ÓÉÎÄÒÏÍ.
ðÅÒÉÏÄ ïðî ÄÌÉÔÓÑ ÄÏ 8-15 ÓÕÔÏË É ×ËÌÀÞÁÅÔ ÓÔÁÄÉÉ ÏÌÉÇÏÕÒÉÉ (ÁÎÕÒÉÉ), ÐÏÌÉÕÒÉÉ É ×ÏÓÓÔÁÎÏ×ÌÅÎÉÑ ÆÕÎËÃÉÉ ÐÏÞÅË. ÷ ÎÁÞÁÌÅ ×ÔÏÒÏÇÏ ÐÅÒÉÏÄÁ ÏÔÍÅÞÁÅÔÓÑ ÕÍÅÎØÛÅÎÉÅ ÄÉÕÒÅÚÁ, ÓÎÉÖÅÎÉÅ ÏÔÎÏÓÉÔÅÌØÎÏÊ ÐÌÏÔÎÏÓÔÉ ÍÏÞÉ, ×ÓÌÅÄ ÚÁ ÞÅÍ ÍÏÞÅÏÔÄÅÌÅÎÉÅ ÍÏÖÅÔ ÐÒÅËÒÁÔÉÔØÓÑ ÐÏÌÎÏÓÔØÀ. âÉÏÈÉÍÉÞÅÓËÉÅ ÓÄ×ÉÇÉ ËÒÏ×É ×ËÌÀÞÁÀÔ ÎÁÒÁÓÔÁÎÉÅ ÕÒÏ×ÎÑ ÍÏÞÅ×ÉÎÙ, ÏÓÔÁÔÏÞÎÏÇÏ ÁÚÏÔÁ, ÂÉÌÉÒÕÂÉÎÁ, ËÁÌÉÑ ÐÌÁÚÍÙ. ÷ ÔÑÖÅÌÙÈ ÓÌÕÞÁÑÈ ÒÁÚ×É×ÁÅÔÓÑ ÕÒÅÍÉÑ, ÐÒÉ×ÏÄÑÝÁÑ Ë ÇÉÂÅÌÉ ÂÏÌØÎÏÇÏ. ðÒÉ ÂÌÁÇÏÐÒÉÑÔÎÏÍ ÓÃÅÎÁÒÉÉ ÐÒÏÉÓÈÏÄÉÔ ×ÏÓÓÔÁÎÏ×ÌÅÎÉÅ ÄÉÕÒÅÚÁ É ÆÕÎËÃÉÉ ÐÏÞÅË. ÷ ÐÅÒÉÏÄ ÒÅËÏÎ×ÁÌÅÓÃÅÎÃÉÉ ÎÏÒÍÁÌÉÚÕÀÔÓÑ ÆÕÎËÃÉÉ ÄÒÕÇÉÈ ×ÎÕÔÒÅÎÎÉÈ ÏÒÇÁÎÏ×, ×ÏÄÎÏ-ÜÌÅËÔÒÏÌÉÔÎÙÊ ÂÁÌÁÎÓ É ÇÏÍÅÏÓÔÁÚ.
ðÒÉ ÐÅÒ×ÙÈ ÐÒÉÚÎÁËÁÈ ÇÅÍÏÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÏÇÏ ÛÏËÁ ÓÌÅÄÕÅÔ ÐÒÅËÒÁÔÉÔØ ÔÒÁÎÓÆÕÚÉÀ, ÓÏÈÒÁÎÉ× ÐÒÉ ÜÔÏÍ ×ÅÎÏÚÎÙÊ ÄÏÓÔÕÐ. îÅÚÁÍÅÄÌÉÔÅÌØÎÏ ÎÁÞÉÎÁÅÔÓÑ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ ÉÎÆÕÚÉÏÎÎÏÊ ÔÅÒÁÐÉÉ ËÒÏ×ÅÚÁÍÅÝÁÀÝÉÍÉ, ÐÏÌÉÏÎÎÙÍÉ, ÝÅÌÏÞÎÙÍÉ ÒÁÓÔ×ÏÒÁÍÉ (ÒÅÏÐÏÌÉÇÌÀËÉÎ, ÖÅÌÁÔÉÎÏÌØ, ÂÉËÁÒÂÏÎÁÔ ÎÁÔÒÉÑ, ÌÁËÔÁÓÏÌ). óÏÂÓÔ×ÅÎÎÏ ÐÒÏÔÉ×ÏÛÏËÏ×ÁÑ ÔÅÒÁÐÉÑ ×ËÌÀÞÁÅÔ ××ÅÄÅÎÉÅ ÐÒÅÄÎÉÚÏÌÏÎÁ, ÜÕÆÉÌÌÉÎÁ, ÌÁÚÉËÓÁ. ðÏËÁÚÁÎÏ ÉÓÐÏÌØÚÏ×ÁÎÉÅ ÎÁÒËÏÔÉÞÅÓËÉÈ ÁÎÁÌØÇÅÔÉËÏ× É ÁÎÔÉÇÉÓÔÁÍÉÎÎÙÈ ÓÒÅÄÓÔ×.
