Синдром коновалова вильсона и беременность

Симптомы болезни Вильсона-Коновалова у беременной

Наступление беременности довольно проблематично у женщин с болезнью Вильсона-Коновалова в связи с тем, что у них часто наблюдается нарушение менструального цикла и проблемы с зачатием. Если же беременность наступила, то, как правило, женщина вынашивает ее нормально.

Выделяют 3 группы симптомов, возникающих при болезни Вильсона-Коновалова.

Поражение печени:
- желтуха (окрашивание в желтый цвет кожи, слизистых оболочек и склер глаз);
- увеличение печени, дискомфорт, тяжесть, боль в правом подреберье;
- нарушение дезинтоксикационной (обезвреживающей токсические вещества) функции печени, что приводит к самоотравлению организма (интоксикации);
- повышение температуры тела до 38-39° С, иногда заболевание долгое время протекает с субфебрильной температурой (37-37,5° С).

Поражение нервной системы и психические расстройства:
- навязчивые (повторяющиеся) движения конечностей (гиперкинезы);
- параличи (отсутствие движений, обездвиживание);
- судорожные припадки (резкая активизация мозговых клеток, сопровождающаяся слабым сознанием, частыми мышечными подергиваниями и нередко обмороками);
- нарушение глотания;
- нарушение речи, координации движений;
- депрессия;
- агрессивное поведение;
- нарушение сна;
- снижение памяти.

Поражение других внутренних органов:
- почек;
- крови (анемия (малокровие), тромбоцитопения (снижение тромбоцитов (форменных элементов крови, которые участвуют в процессах свертывания) в крови));
- костной системы (остеопороз (снижение плотности костной ткани), переломы, остеомаляция (размягчение костной ткани за счет уменьшение минеральных веществ в костях));
- кожи (сухость, шелушение кожи, нарушение ее пигментации (окрашивание в другой цвет));
- золотисто-коричневого кольца Кайзера-Фляйшера вокруг роговицы глаза, что связано с патологическим (ненормальным) накоплением меди;
- медная (подсолнечная) катаракта (помутнение хрусталика глаза).

Формы болезни Вильсона-Коновалова у беременной

Выделяют 5 форм болезни Вильсона-Коновалова.

Брюшная – изолированное поражение печеночной ткани, рано приводящее к летальному исходу (смерти).
Ригидно-аритмогиперкинетическая – быстрое прогрессирование заболевания с преимущественным поражением мышечно-связочного аппарата, нервной системы и сердечной мышцы с развитием нарушений ритма сердечных сокращений. Возможен летальный исход (смерть) через 2-3 года после начала заболевания.
Дрожательно-ригидная – одна из самых частых форм, которая характеризуется температурой (до 37,5° С), одновременным сильным сокращением мышц и их дрожанием, поражением печени.
Дрожательная – возникает в среднем возрасте (20-30 лет), характеризуется длительным (10-15 лет) течением, во время которого преобладает дрожание конечностей с постепенным возникновением сильных мышечных сокращений и медленной монотонной речи.
Экстрапирамидно-корковая – редкая форма, которая характеризуется типичными симптомами с постепенным преобладанием над ними параличей конечностей (невозможность осуществить движение конечностей) и тяжелого слабоумия. Длится от 6 до 8 лет с последующим летальным исходом.

Причины болезни Вильсона-Коновалова у беременной

Заболевания является наследственным — аутосомно-рецессивным (родители являются носителями мутантного гена, и только у ¼ детей проявится данное заболевание). В его основе лежит генетический дефект вещества, участвующего в обмене меди в организме. В результате нарушения обмена медь накапливается в организме и оказывает свое токсическое (отравляющее) действие, в частности, откладывается в клетках печени и нервной системы и приводит к их повреждению.

LookMedBook напоминает: что данный материал размещен исключительно в ознакомительных целях и не заменяет консультацию врача!

