Синдром крупа при инфекционных заболеваниях у детей
Приведенный ниже текст получен путем автоматического извлечения из оригинального PDF-документа и предназначен для
предварительного просмотра.
Изображения (картинки, формулы, графики) отсутствуют.
Саратовский государственный медицинский университет
СИНДРОМ КРУПА
ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Методические рекомендации
САРАТОВ
2003
Саратовский государственный медицинский университет
СИНДРОМ КРУПА
ПРИ ОСТРЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ
ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ
Методические рекомендации
Издательство Саратовского медицинского университета
2003
УДК 616.9-036.11-06:616.22-008.45] -053.2/.5(07)
В настоящих методических рекомендациях представлены совре-
менные сведения об этиологии, патогенезе и клинических проявлениях
синдрома крупа при ряде острых инфекционных заболеваний у детей.
Подробно описан раздел лечения синдрома крупа у детей с использова-
нием современных методов терапии.
Для врачей-педиатров, слушателей ФПК и ППС, интернов и ор-
динаторов.
Составители:
кандидат медицинских наук, доцент — Ю.С. Цека;
доктор медицинских наук, доцент — Н.И. Зрячкин;
кандидат медицинских наук, ассистент — Т.Н. Малюгина.
Рецензенты:
доктор медицинских наук, профессор — А.А. Шульдяков;
кандидат медицинских наук — В.Ф. Харитонова.
Одобрены к изданию ЦКМС СГМУ.
© Ю.С. Цека,
Н.И. Зрячкин,
Т.Н. Малюгина, 2003.
© Саратовский медицинский
университет, 2003.
2
*Синдром крупа — характерный симптомокомплекс при ряде
инфекционных заболеваний, клинически проявляющийся стридором
(шумным стенотическим дыханием), инспираторной одышкой с участи-
ем вспомогательной мускулатуры, а также признаками острого ларинги-
та, ларинготрахеита (грубым «лающим» кашлем, хриплым голосом).
Синдром крупа является одним из наиболее тяжелых проявлений
инфекционной патологии, требующей оказания неотложной медицин-
ской помощи, из-за возможного неблагоприятного исхода болезни.
*Конкурирующие термины — «острый стенозирующий ларингит»,
«острый стенозирующий ларинготрахеит», «острый стенозирующий ла-
ринготрахеобронхит» позволяют уточнить уровень поражения дыха-
тельных путей. В практической работе наибольшее распространение
получил термин «круп».
1. Этиология.
Наиболее часто при инфекционных заболеваниях причиной раз-
вития синдрома крупа у детей являются вирусы парагриппа, несколько
реже вирусы гриппа, аденовирусы и PC-вирус. По данным В.Ф. Учайки-
на (1988), доля вирусов парагриппа в возникновении синдрома крупа у
детей составляет 51%, вирусов гриппа — 23%, аденовирусов — 21%, PC-
вирусов — 4%.
Синдром крупа может развиваться и при других вирусных заболе-
ваниях, в частности, при ветряной оспе, кори, редко при энтеровирус-
ной, герпетической инфекции и др., а также при бактериальных инфек-
ционных заболеваниях (дифтерия, скарлатина и др.) и кандидозе.
3
Следует подчеркнуть, что в формировании синдрома крупа у де-
тей могут принимать участие (одновременно или последовательно) как
вирусы, так и вторичная бактериальная флора (стафилококки, синегной-
ная палочка и др.). Наиболее часто это проявляется у больных с пара-
гриппозной, гриппозной и аденовирусной природой заболевания, а так-
же при ветряной оспе и кори при присоединении вторичных бактери-
альных осложнений.
2. Патогенез
Патогенетические механизмы крупа определяются особенностями
патогенеза основного заболевания. Схематически можно представить 7
основных патогенетических звеньев крупа (приложение 1).
Первым патогенетическим механизмом развития синдрома крупа
при инфекционных заболеваниях у детей можно считать развитие вос-
палительной реакции с отеком слизистой гортани. Такой механизм раз-
вивается в результате комплексного воздействия вирусов или бактерий,
или их ассоциаций на слизистую гортани, реакцией организма с разви-
тием местного воспалительного процесса в гортани. Клинически этот
процесс проявляется симптомами ларингита в виде грубого «лающего»
кашля и осиплости голоса.
Грубый «лающий» кашель при крупе возникает в результате раз-
дражения окончаний возвратного и гортанных нервов воспалительным
отеком, экссудатом. В зависимости от выраженности экссудативного
компонента воспаления, характера экссудата и воспаления (катараль-
ный, фибринозный, некротически-язвенный), а также вовлечения в про-
4
цесс голосовых связок, кашель может быть грубым, глухим или звон-
ким, влажным или сухим, коротким или продолжительным, болезнен-
ным. При крупе с преобладанием воспалительного отёка и минималь-
ным наличием экссудата в подсвязочном пространстве, у детей раннего
возраста с лимфатическим диатезом развивается звонкий “лающий” ка-
шель с “петушиным” оттенком. При этом отмечается так называемая
отечная форма крупа, имеющая инфекционно-аллергическое происхож-
дение.
При крупе, протекающем с отеком и достаточно выраженным
экссудативным компонентом, наблюдается осиплость голоса (дисфо-
ния).
Афония бывает, как правило, при фибринозном, некротическом и
некротически-язвенном воспалительном процессе в гортани. Классиче-
ским примером фибринозного воспаления являются изменения в горта-
ни при дифтерии. В таких случаях формируется “обтурационная” форма
крупа, протекающая по типу фибринозного воспаления гортани и рас-
пространяющаяся в ряде случаев в трахею и бронхи.
При стафилококковом поражении гортани (и ряде других возбу-
дителей) и при смешанной природе (вирус + стафилококк и др.) также
может наблюдаться временная афония, поскольку воспалительный про-
цесс носит частично фибринозный, а чаще некротически-язвенный ха-
рактер. Наслоение бактериального компонента сопровождается усиле-
нием интоксикации, новой волной лихорадки, появлением признаков
пневмонии с болезненным влажным кашлем и обильным отделением
гнойной мокроты.
5
Вышеописанные данные мы приводим детально, поскольку уста-
новившееся представление о том, что афония отмечается только при
дифтерии, не совсем верно. Не отрицая этого постулата, нами предпри-
нята попытка расширить сведения, способствующие пониманию пато-
генетических механизмов развития крупа, и правильной трактовке пато-
генетических особенностей при внимательном анализе клинических
симптомов. Такой подход позволяет получить правильное представле-
ние о характере изменения слизистой гортани при первичном осмотре
больного ребенка с признаками крупа.
Изменение голоса при крупе свидетельствует о нарушении голо-
сообразующей функции гортани вследствие ограничения подвижности
истинных голосовых связок при воспалительном процессе. Так, при
ОРВИ чаще наблюдают быструю динамику развития ларингита с пере-
ходом в стеноз. При этом в гортани обнаруживают катаральное воспа-
ление (с отеком), проявляющееся дисфонией. Афонии при ОРВИ, как
правило, не бывает. Однако в тех случаях, когда к ОРВИ (чаще гриппу)
присоединяется бактериальная инфекция и на воспаленных голосовых
связках и на слизистой голосовой щели образуется густая мокрота, а
также эрозии, изъязвления, возможна кратковременная полная утрата
звучности голоса.
Особенностью патогенеза дифтерии гортани является формирова-
ние фибринозного характера воспаления с образованием фибринозных
пленок в гортани, в том числе на истинных и ложных голосовых связках
с развитием четких клинических признаков ларингита вплоть до полной
афонии.
6
Вторым важнейшим патогенетическим механизмом формирова-
ния крупа является сужение просвета гортани за счет выраженной ин-
фильтрации, отека слизистой, а также рефлекторного спазма с усилени-
ем тонуса мышц гортани.
Клиническим признаком стеноза гортани является шумное стено-
тическое (стридорозное) дыхание с затрудненным вдохом. Такое дыха-
ние развивается в результате быстрого прохождения турбулентного по-
тока воздуха через суженные или частично обтурированные дыхатель-
ные пути. При крупе стенотическое (стридорозное) дыхание возникает в
результате вышеописанного патогенетического механизма. При этом
отрицательное давление, генерирующееся в течение вдоха, благоприят-
ствует внутреннему коллапсу дыхательных путей. Кроме вышеописан-
ного механизма в формировании стеноза гортани имеют значение реф-
лекторный спазм мышц гортани и развитие инфекционной аллергии.
Н. И. Нисевич с соавт. (1973) в своих работах подчеркивают важ-
ную роль рефлекторного спазма мышц гортани, как одного из механиз-
мов, усиливающих проявление стеноза. Известно, что в эпителии слизи-
стой оболочки гортани находящиеся периферические окончания нервов
являются началом рефлекторных дуг, поддерживающих определенный
тонус мышц гортани. При воспалении слизистой, протекающем с оте-
ком из этих рефлексогенных зон гортани, идет мощная патологическая
импульсация, приводящая к усилению мышечного тонуса гортани, уси-
ливающего проявление стеноза. Клиническим подтверждением такого
механизма усиления крупа являются практические наблюдения о повы-
шении степени стеноза у детей при испуге, резком беспокойстве, болез-
7
ненных медицинских манипуляциях. И наоборот, — уменьшение призна-
ков стеноза в спокойной обстановке при проведении седативной тера-
пии.
Третьим патогенетическим механизмом является развитие ин-
фекционной аллергии вследствие повышенной чувствительности к па-
тогенным микробам и продуктам их жизнедеятельности. Резко повыша-
ется проницаемость мембран клеток и сосудистой стенки. Клинически
это характеризуется усилением признаков стеноза.
Четвертым патогенетическим механизмом развития и прогрес-
сирования крупа является уменьшение притока воздуха к легким с по-
следующим усилением внешнего дыхания. Уменьшение притока возду-
ха к легким вызывает компенсаторное усиление внешнего дыхания.
Клиническим проявлением этого процесса является «подключение»
вспомогательных мышц грудной клетки в акт дыхания. Таким образом
усиливается «втягивание» воздуха через суженный просвет гортани. От-
мечена определенная закономерность: чем выраженнее стеноз гортани,
тем в большей степени вовлечены в процесс дыхания вспомогательные
мышцы грудной клетки. Вдох при этом удлиняется, и выпадает пауза
между вдохом и выдохом. До определенного момента этот механизм
компенсирует недостаток кислорода и признаков дыхательной недоста-
точности (на какое-то время) может не наблюдаться.
Пятым патогенетическим механизмом развития и прогрессиро-
вания крупа является появление гипоксемии. Обычно этот механизм
развивается при выраженном стенозе гортани (III степень). При этом
компенсаторные механизмы истощаются, минутный объем воздуха в
8
легких уменьшается, вследствие чего часть неоксигенируемой крови
сбрасывается в артериальную систему большого круга кровообращения.
Чем выраженнее стеноз гортани, тем больше венозной крови шунтиру-
ется и тем больше выражена гипоксемия, что приводит к развитию тка-
невой гипоксии. При этом развиваются признаки выраженной дыха-
тельной недостаточности:
— резкая инспираторная одышка с максимальным участием вспомога-
тельной мускулатуры;
— цианоз губ, цианоз носогубного треугольника, мраморность кожи, ак-
роцианоз, тотальный цианоз;
— тенденция к снижению парциального давления кислорода в капилляр-
ной крови.
Обычно степень стеноза отражает выраженность дыхательной не-
достаточности.
Шестым патогенетическим механизмом тяжелейших проявле-
ний крупа является развитие нарушений клеточного метаболизма. Дос-
таточно длительное состояние гипоксемии и тканевой гипоксии приво-
дит к выраженным нарушениям клеточного метаболизма. Проявлениями
изменений такого рода служат развивающиеся клинические признаки
гипоксической энцефалопатии, глубоких изменений в сердечно-
сосудистой системе (в т.ч. развитие метаболического миокардита), раз-
витие ДВС-синдрома, смешанного респираторно-метаболического аци-
доза, отека головного мозга и др. Чаще всего эти признаки проявляются
при стенозах III-IV степени.
Седьмой патогенетический механизм, отмечаемый при крупе у
9
Источник
КРУПное заболевание у маленьких детей
Начнем с того, что отдельного такого диагноза как «круп» или «ложный круп» не существует вовсе. Синдром крупа у детей в большинстве случаев развивается на фоне ларингита – то есть при воспалении гортани. А более конкретно:
Круп у детей – это стенозирующий ларингит (то есть та форма воспаления гортани, при которой стенки гортани резко сужаются, вызывая затрудненное дыхание и угрозу удушья). Детский круп никогда не развивается сам по себе, а тольно на фоне инфекционного заболевания.
Иначе говоря: если ларингит у детей может быть вызван и другими причинами, помимо инфекционного заболевания (например, приступом аллергии или ожогом дыхательных путей), то круп возникает только на фоне инфекции и никак иначе.
Причем инфекции могут быть разными: как вирусные (типа ОРВИ, ветрянки, краснухи, кори и т.п.), так и бактериальные (дифтерия, скарлатина и прочие).
Несколько десятков лет назад круп чаще всего ассоциировался с такой инфекцией как дифтерия. И тогда он именовался медиками выражением «истинный круп». Но в наше время, благодаря массовой вакцинации малышей, о вспышках дифтерии (и, соответственно, о дифтерийном крупе) уже давно не слышно. В современной педиатрии круп в большинстве случаев (более 98 % случаев заболевания среди детей) диагностируется у ребятишек с ОРВИ. И соответственно, вирусный круп стал носить второе имя — «ложный круп». Так до сих пор и существуют два разных крупа:
- истинный (возникающий крайне редко и только при вспышке дифтерии);
- ложный круп у детей (возникающий на фоне ОРВИ, а чаще всего — на фоне парагриппа).
В большинстве случаев синдром крупа у детей провоцируется активностью вируса парагриппа, на который взрослые практически не реагируют, а вот маленькие детки «цепляют» его весьма «охотно». Так что наиболее часто первый в жизни круп у детей (а их может быть сколько угодно) случается в возрасте от полугода до 2 лет. То есть в тот самый период, когда малыш начинает активно общаться с другими ребятишками на детской площадке, в бассейне, в яслях и т.п.
Врачи заметили закономерность: чем позже по возрасту у ребенка случается первый парагрипп и, соответственно, первый круп — тем тяжелее протекает заболевание.
В то же время, с возрастом, постепенно крупы у ребенка становятся все реже и переносятся все легче. И не потому, что малыш к ним адаптируется или начинает вырабатывать какую-то новую иммунную защиту, а просто потому, что чем старше становится ребенок, тем больше у него вырастают и внутренние органы. В том числе и гортань! А чем шире диаметр гортани — тем меньше вероятность заполучить ларингит или круп.
Популярный детский врач, доктор Е. О. Комаровский: «При одном и том же воспалении гортани, при одинаковой степени отека — там, где ребенок начнет задыхаться и синеть, взрослый будет просто тише орать».
Ложный круп у детей: симптомы
Симптомы крупа, особенно у маленьких ребятишек, всегда очевидны — их без труда распознает любой родитель, как бы далек от медицины он ни был. Сочетание следующих 4 симптомов дает очень высокую вероятность, что перед вами именно круп:
- У ребенка повышенная температура (а это верный признак инфекции);
- У малыша лающий кашель;
- Происходит изменение голоса (или голос вообще на некоторое время пропадает);
- У ребенка затруднено дыхание (причем тяжело именно вдохнуть, а вот выдох всегда легкий и свободный).
Есть принципиальное отличие в симптоматике классического ларингита и крупа: при общих симптомах (лающий кашель, признаки инфекции, осипший голос) при ларингите никогда не бывает затрудненного дыхания. Однако, родителям рано «расслабляться» — бывает и так, что ларингит является лишь началом крупа. Например, сперва малыш демонстрировал признаки воспаления гортани, но дышал свободно, а через сутки начал задыхаться на вдохе — это значит, что ларингит плавно перешел в круп.
