Синдром кишечной диспепсии дифференциальная диагностика

ГБОУ ВПО СОГМА

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра внутренних болезней № 4.

Зав. каф. д. м. н . п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т.

Методические указания для проведения практического занятия

со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ

(продолжительность занятия 8 часов, второе занятие 4 часа)

Владикавказ 2014 – 2015 уч.год

Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме:

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА.

Цель занятия:в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в диагностике (дифференциальной диагностике), формулировке диагноза синдрома раздраженного кишечника и дисбактериоза.

Мотивация актуальности темы:

Болезни тонкой кишки с тяжелыми нарушениями всасывания и воспалительные болезни толстой кишки встречаются относительно редко. Наиболее распространенными формами патологии кишечника являются функциональные заболевания, при которых нарушается моторика кишечника. С помощью абсорбционных тестов у некоторых больных можно выявить нарушения мембранного пищеварения и всасывания, но морфологическая структура слизистой оболочки тонкой и толстой кишок у них не изменена. Поэтому у них никогда не бывает тяжелых расстройств кишечного пищеварения и всасывания. Синдром раздраженного кишечника (СРК) – очень распространенное состояние в гастроэнтерологической практике. Его частота среди населения развитых стран Европы составляет в среднем 15-20%. Не всегда правильно понимаемая природа функциональных расстройств и их подчас ошибочная трактовка как серьезного органического заболевания приводят, порой, к ненужному повторному проведению различных инструментальных исследований, назначению усиленной медикаментозной терапии, часто оказывающейся недостаточно эффективной.

Многие болезни кишечника проявляются характерными симптомами, заметив которые, можно с самого начала выбрать наиболее короткий путь диагнозу. Знакомство с современными функциональными и инструментальными методами исследования показывает, насколько подробно и тщательно можно оформить окончательный диагноз, что является залогом успешного лечения больного.

Определение уровня подготовки студентов:

Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студент должен знать сущность заболевания, определение и классификацию синдрома раздраженного кишечника, этиологию и патогенез синдрома раздраженного кишечника, основные факторы риска, клинические проявления основных вариантов – с преобладанием болей и метеоризма, с преобладанием запоров, с преобладанием диареи, дифференциальную диагностику с воспалительными заболеваниями кишечника; студент должен уметь – владеть пропедевтическими навыками, самостоятельно выделить основные патологические синдромы в энтерологии, поставить предварительный диагноз согласно принятой классификации, определить необходимый объем исследований и уметь интерпретировать данные дополнительных методов исследования (общий анализ крови, б/х анализ крови, копрограмму, анализ кала на дисбактериоз, бак. посев кала, результаты ректоманоскопии, ирригоскопии, колоноскопии).

Доклад студентов кураторов в палате: при докладе больного студенты должны обратить особое внимание на следующие проявления заболевания. СРК – это устойчивая совокупность функциональных расстройств продолжительностью не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменениями частоты и консистенции стула и сочетаются на протяжении 25% времени заболевания не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника – изменениями частоты стула, консистенции кала, самого акта дефекации (императивные позывы, тенезмы, чувство неполного опорожнения кишечника, дополнительные усилия при дефекации), выделением слизи с калом, метеоризмом.

Общее состояние пациентов с СРК: страдает мало и не соответствует обилию разнообразных соматических жалоб. К характерным клиническим симптомам СРК относятся:

1. Стул реже 3 раз в неделю.

2. Стул чаще 3 раз в сутки.

3. Твердая консистенция кала («овечий»).

4. Жидкий или кашицеобразный кал.

5. Напряжение при акте дефекации.

6. Императивные позывы на дефекацию.

7. Ощущение неполного опорожнения кишечника.

8. Выделение слизи при дефекации.

9. Ощущение вздутия и переполнения в животе.

Для варианта СРК с преобладанием диареи характерно сочетание признаков 2, 4, 6 при отсутствии признаков 1, 3, 5. В свою очередь, для варианта СРК с преобладанием запоров характерно сочетание признаков 1, 3, 5 при отсутствии признаков 2, 4, 6.

