Синдром кровотечения принципы диагностики и лечения
Различают артериальное кровотечение, венозное, капиллярное, смешанные, паренхиматозное кровотечения.
О виде кровотечения судят по характеру вытекающей струи и цвету крови. Самое опасное артериальное.
Артериальное кровотечение — алая кровь, вытекает пульсирующей струей (Рис. слева, а).
Венозное — может бить сильной струей с шумом, но венозная струя всегда слабее артериальной, окраска крови при этом более темная, темно-вишневого цвета (Рис. слева, б).
Капиллярное — возникает при повреждении мелких сосудов кожи, подкожной клетчатки и мышц. При повреждении, струи нет, кровотечение всей поверхности раны. Цвет крови смешанный меду алым и темно-вишневым
Паренхиматозное — возникает при повреждении внутренних органов. Это кровотечение в любом случае опасно для жизни. По существу, это капиллярное кровотечение, но из внутренних органов, где богатая капиллярная сеть и кровотечение сильное. Кроме того, оно трудно диагносцируется, так как при этом отсутствуют местные симптомы кровотечения.
Кровотечение может быть наружное и внутреннее.
— При наружном кровотечении — кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей. Наружные кровотечения — являются осложнением ранений мягких тканей в слизистой оболочке полости рта, носовых ходов, наружных половых органов. Ранение крупных артериальных и венозных стволов, отрывы конечностей могут привести к быстрой смерти пострадавшего. Имеет значение локализации ранения. Даже поверхностные ранения лица и головы, ладонной поверхности кистей, подошвы, где имеется большое количество сосудов, сопровождаются обильным кровотечением. На интенсивность излияния крови влияет калибр сосуда, уровень АД, наличие одежды, обуви.
— При внутреннем кровотечении — кровь изливается в ткани, орган или полости, что носит название кровоизлияний. При кровоизлиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя некоторую припухлость синего цвета, называемую кровоподтеком. Если кровь пропитывает ткань неравномерно и в следствие раздвигания их образуется ограниченная полость, которую и заполняет, ее называют гематомой.
Причины кровотечений: ранения, ожоги, травмы, лучевая болезнь, некрозы (пролежень), одним словом — все, что повреждает ткани и стенки сосудов.
Если кровью пропитываются ткани и на поверхности кожи образуется «синяк», то такое состояние называется кровоподтеком.
Если кровь изливается из сосуда, расслаивает ткани и скапливается в образовавшейся полости, то такое образование называется гематомой.
Если кровь изливается из сосуда и скапливается в полостях, то такое состояние называется:
гемиперитонеум — если кровь изливается из сосуда и скапливается в брюшной полости;
гемоторакс — если кровь изливается из сосуда и скапливается в плевральной полости;
гемартроз — если кровь изливается из сосуда и скапливается в полости сустава;
Местные симптомы кровотечения
— наличие раны;
— факт истечения крови;
— цвет истекающей крови;
— характер струи;
Общие симптомы кровотечения
Значение общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна так как местные симптомы кровотечения отсутствуют. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.
Классические общие признаки кровотечения:
1. Необычная, бросающаяся сразу в глаза, бледность и влажность кожных покровов.
2. Тахикардия, пульс выше 90 ударов в мин.
3. Снижение артериального давления (АД) ниже 120/80.
Безусловно, выраженность симптоматики зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.
4. Жалобы:
— слабость;
— головокружение, особенно при подъеме головы, «темно в глазах», «мушки» перед глазами, при перемене положения туловища
— ортостатический коллапс: обморок при перемени горизонтального положения на вертикальное;
— чувство нехватки воздуха;
— беспокойство;
— тошнота.
5. При объективном исследовании:
— бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз;
— гиподинамия;
— заторможенность и другие нарушения сознания;
— тахикардия, нитевидный пульс;
— снижение АД;
— одышка;
— снижение диуреза.
