Синдром крупа у детей с орви
Весенний сезон с переменой температуры — это время острых респираторных инфекций, которые зачастую у детей раннего возраста имеют склонность осложняться. Одним из серьезных осложнений ОРВИ в детской практике является развитие острого ларингита и связного с ним ложного крупа, отека гортани с развитием затруднения при дыхании. В медицине это явление называют острым стенозирующим ларингитом или ларинготрахеитом, это зависит от уровня поражения гортани.
Причины крупа: коварные вирусы
Острый ларингит вызывается в основном вирусами, атакующими верхние дыхательные пути. Чаще всего его вызывают вирус гриппа, аденовирусы и РС-вирусы, хотя у детей, предрасположенных к аллергии, это могут быть любые вирусы и даже бактериальные ангины. В основном страдают от крупа дети до примерно трех-четырех лет, так как к этому предрасполагают особенности в строении и функционировании глотки с гортанью. Она в этом возрасте узкая, похожа на воронку и длинная, стенки ее мягкие и клетчатка вокруг рыхлая, хорошо впитывает в себя жидкость, что способствует легкому формированию отека. Зона голосовых связок очень высоко расположена, и сами связки короткие — спазм развивается легко. Помимо этого, слизистая оболочка гортани обладает большим количеством лимфоидных элементов и тучных клеток, что создает аллергическую настроенность и быстрый отек при поражении слизистых.
Чаще всего от крупа страдают дети пухлые, аллергичные, с проявлениями дерматита на коже или себореи. Кроме того, фактором риска будет врожденные узкие носовые ходы, родовые травмы, рождение путем кесарева сечения или поствакцинальный период.
Как развивается ларингит при ОРВИ
Наиболее часто ларингиты возникают в смену сезона или при резких переменах погоды с тепла на холод и обратно. Вирус проникает в ослабленный организм и размножается на слизистой оболочке. В месте проникновения вируса формируется воспаление с резкой отечностью, скоплением густой и вязкой слизи, за счет раздражения веточек блуждающего нерва возникает рефлекторный спазм голосовых связок и сужение просвета гортани. Это и есть стеноз гортани, в результате воздуху сложнее проходить по суженному отверстию и возникают шумное грубое дыхание с лающим, каркающим и сухим кашлем. Примерно 10% детей раннего возраста при ОРВИ имеют такие осложнения
Как проявляется круп у ребенка
Круп возникает обычно внезапно, на фоне вполне нормального самочувствия, и зачастую это бывает поздно вечером или ночью. Это очень пугает ребенка. Внимательные родители и днем могли отмечать легкую хрипотцу, но обычно списывают это на крик ребенка или легкий насморк. К вечеру ребенок может стать вялым, но обычно это принимают за проявления ОРВИ, особенно, если есть небольшая лихорадка.
Сон ребенка обычно беспокойный из-за начинающегося отека, сухости во рту и затруднения дыхания. Приступ при ларингите обычно начинается с ужасного кашля — он напоминает карканье вороны, мучительный и без отделения мокроты, может длиться достаточно долго и усиливаться из-за испуга и плача малыша. Ребенок дышит чаще обычного, напуган, бледный, может повыситься температура до 38-39 градусов. При быстро прогрессирующем и выраженном стенозе на фоне ОРВИ может возникать сильная одышка, шумное дыхание, синева вокруг рта, втяжение межреберных промежутков и подключичных ямок при дыхании, беспокойство. При тяжелых степенях ребенок может становиться заторможенным, вялым, голос становится тихим и пропадает совсем, могут быть потеря сознания и судороги.
Что делать родителям
Геморрой в 79% случаев убивает пациентаОсновное, что требуется от родителей — спокойствие и холодная голова, ребенка необходимо по возможности успокоить, его возбужденность усиливает степень стеноза. Немедленно необходимо вызвать скорую помощь или, если больница от вас недалеко, немедленно ехать в нее самостоятельно.