В случае варианта с преобладанием диареи больные жалуются на водную диарею интермиттирующего характера, продолжающуюся в течение нескольких недель, месяцев или лет. Наиболее выражена, она бывает в утренние часы, часто после приема пищи. Столь выраженное клинические проявления получили в литературе название «синдрома утреннего натиска» (или «утренней бури»). При этом после трех-четырехкратного отхождения неоформленных каловых масс (как правило, не более 200 граммов в сутки) состояние больного остается удовлетворительным в течение оставшегося дня. Возможна спонтанная ремиссия, продолжительность которой варьирует.

При варианте с преобладанием запоров у некоторых больных длительное (в течение нескольких дней) отсутствие дефекации сменяется так называемыми запорными поносами с последующей повторной задержкой стула. У других пациентов акт дефекации бывает достаточно регулярным, однако сопровождается чувством неполного опорожнения кишечника, и стул при этом напоминает овечий кал или принимает ленточную форму. Многие больные из-за длительной и систематической задержки стула, которая вызывает тягостное общее состояние, начинают злоупотреблять слабительными препаратами.

У больных с преобладанием болей и метеоризма(спастический вариант) возникают перемежающиеся спастические боли в животе, как правило, без иррадиации, чаще всего в области сигмовидной кишки, которые уменьшаются после отхождения газов или кала. Они жалуются на вздутие живота, обычно не определяемое врачом. Боли описываются пациентами как «неопределенные», «жгучие», «тупые», «ноющие», «постоянные», «кинжальные». Эпизоды острой, невыносимой боли могут возникать на фоне постоянной, ноющей боли. У других появляется изжога, вздутие живота, боли в пояснице, слабость, дурнота и усиленное сердцебиение, а иногда боли могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или в эпигастральной области, симулируя патологию желчных путей и язвенную болезнь желудка.

Несмотря на такое разнообразие жалоб больных, объективные признаки болезни минимальны.

Микрофлора ТК здорового человека выполняет ряд важных функций в жизнедеятельности человеческого организма, поддержании его гомеостаза. Наиболее существенные из них:

1. Обеспечение колонизационной резистентности макроорганизма благодаря антагонистическим взаимоотношениям между облигатной микрофлорой (в основном бифидо- и лактобактериями) и условно-патогенными микроорганизмами.

2. Выработка веществ с антибиотическими свойствами, а также органических кислот, смещающих уровень рН в кислую сторону (до 5,3–5,8), что препятствует росту и размножению гнилостной и газообразующей микрофлоры.

3. Детоксицирующее действие в отношении эндогенных и экзогенных токсинов благодаря их абсорбции («естественный биосорбент») и выведение их из организма (металлы, фенолы различные яды растительного, животного и микробного происхождения).

4. Участие в синтезе витаминов (К и В-комплекса, фолиефой, никотиновой кислот), всасывании витамина D и солей кальция, продукции цитокинов и синтезе аминокислот.

5. Стимуляция лимфатического аппарата с воздействием на различные звенья тканевой и гуморальной иммунной системы, включая синтез иммуноглобулинов, интерферона, а также поддержание функциональной активности неспецифических факторов защиты, что обеспечивает иммунологическую защиту макроорганизма.

6. Выработка биологически активных веществ, стимулирующих метаболические процессы в организме (ферменты, медиаторы, гистамин и др.), участие в рециркуляции желчных кислот холестерина, стероидных гормонов. Под влиянием микробных ферментов в дистальных отделах подвздошной кишки происходит деконъюгация желчных кислот и преобразование первичных желчных кислот во вторичные желчные кислоты. В физиологических условиях от 80 до 95% желчных кислот реабсорбируется. Остальные выделяются с фекалиями в виде бактериальных метаболитов. Последние способствуют нормальному формированию каловых масс: тормозят всасывание воды и тем самым препятствуют излишней дегидратации кала. Избыточное бактериальное обсеменение тонкой кишки ведет к преждевременное деконъюгации желчных кислот и секреторной диарее.

7. Ферментативное расщепление пищевых веществ, не переваренных в тонкой кишке, в том числе пищевых волокон, с образованием аминов, фенолов и т.п.

8. Морфокинетическое (трофическое) действие, усиливающее физиологическую активность пищеварительного тракта. Ни одна из функций толстой кишки не может быть реализована без участия ее резидентной микрофлоры.

Дисбактериоз кишечника – изменение качественного и количественного состава бактериальной флоры, обусловленное динамическим нарушением микроэкологии кишечника в результате срыва адаптации, нарушения защитных и компенсаторных механизмов организма.

Дисбактериоз кишечника очень распространен. Он выявляется в 75-90% случаев острых и хронических гастроэнтерологических заболеваний.

Дата добавления: 2015-09-14; просмотров: 7; Нарушение авторских прав

Дифференциальная диагностика и лечение кишечной диспепсии. Мирзам Б. Ш

Кишечная диспепсия • симптомокомплекс, характеризующийся нарушением кишечного пищеварения и проявляющийся повышенным газообразованием, вздутием, урчанием или переливанием в животе.

Виды: Алиментарная Жировая, гнилостная, бродильная При длительном приеме продуктов одного вида ферментативная При нарушении выделения необходимых для пищеварения ферментов

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ ДИСПЕПСИИ ПРОВОДИТСЯ ПРИ ТАКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КАК: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Сальмонеллез Холера Дизентерия Болезнь Крона Неспецифический язвенный колит Синдром раздраженной кишки

Синдром раздраженной кишки Причины не известны. Роль типа личности, режима и характера питания Боль внизу живота, в боковых отделах, в правом или левом подреберье. Характер боли- тупая, давящая , распирающая, схваткообразная. Возникновение боли связанно с приемом пищи, стрессом, физической нагрузкой. Возникает днем, стихает ночью. Нарушение стула в виде чередования запоров и поносов Наличие фрагментированного «овечий кал» , ощущение неполного опорожнения кишечника. Метеоризм. Отсутствие прогрессирования заболевания Личностные особенности больного: замкнутость, мнительность, недоверчивость, . При пальпации болезненность толстого кишечника, вздутие. ОАК и биохимический анализ в норме, при исследовании кала признаки дисбактериоза. Ирригоскопиянеравномерное заполнение и опорожнение, чередование участков сужения и расширения. Колоноскопияумеренные воспалительные изменения или их отсутствие

Болезнь Крона: Этиология неизвестна, значение инфекции, пищевой аллергии, генетическая предрасположенность. Локализация боли зависит от формы- энтерит, колит, энтероколит. ОАК- лейкоцитоз и ускоренное СОЭ. При пальпации опухолевидное Внекишечный проявления: нарастающая боль внизу образование. При узловая эритема, живота справа или слева. , ректороманоскопии с тошнота, рвота, лихорадка с конъюнктивит, кератит, ирит, биопсией – гранулемы. При увеит, артриты крупных ознобом (часто рентгенологическом суставов, вторичный субфебрильная), понос с обследовании- стриктуры, примесью крови, метеоризм. амилоидоз. При локализации свищи, дилатации, сужения, в толстом кишечнике боль слабость, повышенная деформация слепой кишки, возникает после еды или утомляемость, падение опухолевые образования, перед дефекацией, тенезмы массы тела. язвы, «булыжная мостовая» гранулемы туберкулоидного типа

Неспецифический язвенный колит Этиология не известна, роль инфекции, лекарств. пищевая аллергия, стресс • Диарея. Частота стула зависит от тяжести заболевания, чаще наблюдается ночью или утром. Может быть примесь крови, слизью, гноем. боль- в животе- постоянный симптом НЯК, схваткообразная преимущественно в области сигмовидной , поперечноободочной, прямой кишки • Боли усиливаются перед дефекацией и успокаиваются или ослабевают после стула, иногда усиливаются после еды. Похудание , бледность сухость кожи , выпадение волос, общая слабость повышение температуры тела, снижение аппетита, эмоциональная неустойчивость • ОАК- железодефицитная анемия, лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Биохимический анализ кровиснижение общего белка, альбумина. Копрограмма- кащецеобразный стул с примесью крови, слизи, гноя. , большое количество эпителия

