Синдром легочного кровотечения и кровохарканья
Кровохарканье характеризуется появлением в мокроте сгустков крови либо легочным кровотечением.
Ведущий симптом — кровохарканье.
Этиология. Причинами кровохарканья чаще всего бывают заболевания дыхательной системы:
• телеангиэктазии дыхательных путей;
• бронхит, бронхоэктатическая болезнь;
• опухоли, туберкулез;
• пневмонии (грибковая, постгриппозная);
• абсцесс и гангрена легких;
• аскаридоз;
• профессиональные заболевания.
Заболевания сердечно-сосудистой системы:
• порок сердца (митральный стеноз);
• инфаркт легкого;
• аневризма аорты.
Клиническая картина. Кровохарканье является симптомом или осложнением какого-то из перечисленных выше заболеваний.
В первую очередь надо подумать о туберкулезе легких — хроническом инфекционном заболевании дыхательных путей, вызванном микобактериями туберкулеза.
К группе риска относятся пациенты:
• из плохих социально-бытовых условий;
• с легочной патологией;
• длительно принимающие глюкокортикоиды;
• больные сахарным диабетом;
• беременные и женщины в послеродовом периоде;
• хронические алкоголики;
• бомжи;
• прибывшие из исправительно-трудовых учреждений;
• мигрирующее население.
Кровохарканье появляется вследствие разрушения стенки капилляров туберкулезным процессом, а легочное кровотечение — крупного сосуда.
Кровохарканью предшествуют или сопутствуют симптомы: длительная субфебрильная температура по вечерам, ремитирующая лихорадка (при остром течении), ночные поты, кашель или покашливание, общая слабость, утомляемость, исхудание, плохой аппетит. В последних стадиях заболевания возможны одышка и цианоз из-за развившейся эмфиземы легких.
Физикальные данные зависят от клинического варианта туберкулеза. Перкуторно определяется и притупление
(казеозная пневмония), и легочный звук (очаговый туберкулез), и тимпанит (каверна), и коробочно-тимпанический (фиброзно-кавернозный туберкулез).
При аускультации иногда выслушиваются единичные влажные хрипы в области верхушек легких, а могут выслушиваться различные хрипы и амфорическое дыхание при фиброзно-кавернозном туберкулезе.
Клиническая картина кровохарканья вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы складывается из симптомов соответствующих заболеваний.
ДМИ. Обязательные: ОАК (и тромбоциты), БАК (фибриноген, протромбин), AM (трехкратная бактериоскопия и на АБ), AM на АК.
По показаниям: ФГДС, рентгенография (томография) легких, сердца, ЭКГ и ФКГ.
ОАК при туберкулезе — умеренный лейкоцитоз, часто — эозинофилия, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ.
AM — эритроциты, эластические волокна (каверна), микобактерии туберкулеза при бактериоскопии 3-кратно.
Рентгеноскопия (графин) — в зависимости от клинической формы определяются затемнения, полости, пневмосклероз.
Дифференциальный диагноз
Дифференцировать заболевания дыхательной системы помогает знание симптомов наиболее часто встречающихся синдромов: уплотнения легочной ткани, полости в легком (см. выше), кровохарканья и легочного кровотечения.
Для диагностики кровохарканья при сердечно-сосудистой патологии прежде всего выясняется анамнез (ревматизм, сепсис, сифилис, пороки сердца и т. д.).
При осмотре обязательно обращают внимание на состояние периферических сосудов нижних конечностей (тромбофлебит — инфаркт легкого). При объективном обследовании обнаруживают увеличение размеров сердца и шумы (пороки сердца) или пульсацию во II межреберье справа и постоянный сосудистый шум дующего характера, ослабление пульса справа (аневризма аорты). Возможен акроцианоз, отеки, асцит.
Важно распознать кровохарканье — признак заболевания легких и отличать его от кровавой рвоты (см. табл. 10).
Таблица 10 Схема дифдиагностики кровавой рвоты
| Кровохарканье | Кровавая рвота |
| Кровь выкашливается | Выделяется во время рвоты |
| Кровь алого цвета, щелочной реакции | Темно-красного (коричневого) цвета, Кислая реакция |
| После кровохарканья несколько дней кровь выделяется с мокротой | После кровотечения кровь не выделяется |
| Часть выделенной крови пенистая | Пенистая кровь не выделяется |
| В анамнезе — болезни легких | В анамнезе — болезни желудка с диспептическим болевым синдромом |
| Мелены после кровотечения нет | Наблюдается часто |
| Кровохарканье продолжается обычно в течение нескольких часов, дней | Кровавая рвота, как правило, обильная и кратковременная |
Неотложная помощь
Незначительное кровохарканье, выражающееся появлением в мокроте прожилок крови, не требует неотложной помощи.
