Синдром короткой кишки питание детей

Состояние, которое развивается после резекции тонкой кишки и характеризуется диареей, стеатореей, мальабсорбцией нутриентов, принято называть синдромом короткой (или укороченной) кишки.

Различают два типа пострезекционной энтеральной недостаточности.

Первый из них — проксимальный резекционный синдром, возникающий при удалении проксимального отдела кишечника. При удалении менее 50% тонкой кишки он протекает субклинически, но больший объем резекции приводит к нарастающей стеаторее, дефициту железа и фолиевой кислоты.

Второй тип — дистальный резекционный синдром, связанный с удалением подвздошной кишки. В этом случае важное значение имеет сохранение илеоцекального клапана. При наличии его после обширных резекций время прохождения пищевых масс по кишке может увеличиться в 2 раза.

Благодаря адаптационным процессам в резидуальной кишке (увеличение ее диаметра, высоты ворсинок, глубины крипт, клеточной пролиферации, ускорение ритма обновления эпителия, повышение транспорта нутриентов и активности интестинальных ферментов) всасывательная способность кишки повышается почти в 4 раза.

Кроме того, наличие илеоцекального клапана предотвращает заселение оставшейся тонкой кишки бактериями, ведущее к дальнейшему усилению мальабсорбции, поскольку нутриенты, особенно витамин В12, всасывание которого нарушается уже при резекции дистальных отрезков кишки, становятся субстратом метаболизма бактерий раньше, чем абсорбируются слизистой оболочкой кишечника.

Переход от полного парентерального к естественному питанию должен проходить достаточно длительный этап частичного парентерального питания, растянутый подчас на несколько месяцев.

Белково-энергетический дефицит рассматриваемых диет по отношению к физиологическим потребностям организма должен покрываться парентеральными средствами питания и энтеральными смесями.

Более того, с учетом патогенетических особенностей развития послеоперационной патологии по обоснованному мнению ряда авторов после перехода на полное естественное питание больным с короткой кишкой рекомендуется диета с повышенным содержанием белка, углеводов и умеренным количеством жира, которая должна быть дополнена триглицеридами со средней длиной углеродной цепи, поливитаминами в жидких формах, витамином В12 (внутримышечно 1 мг каждые 2-4 нед), фолиевой кислоты (внутримышечно по 15 мг в неделю), витамином К (внутримышечно по 10 мг в неделю), препаратами железа (парентерально, а затем и перорально).

Динамический лабораторный контроль уровня оксалатов позволяет при появлении первых признаков гипероксалурии ограничить прием продуктов, содержащих повышенное количество оксалатов (щавель, шпинат, петрушка, картофель, шоколад).

По истечении 2 лет после операции, когда достигается максимальная адаптация желудочно-кишечного тракта, и в первую очередь кишечника, могут наблюдаться различные клинические варианты течения заболевания, при которых требуются соответствующие индивидуальные подходы к питанию больных:

а) естественное нормальное или близкое к нормальному питание;
б) естественное питание с использованием индивидуально подобранных деполимеризированных нутриентов;
в) естественное питание с частичной парентеральной поддержкой;
г) полное парентеральное питание.

Отметим, что в ряде случаев обширные резекции тонкой кишки приводят к ситуациям, когда пациент должен пожизненно получать полное или частичное парентеральное питание. К сожалению, в РФ до сих пор не создана система обеспечения домашнего парентерального питания, позволяющая продлить жизнь таким пациентам на долгие годы.

А.Ю. Барановский

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Синдром короткой кишки

Лечение грудных детей с синдромом короткой кишки — одна из наиболее трудных проблем, требующая большого опыта и терпении со стороны хирургов, педиатров, специалистов по питанию и медсестер. У доношенных детей длина тонкой кишки при рождении около 200 см.

Хотя не определено достоверно, какая минимальная длина кишечника совместима с жизнью, однако большинство детских хирургов считает, что при сохраненном илеоцекальном угле ребенок может жить на оральном питании при длине тонкой кишки более 25—30 см. При отсутствии же илеоцекального угла для выживания необходимо не менее 50 см тонкой кишки. В литературе встречаются сообщения о детях, выживших при наличии меньшей длины кишечника, но это скорее исключение, чем правило.

В случаях, когда диагностирован синдром короткой кишки, необходимо составить программу ведения пациента. Это чрезвычайно сложная задача, особенно если учесть, что нет и не может быть единого «рецепта». Лечение такого больного требует комбинации парентерального и диетического питания со специальными смесями. Переход на энтеральное питание осуществляется постепенно, в течение нескольких недель, и даже месяцев.