Неспецифический язвенный колит (степени эндоскопических изменений) Легкая степень • Диффузная гиперемия слизистой, нет сосудистого рисунка • Эрозии и поверхностные язвы Средняя степень Тяжелая степень • «зернистая» слизистая оболочка, легкая кровоточивость • Множественные язвы покрытые слизью, фибрином, гноем • Некротизирующее воспаление слизистой оболочки, выраженная гнойная экссудация • Кровоизлияния, микроабсцессы, псевдополипы При гистологическом исследовании биоптата- воспалительные инфильтраты в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя. При ирригоскопии- отек, зернистость слизистой оболочки, ригидность, отсутствие гаустрации, язвенные дефекты, сужения

Дизентерия: Этиология- шигелла дизентерии, Зонне, Флекснера, Бойда. Передается через грязные руки, воду и при контакте с больным Инкубационный период 1 -7 дней. Начало остро с симптомов интоксикации- лихорадка, снижение аппетита, головная боль, адинамия. , снижение артериального давления. Боль в животе сначала тупая, разлитая, затем становится схваткообразной, в нижних отделах живота, усиливается перед дефекацией. Тенезмы возникают во время дефекации и продолжаются 15 мин после нее. Учащенный стул. При ректороманоскопиигеморрагические и эрозивные изменения на фоне гиперемии слизистой оболочки При пальпации живота спазм и болезненность толстого кишечника, испражнения вначале каловые, потом затем примесь крови и слизи Доказательством служит обнаружение шигелл в испражнениях серологически и бактериологически ( ИФА, РИФ, ПЦР)

Сальмонеллез: 1. • Возбудители из рода сальмонелла. • Факторы передачи- яйца, молоко и молочные продукты. Инкубационный период от 6 ч. до 2 -3 суток. 2. • Вначале возникает озноб, повышение температуры до 38 -39, головная боль, слабость, бледность кожи, иногда сыпь на туловище. • Схваткообразные боли в животе, тошнота , рвота. Стул жидкий, водянистый, пенистый, зловонный, зеленоватый 5 -10 раз в сутки 3. • На 2 -3 день в испражнениях появляются примесь слизи и реже крови. • Для подтверждения диагноза необходимо бактериологическое и серологическое подтверждение. При эндоскопии-гиперемия, отек, складки широкие и утолщенные , Рентгенологически – наличие газов, жидкости , усиление моторки

Холера: Развивается после • Начало острое, попадания в организм • Диарея, усиливающаяся в ночные и воды или пищи утренние часы. Стул водянистый, зараженной бактериями без запаха, со временем из семейства Vibrio становится в виде «рисового Cholerae. Инкубационный отвара» период до 6 д. Обильная фонтанная рвота, нарушение деятельности основных систем органов. Отсутствие аппетита. Снижение массы тела и постоянная жажда • Для подтверждения бактериологические исследование. • Электролитные нарушения. дегидратация.

Лечение: • Диетотерапия (№ 4 -4 а, б), ацидофильное молоко, препараты пищеварительных ферментов, эубиотики, производные оксихинолина (энеросептол, интестопан, мексаза). • Определение характера кишечной диспепсии (гнилостная или бродильная) является решающим при назначении диеты.

Синдром бродильной кишечной диспепсии включает: • схваткообразные боли, ослабевающие после стула или отхождения газов; • вздутие живота, ощущение распирания в кишечнике, урчание, переливание (кишечный дискомфорт); • ухудшение после употребления углеводов, клетчатки, молока; • понос; • обильное отхождение газов с кислым запахом; • стул обильный, жидкий или кашицеобразный, пенистый; реакция кала кислая; • при копромикроскопии — много крахмальных зерен, йодофильной флоры.

Для синдрома гнилостной кишечной диспепсии характерны следующие проявления: боли в животе выражены слабо, постоянные, реже -коликообразные; кишечный дискомфорт проявляется умеренно; понос, чередующийся с запором; газы необильные, с запахом сероводорода; ухудшение после белковой пищи; стул необильный, жидкий или кашицеобразный, темно-коричневый, с гнилостным запахом, реакция щелочная; • при копромикроскопии — много мышечных волокон, соединительной ткани. • • •