Синдром кошачьего мурлыканья в медицине
Патологическая локальная мягкая вибрация, выявляемая при пальпации передней грудной стенки, называется «кошачьим мурлыканьем». Симптом напоминает собой ощущение, возникающее при прикосновении к мурлыкающей кошке, и является достоверным диагностическим признаком врожденной и приобретенной кардиологической патологии.
Симптом «кошачьего мурлыканья» не является самостоятельным диагнозом или обязательным признаком заболевания — оно может отсутствовать даже при выраженной органической патологии. Отсутствие симптома не исключает сердечную болезнь, если имеются другие клинические проявления, а его выявление всегда подтверждает диагноз.
Характеристика и значение в медицине
Образование дрожания имеет те же механизмы, что и развитие шумов при сердечных пороках – трудность прохождения тока крови через органическое препятствие. Низкочастотная вибрация представлена колебаниями, передающимися на поверхность грудной клетки от турбулентно движущегося потока крови (в одном сосуде потоки движутся вдоль, поперек, в косом направлении и назад одновременно).
«Кошачье мурлыканье» — достоверное проявление шума, возникающего при различных заболеваниях сердца.
Вибрация, доступная для осязательного определения, возникает при выраженном усилении работы сердца из-за наличия препятствия. Этим объясняется ее частое отсутствие в декомпенсированных стадиях болезней, при которых развивается сердечная недостаточность.
Определение вибрации имеет значение в диагностике:
- Патологических шунтов между камерами сердца или крупными сосудами;
- Врожденных и приобретенных стенотических пороков, представленных сужением отверстий клапанов;
- Поражений околосердечной сумки, при которых между ее листками скапливается фибрин.
Пошаговый алгоритм определения
Для пальпации доктор встает справа от больного. Пациент раздевается до пояса и опускает руки.
- Врач располагает правую ладонь спереди в тех точках, в которых принято проводить аускультацию:
- Первая точка — на 2 см правее сосковой линии в области верхушки сердца (точка митрального клапана);
- Вторая – справа от грудины во втором межреберном промежутке (точка клапана легочной артерии);
- Третья — слева от грудины во 2 межреберном промежутке (точка аортального клапана);
- Четвертая — в области реберного угла (точка трикуспидального клапана);
- Каждая точка определения симптома свидетельствует о патологии митрального, аортального, легочного или трикуспидального клапанов соответственно;
- Выявление вибрации в одной локализации не позволяет прекратить исследование остальных точек;
- Для дополнительной диагностики используется пятая точка (в 4 межреберье слева от грудины);
- Дрожание определяют в момент как сокращения, так и расслабления сердца, не отрывая руки;
- После определения вибрации выясняют, какое отношение она имеет к фазе сердечного цикла. Для этого прикладывают вторую ладонь на область каротидных артерий: вибрация, выявляющаяся в момент пульсации, называется систолической, вне пульсации – диастолической.
Как проявляется при разных заболеваниях?
Достоверно известно, при каких заболеваниях образуется симптом «кошачьего мурлыканья» сердца, рассмотрим, когда он бывает и что означает.
При митральном стенозе
При митральном стенозе определение симптома проводится в области наилучшего проведения шума от митрального клапана — у верхушки сердца.
Расположение – пятое межреберье на 2 см правее от среднеключичной линии (у детей – во 2-3 межреберьях). Для облегчения диагностики пациент должен лежать на левом боку. Поскольку регургитация крови при сужении двустворчатого клапана возникает в момент расслабления сердца, вибрация передается на поверхность тела в течение всей диастолы (диастолическая) или непосредственно перед сокращением (пресистолическая).
Независимо от времени возникновения «кошачье мурлыканье» заканчивается верхушечным толчком.
При стенозе устья аорты
При стенозе устья аорты синдром выявляется в проекции аортального клапана во втором (реже — третьем) межреберье. Для этого ладонь кладется основанием на грудинные концы ребер (на хрящи). «Мурлыканье» может проводиться в области сонных (каротидных) артерий у детей и людей с тонкой грудной стенкой.
Для облегчения выявления вибрации пациента просят задержать дыхание после максимально глубокого выдоха. Симптом выявляется в фазу систолы (сокращения) и может не определяться даже при глубоко декомпенсированном стенозе.
При стенозе легочной артерии
При стенозе легочной артерии симптом выявляют в проекции клапана легочной артерии во втором (редко – третьем) межреберье справа, расположив ладонь основанием на хрящи 2-3 ребер. По отношению к сердечному циклу «мурлыканье» является систолическим. Для его лучшего выявления пациенту предлагают принять положение лежа на спине. Симптом часто не определяется, особенно при декомпенсированной стадии порока.