До приезда медиков необходимо открыть окна и создать прохладный и влажный воздух. Приподнимите голову ребенка и создайте возвышенное положение. Если дома есть ингалятор, дайте ему подышать минеральной водой или физраствором; если его нет, включите в ванне горячую воду и садитесь с малышом дышать влажным воздухом. Снимите с него всю тесную одежду, напоите жидкостью, питье разжижает мокроту и дает легче откашляться.
Можно сделать ножную ванну с горячей водой или горчичники на голени, если при ОРВИ нет температуры, но при лихорадке это запрещено. Если температура высокая — родителям нужно дать детям жаропонижающее. При нарушениях дыхания или его остановке немедленно вызывайте рвоту, надавив на корень языка, она раздражает центр дыхания. Дайте антигистаминные капли или таблетку.
Даже если это не первый приступ, и вы с ними умеете справляться, все равно вызовите врача, ларингит с крупом на фоне ОРВИ опасен осложнениями.
Как лечат круп у детей
Обычно детей раннего возраста госпитализируют в стационар, где проводят комплексную терапию. Прежде всего, это ингаляции с физраствором, минеральной водой или сосудосуживающим и противоотечным препаратом. В серьезных случаях применяются инъекции гормонов, антигистаминных средств. Все это помогает снятию отека и переводу кашля в продуктивный, с откашливанием мокроты.
Антибиотиков при остром стенозирующем ларингите детям обычно не назначают, так как природа заболевания вирусная и антибиотики просто не помогут. Обычно после снятия отека гортани детям становится гораздо легче и они быстро идут на поправку.
Как не допустить крупа?
К сожалению, при развитии крупа дети автоматически попадают в группу риска его повторного появления, и стоит приобрести домой ингалятор. До примерно 4-5 летнего возраста эпизоды крупа возможны при любом проявлении ОРВИ, а значит, родители должны по возможности ограждать ребенка от простудных болезней и заняться его закаливанием. Не стоит применять дома аромамасла или едко пахнущие вещества, круп может быть спровоцирован не только простудами, но и раздражением глотки и гортани при дыхании. При развитии ложного крупа, даже если других проявлений нет, дети причисляются в группу аллергиков и им необходимо создание гипоаллергенной обстановки.
Источник
Обструктивные состояния верхних дыхательных путей на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) у детей встречаются достаточно часто и могут быть проявлением многих патологических состояний, самым распространенным из которых является синдром крупа.
Круп — клинический синдром, развивающийся у больных с воспалительными изменениями в гортани и сопровождающийся охриплостью или осиплостью, грубым («лающим») кашлем и затрудненным (стенотическим) дыханием. В отечественной литературе это заболевание описывается также под названием «стенозирующий ларингит (ларинготрахеит)», в Международной классификации болезней X пересмотра — «острый обструктивный ларингит». Однако в практической работе получил наибольшее распространение и рекомендуется ведущими детскими инфекционистами термин «круп». В работах последнего десятилетия синдром крупа, особенно при его рецидивировании, рассматривают как хроническое аллергическое воспаление, патогенетическим звеном которого является гиперреактивность дыхательных путей [1–3].
Распространенность синдрома крупа на фоне ОРВИ достаточно высока, особенно у детей первых 6 лет жизни. Это связано с анатомо-физиологическими особенностями респираторного тракта у детей раннего возраста: большим количеством лимфоидной и рыхлой соединительной ткани в подсвязочном пространстве, малыми абсолютными размерами гортани, относительно узким ее просветом, мягкостью хрящевого скелета, рыхлым и вытянутым надгортанником. Все это создает особые предпосылки для компонентов стеноза: спазма и отека. Кроме того, пластинки щитовидного хряща у детей сходятся под прямым углом (у взрослых он острый), голосовые складки непропорционально короткие, и до 7 лет глубина гортани превышает ее ширину. Чем младше ребенок, тем больше относительный объем рыхлой соединительной ткани в подскладочном пространстве, подверженной отеку. У детей первых 3 лет жизни гортань, трахея и бронхи имеют относительно меньший диаметр, чем у взрослых, что значительно увеличивает их аэродинамическое сопротивление. Для детей раннего возраста характерны недостаточная ригидность скелета грудной клетки, свободно реагирующей втяжением уступчивых мест на повышение сопротивления в воздухоносных путях, а также особенности положения и строения диафрагмы. Недостаточна и дифференцировка нервного аппарата из-за того, что слиты 1-я и 2-я рефлексогенные зоны на всем их протяжении и не оформлена 3-я рефлексогенная зона, рецепторы которой обильно разветвляются на всей слизистой подскладочного пространства, что способствует возникновению длительного спазма голосовой щели и стенозу гортани. Развитые лимфатическая и кровеносная системы респираторного тракта у детей служат еще одним предрасполагающим фактором для развития обструкции на фоне воспаления [2].
Синдром крупа при ОРВИ возникает вследствие воспалительных изменений в дыхательных путях, преимущественно в подскладочном пространстве и в области голосовых связок. Воспалительные изменения и связанные с ними отек слизистой оболочки, продукция вязкого секрета приводят к сужению просвета гортани, высыханию поверхности слизистой, образованию корок и, следовательно, еще большему стенозу. Определенную роль играет и рефлекторный спазм мышц гортани, усиливающийся при беспокойстве ребенка. Причиной крупа могут стать любые респираторные вирусы, в то же время при смешанной вирусно-бактериальной инфекции отмечается более тяжелое течение заболевания.
Клиническая картина крупа достаточно характерна: стенотическое дыхание с затрудненным вдохом, грубым кашлем и осипшим голосом возникает остро на фоне течения ОРВИ. В то же время дифференциальный диагноз не всегда прост, так как причины развития острой обструкции верхних дыхательных путей у детей весьма разнообразны и многочисленны. Ларинготрахеальными причинами синдрома шумного дыхания могут стать:
— стенозирующий ларинготрахеит при дифтерии;
— эпиглоттит;
— паратонзиллярный абсцесс;
— заглоточный абсцесс;
— аспирация инородного тела;
— травма гортани, трахеи;
— термический или химический ожог;
— ангионевротический отек (аллергический);
— врожденный стридор;
— ларингоспазм (гипокальциемия при рахите, целиакии, хронической почечной недостаточности, гипотиреозе);
— гипертрофия миндалин и аденоидов;
— кисты, папилломатоз, гемангиомы гортани.
Некоторые из них весьма серьезны по прогнозу и требуют экстренного лечения, в том числе хирургического, осуществляемого ЛОР-врачом [2, 4].
Лечение ОРВИ у детей с синдромом крупа должно быть комплексным и индивидуальным, в него, как правило, входят муколитические, отхаркивающие, противовирусные, антигистаминные, противоотечные и бронхолитические препараты [1, 5]. Следовательно, традиционное лечение ОРВИ сводится в основном к симптоматической и посиндромной терапии. С учетом того, что в основе патогенеза крупа при ОРВИ лежит воспаление, терапия синдрома крупа должна включать своевременное использование противовоспалительных средств.
До недавнего времени терапия крупа при ОРВИ ограничивалась ингаляциями увлажненного воздуха или парокислородной смеси, а при тяжелом ларинготрахеальном стенозе — с дополнительным введением системных глюкокортикостероидов (ГКС). Однако введение системных ГКС сопряжено с высоким риском развития побочных эффектов, поэтому широкое их применение в педиатрической практике нежелательно. Современные стандарты терапии обструктивных состояний респираторного тракта в качестве эффективных противовоспалительных средств рекомендуют широкое использование ингаляционных ГКС (ИГКС). Терапия ГКС настолько быстро и эффективно купирует симптомы острого ларинготрахеита, обусловленные отеком слизистой оболочки дыхательных путей, что получила название медикаментозной трахеотомии.
Ингаляционная терапия является оптимальным способом доставки лекарственных средств в дыхательные пути. Это обусловлено быстрым поступлением вещества непосредственно в бронхиальное дерево, его высокой местной активностью, снижением частоты и выраженности системных побочных эффектов. К преимуществам ингаляционной терапии с помощью небулайзеров относятся легкость выполнения ингаляции (в том числе и у детей первых месяцев жизни), возможность доставки более высокой дозы препарата и обеспечение его проникновения даже в плохо вентилируемые участки дыхательных путей. У детей раннего возраста при этом необходимо использовать маску соответствующего размера.