Диагностика болезни Вильсона-Коновалова у беременной

Анализ анамнеза заболевания и жалоб (когда появились симптомы (сразу после рождения или в подростковом возрасте), как давно было диагностировано заболевания, какие из симптомов ведущие (поражение печени, нервной системы или другие)).
Анализ анамнеза жизни (были ли заболевания печени, отравления, операции, другие заболевания желудочно-кишечного тракта (какие именно), каков характер стула (цвет, консистенция, запах), есть ли у пациентки вредные привычки, какие у нее условия труда и быта, особенности течения беременности).
Анализ семейного анамнеза (были ли у кого-то в семье схожие симптомы заболевания, заболевания желудочно-кишечного тракта).
Осмотр. При осмотре пациентки на ранних сроках беременности определяется болезненность живота при его пальпации (прощупывании), чаще она возникает в верхних отделах, над пупком справа, также врач может обратить внимание на возможную желтушность кожи; возможно наличие золотисто-коричневого кольца вокруг роговицы глаза – кольца Кайзера-Фляйшера.

Триада симптомов – поражения печени, нервной системы и глаз (в виде золотисто-коричневого кольца) – является характерным, но не обязательным признаком болезни Вильсона-Коновалова.

Лабораторные методы исследования.
- Клинический анализ крови (для выявления возможной анемии (малокровия), лейкоцитоза (повышения лейкоцитов (белых клеток крови), которое бывает при воспалительных заболеваниях)).
- Биохимический анализ крови (для контроля функции печени, поджелудочной железы, содержания важных микроэлементов (калий, кальций, натрий) в крови).
- Анализ крови для определения показателей обмена меди в организме: высокое (>240мкг%) содержание самой меди (норма 15-55мкг%) и низкое (менее 20мкг%) содержание вещества, участвующего в ее обмене, – церулоплазмина (норма 20-40мкг%).
- Коагулограмма (оценка состояния свертывающей (препятствующей возникновению кровотечения) системы крови: у больных болезнью Вильсона-Коновалова свертываемость будет в норме либо слегка понижена).
- Общий анализ мочи (для контроля состояния мочевыводящих путей и органов мочеполовой системы).
- Анализ высокого (более 100мкг%) суточного выделения меди с мочой (норма менее 40мкг%).
- Анализ крови на присутствие вирусных гепатитов (воспалений печени, вызванных вирусами гепатита).
- Копрограмма – анализ кала (можно обнаружить непереваренные фрагменты пищи, жира, грубые пищевые волокна).
- Анализ кала на яйца глист (круглых червей аскарид, остриц) и простейших (амеб, лямблий).
- Генотипирование (анализ генной структуры) для определения мутаций гена, приводящих к данному заболеванию.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости на ранних сроках беременности для оценки состояния желчного пузыря, желчевыводящих путей, печени, поджелудочной железы, почек, кишечника. Позволяет обнаружить патологические (ненормальные) изменения печени.
Эластография – исследование ткани печени, выполняемое с помощью специального аппарата (эластографа) для того, чтобы отличить болезнь Вильсона-Коновалова от цирроза печени (терминальной (конечной) стадии заболеваний печени, при которой в печени образуется соединительная (рубцовая) ткань). Является альтернативой биопсии (взятие фрагмента ткани на исследование) печени.
Электроэнцефалография (определение электрической активности головного мозга) при признаках поражения нервной системы.
Электрокардиография (ЭКГ) – для возможного выявления поражения сердечной мышцы (проявляется редко).
Необходима консультация акушера-гинеколога. Консультации офтальмолога, невролога.

Лечение болезни Вильсона-Коновалова у беременной

Проблема лечения при беременности заключается в необходимости продолжения терапии, которая может оказать неблагоприятное воздействие (преждевременные роды, выкидыш) на плод. Необходимо тщательное наблюдение во время беременности и решение вопроса о возможности продолжения терапии в индивидуальном порядке. Как правило, лечащий врач подбирает уменьшенные дозы препаратов, чтобы минимизировать их побочные эффекты.

Перед назначением лечения необходима консультация акушера-гинеколога.

Консервативное (безоперационное) лечение.

