Синдром мальабсорбции у детей протокол

Синдром мальабсорбции у детей протокол thumbnail

Библиографическое описание:


Карапетян, Д. А. Синдром мальабсорбции у детей: классификация, диагностика и диетотерапия (обзор литературы) / Д. А. Карапетян, И. А. Тебиев, Р. З. Торчинова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 3 (241). — С. 89-91. — URL: https://moluch.ru/archive/241/55777/ (дата обращения: 12.06.2020).



Синдром мальабсорбции (СМА) — клинический симптомокомплекс, который возникает вследствие нарушения пищеварительно-транспортной функции тонкой кишки, что приводит к метаболическим расстройствам. Основу клинической картины составляют:

  1. диарея;
  2. стеаторея;
  3. снижение веса;
  4. признаки поливитаминной недостаточности.

Среди всех алиментарнозависимых болезней у детей синдром мальабсорбции занимает особое место из–за распространенности, полиэтиологичности и тяжести.

Кишечная пищеварительная недостаточность связана с нарушением одного из трех процессов:

  1. мальдигестии — нарушение переваривания пищевых веществ в просвете кишки (полостная мальдигестия) или щеточной кайме слизистой оболочки (мембранная мальдигестия);
  2. мальабсорбции — нарушение всасывания через кишечную стенку одного или нескольких основных пищевых компонентов вследствие врожденного или приобретенного снижения или полного отсутствия одного из них;
  3. мальассимиляции — термин, объединяющий мальабсорбцию и мальдигестию.

В настоящее время принята классификация, которая выделяет три типа мальабсорбции:

  1. Внутриполостная (муковисцидоз, врожденные гипоплазии ПЖ, дефицит энтерокиназы);
  2. Энтероцеллюлярная:

а) с нарушением мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность);

б) с нарушением всасывания (углеводов, жиров, аминокислот, минералов);

в) с нарушением пищеварения и всасывания (целиакия, аллергическая энтеропатия, аутоиммунная энтеропатия);

  1. Постцеллюлярная.

Этиопатологические причины, приводящие к развитию синдрома мальабсорбции, включают: 1. повреждение и уменьшение всасывательной поверхности тонкой кишки; 2. заболевания стенок тонкой кишки; 3. расстройства кровоснабжения тонкой кишки; 4. дефицит ферментов тонкой кишки; 5. расстройства биохимического транспорта нутриентов.

Заболевание клинически проявляется нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нервной системы, кожи и слизистых оболочек, а также включает дефицитные синдромы и ряд неспецифических симптомов. Со стороны ЖКТ выявляются явления желудочной и кишечной диспепсии (диарея, боли в животе, рвота, нарушение аппетита, нарушение стула, метеоризм); со стороны нервной системы — астеновегетативный синдром; со стороны кожи и слизистых — дерматиты, экземы, петехии, экхимозы, глоссит, алопеция, ломкость и помутнение ногтей. Дефицитные синдромы проявляются в виде гиповитаминозов (А, B1, B12, E, K), а также нарушений минерального обмена (K, Ca, Fe, Zn, Cu) с их типичными проявлениями.

К перечню лабораторных исследований при подозрении на синдром мальабсорбции относятся:

  1. клинический и биохимический анализ крови (ОАК, БАК);
  2. копрограмма;
  3. клинический анализ мочи (ОАМ);
  4. D-ксилозный тест; тест Шиллинга;
  5. комплекс исследований для диагностики паразитарных заболеваний;
  6. коагулограмма;
  7. иммунограмма;
  8. тест на толерантность к глюкозе;
  9. серологические исследования;
  10. генетическое исследование.

В ОАК могут быть выявлены анемия дефицитного характера, лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия; в БАК — гипоальбуминемия, гипохолестеринемия, снижение уровня K, Ca, Fe. В копрограмме могут наблюдаться следующие изменения: 1. увеличение суточного объема кала; 2. сдвиг pH; 3. мышечные волокна и крахмал; 4. стеаторея I и II типа (светлый, блестящий с неприятным запахом и включениями жира). Выявление гипопротромбинемии и гипофибриногенемии в коагулограмме; плоской гликемической кривой в тесте на толерантность к глюкозе; оксалатурии в ОАМ.

В числе инструментальных методов диагностики: 1. обзорная рентгенограмма брюшной полости; 2. энтероклизис; 3. КТ; 4. эндоскопическое исследование тонкой кишки 5. биопсия тонкой кишки; 6. ФГДС; 7. дыхательные тесты; 8. эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ).