Постоянно должны учитываться потребности, связанные не только с наличием короткого кишечника, но и обусловленные ростом и развитием ребенка. При использовании каких бы то ни было питательных смесей парентеральное питание должно обеспечивать всеми необходимыми калориями углеводов, жиров и белков. Внутривенное питание постепенно сокращается по мерс адаптации ЖКТ к оральному питанию.

Поскольку маленькие дети с короткой кишкой обладают очень низкой толерантностью, даже к умеренно гипертоническим препаратам, готовые смеси, такие как Pregestimil. должны вводиться в очень разбавленном виде.

Объем увеличивают постепенно в течение нескольких дней, и даже недель. Только после того, как ребенок стал усваивать соответствующий объем, можно начать медленное увеличение концентрации. Если эти препараты не усваиваются ни в какой концентрации, можно назначить самые простые элементарные смеси в разбавленном виде, такие, как Vivonex. По мере роста грудных детей, получающих все необходимые калории внутриненно, их кишечник начинает приспосабливаться путем удлинения, расширения и гипертрофии кишечных ворсинок, поэтому в последующем к оральной диете ребенок адаптируется быстрее.

Обычно такие больные периодически госпитализируются на период от нескольких месяцев до года, и даже больше. В течение этого времени ребенок может иметь несколько «подъемов и падений», и это часто обескураживает родителей н медицинский персонал, что в свою очередь приводит к снижению внимания к важным деталям и скрупулезности в уходе, необходимых при лечении таких больных. Одна из самых важных задач в подобных ситуациях — поддерживать морально-психологическое состояние всех, кто осуществляет уход за этими пациентами: врачей, специалистов по питанию и среднего медперсонапа.

Парентеральное питание в домашних условиях

У некоторых больных с синдромом короткой кишки, кишечной псевдообструкцией, хроническими воспалительными заболеваниями кишечника может возникать необходимость в частичном или полном парентеральном питании в домашних условиях. Домашнее парентеральное питание (ДНИ), несомненно, имеет психологические, социальные и экономические преимущества перед длительным пребыванием в стационаре.

Важно очень скрупулезно отобрать детей для ДПП, обучить их самих и родителей, осуществляя во время ДПП внимательное наблюдение. Основные показания к ДПП следующие: (1) заболевания, характер которых исключает возможность нормального роста и развития без дополнительного парентерального питания, и (2) необходимость парентерального питания в течение 30 дней или больше. Как только поставлен силиконовый катетер в центральную вену, для каждого больного и семьи составляется детальная подробнейшая карта, в которой в мельчайших деталях, шаг за шагом, указываются методы инфузии и ухода за катетером.

Как только пациент приспособился к усвоению оптимального суточного парентерального объема с соответствующей концентрацией, начинается адаптивная фаза, которая состоит в уменьшении продолжительности инфузии до 2 часов каждый день с сохранением прежнего общего суточного объема за счет увеличения скорости инфузии. При этом используется электрический инфузионный насос с сигналом тревоги и устройством для автоматического выключения при попадании воздуха в систему, окклюзии катетера или трубки и окончании раствора.

Иногда больные приспосабливаются к инфузии всего суточного объема ночью в течение 10—12 часов. Промывание катетера гепаринизированным физиологическим раствором и отключение системы позволяют ребенку днем вести обычный образ жизни. Растворы для питания могут приготавливаться в больничной аптеке или поставляться больному непосредственно на дом одним из предприятий, изготавливающих или торгующих этими препаратами.

Стоимость проведения такой программы составляет от половины до трети стоимости стационарного парентерального питания. Экономия может увеличиваться, когда больные или родственники овладевают умением приготавливать (смешивать) питательные растворы дома.

В нашем госпитале обучение программе ДПП проводится фармацевтами и медсестрами из специальных бригад по парентеральному и энтеральному питанию. Продолжительность курса обучения в стационаре составляет 2 недели.

Осложнения ДПП удивительно редки, и дети могут существовать с этими катетерами в течение столь же длительного времени, как и взрослые. Психологические и социальные выгоды ДПП для детей, несомненно, чрезвычайно велики.

Один из наших пациентов, живя на домашнем- парентеральном питании, с постоянным катетером, закончил колледж и женился.