Ограничение употребления в пищу продуктов, содержащих большое количество меди: мяса, морепродуктов, сои, орехов, грибов, сухофруктов, шоколада, какао, бобовых.
Лечение начинают с момента постановки диагноза и продолжают всю жизнь. Запрещается самостоятельно отменять или снижать дозу применяемых препаратов, так как это неизбежно приведет к обострению заболевания. Препарат (или препараты) подбираются индивидуально для каждой больной с учетом активности заболевания.
- Хелаты (препараты, связывающие и нейтрализующие медь в организме).
- Препараты, блокирующие поступление меди из желудочно-кишечного тракта в кровь.
- Иммуносупрессивные препараты (подавляющие иммунную систему, которая активируется при самоотравлении медью).
- Противоспалительные препараты (уменьшающие или устраняющие процесс воспаления в печени).
- Поливитамины с микроэлементами (особенно витамин В6).
- Препараты цинка (ограничивают поступление меди в организм).
- Препараты для лечения неврологических расстройств (нарушение глотания; нарушение речи, координации движений; агрессивное поведение; нарушение сна; снижение памяти).
- Гепатопротекторы (препараты, сохраняющие активность клеток печени).
- Антиоксиданты (препараты, снижающие и/или устраняющие повреждающее действие токсических (отравляющих) веществ и продуктов обмена в организме).

Хирургическое лечение.
Вопрос о проведении трансплантации (пересадки) печени при отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения во время беременности рассматривается в индивидуальном порядке.

Осложнения и последствия болезни Вильсона-Коновалова у беременной

Цирроз печени (терминальная (конечная) стадия заболеваний печени, при которой в печени образуется соединительная (рубцовая) ткань).
Развитие печеночной недостаточности — совокупности симптомов, связанных с нарушением одной или нескольких функций печени, которые развиваются в результате острого или хронического разрушения клеток печени (гепатоцитов).
Возникновение асцита (скопления жидкости в брюшной полости) и перитонита (воспаления брюшины).
Выкидыш.
Варикозное (изменение структуры стенки, возникшее вследствие повышенного венозного давления) расширение вен пищевода, возникновение кровотечения из этих вен. Симптомы желудочно-кишечных кровотечений:
- кровавая рвота;
- мелена (черный стул);
- пониженное артериальное давление (менее 100/60 мм рт. ст.);
- частота сердечных сокращений более 100 ударов в минуту (норма – 60-80).

Спутанность сознания, печеночная энцефалопатия (нервно-психический синдром, проявляющийся расстройством поведения, сознания, нервно-мышечными нарушениями, вызванный снижением или отсутствием печеночной функции).
Гепатоцеллюлярная карцинома (злокачественная (тяжело излечимая, быстропрогрессирующая) опухоль печени, возникающая при ее хроническом повреждении (вирусной и/или алкогольной природы)).
Гепаторенальный синдром (тяжелая почечная недостаточность (стойкое угнетение функций почек, приводящее к накоплению токсических (отравляющих) веществ в крови вследствие их нарушенной фильтрации)) у больных циррозом печени.
Печеночно-легочный синдром (низкое содержание кислорода в крови у больных циррозом печени, возникшее вследствие изменений циркуляции крови в легких).
Печеночная гастропатия (заболевание желудка, развившееся в результате нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).
Печеночная колопатия (заболевание толстого кишечника, развившееся из-за нарушенной функции печени и измененной циркуляции крови).

Профилактика болезни Вильсона-Коновалова у беременной

Специфической профилактики развития болезни Вильсона-Коновалова не существует, так как заболевание является врожденным (возникающим внутриутробно). Основная профилактика направлена на предупреждение развития осложнений.