Основные цели терапии синдрома мальабсорбции:

  1. Устранение симптомов мальабсорбции;
  2. Нормализация массы тела;
  3. Лечение основного заболевания, вызвавшего синдром мальабсорбции;
  4. Профилактика и лечение осложнений синдрома мальабсорбции.

Основные принципы лечения больных с синдромом мальабсорбции:

  1. лечение основного заболевания;
  2. коррекция диеты больного с учетом клинической картины;
  3. коррекция нарушений белкового обмена;
  4. коррекция витаминной недостаточности;
  5. коррекция электролитных нарушений;
  6. коррекция моторных нарушений пищеварительного тракта;
  7. лечение сопутствующего дисбактериоза;
  8. проведение регидратационной терапии.

Диетотерапия включает назначение лечебного стола № 5:

  1. частое дробное питание;
  2. витаминотерапия;
  3. ограничение приема продуктов, богатых веществами, не способными усвоиться из-за дефицита необходимых пищеварительных ферментов.

А также назначение по необходимости безглютеновых молочных и безмолочных каш, а также мясных многокомпонентных консерв.

Литература:

  1. Методическое письмо «Новые технологии питания детей, больных целиакией и лактазной недостаточностью». — М., 2005
  2. Третьякова О. С., Бекетова Г. В., Вовк С. С. и др. Гастроэнтерология детского и подросткового возраста: избр. вопр. / Под ред. С. С. Казак — К., 2006. — 260 с.
  3. Ткач С. М., Сизенко А. К. Синдром мальабсорбции: новая классификация, основные причины и механизмы развития // Сучасна гастроентерологія. — 2012. — № 3(65). — С. 114–121.
  4. Чубарова А. И., Гераськина В. П., Кыштымов М. В. и др. Эффективность применения ферментотерапии и диетотерапии при лактазной недостаточности у новорожденных // Вопросы детской диетологии. — 2003. — Т. 1, № 4. — С. 21–24.
Читайте также:  Как расшифровать анализ на синдром жильбера

Основные термины (генерируются автоматически): тонкая кишка, синдром, нарушение, нарушение всасывания, основное заболевание, нервная система, клиническая картина.

Источник

Мальабсорбция (от лат. malus — плохой и absorbtio — поглощение) — потеря одного или многих питательных веществ, поступающих в пищеварительный тракт, обусловленная недостаточностью их всасывания в тонкой кишке.

Классификация[править | править код]

Может быть первичной, наследственно обусловленной, развивающейся без очевидных причин, вторичной (приобретенной), либо возникающей при многих заболеваниях внутренних органов[1].

Кроме этого, мальабсорбция может быть ятрогенной, то есть искусственно созданной хирургическим путём с целью лечения морбидного ожирения.

Причины[править | править код]

1. Первичная развивается при генетически обусловленной энзимопатии: непереносимость фруктозы, глюкозо-галактозная непереносимость, нарушение абсорбции многих аминокислот (болезнь Хартнупа), нарушение всасывания витамина В12 или фолиевой кислоты.

2. Вторичная возникает при таких болезнях, как панкреатит, гепатит, гастрит, энтерит, целиакия, колит и некоторых заболеваниях щитовидной железы. Встречается значительно чаще первичной мальабсорбции[2].

3. Иногда развивается на фоне ферментативной недостаточности, дисбактериоза, прогрессирующего истощения (анорексия, булимия), гиповитаминоза, малокровия (анемия), остеопороза и повышенной моторной функции кишечника.

Клиническая картина[править | править код]

Симптомы мальабсорбции являются отражением расстройств обмена веществ: белкового, жирового, углеводного, минерального, водно-солевого, а также нарушения метаболизма витаминов.

Характеризуется поносом, который в течение ряда лет может быть нерегулярным, но затем становится постоянным. Нередко встречаются малосимптомные формы, при которых временно возникает учащенный стул, выраженный метеоризм с выделением зловонных газов. Сопутствующие признаки включают: жажду, сонливость, быструю утомляемость, апатию, мышечную слабость, снижение веса. Кожный покров становится сухим, в области органов полости рта отмечаются явления глоссита и стоматита. Язык обычно ярко-красного цвета со сглаженными сосочками[3].