По материалам сайта https://neboleem.net/
2. Кровопотеря, степени тяжести кровопотери. Лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Объем и масса крови от массы человека составляет 8%. Работает 80% крови, а 16-20% — в депо. При одномоментной потери крови на 50% — наступает смерть (1-2 литра), особенно при тяжелых комбинированных поражениях (в 1 минуту — 250 мл).
Признаки кровопотери (общие):
— жажда (губы трескаются, язык и слизистая ротовой полости сухая);
— шум в ушах;
— круги перед глазами;
— сонливость (зевота);
— кожа бледная, холодная, холодный, липкий пот;
— снижение АД, изменение дыхания (норма 16 раз в минуту), частый пульс, брадикардия.
Процесс свертывания крови происходит за 5 — 6 минут.
Последствия кровотечения для человека определяются 2-мя факторами: объемом кровопотери и временем кровотечения. Наиболее опасна острая кровопотеря.
По объему кровопотерю делят на 3 степени, определяющие ее тяжесть: I — до 15% ОЦК — легкая; II — от 15 до 50% тяжелая; III кровопотеря свыше 50% считается запредельной, так как при такой кровопотере, даже при немедленном ее восполнении, формируются необратимые изменения в системе гомеостаза.
Лабораторная диагностика кровопотери осуществляется по следующим показаателям: ОЦК — объем циркулирующей крови, самы достоверный показатель; гемоглобин — при острой кровопотере может не меняться в первые сутки, гематокрит — соотношение жидкой и клеточной частей крови.
Геморрагический шок — это реакция организма на травмирующий фактор (более 10 минут).
Коллапс — это сосудистая реакция (10 минут).
Геморрагический шок развивается при быстрой потери большого количества крови. Это внезапно наступающее тяжелое состояние организма в результате которого страдают все функции организма, особенно жизневажные: пульс, АД, температура, мочеотделение, вид кожи. Кровопотери до 15% на организме не отражается, от 15% до 25% — появляются признаки геморрагического шока. При шоке сознание сохранено.
Травматический шок — тяжелый процесс, развивающийся в ответ на травму и касается всех органов и систем организма, в первую очередь кровообращения. В основе возникновения шока лежит гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови) — в результате вытекания ее из сосудистого русла и депонирования. Наряду с этим может быть повреждение внутренних органов. В отличие от коллапса (обморок) травматический шок протекает в форме фазового процесса.
Классическое описание стадий шока дал Н.И.Пирогов (1810-1881):
ЭРЕКТИЛЬНАЯ ФАЗА «Если сильный вопль и стоны слышаться от раненного, у которого черты лица изменились, лицо сделалось судорожно искривлённым, бледным, посиневшим и распухшим от крика, если у него пульс напряжён и скор, дыхание коротко и часто, то каково бы ни было его повреждение, нужно спешить с помощью»
ТОРПИДНАЯ ФАЗА «С оторванной ногой или рукой лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижен. Он не кричит и не вопит, не жалуется, не принимает ни в чём участие и ничего не требует, тело холодно, лицо бледно, как у трупа, взгляд неподвижен и обращён вдаль. Пульс как нитка, едва заметен под пальцами и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый и вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шёпотом. Дыхание тоже, едва приметно. Рана и кожа почти вовсе не чувствительны, но если больной нерв, висящий из раны, будет чем – либо раздражён, то больной одним лёгким сокращением личных мускулов – обнаруживает признак чувств. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств, иногда оно продолжается до самой смерти.»
Симптомы. В начальном периоде шока, особенно если перенапряжение, пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений — эректильная фаза. Затем наступает — торпидная фаза: пострадавший становится заторможенным, апатичным. Сознание сохранено, кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Описание Н.И.Пирогова
Различают степени шока:
I степень — явных нарушений геодинамики может и не быть, АД не снижено (120/80), пульс учащен.
II степень — АД снижено до 90-100 мм. рт. ст., пульс учащен, периферические вены спавшиеся.
III степень — тяжелое состояние, АД — 60/80, пульс частый до 120 ударов в мин., резкая бледность кожи, холодный липкий пот.
IV степень — состояние крайне тяжелое. Сознание становится спутанным и угасает. На фоне бледности кожных покровов появляется рисунок на коже (цианоз), АД ниже 60, пальпируется пульс только на крупных сосудах.
Классификация тяжести кровопотери, основанная как на клинических критериях (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на основополагающих показателях картины красной крови — величин гемоглобина и гематокрита (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005). Классификация различает 4 степени тяжести острой кровопотери:
I степень (легкая кровопотеря) — характерные клинические симптомы отсутствуют, возможна ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит не менее 40%. Дефицит ОЦК до 15%.
II степень (кровопотеря средней тяжести) — ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт.ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, гематокрит в пределах 30-40%. Дефицит ОЦК 15-25%.
III степень (тяжелая кровопотеря) — признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные на ощупь, выраженная бледность кожи и слизистых оболочек), гипотензия (АДсист 80-100 мм рт. ст.), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/ч), уровень гемоглобина в пределах 60-80 г/л, гематокрит в пределах 20-30%. Дефицит ОЦК 25-35%.
IV степень (кровопотеря крайней тяжести) — нарушение сознания, глубокая гипотензия (АДсист менее 80 мм рт. ст.), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина ниже 60 г/л, гематокрита — 20%. Дефицит ОЦК больше 35%.
В основу классификации положены наиболее значимые клинические симптомы, отражающие реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в такой ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для трансфузии эритроцитной массы.
Степень тяжести кровопотери примерно можно рассчитать по шоковому индексу (ШИ) Альговера:
соотношение пульса к систолическому давлению. В норме он составляет 0,5-0,6,
— при легкой кровопотере — 1,0;
— при кровопотере средней степени тяжести — 1,5;
— при тяжелой кровопотере — 2,0.
Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала до госпитализации, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными из-за успевшей развиться гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует определять по показателям, наиболее отличающимся от нормальных значений.
Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется приемлемой и удобной для клиники ургентной хирургии как минимум по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, определение кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет по показаниям начать инфузионную терапию и госпитализировать пациента в отделение интенсивной терапии.
3. Принципы оказания первой медицинской помощи при кровотечениях. Основные принципы лечения острой кровопотери.
Первая медицинская помощь при острой кровопотере
1. Временная остановка наружного кровотечения (см. «Методы временной остановки кровотечений»), доставка пациента в ближайший стационар хирургического профиля для окончательной остановки кровотечения.
2. Госпитализация пациента санитарным транспортом (вызов скорой помощи)
При внутреннем кровотечении:
— горизонтальное положение для пациента, покой;
— холод на место кровотечения, на 30 мин, каждые 2 часа;
— викасол, децинон в/мышечно, глюконат кальция в/венно;
— внутривенная капельная инфузия любого кровезаменителя, аминокапроновой кислоты
— госпитализация пациента санитарным транспортом, в положении лежа (вызов скорой помощи)
Преподаватель: Л.Г.Лагодич
Источник
СИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ (СГМУ)
Кафедра госпитальной хирургии с курсом онкологии
Сестринское дело в хирургии и с курсом ВПХ и реаниматологии
(Зав. кафедрой профессор Г.Ц. Дамбаев)
Реферат А
Синдром «Желудочно-кишечного кровотечения». Принципы диагностики и лечения.
(Билет №15)
Выполнил:
ст-т гр. 5904 ЗОФВМСО
__________ И.Ю. Ерохина
Принял:
__________ А.Ф. Визнер
Томск 2002
Содержание
Введение________________________________________________________________________ 3
I Принципы диагностики при желудочно-кишечном кровотечении____________________ 5
II Принципы лечения_____________________________________________________________ 8
III Другие причины желудочно-кишечного кровотечения_____________________________ 14
Список используемой литературы________________________________________________ 17
Введение
Острое желудочно-кишечное кровотечение — частое осложнение язвенной болезни, отличающееся трудностью диагностики и неудовлетворительными результами консервативного и оперативного лечения.
