Синдром крупа у детей дифференциальная диагностика

2. Значение изучения темы: В последние годы изменился характер течения ОРВИ. Если прежде основными симптомами тяжести протекающих ОРВИ были нейротоксикоз и поражение нижних дыхательных путей (пневмонии), то в настоящее время мы видим прогрессирующий рост частоты лагинготрахеита. 99% наблюдений острого стеноза гортани у детей приходится на этот синдром при ОРВИ. Такая ситуация сложилась в последние 25-30 лет. При этом проблема острого стеноза гортани, развивающегося при ОРВИ, пришла на смену проблемы дифтерии гортани и практически полностью ее вытеснила. Причем он не только стал чаще встречаться (признаки ларинготрахеита отмечаются сейчас у половины больных ОРВИ), но и протекает более тяжело, в значительно большем проценте случаев (до 75%) дает явления стеноза.

3. Цель занятия: научиться проводить дифференциальную диагностику синдрома крупа у детей.

4. Перечень обязательных знаний:

А) Обучающийся должен знать, что:

– Круп (острый стенозирующий ларинготрахеит) — своеобразный симптомокомплекс, возникающий у больных с воспалительными изменениями гортани, клинически проявляющийся триадой симптомов: грубый «лающий» кашель, шумное стенотическое дыхание, сиплый голос.

– Синдром крупа при ОРВИ наблюдается главным образом у детей раннего возраста, чаще у детей второго года жизни.

– Синдром крупа может возникнуть при всех ОРВИ, но чаще при парагриппе и гриппе.

– В основе патогенеза стенозирующего ларинготрахеита лежит сужение просвета гортани в результате отека, спазма, механической обтурации (слизь или корки), существенную роль играет аллергический фактор.

– Причиной частого развития стеноза гортани у детей раннего возраста являются: относительно узкий просвет гортани, рыхлость подслизистого слоя в подсвязочном пространстве, вследствие чего быстро развивается сужение и отек гортани. К предрасполагающим факторам относятся: паратрофия, лекарственная аллергия, детская экзема, родовая травма, кесарево сечение, тимико-лимфатическая аномалия конституции, частые ОРВИ в анамнезе, поствакцинальный период.

– Клиника острого ларинготрахеита складывается из синдрома ларингита (осиплость и охриплость голоса, «лающий» кашель), стеноза гортани (шумное дыхание с затрудненным вдохом — инспираторная одышка, напряжение вспомогательной мускулатуры, втяжение податливых мышц грудной клетки), дыхательной недостаточности (тахипноэ, цианоз и т.д.)

– Выделяют 4 степени стеноза, которыми определяется объем и тактика терапии.

– Дифференцируют ларинготрахеит при ОРВИ от дифтерийного крупа, инородного тела гортани, ларинготрахеитов при других заболеваниях (корь, ветряная оспа, уремия)

– В отличие от крупа при ОРВИ, возникающего внезапно со стеноза, дифтерийный круп развивается постепенно, хорошо прослеживается стадийность с чередованием катаральной, стенотической и асфиктической стадий, стойкая афония.

– Течение крупа зависит от степени стеноза гортани и наслоения вторичной бактериальной инфекции. Заболевание часто протекает как микст вирусно-бактериальная инфекция, особенно тяжело при развитии гнойного ларинготрахеита.

– Лечение крупа проводится стационарно в зависимости от степени стеноза и направлено на восстановление проходимости дыхательных путей, купирование отека гортани, спазма, механического фактора и аллергии, так же включают противовирусную, по показаниям антибактериальную и дезинтоксикационную терапию. При необходимости прибегают к назотрахеальной интубации и трахеостомии.

Б) Обучающийся должен уметь:

– Выявить жалобы у больного с крупом.

– Собрать эпиданамнез (наличие в окружении больного ОРВИ, ангин), анамнез (развитие заболевания острое или постепенное), последовательность появления симптомов и их динамика.

– Провести объективное исследование больного с крупом, выявить характерные симптомы (грубый лающий кашель, стенотическое дыхание, втяжение податливых мест грудной клетки, симптомы дыхательной недостаточности)

– Диагностировать заболевание, на фоне которого развился круп.

– Определить степень стеноза.

– Провести дифференциальную диагностику крупа.

– Назначить обследование больному крупом, взять мазок слизи из зева и носа на BL и провести посев.

– Необходимо уметь пользоваться паракислородной палаткой и ингалятором и оценить газовый состав крови и КЩС при крупе у детей

– Оказать неотложную помощь и лечить больного крупом.

В) Обучающийся должен иметь представление:

– об этиологической структуре заболеваний, сопровождающихся синдромом крупа,

– региональных особенностях, заболеваемости и летальности при крупе,

– возрастных особенностях крупа,

– новых разработках в тактике лечения крупа,

– факторах, способствующих развитию рецидивирующего ларинготрахеита.

5. Вопросы базовых дисциплин, необходимые для усвоения данной темы:

– Пропедевтика детских болезней: объективное обследование детей, семиотика.

– Патофизиология: воспаление, патогенез формирования основных симптомов крупа.

– Патанатомия: морфология крупов.

– ЛОР: дифференциальная диагностика, хирургические методы лечения стенозов гортани.

– Фармакология: механизмы действия, дозы лекарственных препаратов, используемых в лечении крупа.

6.Структура содержания темы: Круп(острый стенозирующий ларинготрахеит) — это понятие клиническое, включающее такие симптомы, как хриплый или осиплый голос, грубый лающий кашель, затрудненное стенотическое дыхание с большим или меньшим втяжением податливых мест грудной клетки.

Синдром крупа не является самостоятельным заболеванием и наблюдается при инфекционных заболеваниях различной этиологии (дифтерия, грипп, парагрипп, корь, ветряная оспа и другие), а также при аллергических состояниях. В зависимости от этиологии заболевания, при котором развивается синдром крупа, различают дифтерийный круп, а также круп на фоне гриппозной, парагриппозной или другой инфекции.

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

• Союз педиатров России

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1 Краткая информация

1.1 Определение

Острый обструктивный ларингит (круп) — воспаление гортани и подскладочного пространства с сужением просвета. Ранее «стенозирующий ларинготрахеит».

Эпиглоттит – острое бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, способное привести к угрожающему жизни нарушению проходимости дыхательных путей.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудители крупа — респираторные вирусы, в 80% вирус парагриппа, очень редко – бактерии (Mycoplasma pneumoniaе).

Этиологический фактор эпиглоттита в >90% Haemophilus influenzae типа b, реже Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.

1.3 Эпидемиология

Круп

• наиболее частая причина острой обструкции ВДП у детей с 6 месяцев до 6 лет
• 6% в структуре обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи
• в 60% разрешение симптомов в течение 48 часов от начала адекватной терапии
• 5% детей требуется госпитализация
• 3% госпитализированных требуется ИВЛ

Эпиглоттит

• редкая болезнь
• до массовой вакцинации заболеваемость от 3 до 5 на 100 тысяч детей до 5 лет

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)

J05.0 — Острый обструктивный ларингит [круп]

J05.1 — Острый эпиглоттит

1.5 Примеры диагнозов

1. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени;
2. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;
3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность III степени.

1.6 Классификация

По степени стеноза гортани (В.Ф. Ундриц, 1969 г.)

I (стадия компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка.

II (стадия неполной компенсации): как при I ст. и выраженная одышка, возбуждение, дыхание с втяжением межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.

III (стадия декомпенсации): как при I ст. и резкая одышка с выраженным втяжением межреберных промежутков, беспокойство, страх, апатия, бледность, акроцианоз.

IV (стадия терминальная, асфиксия) дыхание частое, поверхностное, без сознания, резкая бледность, цианоз, гипотермия, судороги, мидриаз, артериальная гипотензия, нитевидный пульс.

Остановка дыхания и сердца.