При трикуспидальном стенозе
Вибрация определяется в области реберного угла в момент диастолы сердца и аускультативно совпадает с диастолическим шумом. Для наилучшего выявления пациента можно попросить несколько наклониться вперед. «Мурлыканье» при трикуспидальном пороке имеет продолжительный характер. Характерно частое отсутствие симптома.
При незаращении артериального протока между аортой и легочной артерией
При открытом Боталловом протоке вибрация расположена в зоне патологического шунта – во втором межреберье у левого грудинного конца (редко — в области яремной ямки). По отношению к фазе сердечной деятельности дрожание является систолическим или систоло-диастолическим (смешанным). Оно легче выявляется в положении пациента лежа и при выраженном потоке крови через шунт.
При дефекте межжелудочковой перегородки
Сохранение после рождения межжелудочкового отверстия обуславливает сброс крови по градиенту давления в момент систолы, поэтому вибрация совпадает с пульсацией шейных артерий и определяется в дополнительной диагностической точке – в 4 межреберье слева от грудины (точка Боткина). «Мурлыканье» продолжительное и ощущается на всем основании ладони.
При заболеваниях перикарда
«Кошачье мурлыканье» при заболеваниях перикарда образовано не патологическим током крови, а трением листков околосердечной сумки. Симптом выявляется в области наиболее выраженного трения, поэтому его определение проводится не только по точкам аускультации.
Признак характерен для сухого, фибринозного перикардита на ранних стадиях и исчезает при полном сращении перикардиальных листков спайками или появлении экссудата, носит грубый, «царапающий характер».
По отношению к фазе сокращения сердца дрожание почти всегда является систоло-диастолическим и аускультативно совпадает с шумом трения перикарда, который прослушивается в обе фазы цикла.
Локализованная вибрация грудной стенки, возникающая в ответ на движение крови сквозь органическое сужение, патологический шунт или передающаяся в момент трения перикардиальных листков, является симптомом врожденных и приобретенных сердечных болезней. Определение «кошачьего мурлыканья» проводится по методу пальпации и требует от доктора большой внимательности, поскольку позволяет рано заподозрить кардиологическое заболевание. Отсутствие симптома не исключает болезнь, а выявление, напротив, всегда служит показанием к проведению углубленной инструментальной диагностики.
Источник
Симптомом «кошачьего мурлыканья» называют вибрацию (или дрожание) грудной стенки, напоминающее мурлыканье кошки при ее поглаживании.
Появление симптома обусловлено низкочастотными колебаниями грудной стенки сердца струей крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана в фазу систолы или диастолы. При наличии симптома «кошачьего мурлыканья» его необходимо сопоставлять с пульсом сонной артерии: если вибрация совпадает – констатируют систолическое дрожание, если не совпадает – диастолическое дрожание.
Техника определения симптома «кошачьего мурлыканья» — прикладывают правую ладонь в вертикальном положении поочередно в проекции верхушки сердца, затем у правого края грудины во II межреберьи, затем — у левого края грудины во II межреберьи, затем – у основания мечевидного отростка.
Выделяют:
1) систолическое дрожание;
2)диастолическое дрожание;
3) систоло-диастолическое дрожание грудной стенки.
Диагностическое значение симптома » кошачьего мурлыканья»:
— систолическое дрожание во II межреберье у правого края грудины — симптом стеноза устья аорты;
— систолическое дрожание во II межреберье у левого края грудины — симптом стеноза устья легочной артерии;
— систолическое дрожание в IV межреберье у левого края грудины — симптом дефекта межжелудочковой перегородки;
— диастолическое дрожание над верхушкой сердца или в II — IV межреберье у края грудины слева — симптом стеноза левого атриовентрикулярного отверстия (митрального стеноза);
— диастолическое дрожание над основанием мечевидного отростка — симптом стеноза правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидального стеноза);
— систоло-диастолическое дрожание во II межреберье у левого края грудины или яремной ямке — симптом открытого артериального (боталова) протока.
Назовите правила проведения перкуссии сердца. Как проводится определение границ абсолютной и относительной тупости сердца.
При проведении перкуссии обязательны следующие общие правила:
1. Врач располагается справа от пациента, спиной к источнику света.
2. Руки врача должны быть теплыми, ногти коротко острижены.
3. Пациент должен находиться в удобном положении (лучше всего в положении стоя или сидя).
4. Палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемой поверхности.
5. Перкуторный удар должен наноситься строго перпендикулярно к поверхности пальца-плессиметра.
6. Перкуторный удар должен наноситься движением кисти в лучезапястном суставе и быть коротким, отрывистым, одинаковой силы.
7. При проведении перкуссии палец-плессиметр необходимо ставить строго параллельно границе сердца, отметку делать по краю плессиметра, обращенного к более ясному звуку
8. Определение границ относительной тупости сердца начинается с определения высоты стоянии диафрагмы, затем определяется правая, левая и верхняя границы относительной тупости сердца, сила перкуссии – слабая (тихая).
9. Определение границ абсолютной тупости сердца производят от найденных перкуторно границ относительной тупости сердца, сила перкуссии – тишайшая.
Перкуссия области сердца включает определение:
1) границ относительной сердечной тупости (границы сердца);
2) положение сердца;
3) конфигурацию сердца;
4) размеры сердца и сосудистого пучка;
5) границ абсолютной сердечной тупости (площадь передней поверхности сердца, не прикрытая легкими).
Определение правой границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагается во II межреберье по правой срединно-ключичной линии, затем перкуссией средней силы перкутируют вниз до изменения ясного легочного звука на тупой; граница отмечается со стороны пальца-плессиметра, обращенного к ясному (легочному) звуку (VI межреберье). Затем палец-плессиметр перемещают на 2 ребра или 1 межреберье вверх (в IV межреберье), располагают параллельно правому краю грудины и перкутируют (тихая перкуссия) от срединно-ключичной линии к правому краю грудины до изменения легочного звука на притупленный (это правая граница относительной тупости сердца), определяют расстояние до правого края грудины в сантиметрах.
В норме правая граница относительной тупости сердца в IV межреберье отстоит на 1-1,5 см от правого края грудины, образована правым предсердием.
Определение левой границы относительной тупости сердца.
Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в том межреберье, в котором расположен верхушечный толчок на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка (или от передней подмышечной линии). Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой передней подмышечной линии. Удары наносятся тихие до изменения легочного перкуторного звука на притупленный. Границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука (снаружи).
В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, образована левым желудочком.
Определение верхней границы относительной тупости сердца.
Палец-плессиметр располагают под левой ключицей параллельно искомой границе по линии, расположенной на 1 см левее от левого края грудины. Перкуторные удары наносятся тихие. При изменении легочного звука на притупленный отмечается верхняя граница относительной тупости сердца по верхнему краю пальца-плессиметра.
В норме верхняя граница относительной тупости сердца находится на уровне верхнего края III ребра и образована конусом легочной артерии.
Измерение поперечника сердца:
Поперечник сердца – это сумма двух размеров – правого и левого. Правый размер определяют в IV межреберье от правой границы относительной тупости сердца до передней срединной линии (в норме 3-4 см). Левый размер определяют в V межреберье от левой границы относительной тупости до передней срединной линии (в норме 8-9 см).
Поперечник сердца у здорового человека составляет 11-13 см.
Определение правой границы абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр устанавливается в точке найденной правой границы относительной тупости сердца в IV межреберье, наносят перкуторные удары слабой силы, передвигают плессиметр влево, параллельно искомой границе. При изменении перкуторного звука с притупленного на тупой (при этом отчетливо изменяется пальпаторное восприятие перкуторного удара – он становится более мягким), отмечают границу по стороне пальца-плессиметра, обращенного к правой границе относительной тупости сердца.
В норме правая граница абсолютной тупости сердца расположена в IV межреберье по левому краю грудины.
Определение левой границы абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр устанавливается в точке найденной левой границы относительной тупости сердца, наносят перкуторные удары слабой силы, передвигают плессиметр кнутри, параллельно искомой границе. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой, отмечают границу по стороне пальца-плессиметра, обращенного к левой границе относительной тупости сердца.
В норме левая граница абсолютной тупости сердца совпадает с наружным контуром верхушечного толчка, т.е. совпадает с левой границей относительной тупости сердца, или отстоит от нее на 1 см кнутри.
Определение верхней границы абсолютной тупости сердца.
Палец-плессиметр устанавливается в точке найденной верхней границы относительной тупости сердца, по линии, расположенной на 1 см кнаружи от левого края грудины, наносят перкуторные удары слабой силы, передвигают плессиметр вниз до появления тупого звука, полученную границу отмечают по верхнему краю пальца-плессиметра (верхняя граница абсолютной тупости сердца).
В норме верхняя граница абсолютной тупости сердца соответствует 4 ребру (нижнему краю). Абсолютная тупость сердца представлена правым желудочком.
