Синдром кишечной псевдообструкции что это

Оглавление темы «Заворот кишки. Аппендицит.»:

1. Спорные вопросы операции по поводу толстокишечной непроходимости.

2. Острая псевдообструкция толстой кишки. Синдром Огилви.

3. Заворот толстой кишки. Заворот сигмовидной кишки.

4. Лечение заворота сигмовидной кишки. Консервативное и оперативное лечение заворота сигмовидной кишки.

5. Заворот слепой кишки. Лечение заворота слепой кишки.

6. Острый аппендицит. Диагноз острого аппендицита.

7. Абдоминальные исследования при остром аппендиците. Ведение больного с острым аппендицитом.

8. Классификация острого аппендицита. Антибиотики при остром аппендиците.

9. Когда оперировать острый аппендицит. Операция при остром аппендиците.

10. Голубой аппендикс. Вторичный аппендицит. Аппендикс Валентине.

Острая псевдообструкция толстой кишки. Синдром Огилви.

Очень важен дифференциальный диагноз механической обструкции толстой кишки. Псевдообструкция имеет те же признаки и даже рентгенологические проявления, что и толстокишечная обструкция, но там нет механической блокады. При обзорной рентгенографии возникает подозрение на непроходимость левой половины толстой кишки, но контрастное исследование не выявляет обструкции.

В то же время псевдообструкция может быть настолько тяжелой, что вызывает ишемию правой половины толстой кишки и даже ее перфорацию вследствие высокого интрамурального давления.

Механизм псевдообструкции (синдрома Огилви) неизвестен. Полагают, что эта ситуация возникает вследствие симпатической гиперактивности, подавления парасимпатической активности или под влиянием того и другого сразу. Большинство пациентов уже находятся в больнице по другому поводу, когда у них возникает псевдообструкция. У женщин это редкое, хорошо распознаваемое последствие родов, но чаще псевдообструкция появляется после больших некишечных хирургических вмешательств, травмы или на фоне тяжелых заболеваний.

Суть в том, чтобы не начинать операцию по поводу подозреваемой толстокишечной обструкции без предварительной контрастной клизмы или колоноскопии. Выполнение лапаротомии у старого пациента, отягощенного тяжелыми сопутствующими заболеваниями, только для того, чтобы найти вздувшуюся толстую кишку без какой-либо обструкции, является верным путем к беде. Избегайте ее! Этих пациентов следует не оперировать, а лечить консервативно, включая декомпрессию кишки путем колоноскопии.

При консервативном лечении инъекция 2 мг неостигмина (убретида) вызывает перистальтику и опорожнение толстой кишки в течение нескольких минут. Побочные эффекты неостигмина заключаются в брадикардии, саливации, рвоте и схваткообразных болях в животе, поэтому в период лечения пациент должен находиться под тщательным наблюдением. Если лекарственное лечение неэффективно, помочь разгрузить кишку может колоноскопия. Главное внимание при этом следует уделить декомпрессии значительно раздутой слепой кишки; иногда может потребоваться повторная колоноскопическая процедура.

После разгрузочной колоноскопии на несколько дней оставляют толстую и длинную газоотводную трубку. Диагностическая клизма с гастрографином может дать и терапевтический эффект — гиперосмолярный контрастный препарат возбуждает перистальтику кишечника.

Хирургическое лечение показано при перфорации слепой кишки или несостоятельности медикаментозного лечения, когда слепая кишка достигает гигантских размеров. Если возникают некроз или перфорация кишки, необходима правосторонняя гемиколэктомия. В случаях, когда функциональная непроходимость развивается в левой половине толстой кишки, первичный анастомоз нецелесообразен. Лучшим выходом из этой ситуации являются концевая илеостомия и выведение дистального конца толстой кишки через то же отверстие, т.е. формирование «двуствольной» стомы. Это упрощает в последующем восстановление непрерывности кишечника путем локального вмешательства в зоне кишечных стом и без широкого открытия брюшной полости.

Если при лапаротомии слепая кишка раздута, но жизнеспособна, большинство хирургов выбирают цекостомию. Трубчатая цекостомия является «грязной»; она связана с большим количеством локальных осложнений — таких, как затекание калового содержимого вокруг стомы и далее в брюшную полость. Используйте мягкую трубку большого диаметра и погрузите ее конец в просвет слепой кишки двойным кисетным швом; цекостома должна быть тщательно фиксирована к брюшной стенке (как вы делаете это при гастростомии). Цекостомическая трубка часто забивается каловыми массами, поэтому необходимо регулярное ее промывание. Реальной альтернативой трубчатой цекостомии является «формально зрелая» цекостомия: простая экстериоризация части слепой кишки и подшивание ее к окружающей коже. Это вмешательство у тяжелобольных с псевдообструкцией может быть выполнено под местной анестезией.