Своевременная постановка беременной на учет в женской консультации (до 12 недель беременности).
Регулярное посещение акушера-гинеколога (1 раз в месяц в 1 триместре, 1 раз в 2-3 недели во 2 триместре и 1 раз в 7-10 дней в 3 триместре).
Регулярные профилактические осмотры (как минимум, 1-2 раза в год, при необходимости и развитии обострений – чаще).
Снижение или исключение влияния вредных производственных и бытовых факторов, токсичных (вредных) для печени лекарственных препаратов.
Отказ от чрезмерных физических нагрузок, здоровый образ жизни.
Отказ от алкоголя, курения, наркотических препаратов.
Прием поливитаминных комплексов.
Профилактика вирусных гепатитов (воспалений печени, вызванных вирусами гепатита) и их своевременное и полноценное лечение.
Своевременное и адекватное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта:
- гепатита (воспаления печени);
- гастрита (воспаления желудка);
- язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (образования язв и дефектов различной глубины в желудке и 12-перстной кишке);
- панкреатита (воспаления поджелудочной железы);
- холецистита (воспаления желчного пузыря) и других.

Источник

Болезнь Вильсона у женщин и мужчин — прогноз беременности

Болезнь Вильсона, или гепатолентикулярная дегенерация, — это наследуемое аутосомно-рецессивно нарушение обмена меди. Клинические проявления могут быть обусловлены поражением по крайней мере 5 систем органов. Помимо хорошо известной триады, включающей цирроз печени, неврологические расстройства и роговичные кольца Кайзера — Флейшера, часто наблюдаются нарушение тубулярной и гломерулярной функции почек, а также гемолитическая анемия.

При лабораторном исследовании обычно обнаруживается снижение уровня в сыворотке крови церулоплазмина — связывающего медь белка, синтезируемого печенью. В отношении возраста появления первых симптомов и распространенности поражения органов болезнь вариабельна. В целом при раннем дебюте поражается печень, а при позднем на первый план выступают неврологические симптомы. В последние годы неожиданно часто стали сообщать о психических нарушениях и гемолитических кризах при болезни Вильсона, что связано, скорее всего с большей осведомленностью об этой болезни. Sass-Kortsak и Beam представили подробное обсуждение обмена меди при болезни Вильсона.

В период, когда еще не применяли лечение пеницилламином, мало что можно было сказать о беременности у женщин с болезнью Вильсона [Walshe], поскольку нелеченые женщины почти не способны к воспроизведению потомства. Снижение их плодовитости может быть обусловлено первичной или вторичной аменореей, олигоменореей и психическими нарушениями с анормальным социальным поведением. Нерегулярность менструаций предположительно связана с хроническим поражением печени или, возможно, усугубляется им.

До разработки эффективного лечения больные редко беременели, а если и беременели, то это были женщины, у которых первые клинические симптомы болезни появлялись в зрелые годы [Scheinberg, Sternlieb, Toaff et al.]. Высказывалось опасение, что избыток меди в тканях матки может препятствовать имплантации по аналогии с тем, как действуют содержащие медь внутриматочные приспособления [Scheinberg, Sternlieb, Walshe]. В настоящее время при рано начатом лечении, направленном на уменьшение содержания меди в тканях, можно добиться у больных улучшения способности к воспроизведению потомства.

Влияние болезни Вильсона на мать

Как отмечено выше, беременность у женщин с болезнью Вильсона чаще всего бывает либо до появления клинических симптомов в случае позднего дебюта болезни, либо после их исчезновения благодаря эффективному лечению. Поскольку накопление меди в тканях при этом нарушении — процесс постоянный, больные должны получать пеницилламин в течение всей жизни. Говоря о влиянии беременности на женщин с болезнью Вильсона, следует рассмотреть возможность применения препарата с узким терапевтическим действием в течение многих лет до зачатия и на протяжении всего периода вынашивания ребенка. Литература, касающаяся приема пеницилламина способными к деторождению женщинами, несколько противоречива.

Во многих сообщениях речь идет о временном прекращении введения препарата в течение всей беременности или какого-то ее периода [Deiss et al., Walshe, Scheinberg, Sternlitb, Laver, Fairley, Arbisser et al.]. Основанием для прекращения лечения пеницилламином при беременности служила потенциальная тератогенность этого хелирующего вещества [Mjolnerod et al., Marsh, Fraser], что подробнее обсуждается ниже.

В некоторых сообщениях утверждается, что беременность в действительности оказывает при болезни Вильсона положительное воздействие [Dreifuss, McKinney, Albukerk]. Улучшение проявляется уменьшением колец Кайзера — Флейшера, снижением потребности в хелирующей терапии [Dreifuss, McKinney] и исчезновением тремора, который вновь появляется через несколько недель после родов [Albukerk].

Эти наблюдения объяснили мобилизацией меди в организме матери и поглощением ее плодом, а также повышением концентрации церулоплазмина в сыворотке во время беременности. Однако Scheinberg и Sternlieb указывали, что количество меди, поглощаемой плодом во время беременности, составляет всего около 12 мг (примерно 1/10 хелирующей способности пеницилламина, принимаемого во время беременности) и что клиническое улучшение не коррелирует с концентрацией церулоплазмина в сыворотке.

Продолжение хелирования пеницилламином во время беременности никогда не было связано с ухудшением состояния матери [Arbisser et al., Scheinberg, Sternlieb, Walshe]. В то же время у некоторых женщин, прекративших лечение пеницилламином перед зачатием и (или) во время беременности, отмечался рецидив клинических проявлений еще до наступления родов [Walshe, Marecek, Graf, Deiss et al.].

Короткий перерыв хелирующей терапии между 6-й и 12-й неделей беременности не влиял на состояние матери [Walshe]. Имея в виду возможное действие на плод, Marecek и Graf рекомендовали продолжать лечение пеницилламином во время беременности, но в более низких дозах (250— 500 мг/день). Scheinberg и Steinlieb советовали снизить дозу препарата примерно до 250 мг/день за 6 нед до родов, если предполагается родоразрешение путем кесарева сечения.

Они исходили из того, что такая доза менее вероятно помешает заживлению раны (которое может быть нарушено в результате недостаточности перекрестного сшивания коллагена, вызываемой препаратом), но в то же время поддержит выведение меди. Walshe предлагает вводить пиридоксин (витамин В6) для компенсации антипиридоксинового действия D-пеницилламина и прерывать лечение последним в период между 6-й и 12-й неделей беременности, учитывая возможное влияние препарата на процесс перекрестного сшивания коллагена [Walshe, Komrover]. Несмотря на случаи успешного вынашивания беременности женщинами с болезнью Вильсона, состояние которых улучшилось благодаря лечению D-пеницилламином, многие исследователи считают, что при недостаточности печени или признаках портальной гипертензии беременность нежелательна [Scheinberg, Steinlieb, Marecek, Graf, Walshe].

Кольцо Кайзера-Флейшера при болезни Вильсона-Коновалова

Влияние болезни Вильсона на плод

Вопрос о влиянии на плод нелеченой болезни Вильсона у матери в литературе не ставился. Однако поскольку у женщин с клинически выраженной болезнью, несмотря на сниженную способность к деторождению, беременности все же случаются и к тому же все чаще хелирующую терапию начинают уже на ранней стадии заболевания или даже до появления клинических симптомов, этот вопрос следует рассмотреть. В 1971 г. Mjolnerod и сотр. сообщили о рождении ребенка с генерализованным дефектом соединительной ткани, мать которого в течение всей беременности получала D-пеницилламин в дозе 2 г/день. Женщину лечили по поводу цистинурии, однако вполне очевидно, что этот факт может иметь отношение и к болезни Вильсона. Нам известен еще один случай аналогичного поражения плода в результате приема беременной женщиной, страдавшей цистинурией, пеницилламина Rosenbaum К-, неопубликованные данные]. (О беременности при цистинурии речь идет в другом разделе настоящей книги.

До 1979 г. в литературе не было сообщений о дефектах соединительной ткани у детей рожденных женщинами с болезнью Вильсона, которых лечили во время беременности D-пеницилламином в дозах, сравнимых с указанными Mjolnerod и др., а иногда и более высоких [Walshe, Scheinberg, Sternlieb, Laver, Fairley, Arbisser et al.]. Иногда прием D-пеницилламина прекращали при планировании беременности [Deiss et al., Marecek, Graf] и во время беременности [Fukuda et al., Marecek, Graf], и все дети, рожденные в результате таких беременностей, были нормальными. Длительный перерыв в лечении D-пеницилламином привел к обострению клинических проявлений болезни у двух матерей [Deiss et al., Marecek, Graf], но родившиеся дети были нормальными. В обоих случаях родоразрешение осуществлялось кесаревым сечением, причем в одном из них рано (на 32-й неделе).

Позднее был описан ребенок с генерализованным поражением соединительной ткани, проявившимся внутриутробной задержкой развития, уплощением лица, широким переносьем, растяжимостью и морщинистостью кожи и двусторонними паховыми грыжами. Мать на протяжении всей беременности получала D-пеницилламин по 900 мг/день [Solomon et al.]. У этой женщины, как и у той, которую описали Mjolnerod и сотр., не было болезни Вильсона. Она страдала тяжелым ревматоидным артритом. Solomon и сотр. подчеркнули, что в описанном ими случае, так же как и в первом сообщении Mjolnerod и сотр., речь шла о детях с аномалиями, матери которых болели другой болезнью. Для объяснения этого возможного расхождения авторы предположили, что при болезни Вильсона пеницилламин после хелирования не связанной медью экскретируется с мочой и тем предотвращается накопление D-пеницилламина до уровней, достигаемых при цистинурии и ревматоидном артрите.

Эта гипотеза, однако, не согласуется с более ранним описанием [Nenzl, Kludas] 5 женщин с цистинурией, леченных во время беременности D-пеницилламином без всякого ущерба для плода. Вдобавок, сообщение об обратимой генерализованной cutis laxa и правосторонней паховой грыже у ребенка от матери с болезнью Вильсона, получавшей на протяжении всей беременности по 1,5 г пеницилламина в день [Linares et al.], показало, что при болезни Вильсона у матери не исключается токсическое действие пеницилламина на плод. Возможно, при лечении матери пеницилламином по поводу болезни Вильсона риск для плода в среднем меньше, чем при других заболеваниях у матери, при которых в тканях не накапливается медь, но это еще надо доказать. Оказывают ли другие вещества, хелирующие медь, влияние на вынашивание беременности, и если оказывают, то какое, неизвестно.

Учитывание генетики болезни Вильсона при беременности

Поскольку речь идет о страдающих болезнью Вильсона матерях, все дети таких женщин окажутся гетерозиготными по рецессивному аллелю, т. е. они будут носителями. Исключение из этого общего правила может возникнуть, когда отец ребенка является гетерозиготным носителем гена болезни Вильсона. При подобных браках, когда один из родителей гомозиготен, а другой гетерозиготен по одному и тому же рецессивному признаку, риск для каждого их ребенка оказаться больным (гомозиготным) равняется 50% и с вероятностью 5.0% каждый ребенок будет носителем (гетерозиготным). Вероятность возникновения подобной ситуации повышается в случае кровного родства супругов, а в других случаях минимальна. Тем не менее при генетической консультации необходимо тщательно проверить возможность отягощенности болезнью Вильсона семьи отца.

Родители больного — обязательно гетерозиготные носители аллеля болезни Вильсона. Как указано выше, велика вероятность поражения сибсов больного. Учитывая тот факт, что клинические проявления болезни могут отсутствовать благодаря лечению D-пеницилламином, врач должен быть убежден в адекватности предпринятого семейного исследования.

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Семейная средиземноморская лихорадка у женщин и мужчин — прогноз беременности»

Оглавление темы «Беременность при наследственных болезнях»:

Лечение острых приступов порфирии при беременности
Кожные формы порфирии у женщин и мужчин — прогноз беременности
Болезнь Вильсона у женщин и мужчин — прогноз беременности
Семейная средиземноморская лихорадка у женщин и мужчин — прогноз беременности
Наследственный ангионевротиечский отек (НАО) у женщин и мужчин — прогноз беременности
Мышечная дистрофия Дюшенна у женщин и мужчин — прогноз беременности
Миотоническая дистрофия у женщин и мужчин — прогноз беременности
Периодический паралич у женщин и мужчин — прогноз беременности
Злокачественная гипертермия у женщин и мужчин — прогноз беременности
Дефицит псевдохолинэстеразы у женщин и мужчин — прогноз беременности

Источник