Степень стеноза гортани — тяжесть крупа — можно оценивать баллами по шкале Westley

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Обструктивный ларингит (круп)

• Начало с симптомов острой респираторной вирусной инфекции: ринорея, першение в горле, кашель.
• Чаще при невысокой температуре, редко – с фебрильной лихорадкой.
• Осиплость и/или сухой грубый кашель, с переходом в лающий, шумное дыхание или стридор, нарастание инспираторной одышки с втяжением на вдохе яремной ямки.
• Обычно вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

Круп легкой степени (2/3 пациентов): периоды грубого, лающего кашля, осиплость; без стридора в покое.

Среднетяжелый круп: лающий кашель учащается, стридорозное дыхание в покое, выраженное втяжение грудной клетки при дыхании в покое.

Тяжелый круп (менее 1%): симптомы выраженной дыхательной недостаточности.

Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции могут привести к остановке дыхания.

Эпиглоттит

• Тяжелая бактериальная инфекция.
• Начинается остро с высокой температуры и ухудшения состояния.
• Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот.
• Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в лежачем положении.
• Лающего кашля нет.

2.2 Физикальное обследование

Обструктивный ларингит (круп)

Диагноз клинический.

Признаки респираторного дистресса:

• цианоз,
• участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
• втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,

Характерна инспираторная одышка, при сопутствующей бронхиальной обструкции – экспираторная, смешанная одышка возможна на фоне тяжелого крупа.

Для измерения сатурации О2 — пульсоксиметрия.

Эпиглоттит

Диагностируется по характерным клиническим признакам.

Осмотр ротоглотки проводится только в операционной в полной готовности к интубации.

С лейкоцитозом >15·109/л, повышенным СРБ и прокальцитонином.

Не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость.

2.3 Лабораторная диагностика

Поскольку обструктивный ларингит преимущественно вирусного генеза, лабораторные анализы – при высокой лихорадке для исключения бактериальной инфекции.

При подозрении на эпиглоттит:

• общий анализ крови,
• СРБ,
• при необходимости – уровень прокальцитонина.

2.4 Инструментальная диагностика

Не проводится при отсутствии сопутствующей патологии или необходимости дифференциальной диагностики.

2.5 Дифференциальная диагностика

Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита

Возраст:

• Круп 6 месяцев – 3 года
• Эпиглоттит старше 3 лет

Развитие стридора:

• Круп Постепенное (24 – 72 ч)
• Эпиглоттит Быстрое (8 – 12 ч)

Симптомы:

• Круп Катаральные явления в продроме, грубый, лающий кашель, осиплость, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе, умеренная боль в горле
• Эпиглоттит Умеренный ринит, несильный кашель, приглушенный голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе, боль в горле, «опасные» признаки: гиперсаливация, тризм

Лихорадка и интоксикация:

• Круп Чаще субфебрилитет, без интоксикации и нарушения общего состояния
• Эпиглоттит Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание

Рентгенография:

• Круп Сужение дыхательных путей
• Эпиглоттит Отек надгортанника (симптом «большого пальца» в боковой проекции)

Дифференциальная диагностика синдрома крупа:

• бактериальный трахеит;
• инородное тело гортани;
• абсцессы глотки;
• увулит;
• ангионевротический отек гортани;
• дифтерийный (истинный) круп;
• инфекция при врожденном стридоре, подскладочной гемангиоме/неоплазии, парезе, ларингомаляции.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа)

Антибактериальная терапия не рекомендуется — неэффективна.

Этиотропных противовирусных средств не существует, кроме ингибиторов нейраминидазы при гриппе.

Паровые ингаляции не рекомендуются, так как показали невысокую эффективность.

Основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

Для купирования крупа ингаляция суспензии 0.5-2 мг будесонида через компрессорный небулайзер.

При стенозе 1 степени 85% детей достаточно 1 ингаляции, повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.

0.1-0.6 мг/кг дексаметазона внутримышечно (внутривенно):

• стеноз 2 степени;
• стеноз 1 степени при неэффективности будесонида;
• детям младшего возраста при невозможности адекватной ингаляции;
• при чрезмерном беспокойстве ребенка во время попытки ингаляции будесонидом.

При отсутствии дексаметазона возможна замена на преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг как 0.15 мг дексаметазона), но эффект чуть слабее.

В большинстве случаев не требуется повторного ведения системных глюкокортикостероидов.

Оральный дексаметазон так же эффективен, как и ингаляция с будесонидом, возможна замена при негативной реакции на ингаляцию.

Дексаметазон 0.15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и 0.6 мг/кг, в подавляющем большинстве случаев до 3-х лет достаточно введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона.

Сочетание ингаляций с будесонидом и орального дексаметазона не усиливает эффекта.

Сопоставима эффективность парентеральных и ингаляционных ГК, но до 2 лет быстрее и легче купировать стеноз введением дексаметазона.

При тяжелом крупе или отсутствии ГК возможны ингаляции эпинефрина, эффект нестойкий – до 2 часов, поэтому не используется в монотерапии.

При синдроме крупа не более 3 ингаляций р-ром адреналина 1:1000, обычно в 3 мл 0.9% NaCl, на одну ингаляцию:

• до 4 лет не более 2.5 мл;
• старше 4 лет не более 5 мл.

Применение эпинефрина у детей off label, исключительно с разрешения этического комитета ЛПУ, при наличии информированного согласия законных представителей или ребёнка старше 14 лет.

Эффективность и безопасность выпускаемого в РФ адреналина не изучалась при крупе.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% — оксигенотерапия.

Стеноз гортани 3 степени требует неотложной интубации.

3.2 Консервативное лечение эпиглоттита

Нельзя укладывать ребёнка, должен сидеть и при транспортировке в стационар.

Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии. Экстубация после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов.

Запрещено:

• ингалировать;
• осуществлять седацию;
• провоцировать беспокойство.

Обязательна антибактериальная терапия внутривенно 7 – 10 дней:

• 150 мг/кг/сут цефотаксим или 100 мг/кг/сут цефтриаксон;
• при неэффективности (S. aureus) 30 мг/кг/сут клиндамицин или 40 мг/кг/сут ванкомицин.

После купирования лихорадки и нормализации состояния – перевод на пероральные антибиотики.

При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия.

3.3 Хирургическое лечение

В неосложненных случаях не требуется.

При асфиксии и невозможности проведения интубации — трахеотомия.

3.4 Показания к госпитализации

При крупе

Эффективность ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) позволяет отказаться от госпитализации, повторное усиление стеноза — крайне редко.

Показания к госпитализации:

• стеноз 2-3 степени;
• невозможность адекватной терапии в домашних условиях;
• прогрессирующее ухудшение состояния.

Выписка после купирования стеноза и нормализации температуры.

Родителей детей с рецидивирующим крупом обучают и составляют индивидуальный план действий.

При симптомах, подозрительных на новый эпизод стеноза, показана ингаляция будесонида или внутримышечное введение дексаметазона (преднизолона).

Средняя длительность пребывания в стационаре от 1 до 4 дней.

При эпиглоттите

Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии/реанимации.

Любые болезненные манипуляции (инъекции, инфузии, иногда ингаляции) могут привести к асфиксии.

Средняя длительность пребывания в стационаре 3-5 дней.

4. Реабилитация

Не требуется

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций.

При рецидивировании крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо соблюдать противорефлюксный режим:

• частое кормление меньшими порциями;
• регулярные курсы терапии.

Специфическая профилактика:

• вакцинация против гриппа;
• вакцинация против гемофильной инфекции;
• вакцинация против пневмококка.

Диспансерное наблюдение не требуется.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение

6.1 Исходы и прогноз

Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный.

При поздней диагностике стеноза 3-4 степени и невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.

Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, но своевременное лечение обеспечивает выздоровление.