При массивном легочном кровотечении:
• создать абсолютный покой;
• полусидячее положение;
• убедить пациента глубоко дышать, сдерживать кашель, не разговаривать;
• из подготовленного лотка глотать кусочки льда каждые 15 минут;
• ввести внутривенно этамзилат 12,5% раствора 2 мл, можно — внутривенно капельно 50-100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты или 10 мл 10% раствора кальция хлорида внутривенно медленно.
Тактика фельдшера
При массивном легочном кровотечении — транспортировать пациента в полусидячем положении в хирургическое отделение больницы.
Источник
Кровохарканье довольно типично для рака лёгкого, рано или поздно оно возникает почти у половины больных. Кровохарканье — это кровь в мокроте в каждом плевке или реже, прожилками или полностью смешанная со слизью, но не более 50 мл в сутки. Больше крови в мокроте — признак лёгочного кровотечения. В методичках для торакальных хирургов лёгочное кровотечение (ЛК) обозначают, как «откашливание крови, которое проявляется кровохарканьем или кровотечением».
Кровохарканье может быть довольно длительным. Оно не отражается на состоянии больного, но психологически угнетает. Кровотечение не только ухудшает состояние и все показатели функций организма, но может угрожать жизни.
Лёгочное кровотечение бывает разной интенсивности, специалисты по-разному оценивают его массивность, где-то массивным кровотечением считают суточную потерю стандартного медицинского лотка крови — 600 мл, где-то — более литра.
Виды легочного кровотечения
Отечественные специалисты с 1990 года пользуются классификацией лёгочного кровотечения по трём степеням:
- Первая, А, Б и В — последовательно от 50 до 500 мл суточной потери крови;
- Вторая, А и Б — от 30 мл до 500 мл уже за час;
- Третья степень, А и Б — одномоментно излитие до 100 мл крови или более.
Тактика при разной интенсивности кровопотери различается, и если кровохарканье у пациента не пугает онколога, хоть и вносит коррективы в терапию, то кровотечение из лёгкого требует срочной медицинской и реанимационной помощи.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Как возникает лёгочное кровотечение?
Принципиально кровохарканье возможно при любой серьёзной патологии лёгких и даже при банальном бронхите, при инфекциях и заболеваниях сердца. Но причиной кровотечения из сосудов лёгочных структур чаще всего становятся злокачественные опухоли бронхов. Далее следуют первичные опухоли самой ткани лёгкого и метастазы в лёгкие злокачественных опухолей любых органов. У каждого десятого больного раком лёгкого кровотечение — первый явный симптом болезни, но в среднем кровотечение разной интенсивности в процессе болезни настигает каждого пятого пациента.
При раке причина кровотечения кроется в разъеденном опухолью сосуде. Раковая опухоль распространяется в окружающие ткани, прорастая их, замещая нормальные ткани опухолевой. Бронхиальная стенка пронизана сосудиками, которые тоже вовлекаются в опухоль, опухоль как будто «съедает» их, образуя дефект сосудистой стенки, легко пробиваемый током крови. Стенки разорванного сосуда не могут спадаться, поскольку неподвижны из-за окружающей опухоли каменистой плотности. Сосуд зияет своим просветом, из него беспрепятственно кровь изливается в просвет бронха и кашлевым рефлексом выбрасывается наружу. Дефект сосудистой стенки может быть крошечным, но чем больше диаметр повреждённого сосуда, тем интенсивнее кровотечение.
До 80% лёгочных кровотечений отвечают критериям первой степени тяжести. Массивные кровотечения, их даже называют молниеносными из-за потери крови «полным ртом», отмечаются только у пяти из сотни, но выживают при таком кровотечении единицы. Повезло, если кровотечение случилось в стационаре, потому что в течение первого часа от начала кровотечения без медицинской помощи погибает две трети больных.