— Также рекомендуем «Заворот толстой кишки. Заворот сигмовидной кишки.»

Полный текст статьи:

Острое расширение толстой кишки может возникать в результате 3-х патологических состояний:

• Токсический мегаколон (осложнение воспалительных заболеваний кишечника или инфекции Clostridium difficile)
• Механическая обструкция
• Острая толстокишечная псевдообструкция

Острая толстокишечная псевдообструкция (синдром Олигви) это патологическое состояние характеризующееся значительной дилатацией слепой кишки и правой половины ободочной кишки (хотя иногда она может простираться и до прямой кишки), в отсутствии анатомических повреждений, препятствующих продвижению кишечного содержимого. Хроническая кишечная псевдообструкция является отдельным патологическим состоянием и здесь не обсуждается.

Этиология

Острая толстокишечная псевдообструкция развивается на фоне других заболеваний у 95 % пациентов [1]. В оригинальном сообщении Олигви оба пациента имели ретроперитониальные злокачественные образования [2]. Имя автора этого сообщения в настоящее время используется для описания всех случаев острой толстокишечной псевдообструкции, развивающейся в результате различной терапевтической и хирургической патологии. При ретроспективном анализе 400 случаев острой псевдообструкции тремя наиболее часто ассоциированными с этой патологией состояниями были: травма (11 %), инфекция (10 %) и заболевания сердца (в особенности инфаркт миокарда и застойная сердечная недостаточность, 10 %) [1].

Другой ретроспективный анализ выявил, что у 15 из 48 пациентов были вмешательства на или травмы позвоночника, или ретроперитонеума (52 %), в то время как 20 % перенесли операцию на сердце [3]. Однако острая песевдообструкция является редким осложнением операции на сердце, возникая в послеоперационном периоде, по данным одного исследования, только у 3 из 5,438 пациентов (0,06 %) [4].

Метаболический дисбаланс (в особенности гипокалиемия, гипокальциемия или гипомагниемия) и введение наркотиков встречается у более 50 % пациентов с синдромом Олигви [3]; однако эти факторы являются единственным фактором риска только в около 5 % случаев [1].

Патогенез

Точный механизм развития дилатации толстой кишки у пациентов с острой толстокишечной псевдообструкцией неизвестен. Клиническая связь с ретроперитонеальными опухолями и спинномозговой анестезией указывает на роль автономной нервной системы. Прерывание парасимпатической иннервации на уровне S2-S4 приводит к атонии толстой кишки и функциональной проксимальной обструкции [1,2]. Однако объяснения механизма развития дилатации толстой кишки у пациентов без поражения парасимпатических нервов отсутствуют.

Клиническая картина и диагностика

Острая толстокишечная псевдообструкция чаще встречается у мужчин и у пациентов старше 60 лет [1]. Тошнота, рвота, боль в животе, запор и парадоксальная диарея являются основными, хотя и широко варьирующими, клиническими симптомами[1,3]. Вздутие живота присутствует всегда и может вызывать затруднение дыхания [1,3]. Патогомоничные для острой толстокишечной псевдообструкции физикальные и лабораторные данные отсутствуют. При физикальном обследовании выявляется тимпанит, хотя перистальтика выслушивается у почти 90 % пациентов [1]. Перитонеальные симптомы отсутствуют на ранних стадиях заболевания, их появление свидетельствует о скорой перфорации. Лабораторное обследование может выявить электролитные нарушения (гипокалиемия, гипокальциемия, гипомагниемия), как было упомянуто ранее. Если присутствует лейкоцитоз, то он обусловлен либо основным заболеванием пациента, либо скорой перфорацией, а не псевдообструкцией. Рентгенография брюшной полости выявляет дилатированную толстую кишку, от слепой кишки до селезеночного угла, а иногда и до прямой кишки. Гаустрация остается в норме. Колоноскопия или ирригография с водо-растворимым контрастом необходимы для подтверждения диагноза и исключения обструкции и токсического мегаколона.