Источник
“Кошачье мурлыканье” — это пальпаторный симптом проявляется в виде местного дрожания грудной клетки, который впервые описал Корвизар. Позднее Лаэннек сравнил его с ощущением, получаемым при поглаживании спины мурлыкающей кошки. “Кошачье мурлыканье” возникает в тех случаях, когда кровь проходит через суженное клапанное отверстие турбулентной струей с низкочастотными вибрациями, которые через окружающие ткани проводятся к пальпирующей руке. Это дрожание возникает в сущности при тех же условиях, как и шум при пороках сердца, являясь его пальпаторным проявлением. Вибрация грудной стенки, доступная восприятию осязанием, возникает только при шумах с низкой частотой колебания. Практически “кошачье мурлыканье” обыкновенно свидетельствует о клапанном стенозе или врожденном пороке сердца, при которых в сущности дело касается также стенотического механизма возникновения шума. Для выявления этого симптома кладут ладонь на те места, где принято выслушивать сердце.
Наиболее частым и практически наиболее важным является “кошачье мурлыканье” при стенозе митрального отверстия. Оно обыкновенно обнаруживается в области верхушки сердца. “Кашачье мурлыканье” прощупывается лучше всего рукой приложенной плашмя на область верхушки сердца. Нередко его удается выявить только после того, как больной ляжет на левый бок. “Кошачье мурлыканье” либо определяется только в конце диастолической паузы, непосредственно перед началом систолы желудочков и называется пресистолическим, либо оно бывает продолжительным, диастолическим, и в то же время иногда нарастает в пресистоле и заканчивается верхушечным толчком толчком. По физическим причинам при митральном стенозе иногда прощупывается дрожание и не прослушивается шум, тем самым повышается диагностическая ценность этого симптома. При митральном стенозе оно может, также как шум отсутствовать.
Большое значение имеет также систолическое дрожание при стенозе устья аорты. Оно прощупывается лучше всего рукой, приложенной на хрящ второго и третьего ребра и второй межреберный промежуток справа от грудины. “Кошачье мурлыканье” может распространяться на шею вдоль сонных артерий, а в некоторых случаях хорошо прощупывается даже в области верхушки сердца. Его можно обнаружить лучше всего при задержке больным дыхания во время усиленного выдоха, или после выполнения физической нагрузки. Выявления дрожания значительно подкрепляет диагноз аортального стеноза, однако его диагностическое значение уменьшается в результате того, что оно является непостоянным признаком и нередко отсутствует при весьма далеко зашедшем сужении устья аорты и в стадии декомпенсации этого порока
При стенозе легочной артерии систолическое “кошачье мурлыканье” прощупывается с максимумом во втором межреберье у левого края грудины. Оно встречается не так часто, как систолический шум в указанной области и в горизонтальном положении больного прощупывается лучше, чем в вертикальном. Интенсивность дрожания колеблется в зависимости от степени стеноза легочной артерии, а при высокой степени сужения “кошачье мурлыканье” отсутствует.
“Кошачье мурлыканье” при незаращении артериального протока между аортой и легочной артерией пальпируется также слева от грудины во втором межреберье во время систолы. В лежачем положении дрожание прощупывается лучше, чем в вертикальном положении больного. Дрожание является непостоянным признаком при незаращении артериального протока и встречается главным образом при интенсивном шуме.
При дефекте межжелудочковой перегородки систолическое “кошачье мурлыканье” лучше всего прощупывается в третьем и четвертом межреберье слева у самого края грудины. Как правило, “кошачье мурлыканье” бывает весьма отчетливым и относится к наиболее важным признакам дефекта межжелудочковой перегородки.
Пальпаторное ощущение трения перикарда представляет собой пальпируемое дрожание листков перикарда при их трении. Оно прощупывается чаще всего у левого края грудины в области четвертого-пятого межреберья. Трение перикарда обыкновенно бывает более грубым, чем “кошачье мурлыканье” и иногда вызывает впечатление, как-будто, что-то царапает или скребет. Как правило, оно усиливается при надавливании рукой на грудную стенку, а иногда его только таким способом и удается обнаружить. Оно усиливается при наклоне туловища вперед в сидячем положении. Трение перикарда исчезает при накоплении экссудата в полости перикарда или при сращении листков перикарда
Понятие о перкуссии, как методе физикльного обследования пациента. Перкуссия сердца. Методика определения границ относительной и абсолютной тупости сердца, ширины сосудистого пучка, правого и левого радиуса поперечника сердца.
Источник