Любое случившееся дома кровотечение — беда, лёгочное кровотечение — страшная трагедия, потому что для такого случая просто жизненно необходима срочная эвакуация в специализированное реанимационное отделение. Из доехавших до обычной больницы пациентов тоже выживают только единицы. И погибают они не столько от кровопотери, сколь от асфиксии — заполнения лёгочных альвеол стекающей по бронхам кровью, что нарушает газообмен, а без кислорода жизни нет.
Симптомы легочного кровотечения
Кровотечение может случиться в любое время и даже вовсе беспричинно на фоне полного покоя или умеренной нагрузки. Всё дальнейшее зависит от скорости кровопотери. Если и раньше уже отмечалось кровохарканье, то пациент пугается меньше, но когда кровь идёт горлом страшно всем.
Как правило, при серьёзном кровотечении начинается сильный и неукротимый кашель, к нему присоединяется прогрессирующая одышка, поскольку кровь затекает в альвеолы и отключает в них газообмен. Кровь может пениться, смешиваясь с воздухом. Часто возникает рвота проглоченной кровью, в отторгнутых массах кровь рыжая. Усиливается сердцебиение, пациент покрывается липким холодным потом, руки и ноги холодеют вследствие снижения периферического давления. Уходит кровь, теряются силы.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Диагностика
Для начала необходимо разобраться, действительно ли это лёгочное кровотечение. Установить, что кровит слизистая оболочка ротовой полости или верхних дыхательных путей, помогает ЛОР- осмотр. Далее дифференцируют желудочное и лёгочное кровотечение, при кровотечении из лёгких кровь частично проглатывается и часто бывает рвота, но никогда не бывает жидкого чёрного стула — мелены. Цвет крови не помогает диагностике, потому что кровь из лёгких может быть алой и тёмной, в зависимости от того что повреждено: бронхиальная артерия или веточка лёгочной артерии. Но кровь из лёгких щелочная, а желудочная имеет кислую реакцию рН, это очень быстрая и точная диагностика.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки помогает в половине случаев установить из какого именно лёгкого, правого или левого, поступает кровь, ещё в половине случаев не удаётся локализовать источник. Компьютерная томография с контрастированием тоже установит сторону поражения, а также даст полезную информацию о состоянии систем сосудов бронхиального и малого круга, и чаще рентгена устанавливает точное место, откуда поступает кровь.
Если КТ не смогла найти источник кровотечения, то выполняется бронхоскопия. На первом этапе бронхоскопию выполняют при угрозе жизни, она не столь диагностическое, сколь экстренное лечебное мероприятие. При небольшом кровотечении и при заведомо известном источнике, к примеру, при диагностированной единственной опухоли бронха, просто незаменима ангиография, которая точно укажет на сосуд.
Всё обследование должно выполняться в реанимационном отделении или операционной, поскольку у пациента развивается тяжёлая дыхательная и присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность. Важно, чтобы в этот момент рядом с пациентом были реаниматолог, торакальный онколог, сосудистый хирург и рентгенэндоваскулярный хирург. В государственных неспециализированных учреждениях «скорой помощи» нет возможности для оказания достаточной при легочном кровотечении помощи, остаётся полагаться только на искусство хирурга и мастерство реаниматолога.
Лечение лёгочного кровотечения
Поскольку половина пациентов к моменту развития лёгочного кровотечения уже прошла лечение первичного рака лёгкого и вступила в период его неуклонного прогрессирования, такие радикальные меры лечения кровотечения, как удаление части или всего лёгкого, у них невозможны. Разумеется, если лёгочное кровотечение выступает первым сигналом о наличии злокачественной опухоли лёгкого или бронха, необходимо решить вопрос о возможности радикальной операции, если другими консервативными способами не удаётся остановить кровь. Плановая операция имеет неоспоримые преимущества, срочное вмешательство имеет целью спасение жизни.
При небольшом кровотечении сначала прибегают к консервативной терапии, с назначением противокашлевых препаратов. При значительном кровотечении на первый план выходят методы интервенционной эндоскопии, но сначала больного вводят в наркозный сон и интубируют трахею. При бронхоскопии воздействуют на источник кровотечения, если таковой найден, а до того промывают бронхи холодными растворами, вводят кровоостанавливающие средства.