Почему при ложном крупе ребенку трудно дышать:
- из-за отека слизистой оболочки гортани;
- из-за гиперсекреции: в дыхательных путях в области гортани скапливается большое количество слизи (которая при воспалении «производится» в удвоенном объеме);
- из-за мышечного спазма гортани (особенно сильного в условиях, когда ребенку страшно и больно);
Важная ремарка: если вы, как родитель, сталкиваетесь с крупом впервые и пока не знаете, как себя вести и что делать, то при каждом остром приступе затрудненного дыхания (которые наиболее часто происходят по ночам, во время сна) вы должны вызывать к ребенку неотложную помощь.
Особенности лечения крупа у детей
- Лечение крупа у детей стоит начать с того, чтобы создать малышу комфортную и спокойную атмосферу. Дело в том, что когда малыш волнуется, нервничает, паникует или боится, риск сильнейшего мышечного спазма гортани (в результате которого может случиться удушье) многократно увеличивается.
- Кроме стресса (который может спровоцировать мышечный спазм гортани) при крупе крайне опасен теплый и сухой воздух в помещении, где живет ребенок. Поэтому (особенно во время приступа затрудненного дыхания и ожидания приезда скорой помощи) необходимо обеспечить ребенку доступ к свежему, прохладному и влажному воздуху. Даже если за окном мороз — открывайте окна и впустите в комнату свежий воздух, предварительно тепло одев ребенка.
При крупе больному малышу в разы полезнее дышать морозным воздухом, сидя дома в меховой шапке, чем дышать сухим и жарким воздухом, разгуливая по квартире в одном подгузнике. Для ребенка с крупом, которому действительно тяжело дышать, оптимальный микроклимат в комнате равен: температура не выше 18° С, влажность — 55-70%.
- При крупе очень важно соблюдать режим обильного питья. Потому что чем больше ребенок пьет, тем более жидкой становится в его организме и кровь и слизь. А если слизь жидкая, значит она не будет скапливаться в сгустки и забивать гортань.
- При температуре выше 38° С следует дать ребенку жаропонижающие препараты — Парацетамол или Ибупрофен.
- Поскольку при ложном крупе у детей на некоторое время «выходят из строя» голосовые связки в силу воспалительного процесса в гортани, в идеале их надо как можно меньше тревожить и напрягать. Для это малышу следует соблюдать голосовой покой в течение нескольких дней.
- Трагическая ошибка многих родителей, которые едва только заслышат громкий кашель из детской — попытка использования отхаркивающих средств. При крупе любой отхаркивающий препарат способен привести к удушью ребенка. А именно: при крупе гортань и без того едва пропускает малое количество воздуха, провоцируя затрудненное дыхание и лающий кашель. Однако, сама суть отхаркивающих средств от кашля заключается в том, чтобы дополнительно стимулировать выработку мокроты, то быть слизи. Узкое горлышко воспаленной гортани просто не справится с такой «ношей», пытаясь отхаркать большое количество мокроты, и будет закупорено.
- Еще одно строжайшее табу при ложном крупе у детей — применение паровых ингаляций. Причина запрета — та же, что и при использовании муколитиков (отхаркивающих средств): горячий пар способствует набуханию засохших корочек слизи, увеличивая их в размере. И соответственно, вызывая риск закупорки гортани.
Профилактика крупа — лучше никакая, чем неправильная
Родители малышей должны уяснить и уверовать в то, что частые крупы (несмотря на вирусную природу своего происхождения) не имеют никакого отношения к ослабленному иммунитету и ослабленному состоянию здоровья ребенка.
А это значит, что профилактика крупа ни коим образом не связана с укреплением иммунитета, особенно с помощью каких-либо иммуностимуляторов или иммуномодуляторов.
Доктор Е. О. Комаровский: «Дорогие родители, пожалуйста запомните: нельзя предотвратить возникновение крупа никакими лекарствами, никакими таблетками!»
Единственно разумная и эффективная профилактика крупа (как и множества других респираторных заболеваний у детей) — это создание для ребенка комфортных, «здоровых» повседневных условий:
- нормальный климат в доме (прохладный и влажный);
- адекватный гардероб ребенка (в любой сезон — и зимой, и летом — малыша крайне опасно перегревать);
- частые прогулки на свежем воздухе;
Источник