В выраженных случаях наблюдается полифекалия — суточное количество испражнений превышает 200 граммов и может достигать 2500 граммов. Стул неоформлен, кашицеобразный или водянистый с резким неприятным запахом, может быть учащен до 6 раз в сутки.

Постоянным признаком является стеаторея (недостаточное всасывание и вывод жиров). Дефицит минеральных веществ приводит к костным изменениям, в тяжелых случаях к остеомаляции (размягчение и деформация костей). Кроме того, возникают отеки, анемия, ярко проявляются трофические изменения кожи, ногтей, прогрессирует атрофия мышц. В печени развивается жировая и белковая дистрофия, в последующем сменяющаяся атрофией паренхемы органа[4]. Уменьшение массы тела может доходить до степени кахексии.

Диагностика[править | править код]

Включает функциональные абсорсбционные тесты. При копроскопии обнаруживаются остатки непереваренной пищи, в анализе крови — гипопротеинемия[5].

Лечение[править | править код]

Назначение диеты, антимикробной терапии (с целью восстановления эубиоза кишечника), регуляторов моторики, адсорбентов, вяжущих, желчегонных и ферментных препаратов, а в ряде случаев иммуномодуляторов[6].

См. также[править | править код]

  • Белково-энергетическая недостаточность

Примечания[править | править код]

  1. ↑ Абрамов М.Г, Алексеев Г. А., Астапенко М. Г. Справочник терапевта/Под ред. И. А. Кассирского. — М.: Медицина, 1968. — 824 с.
  2. ↑ Богомолов Б. П. Редкие клинические синдромы, протекающие с диареей. — 1997. — № 11. — С. 16-18.
  3. ↑ Василенко В. Х. Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — М.:Медицина, 1987. — 228 с.
  4. ↑ Блюггер А. Ф. Наследственные гепатозы. — Л.; М., 1975. — 135 с.
  5. ↑ Козловский И. В. Болезни органов пищеварения: Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение. — Минск: Беларусь, 1989. — 240 с.
  6. ↑ Минушкин О. Н. Синдром раздраженного кишечника./Терапевтический архив. М. 2006. — № 1. — С.71-72.

Источник

Синдромом мальабсорбции (СМА) называется комплекс симптомов, обусловленных нарушением пищеварения, транспортировки и всасывания питательных веществ слизистой тонкого кишечника. Согласно статистике, СМА является достаточно распространенной патологией.

Среди всех его форм в большинстве случаев диагностируются целиакия (непереносимость глютена – белка растительного происхождения), лактазная недостаточность (отсутствие фермента для переваривания молочного сахара) и мальабсорбция жиров.

При мальабсорбции нарушается усвоение не только белков, углеводов, жиров, а и микроэлементов (фосфора, цинка, магния, железа и др.), витаминов (В12, фолиевой кислоты и др.). Дефицит питательных веществ вызывает ряд симптомов со стороны ЖКТ. СМА встречается при целом ряде врожденных и приобретенных заболеваний.

Читайте также:  Дети с синдромом дауна могут говорить

Причины

Синдром мальабсорбции у детей протокол

Причиной синдрома мальабсорбции может стать врожденная непереносимость глютена — целиакия.

СМА может быть вызван множеством причин, которые являются основой классификации данной патологии.

Выделяют СМА:

  1. Врожденный, связанный с наследственной передачей патологии, проявляющийся с самого рождения малыша и в течение всей жизни.

Он может быть:

  • первичным, обусловленным генетическими факторами нарушения расщепления определенных веществ (глютена, лактозы, жиров, сахарозы и др.);
  • вторичным, то есть являться одним из проявлений врожденного заболевания (муковисцидоза, болезни Крона, дивертикула и др.).
  1. Приобретенный, который возникает в процессе развития ребенка.

Он также делится на:

  • первичный, обусловленный острым инфекционным или аллергическим заболеванием кишечника;
  • вторичный, связанный с хроническими заболеваниями других органов и систем (пневмонией, почечной патологией, панкреатитом, гепатитом и др.).

Развитие СМА у детей могут также вызывать:

  • гормонально активные злокачественные опухоли;
  • низкая активность ферментов поджелудочной железы вследствие аномалии развития железы или болезни;
  • инфекционные и паразитарные заболевания;
  • уменьшение поверхности всасывания вследствие травм кишечника, лучевой терапии, оперативного вмешательства (удаление большого фрагмента тонкого кишечника или синдром короткой кишки), действия некоторых лекарственных средств (Неомицина и др.);
  • аномалия развития кровеносных или лимфатических сосудов кишечника.