Повреждённый сосуд коагулируют или устанавливают в бронхе баллон или тампон на 1-2 суток. Возможна электрокоагуляция, лазерная фотокоагуляция и аргон-плазменная коагуляция повреждённого сосуда. При отсутствии информации о точном нахождении источника кровотечения выполняется эмболизация бронхиальных артерий. Специализированным отделениям доступен мультимодальный подход, когда выполняется коагуляция и эндопротезирование, а после остановки кровотечения на опухоль проводится фотодинамическая терапия и брахитерапия. Этот подход даёт самую высокую отдалённую выживаемость.
Современная медицинская наука предлагает выбор — дело за возможностями конкретного учреждения, в которое направлен пациент.
Запись
на консультацию
круглосуточно
Источник
Кровохарканье
— выделение крови или кровавой мокроты
из дыхательных путей при кашле. При
кровохарканье количество отделяемой
крови колеблется от отдельных прожилок
до значительной примеси, придающей
мокроте характерный цвет: “ржавый” —
при пневмонии, “шоколадный” — при
гангрене легкого, “малино-вого желе”
— при раке легкого (редко). Если при кашле
выделяется почти чистая кровь, а ее
количество превышает 50 мл (одномоментно),
принято говорить о легочном кровотечении.
Кровохарканье считается массивным,
если кровопотеря за сутки составляет
600 мл и более.
Кровохарканье
и легочное кровотечение могут быть
обусловлены следующими причинами:
1.
Аррозия сосудов (опухоли, каверны,
бронхоэктазы).
2.
Разрыв сосудистой стенки (артериовенозные
аневризмы,
телеангиоэктазии,
травмы).
3.
Диапедезное кровотечение (пневмония,
инфаркт легкого, левосердечная
недостаточность).
Жалобы
при кровохарканьи или легочном
кровотечении не всегда правильно
отражают суть явления. Источник
кровохарканья может оказаться в
носоглотке или ротовой полости, в
пищеводе или желудке. Содержащие кровь
рвотные массы попадают в гортань и
вызывают кашель, что приводит к заблуждению
(ложное кровохарканье). Наоборот, иногда
больные говорят о кровавой рвоте,
желудочном кровотечении, а фактически
кровь выделяется из носоглотки, легкого
или бронхов.
Отличия кровохарканья от кровавой рвоты
Кровохарканье | Кровавая | |
1. | Кровь | Кровь |
2. | Кровь реакцию | Кровь коричневого |
3. | Часть | Пенистая |
4. | После | После |
5. | В | В |
6. | Мелена | Мелена |
7. | Продолжительность | Как |
При
обильном легочном кровотечении
аускультацией можно обнаружить влажные
хрипы в базальных отделах легкого
(затекание крови в бронхиолы и альвеолы),
что иногда позволяет установить сторону
поражения для последующего бронхографического
или бронхоскопического исследования.
Отличать
от синдромов:
кровотечения из ротовой полости,
носоглотки, пищевода, желудка, верхнего
отрезка кишечника.
Нозология:
а) болезни верхних дыхательных путей
(альвео-лярная пиорея, телеангиоэктазия),
болезни трахеи, бронхов и легких (бронхит,
бронхоэктатическая болезнь, опухоли
бронха (доброкачественные, злокачественные),
туберкулез, аспергиллез, пневмония,
легочное нагноение, паразитарные болезни
легких (эхинококк), профессиональные
болезни легких; б) болезни сердечно-сосудистой
системы (митральный стеноз, инфаркт
легкого, аневризма аорты; в) травмы
грудной клетки.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Сущность синдрома:
попадание крови в просвет альвеол и
бронхов в связи с нарушением целостности
сосудистой стенки мелких сосудов.
Симптомы:
— откашливание
крови с мокротой из бронхиальных путей
и легких в виде отдельных плевков,
прожилок крови, точечных вкраплений,
небольшой примеси крови в слизисто-гнойной
мокроте. Иногда мокрота может быть
окрашена в розово-красный цвет. Характерный
вид кровохарканья встречается при
крупозной пневмонии, когда отделяется
«ржавая мокрота», при распадающейся
опухоли легких, когда мокрота принимает
вид «малинового желе».
Причинами
кровохарканья могут быть:
эрозия
мелких сосудов бронхов при туберкулезе
легких, бронхоэктазах, абсцессе и
гангрене легких, распадающейся опухоли,увеличение
проницаемости сосудистой стенки
вследствие воспаления альвеол (при
крупозной пневмонии),гемодинамическяе
нарушения при застое крови в сосудах
легких вследствие левожелудочковой
недостаточности, или при тромбоэмболии
ветвей легочной и бронхиальной артерий,повышенная
васкуляризация легочной ткани.
Синдром легочного кровотечения
Сущность синдрома
легочного кровотечения заключается в
нарушении целостности крупного сосуда,
что сопровождается острым кровотечением.
Симптомы:
— жалобы: при
легочном кровотечении происходит
выделение чистой крови в количестве
50 мл и более, причем обычно
откашливается
пенистая алая кровь.
В зависимости от ее количества различают
малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и
большие, профузные (более 500 мл) легочные
кровотечения. Количество излившейся
крови зависит от диаметра поврежденного
сосуда, состояния свертывающей и
противосвертывающей системы крови,
степени легочной гипертензии.
Легочные
кровотечения являются следствием
туберкулезной или кониотической каверны,
абсцесса или гангрены легких, распада
злокачественной опухоли легкого, распада
инфильтрата легкого, при бронхоэктатической
болезни, тяжелых форм кандидоза легких.
4.5. Синдром дыхательной недостаточности
Сущность:
состояние, обусловленное нарушением
газообмена между организмом и окружающей
средой, вследствие чего не обеспечивается
нормальный газовый состав артериальной
крови. По патогенезу выделяют вентиляционный
и диффузионный типы дыхательной
недостаточности (ДН).
По
происхождению вентиляционная ДН наиболее
часто является бронхолегочной, то есть
связанной с патологическим процессом
в бронхах, легких или сосудах малого
круга кровообращения. Существенно реже
встречаются другие формы дыхательной
недостаточности: центрогенная,
нервно-мышечная и торакодиафрагмальная.
При
обструктивном типе ДН страдают скоростные
характеристики потока воздуха (см.Учебное
пособие «План
клинического обследования больного и
написания истории болезни в терапевтической
клинике со справочником нормативов
клинико-лабораторных, биохимических,
функциональных и эндоскопических
методов обследования»).
Обструктивный тип дыхательной
недостаточности возникает при
обструктивном синдроме (как обратимом,
так и не обратимом).
При
рестриктивном типе дыхательной
недостаточности снижены объемные
характеристики функции внешнего
дыхания: ЖЕЛ и МВЛ. Рестриктивный тип
ДН возникает при ателектазе, эмфиземе,
очаговом и массивном уплотнении легочной
ткани, синдроме скопления жидкости и
воздуха в плевральной полости.
Синдром
острой дыхательной недостаточности
развивается быстро и требует неотложных
лечебных мероприятий. Гипоксия и
гиперкапния ведут к нарушению ЦНС и
развитию коматозного состояния.
Хроническая
дыхательная недостаточность
осложняет течение хронических
бронхолегочных заболеваний. При
хронической дыхательной недостаточности
постепенное развитие гиперкапнии и
гипоксии сопровождается включением
компенсаторных механизмов — полицитемии
и увеличении гемоглобина.
В
анамнезе у больных с дыхательной
недостаточностью, как правило, имеются
указания на хроническое бронхо-легочное
заболевание.
Симптомы:
—
жалобы на одышку (экспираторную,
инспираторную либо смешанную);
—
при осмотре: увеличение частоты дыхания
больше 20 в мин., изменение глубины
дыхания, смешанный тип дыхания, теплый
цианоз;
—
в объективном статусе всегда присутствуют
кластеры симптомов тех или иных легочных
синдромов.
Из
дополнительных (параклинических) методов
обследования больного
для подтверждения наличия дыхательной
недостаточности используются данные
оценки ФВД, диффузионной способности
легких и исследование парциального
давления О2
и
СО2
в
крови, а так же кослотно-основного
состояния кови.
Исследование
ФВД позволяет выявить нарушение
вентиляции по обструктивному,
рестриктивному и смешанному типам см.
Приложение «Исследование функции
внешнего дыхания).Исследования
диффузии газов через альвеолярно-капилярную
мембрану выявляет диффузионный тип
дыхательной недостаточности.Исследование
КОС и газов крови позволяет обнаружить
нарушения кислотно-основного состояния
крови и определить степень ДН.
Соседние файлы в предмете Пропедевтика внутренних болезней
- #
- #
- #
- #
- #
27.06.2017385.54 Кб73Учебное пособие. Печень.wiz
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник