Синдром когтистой лапы на ногах
Признаки: полное или частичное нарушение проводимости, симптомы выпадения движений, чувствительности и вегетативных функций в области всех разветвлений нерва ниже уровня его повреждения.
Срединный нерв. При изолированном повреждении страдает пронация, ослабляется ладонное сгибание кисти, нарушаются сгибание I, II, III пальцев и разгибание средних фаланг II и III пальцев. Развивается атрофия мышц лучевой половины: поверхностной головки глубокого сгибателя I пальца, мышц противопоставляющей и короткой отводящей I палец и первой, второй червеобразных мышц кисти. Нарушаются противопоставление, отведение и ротация I пальца. Кисть становится похожей на обезьянью лапу. Нарушается чувствительность кожи ладонной поверхности I, II, III пальцев и лучевой стороны IV пальца, соответствующей им части ладони, а также на тыле дистальных фаланг этих пальцев (рис. 1).
Рис. 1. Симптомы повреждения срединного нерва: а — «обезьянья лапа»; б — зоны нарушения чувствительности; в — при попытке сжать пальцы в кулак I и II пальцы не сгибаются
Характерны вазомоторно-секреторно-трофические расстройства. Кожа I, II, III пальцев становится синюшной или бледной, ногти — тусклыми, ломкими и исчерченными. Мягкие ткани атрофичны, пальцы истончены, выражены гиперкератоз, гипергидроз, изъязвления.
При попытке удержать лист бумаги между II и I пальцами больной вынужден выпрямить I палец, чтобы осуществить захват за счет приводящей мышцы, иннервируемой локтевым нервом. У больного теряется чувство ощущения предметов, из-за отсутствия оппозиции I пальца нарушаются все виды захватов. Рука служит только для вспомогательных действий. При одновременном повреждении сухожилий кисть вообще становится непригодной к трудовой деятельности.
Локтевой нерв. Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти, отсутствие сгибания IV, V и части III пальца, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно IV и V, невозможность приведения I пальца. Развивается атрофия мышц гипотенара, приводящей мышцы I пальца, двух червеобразных и всех межкостных мышц. Возникает сгибательная установка средних и ногтевых фаланг IV, V пальцев, гиперэкстензия основных фаланг IV, V пальцев, отсутствуют приведение и противопоставление
V пальца. В результате кисть принимает вид когтистой птичьей лапы. Обычно нарушена поверхностная чувствительность на коже V пальца, локтевой половины IV пальца и соответствующей им локтевой части кисти (рис. 2).
Рис. 2. Симптомы повреждения локтевого нерва: а — «когтистая» кисть; б — зоны нарушения чувствительности; в — при попытке сжать пальцы в кулак IV и V пальцы не сгибаются
Суставно-мышечное чувство расстроено в V пальце. Возможны цианоз, нарушения потоотделения и понижение кожной температуры в зоне, примерно совпадающей с зоной расстройств чувствительности. Функция кисти у больных с повреждением локтевого нерва существенно отличается от функции неповрежденной руки, что особенно наглядно проявляется при одновременной работе обеими руками. Пострадавшая кисть не участвует в действиях, требующих активной работы пальцев (быстрота, сила, ловкость). Выполнение манипуляций такой кистью затруднено по сравнению с неповрежденной рукой. Выпадение чувствительности по медиальному краю ладони и на V пальце заставляет больных ограничивать деятельность неполноценной руки за счет более активного использования неповрежденной кисти. Особенно это заметно при письме, когда часть ладони и V палец, лишенные чувствительности, прилежат к столу. Из-за выпадения функции мелких мышц появляется быстрая утомляемость кисти. Боязнь получить ожог или травму заставляет больных излишне щадить поврежденную кисть.
Повреждения срединного и локтевого нервов. При сочетанном повреждении срединного и локтевого нервов развивается деформация кисти, характерная для поражения каждого из этих нервов, но приводящая к более тяжелым нарушениям функции руки. Полностью утрачивается способность производить сгибательные движения кисти и пальцев. Длительное порочное положение кисти вызывает вторичные изменения (стойкая деформация продольной и поперечной дуг свода кисти с уплощением ее, уплотнение и сморщивание капсулы пястно-фаланговых суставов с последующей сгибательно-разгибательной контрактурой пальцев кисти).
Функция кисти недостаточна даже для элементарных трудовых процессов, так как нарушаются все виды захватов. В зоне иннервации поврежденных нервов отсутствует чувствительность, развиваются трофические расстройства (цианоз кожи, гиперкератоз, снижение потоотделения и кожной температуры). Чем дистальнее поврежден нерв, тем более резко проявляются вазомоторные и трофические расстройства. Чем длительнее период деиннервации, тем более выражены вторичные расстройства.
В повседневной жизни такие больные используют пострадавшую руку только для второстепенных действий, в основном для поддержания крупных предметов, захваченных здоровой рукой.
Лучевой нерв состоит из чувствительных и двигательных волокон. Двигательные волокна иннервируют разгибатели предплечья, кисти и пальцев. Чувствительные волокна иннервируют кожу тыльной поверхности предплечья, лучевую сторону тыльной поверхности кисти и частично I, II, реже III пальца. Чаще лучевой нерв повреждается на уровне средней трети плеча, при этом нарушается супинация, кисть свисает. Пальцы в основных фалангах полусогнуты и свисают ступенеобразно (рис. 3). Отведение I пальца невозможно.
Рис. 3. Симптомы повреждения лучевого нерва: а — «висячая» кисть; б — зоны нарушения чувствительности; в — при попытке разомкнуть сомкнутые ладони пальцы поврежденной кисти пассивно сгибаются
Отсутствует активное разгибание в лучезапястном и пястно-фаланговых суставах. Невозможно сжатие кисти в кулак. Только после фиксации предплечья в положении супинации больной может сжать пальцы и захватить предмет. Страдает тактильная чувствительность, болевая сохраняется. Вегетативные расстройства выражены в виде цианоза, отека и припухлости на тыле кисти.
Наблюдаются гипертрихоз на тыльной поверхности предплечья и кисти, значительный остеопороз костей запястья. Возможность разгибания пальцев определяется при согнутом положении пястно-фаланговых суставов (для выключения функции межкостных мышц, способных разгибать дистальные суставы вытянутых пальцев). При попытке тыльного разгибания кистей, соединенных друг с другом ладонями с выпрямленными пальцами, на стороне повреждения кисть сгибается, следуя за разгибанием здоровой кисти, пальцы не отводятся и согнутыми скользят по ладони здоровой, отводимой кисти (тест Триумфова).
При неправильном лечении развивается стойкая контрактура кисти в положении сгибания в лучезапястном суставе и приведения I пальца.
Сочетание повреждения сухожилий и нервных стволов. Повреждение сухожилий на предплечье, кисти и пальцах, особенно при резаных ранах, расположенных поперечно, часто сочетается с повреждением нервов. Повреждения периферических нервов кисти проявляются нарушением двигательных и чувствительных функций. Различают осязательную, тактильную, тепловую, болевую и глубокую чувствительность.
Наиболее простым способом исследования тактильной чувствительности являются легкие прикосновения к коже клочком ваты. Болевую чувствительность определяют уколами иглой, путем сдавления или щипка дистальной фаланги пальца в автономной зоне нерва (II палец — при подозрении на повреждение срединного нерва, V палец — при подозрении на повреждение локтевого). Эти исследования субъективны, они неприемлемы у детей, у тяжелопострадавших, у психически неполноценных, у страдающих от болей.
Качественную и количественную оценку нарушений чувствительности дает дискриминационный тест Вебера. Нанесение двух уколов на расстоянии 2—5 мм (циркулем или двумя концами скрепки) на кончике пальца неповрежденной руки ощущается как два укола, на поврежденной — как один. Увеличивая расстояние, можно количественно определить границу дискриминации.
Состояние стереогноза (комплексная чувствительность) определяется с помощью познавательного теста Моберга. На столе раскладывают мелкие предметы, употребляемые в быту, — пуговицы, ключи, монеты, винты, канцелярские скрепки и др. Больного просят быстро собрать эти предметы в коробку раздельно здоровой и поврежденной рукой. После нескольких попыток предлагают больному собрать эти же предметы вслепую, распознавая каждый из них на ощупь. Если пациент узнает все предметы быстро, за 5 с и менее, то стереогноз его руки достаточен для выполнения любой работы — тонкой и грубой.
Изменения в сенсорной сфере при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов изучают по показателям температурной и тактильной чувствительности.
Для определения расстройств вегетативных функций Моберг предложил нингидриновую пробу: к пропитанной нингидрином бумаге прижимают кончики пальцев, и после взятия отпечатков бумагу подогревают. Отсутствие отпечатка указывает на нарушение потоотделения в результате расстройств вегетативной функции. На расстройства чувствительности указывают также клинические признаки: гипотрофия мышц кисти, гиперкератоз, гипо- или гипергидроз, гипертрихоз, цианоз пальцев.
Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
В норме пальцы стопы должны быть в выпрямленном положении и сгибаться, только когда их сгибает сам человек. Однако иногда могут наблюдаться когтеобразные пальцы стопы, когда они могут быть постоянно согнутыми и не выпрямляться вовсе. Чаще всего эта патология наблюдается у женщин и встречается у 5-20% женского населения, в зависимости от расы и возраста.
Палец при этой патологии постоянно согнут в области первой и второй фаланги, при этом выпрямить его по своей воли человек не в состоянии.
Причины
Деформация такого типа не может появиться просто так. Для этого всегда есть свои причины, причём основная из них – это нарушение функции мышц. Есть у этой патологии и предрасполагающие факторы – плоскостопие, повреждения, полученные в результате травмы, и заболевания суставов, например, артрит или полиартрит.
К заболеваниям, которые также могут привести к когтеобразной деформации пальцев стоп, можно отнести множественный склероз, церебральный паралич, болезнь Шарко-Мари, а также такие системные заболевания, как сахарный диабет, псориаз и ревматоидный артрит. Причём такую форму может принять любой палец на ноге, кроме первого.
Симптомы
Когтеобразный палец доставляет своим обладателям немало хлопот. Он не позволяет носить модельную обувь или обувь на высоком каблуке. Он постоянно натирается, причём происходит это не только сверху, но и снизу, в области подошвы. А разогнуть его при всём желании невозможно, поэтому для полного излечивания приходится прибегать к операции.
При постоянном ношении неудобной и тесной обуви в области такой патологии начинают развиваться не только мозоли, но и язвы, которые заживают с большим трудом, особенно если у пациента есть сахарный диабет или другое системное заболевание.
Если данную патологию не начать лечить, то когтеобразная деформация пальцев стопы, которую можно увидеть на фото, станет со временем фиксированной, поэтому терапию необходимо начать с самого начала. Тогда избавиться от проблемы будет намного проще.
Классифицируется это заболевание в зависимости от того, насколько подвижны суставы. Стоит выделить два типа деформации – подвижную и неподвижную. Если это подвижная форма, то суставы могут двигаться, и справиться с заболеванием врач-ортопед может без операции.
Если суставы неподвижны, то все попытки разогнуть их приведут к сильной боли и здесь без операции не обойтись. К тому же именно такие пациенты испытывают некоторые трудности во время ходьбы.
Диагностика
Диагностика не представляет каких-либо сложностей. Диагноз выставляется после осмотра и оценки жалоб пациента. Также обычно может потребоваться рентгенография. Если данное заболевание развивается только на одной ноге, не исключено, что скоро в процесс будет вовлечена и вторая конечность, поэтому рентгенография делается на обеих ступнях.
Также важно определить, что стало причиной развития когтеобразного пальца. Для этого придётся сдать анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, анализ на определение С-реактивного белка и пройти некоторые другие диагностические процедуры. Только после этого можно точно сказать, что вызвало данную патологию, а значит — вылечить её будет проще.
Консервативная терапия
Консервативное лечение должно начинаться со смены обуви. Только в этом случае когтеобразно деформированные пальцы смогут оказаться в выгодном для себя положении. Для этого необходимо выбирать обувь со свободным носом и без каблука. Это позволит уменьшить трение пальцев друг об друга или о саму обувь, а значит потёртостей, мозолей и язв можно будет избежать.
Если есть возможность, то необходимо использовать такие ортопедические приспособления, которые помогают выпрямить пальцы, но только если их суставы остаются подвижными. В противном случае приходится прибегать к операции.
Оперативное вмешательство
Если суставы остаются неподвижными, то идеальное решение для того, чтобы избавиться от проблемы – артропластика. Она может быть разных видов, но в любом случае она отлично помогает.
Если данная операция не дает результата, можно воспользоваться методом артродеза. При этом просто удаляется поражённый сустав, а сами кости фиксируются в одном положении. Согнуть их будет уже невозможно.
В любом случае операции выполняются только по строгим показаниям и только после консультации ортопеда и терапевта или хирурга, в зависимости от того, что стало причиной появления такого искривления.
Источник
Как уже отмечалось выше, повреждение или сдавление локтевого нерванаиболее часто происходит в четырёх местах: 1) в задней области локтя при переломе медиального надмыщелка плечевой кости или локтевого отростка (olecranon), 2) в мышечном туннеле, сформированном в месте соединения плечевой и локтевой головок m. flexor carpi ulnaris в передней локтевой области, 3) в канале Гюйона в передней области запястья и 4) в области гипотенара, где нерв лежит относительно поверхностно и может быть подвержен травме.
Полное поражение локтевого нерва вызывает ослабление ладонного сгибания кисти из-за потери функции m. flexor carpi ulnaris (сгибание сохраняется частично за счет m. flexor carpi radialis и m. palmaris longus, иннервируемых n. medianus), отсутствие сгибания основных фаланг IV и V, отчасти и III пальцев из-за паралича червеобразных и межкостных мышц, невозможность сведения и разведения пальцев, особенно V и IV (паралич межкостных мышц), невозможность приведения большого пальца (паралич m. adductor pollicis).
В результате атрофии mm. interossei и lumbricales, а также мышц hypothenar и при гиперэкстензии основных фаланг наблюдается сгибание средних и концевых, в результате чего кисть принимает вид «когтистой, птичьей лапы». Одновременно пальцы несколько разведены, особенно отведены IV и, главным образом, Vпальцы (рис. 3.52).
Поверхностная чувствительность нарушена обычно в коже V и медиальной половине IV пальца и соответствующей им медиальной части кисти.
Повреждения лучевого нервачаще происходят при переломе плечевой кости в средней трети (здесь нерв непосредственно прилежит к кости) и при переломе шейки лучевой кости. В этом случае может
Рис. 3.52.«Птичья, или когтистая лапа» при поражении локтевого нерва
Рис. 3.53.«Свисающая кисть» при поражении лучевого нерва
Рис. 3.54.«Рука проповедника» при поражении срединного нерва
быть повреждена глубокая ветвь лучевого нерва. Однако ведущие симптомы будут одинаковы: из-за нарушения иннервации мышц-разгибателей запястья и пальцев кисть приобретает типичную свисающую форму «тюленья лапа» (рис. 3.53), невозможно также отведение большого пальца (паралич m. abductor pollicis longus). Чувствительность кожи кисти нарушается только при повреждении лучевого нерва проксимальнее локтевого сустава, так как при этом выпадает функция чувствительной поверхностной ветви лучевого нерва.
При поражении срединного нервав локтевой области и передней области предплечья страдают пронация и ладонное сгибание кисти, теряется сгибание в дистальных межфаланговых суставах II и III пальцев из-за нарушения иннервации m. flexor digitorum superficialis и m. flexor digitorum profundus с лучевой стороны. Невозможно противопоставление I пальца и сгибание концевой фаланги I пальца (паралич m. flexor pollicis longus et brevis). Потеряно также сгибание пальцев в проксимальных межфаланговых суставах II и III пальцев из-за паралича первой и второй червеобразных мышц. Таким образом, при попытке сжать пальцы в кулак 2 и 3 палец остаются выпрямленными: симптом «рука проповедника»
(рис. 3.54).
Атрофия мышц thenar, потеря функции противопоставления I пальца, нарушения сгибания пальцев, приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному придают кисти плос-
Рис. 3.55.«Обезьянья кисть» при поражении срединного нерва
кий вид, который обозначается как симптом «обезьяньей кисти» (рис. 3.55).
Чувствительность выпадает на ладонной поверхности I, II и III пальцев и прилегающей половине IV пальца. На тыльной поверхности пальцев выпадает кожная чувствительность концевых фаланг II, III и IV пальцев. Появляются трофические расстройства — сухость и похолодание кожи, шелушение, синюшность.
При еще более низких поражениях нерва (синдром запястного канала) может сохраниться функция сгибания концевых фаланг I, II и III пальцев (m. flexor pollicis longus и m. flexor digitorum profundus), и тогда все симптомы поражения ограничиваются поражением мышц thenar, mm. lumbricales и нарушениями чувствительности в типичной зоне.
— ОПЕРАЦИИ НА ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЯХ —
Пункции суставовприменяются с целью выяснения характера содержимого полости сустава, для эвакуации патологической жидкости, введения лекарственных веществ, а также для введения инструментов при артроскопии. Как и при всех других пункциях, иглу вводят через смещённую пальцем кожу над местом пункции, чтобы при возвращении кожи на своё место не осталось прямого раневого канала, через который инфекция могла бы попасть в полость сустава. В большинстве случаев иглу вкалывают через предварительно анестезированный участок кожи на разгибательной поверхности сустава, где нет крупных сосудов и нервов.
Пункция плечевого сустава.Пункцию производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя, ее можно выполнить спереди, снаружи и сзади.
Спереди плечевой сустав пунктируют, ориентируясь на клювовидный отросток лопатки, который пальпируется в подключичной ямке на 3 см книзу от акромиального конца ключицы. Иглу вводят под клювовидный отросток и продвигают кзади между ним и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.
Рис. 3.56.Пункция плечевого сустава. Объяснение — в тексте
Рис. 3.57.Пункция локтевого сустава. Объяснение — в тексте
При пункции сустава снаружи иглу вкалывают книзу от наиболее выпуклой части акромиона во фронтальной плоскости через толщу дельтовидной мышцы.
При пункции плечевого сустава сзади иглу вводят книзу от акромиона, в углубление, образованное им и задним краем дельтовидной мышцы, перпендикулярно на глубину 4-5 см (рис. 3.56).
Пункция локтевого сустава.Руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Сзади пункцию производят над верхушкой локтевого отростка и направляют иглу вперед. Сзади снаружи иглу вкалывают между латеральным надмыщелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости и проникают в сустав над головкой лучевой кости (рис. 3.57).
Источник