Дифференциальный диагноз

Диагноз острой толстокишечной псевдообструкции может быть выставлен только после исключения токсического мегаколона и механической обструкции. Пациенты с механической обструкцией часто жалуются на схваткообразную боль в животе, однако отсутствие боли, в особенности у пожилых или постоперационных больных получающих наркотики не исключает этот диагноз. Так же как в случае с псевдообструкцией, механическая обструкция не имеет патогомоничных физикальных и лабораторных данных. Симптом «отрезания» (отсутствие газа в дистальной части ободочной кишки и прямой кишке) или уровни жидкости в тонкой кишке на рентгенограмме характерны для механической обструкции, но также могут наблюдаться у пациентов с синдромом Олигви. Пациент с токсическим мегаколоном в типичном случае находится в тяжелом состоянии с лихорадкой, тахикардией и напряжением живота. Они часто имеют анамнез кровавой диареи или других симптомов воспалительных заболеваний кишечника. Рентгенограммы могут демонстрировать симптом «отпечатка пальца» из-за наличия подслизистого отека или утолщения кишечной стенки. Острый колит визуализируется при сигмойдоскопии.

Лечение

Существует небольшое количество контролированных исследований сравнивающих различные варианты лечения острой толстокишечной псевдообструкции. Следовательно, рекомендации базируются в основном на ретроспективных обзорах и собственном опыте. Лечение включает:

• Вспомогательную терапию и удаление возможных производящих факторов (опиаты, антихолинергетики)
• Фармакологические агенты и аккуратные клизмы которые могут стимулировать перистальтику толстой кишки
• Колоноскопическую декомпресию
• Хирургическое лечение

Ежедневное рентгенологическое исследование необходимо для измерения диаметра толстой кишки и выявление пациентов нуждающихся в декомпрессии через колоноскоп или операции [5]. Подавляющее большинство пациентов (85-90 %) выздоравливают при уменьшении диаметра кишки после лечения [1,3].

Вспомогательная терапия и устранение вызывающих факторов

Вспомогательная терапия включая устранение возможных вызывающих факторов является частью лечения всех пациентов с синдромом Олигви. Оно может включать:

1. Лечение обратимого лежащего в основе заболевания как инфекции или застойной сердечной недостаточности
2. Внутривенное введение жидкости (прием через рот должен избегаться)
3. Коррекция электролитных расстройств (в особенности гипомагниемии, гипокальциемии и гипокалиемии)
4. Назогастральный зонд с периодической активной аспирацией
5. Газоотводную трубку
6. Отмену ненужных лекарственных средств, в особенности наркотиков, седативных препаратов и препаратов с антихоллинергическими побочными эффектами

Фармакотерапия

Мягкие клизмы могут быть назначены пациентам с синдромом Олигви, хотя их назначение было связанно с 5 % уровнем перфорации по данным одного из исследований [1].

Данных касающихся использования прокинетиков в лечении острой толстокишечной псевдообструкции недостаточно.

Неостигмин. Несколько сообщений указывает, что неостигмин, ингибитор ацетилхолинестеразы, может быть эффективным для достижения быстрой декомпрессии толстой кишки [6-8]. В контролируемом исследовании 21 пациента с диаметром слепой кишки, по крайней мере 10 см, и без ответа на, по крайней мере 24 часовую консервативную, терапию были в случайном порядке распределены на неостигмин (2,0 мг внутривенно) или физиологический раствор внутривенно [8]. У пациентов из группы плацебо при отсутствии эффекта назначался неостигмин. Быстрая декомпрессия была достигнута у 11 пациентов (91 %) получавших неостигмин и не у одного из получавших плацебо. Более того, у 7 пациентов из группы плацебо, которым затем был назначен неостигмин, был получен быстрый клинический эффект и значительно более выраженное уменьшение диаметра дистальной части толстой кишки по сравнению с продолжавшими получать плацебо. Среднее время до достижения ответа было 4 минуты (от 3 до 30 минут) и у большинства пациентов ответ был длительным. Начальная терапия рассматривалась как безуспешная у 3 пациентов, у одного из них продолжительный эффект был достигнут после введения второй дозы, два других потребовали декомпрессии через колоноскоп из-за повторной дилатации.

Наиболее частым побочным эффектом была легкая/средней тяжести боль в животе, носящая транзиторный характер. Чрезмерная саливация и рвота так же наблюдались у нескольких пациентов. Симптоматическая брадикардия потребовавшая введение атропина наблюдалась у 2-х пациентов. Таким образом, пациенты должны быть проинструктированы о необходимости сохранения положения лежа на спине, по крайней мере, в течение 60 минут после введения препарата, нужен кардиомониторинг и атропин должен быть доступен для введения. Пациенты с брадиаритмиями или получающие бетта-адреноблокаторы являются группой повышенного риска. Клинический опыт указывает, что более низкие дозы препарата (1,5 мг) могут так же быть эффективны и возможно снижают частоту схваткообразных болей в животе, тошноту и рвоту. Из-за описанных выше побочных эффектов неостигмин должен использоваться с осторожностью.