Всех больных с желудочно-кишечным кровотечением в зависимости от причин его возникновения можно разделить на две группы. В первую относят больных с патологическими процессами в желудке и двенадцатиперстной кишке, вызывающими кровотечение. Это больные с язвенной болезнью, полипозом желудка, раком желудка в стадии распада опухоли, ущемлением желудка при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, инородными телами желудка и пищевода, с синдромом Маллори—Вейса. Неязвенная патология вызывает 5-10 % острых желудочно-кишечных кровотечений.
Большую группу (до 20 %) составляют больные с кровотечением из расширенных вен пищевода и кардиальной части желудка, возникающих на фоне портальной гипертензии (тромбофлебитическая селезенка, цирроз печени, опухоли и воспалительные заболевания поджелудочной железы, вызывающие сдавление или тромбоз селезеночной и воротной вен).
Во вторую группу входят больные с гипертонической болезнью, врожденными и приобретенными геморрагическими диатезами, лейкемией, болезнями Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминозами, лучевой болезнью, больные с повышенной проницаемостью каппиляров и другими редко встречающимися заболеваниями. Причины, вызывающие желудочно-кишечное кровотечение, свидетельствуют о трудности их распознавания. Такие желудочно-кишечные кровотечения составляют в среднем 5-10 %.
Различаются 3 степени тяжести кровопотери.
/ степень — легкая — наблюдается при потере до 20 % объема циркулирующей крови (до 1000 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние удовлетворительное или средней тяжести, кожа бледная (сосудистый спазм), появляется потливость, пульс 90-100 в 1 мин, артериальное давление 100— 90/60 мм рт. ст., беспокойство сменяется легкой заторможенностью, сознание ясное, дыхание несколько учащено, рефлексы понижены, мышцы расслаблены, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, олигурия. Без компенсации кровопотери выраженных расстройств кровообращения не отмечается.
// степень — средней тяжести — наблюдается при потере от 20 до 30 % объема циркулирующей крови (от 1000 до 1500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние средней тяжести, больной заторможен, говорит тихим голосом, медленно, отмечаются выраженная бледность кожи, липкий пот, пульс 120—130 в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давление 90—80/50 мм рт. ст., учащенное поверхностное дыхание, выраженная олигурия. Вследствие спазма сосудов артериальное давление может быть нормальным или даже повышенным. Однако оно может в любой момент снизиться вследствие истощения компенсаторных механизмов и расширения сосудов. Без компенсации кровопотери больной может выжить, однако остаются значительные нарушения кровообращения, метаболизма и функции почек, печени, кишечника.
/// степень — тяжелая — наблюдается при потере более 30 % объема циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл у больного с массой тела 70 кг). Общее состояние тяжелое или очень тяжелое, угнетена двигательная реакция, кожа и слизистые оболочки бледно-цианотичные или пятнистые (спазм сосудов сменяется дилатацией). Больной на вопросы отвечает медленно, шепотом, часто теряет сознание, пульс нитевидный, 130—140 в 1 мин, периодически не сосчитывается или не пальпируется, максимальное артериальное давление от 0—60 до 50 мм рт. ст., центральное венозное давление низкое, дыхание поверхностное, редкое, конечности и тело холодные на ощупь, температура тела снижена. Олигурия сменяется анурией. Восполнение кровопотери может привести к быстрому восстановлению гемодинамики (лабильная форма). Если же быстрого улучшения не происходит, это свидетельствует о повреждении жизненно важных паренхиматозных органов (торпидная форма). В этом случае, как и при лабильной форме, имеется дилатация артерио-метартериоло-венулярного комплекса с открытыми артерио-венозными анастомозами. Нередко отмечаются геморрагические явления, свидетельствующие о распространенном внутрисосудистом тромбообразовании; насыщение крови кислородом, артерио-венозная разница уменьшаются, общее состояние ухудшается, нарастают явления интоксикации.