Данные литературы и результаты собственных клинических наблюдений свидетельствуют, что назначение современных ИГКС служит высокоэффективным и безопасным методом терапии при синдроме крупа тяжелого течения. В настоящее время единственным ИГКС, предназначенным для ингаляции через небулайзер, является Пульмикорт суспензия (будесонид). Будесонид — ИГКС с выраженным местным противовоспалительным действием, препарат оказывает также противоаллергическое и антиэкссудативное действие, эффективно уменьшая обструкцию и гиперреактивность дыхательных путей. Для Пульмикорта суспензии характерно быстрое начало противовоспалительного эффекта — уже в течение первого часа, а максимальное улучшение наблюдается через 3–6 ч. Будесонид обладает высоким сродством к ГКС-рецепторам и высокой местной противовоспалительной активностью. Системная биодоступность препарата составляет лишь 10–15 %, что практически исключает возможность развития системных побочных эффектов и обеспечивает его высокую безопасность даже у детей первых лет жизни. Клиренс небулизированного Пульмикорта на 1 кг массы тела у детей дошкольного возраста почти на 50 % выше, чем у взрослых. Это означает, что у дошкольников Пульмикорт суспензия может вводиться ингаляционно в тех же дозах, что и у взрослых, без увеличения риска системных нежелательных эффектов [6].
Пульмикорт суспензию используют у детей начиная с 6-месячного возраста. Ингаляции проводят через небулайзер в суточной дозе 0,25-1,0 мг/сут. (объем разовой дозы доводят до 2-4 мл, добавляя физиологический раствор). Препарат можно назначать 1 раз в сутки, однако, как свидетельствует наш опыт, на высоте тяжелого приступа бронхообструкции или при стенозе гортани II степени у детей первых лет жизни более эффективны ингаляции препарата 2 раза в сутки (р/сут.). У больных, ранее не получавших ИГКС, целесообразно начать с дозы 0,25 мг через каждые 12 ч, а при хорошем терапевтическом эффекте переходят к дозе 0,25 мг 1 р/сут.
Материал и методы
Целью нашего исследования явилось изучение клинической эффективности и безопасности Пульмикорта суспензии в комплексной терапии синдрома крупа I–II степени, развившегося у детей на фоне ОРВИ.
Открытое сравнительное исследование было проведено под руководством сотрудников кафедры детских болезней № 1 РГМУ (зав. кафедрой — проф. Г.А. Самсыгина) на клинической базе ДКБ № 38 ФУ Медбиоэкстрем Минздравсоцразвития России (гл. врач — канд. мед. наук В.И. Голоденко).
Под нашим наблюдением находилось 55 детей (29 мальчиков и 26 девочек) в возрасте от 6 мес до 6 лет с синдромом крупа I–II степени, развившимся на фоне ОРВИ. Все пациенты имели клиническую картину респираторной инфекции с катаральными явлениями, признаками интоксикации, лихорадкой, приступообразным грубым кашлем, стенотическим дыханием с затрудненным вдохом, осипшим голосом. Подавляющее большинство пациентов были госпитализированы в 1–2-е сутки от начала заболевания. Все дети были осмотрены ЛОР-врачом, и критерием исключения из исследования служило подозрение на иную причину стеноза гортани.
Все пациенты получали щелочные ингаляции 4–8 р/сут через небулайзер, обильное питье, симптоматическую терапию ОРВИ. Основную группу составили 40 детей, которым дополнительно был назначен Пульмикорт суспензия по 0,25–0,5 мг 2 р/сут. (в первые 1–2 сут.), затем — по 0,25 мг 1 р/сут. через небулайзер. Группа сравнения (15 больных) Пульмикорт не получала. Обе группы были сопоставимы по клиническим характеристикам. Продолжительность терапии составила 2-5 дней.
Эффективность лечения оценивали в первые сутки через 1, 2, 3, 6, 12 и 24 ч от начала терапии, а затем ежедневно в течение 3-7 дней на основании динамики клинических симптомов ОРВИ и симптомов крупа.