Эритромицин. Эритромицин связывается с мотилиновыми рецепторами кишечника и стимулирует сокращение гладкой мускулатуры. Существуют сообщения об успешном лечении пациентов внутривенным введением эритромицина (250 мг в 250 мл физиологического раствора каждые 8 часов в течении 3-х дней) или перорально (250 мг. 4 раза в день в течении 10 дней) [9,10].

Цизаприд. Описано успешно лечение одного пациента с помощью цизаприда, 10 мг внутривенно каждые 4 часа до 4-х доз, с последующим назначением 10 мг перорально 3 раза в день. [11]. Цизаприд для внутривенного введения не доступен в США, а является ли только пероральное введение препарата эффективным неизвестно. В любом случае использование цизаприда строго ограничено в США из-за его связи с развитием сердечных аритмий.

Декомпрессия

Декомпрессия у пациентов с синдромом Олигви может включать эндоскопическую декомпрессию и установку декомпрессионной трубки или чрезкожную цекостомию. Последняя процедура более инвазивна, требует комбинированного эндоскопического и радиологического подхода и обычно используется только у пациентов с безуспешной эндоскопической декомпрессией [12].

Об успешной колоноскопической декомпрессии у пациентов с синдромом Олигви было впервые сообщено в 1977 году [13]. Тем не менее, ее роль в лечении таких пациентов остается дискутабельной. Уровень успешной эндоскопической декомпрессии в не контролированных исследованиях варьировала от 69 до 90 % [3,14,15]. Однако при ретроспективном исследовании 25 пациентов с раком, псевдообструкцией и диаметром слепой кишки от 9 до 18 см, у 23 было отмечено разрешение этого состояния без колоноскопии, обычно в течении 48 часов [15]. В дополнение к этому, уровень осложнений и смертности связанный с проведением колоноскопии для лечения синдрома Олигви составляет 3 % и 1 % соответственно [15]. Эти цифры значительно выше, чем у пациентов без псевдообструкции. Нет данных о диаметре толстой кишки, который служит абсолютным показанием для декомпрессии, степень дилатации возможно более важна чем абсолютный диаметр толстой кишки [5,15]. Тем не менее, попытка колоноскопической декомпрессии показана при неэффективности вспомогательной терапии и расширении диаметра кишки до 11-13 см или признаках клинического ухудшения. Обычный способ подготовки к колоноскопии — сбалансированным электролитным раствором, применяться не должен. Водные клизмы могут с осторожностью вводиться через ректальную трубку, но обычно после таких клизм выходит мало стула из-за дилатации и недостаточной пропульсивной активности толстой кишки. Рецидив дилатации, требующий повторной колоноскопической декомпрессии происходит у примерно 40 % пациентов с изначально успешной декомпрессией [14]. Хотя существует недостаточное количество контролированных исследований, установка декомпрессионной трубки с помощью проводника во время колоноскопии может уменьшить необходимость повторной колоноскопической декомпрессии [16]:

• Проводник проводится через канал колоноскопа после достижения дистальной части поперечно-ободочной кишки
• Газ должен быть аспирирован из кишки и проводник оставлен на месте при аккуратном выведении колоноскопа
• Декомпрессионная трубка (с несколькими боковыми отверстиями) может быть проведена по проводнику в дистальную часть поперечно-ободочной кишки

Для минимизирования инсуффляции воздуха все толстая кишка не должна осматриваться и проводник не должен устанавливаться в слепую кишку.

Хирургия

Хирургическое вмешательство редко необходимо. Оно применяется для пациентов с безуспешным консервативным и эндоскопическим лечением или пациентам с признаками перитонита или перфорации. Тип операции зависит от операционной находки. Хирургическая установка цекостомической трубки или правосторонняя гемиколэктомия с наложением первичного анастомоза могут быть выполнены у пациентов без перфорации. У редко встречающихся пациентов с перфорацией тотальная колэктомия, илеостомия или операция Гартмана могут выполняться с целью формирования в дальнейшем илеоректального анастомоза. Операция Гартмана включает резекцию пораженной части кишки, наложение концевой колостомы и создание культи прямой кишки, с восстановлением непрерывности толстой кишки 3 месяца спустя.