Что происходит в организме при СМА

В норме переваривание пищи происходит в 3 фазы:

  • расщепление белков, жиров и углеводов с помощью ферментов в просвете кишечника;
  • всасывание конечных продуктов переваривания пищи с помощью микроворсинок энтероцитов (клеток слизистой кишечника);
  • транспортировка питательных веществ по лимфатическим сосудам.

При нарушении любой из этих фаз у ребенка возникает мальабсорбция.

С учетом локализации расстройства пищеварения выделяют такие формы СМА:

  • полостная: нарушения пищеварения врожденного характера в просвете кишечника;
  • энтероцеллюлярная: связанная с нарушением мембранного пищеварения или транспортировки питательных веществ;
  • постцеллюлярная: возникающая у детей старшего возраста, связанная с повышенным выделением белков плазмы крови в просвет кишки.

Неабсорбированные жиры выделяются вместе с жирорастворимыми витаминами, развивается гиповитаминоз. Соли желчных кислот при этом тоже плохо всасываются (микрофлора вызывает ограничение их всасывания). Они вызывают раздражение толстого кишечника, что и является причиной поноса у ребенка.

При нарушении переваривания углеводов они расщепляются ферментами микрофлоры до углекислоты, метана, водорода и жирных кислот, которые провоцируют понос. Образовавшиеся газы вызывают вздутие (метеоризм).

Для переваривания и усвоения белков необходим фермент энтерокиназа, выделяемый микроворсинками энтероцитов. При недостатке этого фермента развивается дефицит белков в организме.

СМА у ребенка в раннем возрасте приводит к тяжелым расстройствам обменных процессов, нарушению не только физического, а и психического развития. Особую опасность мальабсорбция представляет для грудничков, так как может быстро привести к истощению организма и даже к летальному исходу.

Симптомы

Синдром мальабсорбции у детей протоколОдним из проявлений синдрома мальабсорбции может стать снижение веса ребенка при нормальном его аппетите.

Клинические проявления СМА отличаются разнообразием, что связано с различными видами мальабсорбции.

Заподозрить наличие этой патологии у ребенка позволяют такие симптомы:

  1. Диарея или понос – вначале может быть эпизодическим, а затем, по мере развития нарушений пищеварения, становится постоянным. Но характер стула зависит от формы мальабсорбции:
  • при нарушении усвоения жиров отмечается стеаторея – выделение с испражнениями непереваренных жиров (6 г и более в сутки), что проявляется обильным количеством зловонного кала, имеющего жирный блеск;
  • при недостаточности фермента дисахаридазы и нарушении переваривания углеводов в кишечнике развивается процесс брожения, проявлением чего будет пенистый необильный стул, наличие в анализе кала клетчатки и крахмальных зерен;
  • для целиакии характерен обильный стул с неприятным резким запахом, жирный блеск кала и наличие непереваренной пищи в нем.

2. Резкая и значительная потеря массы тела в связи с недостатком питательных веществ, несмотря на нормальный рацион.

3. С дефицитом белка связано развитие отеков и даже асцита (свободной жидкости в брюшной полости).

4. Вздутие живота (метеоризм), сопровождающееся тошнотой и болями в животе.

5. Железодефицитная (гипохромная) анемия является вторичным симптомом мальабсорбции. Развитие микроцитарной анемии связано с нарушением всасывания фолатов и витамина В12.

6. Проявления гиповитаминозов:

  • недостаточное количество витаминов С и К являются причиной повышенной кровоточивости, появления мелкоточечных кровоизлияний на коже в виде сыпи;
  • дефицит витамина А вызывает нарушение зрения у детей («куриную слепоту»);
  • недостаток витаминов группы В ведет к периферической нейропатии;
  • авитаминоз D в сочетании с недостачей кальция ведет к нарушению формирования костной системы, деформациям и даже патологическим переломам костей, вызывает боли в конечностях, судороги.
Читайте также:  Оказание помощи при синдроме длительного сдавливания презентация

7. Слабость, снижение активности, повышенная утомляемость ребенка связаны с хроническим гиповитаминозом и метаболическими нарушениями. Отмечается сухость кожи, заеды, глоссит (воспаление языка).

8. Возможно беспричинное повышение температуры.

9. С течением времени отмечается отставание от ровесников в росте и психоэмоциональном развитии, дистрофия.