Симптомы крупа (шумное «стенотическое» дыхание, приступообразный кашель, изменения голоса) оценивали в баллах от 0 до 3: 0 — отсутствие симптома, 1 — минимальное проявление симптома, 2 — умеренное проявление симптома, 3 — тяжелое проявление симптома; затем подсчитывалась сумма баллов всех симптомов крупа.
Эффективность терапии считали отличной, когда через 5 сут. от ее начала у больных полностью исчезали клинические симптомы ОРВИ и синдрома крупа; хорошей — при значительном уменьшении симптомов (допускалось сохранение редкого кашля), удовлетворительной — если отмечалось улучшение клинических симптомов, но они сохранялись. Неэффективным лечение считалось, если отсутствовала положительная клиническая динамика.
Мониторинг нежелательных эффектов, связанных с использованием препарата, проводился в течение всего периода наблюдения.
Результаты исследования и обсуждение
У всех больных в клиническом статусе до начала терапии ведущими симптомами ОРВИ были умеренная интоксикация, лихорадка, заложенность носа, отек и гиперемия слизистой оболочки глотки. У всех детей отмечался приступообразный кашель и осиплость голоса. Тяжесть состояния была обусловлена, как правило, симптомами стеноза гортани и признаками интоксикации.
На фоне проводимой комплексной терапии отмечалась положительная динамика клинических проявлений респираторной инфекции и синдрома крупа у пациентов обеих групп. Однако у детей группы сравнения, не получавших ингаляции Пульмикорта, исчезновение симптомов стеноза гортани достоверно запаздывало. Важно отметить, что эффект от терапии у детей, получавших Пульмикорт суспензию (основная группа), появлялся уже в первые часы от начала терапии (рис. 1). После однократной ингаляции Пульмикорта значительное уменьшение симптомов стеноза гортани отмечено у 54 % пациентов, в то время как традиционная терапия в первые сутки была эффективной лишь в 10 % случаев. Уже в первые часы от начала терапии достоверные различия были выявлены как внутри группы по сравнению с каждым предыдущим этапом наблюдения, так и между группами. Эта динамика сохранялась и далее (см. рис. 1). Продолжительность клинических проявлений синдрома крупа у детей, получавших Пульмикорт суспензию, была на 1–2 дня меньше, чем в группе сравнения (рис. 2).
Эффективность Пульмикорта суспензии у детей с синдромом крупа, развившимся на фоне ОРВИ, была расценена как отличная у 70 % пациентов и как хорошая — у 30 %. Отсутствия эффекта от терапии отмечено не было. В группе сравнения, получавшей только щелочные ингаляции и симптоматическое лечение, отличный эффект от проводимой терапии был отмечен у 27 %, хороший — у 61 %, удовлетворительный — у 13 % детей.
Нежелательных эффектов при назначении ингаляций Пульмикорта суспензии в нашем исследовании выявлено не было.
Важно отметить, что, согласно данным литературы и нашим собственным наблюдениям, при синдроме крупа нецелесообразно использовать ингаляции с суспензией гидрокортизона, которые недостаточно эффективны и небезопасны. Гидрокортизон даже при ингаляционном введении обладает выраженными системными нежелательными эффектами, прежде всего подавляет эндогенный синтез минералокортикоидов [6].
Таким образом, проведенное нами исследование показало, что использование будесонида (Пульмикорт суспензия) в виде ингаляций через небулайзер при синдроме крупа I–II степени тяжести у детей с ОРВИ является патогенетически обоснованным, высокоэффективным и безопасным методом лечения. Назначение Пульмикорта суспензии способствовало сокращению продолжительности и тяжести течения стеноза гортани, уменьшило сроки госпитализации и не сопровождалось нежелательными эффектами.
Терапия синдрома крупа Пульмикортом суспензией целесообразна и с позиций фармакоэкономики [7]. Небулайзерная терапия ИГКС может быть рекомендована для широкого клинического применения при синдроме крупа у детей с ОРВИ на всех этапах оказания медицинской помощи.
Источник