ïÄÎÏ×ÒÅÍÅÎÎÏ ÏÓÕÝÅÓÔ×ÌÑÅÔÓÑ ÍÅÄÉËÁÍÅÎÔÏÚÎÁÑ ËÏÒÒÅËÃÉÑ ÇÅÍÏÓÔÁÚÁ, ÎÁÒÕÛÅÎÉÊ ÆÕÎËÃÉÉ ÏÒÇÁÎÏ× (ÓÅÒÄÅÞÎÏÊ, ÄÙÈÁÔÅÌØÎÏÊ ÎÅÄÏÓÔÁÔÏÞÎÏÓÔÉ), ÓÉÍÐÔÏÍÁÔÉÞÅÓËÁÑ ÔÅÒÁÐÉÑ. ó ÃÅÌØÀ ÕÄÁÌÅÎÉÑ ÐÒÏÄÕËÔÏ× ÏÓÔÒÏÇÏ ×ÎÕÔÒÉÓÏÓÕÄÉÓÔÏÇÏ ÇÅÍÏÌÉÚÁ ÐÒÉÍÅÎÑÅÔÓÑ ÐÌÁÚÍÁÆÅÒÅÚ. ðÒÉ ÔÅÎÄÅÎÃÉÉ Ë ÒÁÚ×ÉÔÉÀ ÕÒÅÍÉÉ ÔÒÅÂÕÅÔÓÑ ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÅ ÇÅÍÏÄÉÁÌÉÚÁ.
ðÒÏÆÉÌÁËÔÉËÁ ÐÏÓÔÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÙÈ ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÊ
òÁÚ×ÉÔÉÅ ÐÏÓÔÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÎÎÙÈ ÒÅÁËÃÉÊ É ÏÓÌÏÖÎÅÎÉÊ ×ÏÚÍÏÖÎÏ ÐÒÅÄÏÔ×ÒÁÔÉÔØ. äÌÑ ÜÔÏÇÏ ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏ ÔÝÁÔÅÌØÎÏ ×Ú×ÅÛÉ×ÁÔØ ÐÏËÁÚÁÎÉÑ É ÒÉÓËÉ ÐÅÒÅÌÉ×ÁÎÉÑ ËÒÏ×É, ÓÔÒÏÇÏ ÓÏÂÌÀÄÁÔØ ÐÒÁ×ÉÌÁ ÚÁÇÏÔÏ×ËÉ É ÈÒÁÎÅÎÉÑ ËÒÏ×É. çÅÍÏÔÒÁÎÓÆÕÚÉÉ ÄÏÌÖÎÙ ÏÓÕÝÅÓÔ×ÌÑÔØÓÑ ÐÏÄ ÎÁÂÌÀÄÅÎÉÅÍ ×ÒÁÞÁ-ÔÒÁÎÓÆÕÚÉÏÌÏÇÁ É ÏÐÙÔÎÏÊ ÍÅÄÉÃÉÎÓËÏÊ ÓÅÓÔÒÙ, ÉÍÅÀÝÅÊ ÄÏÐÕÓË Ë ÐÒÏ×ÅÄÅÎÉÀ ÐÒÏÃÅÄÕÒÙ. ïÂÑÚÁÔÅÌØÎÁ ÐÒÅÄ×ÁÒÉÔÅÌØÎÁÑ ÐÏÓÔÁÎÏ×ËÁ ËÏÎÔÒÏÌØÎÙÈ ÐÒÏ (ÏÐÒÅÄÅÌÅÎÉÅ ÇÒÕÐÐÙ ËÒÏ×É ÂÏÌØÎÏÇÏ É ÄÏÎÏÒÁ, ÐÒÏÂÁ ÎÁ ÓÏ×ÍÅÓÔÉÍÏÓÔØ, ÂÉÏÌÏÇÉÞÅÓËÁÑ ÐÒÏÂÁ). çÅÍÏÔÒÁÎÓÆÕÚÉÀ ÐÒÅÄÐÏÞÔÉÔÅÌØÎÏ ÐÒÏ×ÏÄÉÔØ ËÁÐÅÌØÎÙÍ ÍÅÔÏÄÏÍ.
÷ ÔÅÞÅÎÉÅ ÓÕÔÏË ÐÏÓÌÅ ÐÅÒÅÌÉ×ÁÎÉÑ ËÒÏ×É ÂÏÌØÎÏÊ ÐÏÄÌÅÖÉÔ ÎÁÂÌÀÄÅÎÉÀ Ó ËÏÎÔÒÏÌÅÍ ÔÅÍÐÅÒÁÔÕÒÙ ÔÅÌÁ, áä, ÄÉÕÒÅÚÁ. îÁ ÓÌÅÄÕÀÝÉÊ ÄÅÎØ ÂÏÌØÎÏÍÕ ÎÅÏÂÈÏÄÉÍÏ ÉÓÓÌÅÄÏ×ÁÔØ ÏÂÝÉÊ ÁÎÁÌÉÚ ÍÏÞÉ É ËÒÏ×É.
Источник