 Диагностика

Так как синдром мальабсорбции сопутствует целому ряду заболеваний, диагностика их может быть достаточно сложной и многоуровневой. В объем обследований обязательно будут входить не только лабораторные, но и инструментальные методы исследований, позволяющие подтвердить диагноз мальабсорбции и установить ее причину.

  • Анализ крови (клинический и биохимический) позволяет обнаружить анемию (железодефицитную и микроцитарную), недостаток витаминов, белков и микроэлементов. Подтвердить  мальабсорбцию может и сниженный уровень каротина (предшественника витамина А) в сыворотке при достаточном поступлении его с продуктами.
  • Анализ кала проводится для определения наличия и количества жиров, обнаружения клетчатки, углеводов, мышечных волокон. Бактериологический анализ позволяет выявить патогенную микрофлору, диагностировать дисбактериоз.
  • С целью оценки секреторной способности и диагностики недостаточности поджелудочной железы назначаются специальные тесты: тест на D-ксилозу, водородный тест с лактозой и другие.
  • Для исключения муковисцидоза проводят потовый тест.
  • Серологическое исследование крови для выявления антител к собственным энтероцитам проводится при подозрении на аутоиммунный процесс.
  • Эндоскопическое исследование кишечника с забором биопсийного материала проводится для гистологической диагностики характера поражения слизистой пищеварительного тракта.
  • Рентгенологическое исследование дает возможность выявить нарушения анатомической структуры (дивертикулы, свищи, язвенное поражение и др.), способные стать причиной мальабсорбции.
  • МРТ и УЗИ брюшной полости применяются для диагностики поражений печени, поджелудочной железы – возможной причины вторичной мальабсорбции.

Для диагностики более редких причин СМА могут назначаться другие исследования. Проведение полного обследования и установление точной причины мальабсорбции крайне важно для выбора правильного лечения ребенка.

Важно по возможности раньше диагностировать заболевание и начать необходимое лечение, чтобы не допустить нарушений метаболизма.

Лечение

Основным методом лечения детей, страдающих СМА, является диетпитание. Лечащим врачом должен проводиться индивидуальный подбор продуктов в рационе:

  • исключение тех, которые не усваиваются;
  • предложение других, энергетически замещающих исключенные.

Так, например, в случае непереносимости сахарозы исключаются из рациона продукты, ее содержащие (картофель, сахар, манная каша, мучные изделия). По мере развития ребенка толерантность к сахарозе может повыситься, диета постепенно будет расширяться.

При непереносимости лактозы учитывается степень тяжести ее: при легкой можно только ограничить количество потребляемого ребенком молока. При тяжелой степени приходится полностью исключать и материнское молоко, и молоко животных, заменив его растительным (миндальным, соевым). При целиакии исключаются злаки, применяется ферментативная терапия.

При составлении индивидуального рациона для ребенка должны учитываться:

  • характер выявленных врожденных или приобретенных расстройств, требующих незамедлительной коррекции;
  • состояние функции поджелудочной железы, печени и почек;
  • степень гипотрофии (снижения веса тела);
  • возраст ребенка, от которого зависит чувствительность кишечника к пищевым нагрузкам;
  • индивидуальные особенности ребенка (аппетит, предпочтения в выборе блюд и продуктов).

Во многих случаях проводится заместительная ферментативная терапия по назначению врача (Мезим, Креон, Панкреатин и др.). Следует уделять внимание уходу за ребенком и профилактике инфекционных осложнений.

При некоторых редких заболеваниях, сопровождающихся мальабсорбцией (болезни Гиршпрунга, Крона, осложнения хронических процессов), проводится специфическое консервативное или оперативное лечение.

Прогноз

Синдром мальабсорбции у детей протоколСвоевременная диагностика и адекватное лечение — залог хорошего самочувствия ребенка.

При своевременно проведенной диагностике и правильном лечении прогноз благоприятный. При незначительной дистрофии улучшение наступает в течение нескольких недель после применения диетпитания. Тяжелые метаболические нарушения требуют длительного восстановительного лечения. В случае развития угрожающих осложнений может наступить летальный исход.

Резюме для родителей

СМА сопровождает большое число болезней (врожденных и приобретенных). При выявлении у ребенка каких-либо проявлений мальабсорбции необходимо обращаться к врачу (педиатру или детскому гастроэнтерологу), чтобы выяснить причину ее и начать лечение. Только так можно избежать метаболических расстройств и развития тяжелой дистрофии.

Источник