Без своевременной компенсации кровопотери больные умирают вследствие гибели клеток ряда органов, в первую очередь, печени, почек, выраженных метаболических расстройств, падения сердечной деятельности. Кровопотеря 50—60 % объема циркулирующей крови вызывает быструю смерть от остановки сердца вследствие недостаточности кровоснабжения мышцы сердца.
Клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения в основном зависит не от его этиологии, а от количества потерянной крови и скорости кровотечения.
Артериальное давление и пульс не всегда соответствуют степени кровопотери Клинический анализ крови, сделанный одноразово, также не дает представления ни о степени кровопотери, ни о продолжающемся кровотечении (в первые часы содержание гемоглобина и эритроцитов может оставаться нормальным или оно слегка повышено за счет сгущения крови). Снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов при динамическом исследовании с одновременным нарастанием количества лейкоцитов свидетельствует о наличии кровотечения и о том, что оно продолжается. В неотложных случаях можно определять степень и уровень кровопотери по относительной плотности крови. Это исследование проводят при поступлении больного в стационар и в динамике.
В какой-то степени о величине кровопотери можно судить по гематокритному числу, однако этот показатель относительно достоверен лишь при остановленном кровотечении и стабилизированной гемодинамике.
Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить при определении объема циркулирующей крови и ее компонентов.
I Принципы диагностики при желудочно-кишечном кровотечении
Дифференциальная диагностика профузного желудочно-кишечного кровотечения представляет значительные трудности. Большое значение имеет анамнез, определение локализации язвы, длительности заболевания, начала кровотечения, ранее использованные методы лечения.
Кровотечению иногда предшествует усиление боли и диспептических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана).
Характер кровавой рвоты имеет некоторое диагностическое значение. Так, сильная рвота алой кровью со сгустками чаще является признаком кровотечения из пищевода, рвота кофейной гущей со сгустками крови или без них обычно свидетельствует о кровотечении из желудка (образование солянокислого гематина под влиянием желудочного сока), а наличие крови с примесью большого количества слизи — об эрозивном гастрите. Даже при профузном кровотечении не всегда бывает кровавая рвота. Особенно трудно судить о степени кровопотери, когда кровь выделяется через кишечник с каловыми массами. При продолжающемся кровотечении перистальтика обычно усиливается, что можно определить при аускультации.
Считают, что при кровоточащей язве желудка чаще наблюдается кровавая рвота, а при язве двенадцатиперстной кишки—мелена.
Следует помнить о возможности кровотечения из распадающейся раковой опухоли, особенно у лиц пожилого возраста. Данные анамнеза, лабораторных исследований, наличие синдрома малых признаков дают основание поставить диагноз рака. Дифференциальная диагностика кровотечения язвенного происхождения и при полипозе желудка чрезвычайно сложна, но она не имеет особого значения, так как тактика хирурга при этих заболеваниях одинакова. Помогает анамнез и в значительной степени рентгенологическое исследование на высоте кровотечения и эндоскопия.
Острые язвы и геморрагический гастрит являются причиной профузного желудочного кровотечения у 20-25 % больных. В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фиброгастроскопии, в том числе на высоте кровотечения.
При желудочном кровотечении вследствие ущемления диафрагмальной грыжи может наблюдаться интенсивная боль в надчревной области, которая уменьшается при приведении коленей к животу. Такое кровотечение обычно появляется после физической нагрузки. Ведущим методом в диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологический.
В дифференциальной диагностике следует учитывать и желудочно-кишечное кровотечение, связанное с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение гипертонической болезни и атеросклероза обычно наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, не страдавших ранее заболеваниями желудка. При этом характерно внезапное появление кровотечения и отсутствие боли.
Источник