При проведении у детей ДПП возникает ряд специфических проблем. Такие пациенты нуждаются во внимательном профессиональном наблюдении за технической стороной инфузии, в обеспечении тщательного ухода, постоянном контроле, выборе необходимых растворов. Все это должно способствовать быстрому физическому развитию ребенка и позволить ему вести днем активный полноценный образ жизни.

Участие бригад по питанию в этом процессе обязательно, причем бригада должна работать в тесном контакте со всеми специалистами, имеющими отношение к данному больному. К пациенту и его семье «прикрепляется» доктор, который незамедлительно решает все возникающие проблемы. Состав растворов для парентерального питания, результаты периодически проводимых лабораторных исследований, изменения физического развития пациента должны контролироваться регулярно, с определенными временными интервалами.

К.У. Ашкрафт, Т.М. Холдер

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Питание при синдроме короткой кишки

Состояние, которое развивается после резекции тонкой кишки и характеризуется диареей, стеатореей, мальабсорбцией нутриентов, принято называть синдромом короткой (или укороченной) кишки.

Различают два типа пострезекционной энтеральной недостаточности. Первый из них – проксимальный резекционный синдром, возникающий при удалении проксимального отдела кишечника. При удалении менее 50 % тонкой кишки он протекает субклинически, но больший объем резекции приводит к нарастающей стеаторее, дефициту железа и фолиевой кислоты. Второй тип – дистальный резекционный синдром, связанный с удалением подвздошной кишки. В этом случае важное значение имеет сохранение илеоцекального клапана. При наличии его после обширных резекций время прохождения пищевых масс по кишке может увеличиться в 2 раза. Благодаря адаптационным процессам в резидуальной кишке (увеличение ее диаметра, высоты ворсинок, глубины крипт, клеточной пролиферации, ускорение ритма обновления эпителия, повышение транспорта нутриентов и активности интестинальных ферментов) всасывательная способность кишки повышается почти в 4 раза. Кроме того, наличие илеоцекального клапана предотвращает заселение оставшейся тонкой кишки бактериями, ведущее к дальнейшему усилению мальабсорбции, поскольку нутриенты, особенно витамин В12, всасывание которого нарушается уже при резекции дистальных отрезков кишки, становятся субстратом метаболизма бактерий раньше, чем абсорбируются слизистой оболочкой кишечника.

Если у больных с благоприятным течением послеоперационного периода, быстрым восстановлением функций кишечника переход на полное естественное питание и пероральное симптоматическое лечение следует осуществлять постепенно, но обоснованно быстро (см. выше), то после обширных резекций кишечника тактическая спешка может нанести существенный вред. Переход от полного парентерального к естественному питанию должен проходить достаточно длительный этап частичного парентерального питания, растянутый подчас на несколько месяцев.

Постепенно, в течение многих месяцев (длительность определяется сугубо индивидуально) питание больного должно приближаться к полноценному естественному. Последовательное назначение больным с резекцией кишечника хирургических диет уже была подробно рассмотрена выше. Однако этот процесс диетической адаптации должен быть «растянут» во времени; введение новых продуктов в рационы лечебного питания должно строго зависеть от индивидуальной переносимости больных. Белково-энергетический дефицит рассматриваемых диет по отношению к физиологическим потребностям организма должен покрываться парентеральными средствами питания и энтеральными смесями. Более того, с учетом патогенетических особенностей развития послеоперационной патологии по обоснованному мнению ряда авторов после перехода на полное естественное питание больным с короткой кишкой рекомендуется диета с повышенным содержанием белка, углеводов и умеренным количеством жира, которая должна быть дополнена триглицеридами со средней длиной углеродной цепи, поливитаминами в жидких формах, витамином В12 (внутримышечно 1 мг каждые 2–4 нед), фолиевой кислоты (внутримышечно по 15 мг в неделю), витамином К (внутримышечно по 10 мг в неделю), препаратами железа (парентерально, а затем и перорально). Динамический лабораторный контроль уровня оксалатов позволяет при появлении первых признаков гипероксалурии ограничить прием продуктов, содержащих повышенное количество оксалатов (щавель, шпинат, петрушка, картофель, шоколад).

а) естественное нормальное или близкое к нормальному питание;

б) естественное питание с использованием индивидуально подобранных деполимеризированных нутриентов;

в) естественное питание с частичной парентеральной поддержкой;

г) полное парентеральное питание.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Следующая глава >

Синдром короткой кишки питание детей

Синдром короткой кишки

Парентеральное питание в домашних условиях

Похожие главы из других книг: