Синдром кишечного токсикоза с эксикозом
мед.
Кишечный токсикоз (КТ) — синдром, наблюдаемый при тяжёлых формах кишечных инфекций (КИ), протекающий с интоксикацией, обезвоживанием и нарушениями гемодинамики. Термин применяют преимущественно к тяжёлым состояниям при КИ у детей раннего возраста. До настоящего времени КТ
● основная причина детской смертности при КИ. Классификация по степени дегидратации
● Гипотонический вариант
● Гипертонический вариант
● Изотонический вариант. Этиология. Заболевание регистрируют при КИ, протекающих с клиникой гастроэнтерита, энтерита и энтероколита (сальмонеллёз, эше-рихиоз, КИ, вызванные условно-патогенными возбудителями, реже дизентерия).
.
❐ Клиническая картина
● Симптомы дегидратации
● Жажда: ранний признак дефицита жидкости, связанный с повышением эффективного осмотического давления плазмы, наиболее ярко выражен при гипертоническом варианте.
● Сухость кожных покровов связана с компенсаторной реакцией уменьшения потоотделения; в результате потери воды клетками кожи, она теряет эластичность; наиболее заметна при гипер- и изотоническом вариантах, при гипотоническом за счёт внутриклеточной гипергидратации выражена слабее.
● Снижение тургора (упругости) мягких тканей связано с потерей жидкости интерстициального пространства.
● Поражения ЦНС. Характерна последовательная смена периода возбуждения (первые 1-3 дня) общим угнетением деятельности ЦНС (сомноленция, сопор). Изменения осмолярности СМЖ и её объёма при разных вариантах зксикоза приводят к различным изменениям большого родничка у грудных детей: при гипотоническом обезвоживании он западает, а при гипертоническом — выбухает. Кома при КТ -редкое явление, прогностически неблагоприятное.
● Изменения температурной реакции организма ребёнка. Обычно при гипертоническом обезвоживании температура тела у ребёнка повышена за счёт рефлекторного уменьшения влажности кожи — одного из факторов терморегуляции. Гипотермия характерна для гипотонического варианта эксикоза и ангидремического шока.
● Расстройства центрального и периферического кровообращения связаны с потерей изотонической жидкости и обезвоживанием с дефицитом электролитов плазмы.
● Расстройства дыхания — следствие нарушенного кровообращения. Тахипноэ при гипертоническом варианте может приводить к дополнительной потере жидкости.
● Снижение мочеотделения связано с рефлекторным снижением диуреза в ответ на внепочечные потери жидкости. Учёт этого показателя необходим при оценке эффективности регидратационной терапии и восстановлении ОЦК. ОПН развивается обычно вследствие гемолитикоуремического синдрома при ОКИ, синдрома шоковой почки при инфекционно-токсическом шоке.
● Степени обезвоживания
● I степень — дефицит массы тела 3-4% от исходной массы тела пациента
● II степень — дефицит массы 5~8%
● III степень — дефицит массы более 8%.
✎ Диагностика фаз КТ
● Фаза начальных проявлений или предвестников токсикоза (продолжительность от нескольких часов до 5-6 дней).
● Фаза развёрнутых проявлений КТ
● Клинико-лабораторные признаки гипертонического варианта (относительный избыток осмотически активных ионов в плазме приводит к выходу свободной воды в плазму из клеток и развитию внутриклеточной дегидратации)
● Выраженная жажда
● Выраженная сухость кожных покровов
● Снижение тургора мягких тканей
● Психомоторное возбуждение
● Повышение температуры тела
● Сохранные показатели центральной гемодинамики при учащении пульса, соответствующем лихорадке
● Учащение дыхания, соответствующее лихорадке
● Урежение мочеиспускания
● Высокие показатели калия, натрия, хлора плазмы при неизменённом Ht; показатели КЩС меняются мало.
● Клинико-лабораторные признаки гипотонического варианта (внеклеточная дегидратация [уменьшение количества свободной воды в плазме] сопровождается внутриклеточной гипергидратацией)
● Отсутствие жажды, вплоть до полного отказа от питья воды
● Нормальная влажность или незначительная сухость кожи
● Снижение тургора мягких тканей
● Угнетение ЦНС: вялость, сонливость, возможны грубые расстройства сознания вплоть до комы (прогностически неблагоприятный признак)
● Нормальная или сниженная температурная реакция
● Выраженные расстройства микроциркуляции и центральной гемодинамики
● Частое поверхностное дыхание; при грубых гемодинамических и неврологических расстройствах — до патологических типов дыхания
● Олигурия, вплоть до анурии
● Низкие показатели уровня электролитов плазмы, увеличение Ht, метаболический ацидоз в различной степени компенсации.
● Клинико-лабораторные признаки изотонического варианта
● Умеренно выраженная жажда
● Умеренно выраженная сухость кожных покровов
● Снижение тургора мягких тканей
● Угнетение ЦНС: вялость, сонливость; грубые расстройства сознания не характерны
● Умеренное повышение температуры тела
● Микроциркуляторные расстройства, выраженные гемодинамические нарушения наблюдают только при массивных потерях жидкости (II-III степени обезвоживания)
● Частое поверхностное дыхание
● Снижение диуреза, вплоть до анурии
● Нормальные показатели уровня электролитов плазмы, умеренное повышение Ht, компенсированные варианты расстройств КЩС.
● Фазу разрешения КТ регистрируют при благоприятном течении.
.
❐ Методы исследования
● Определение концентрации электролитов плазмы (калий, натрий, хлор): определяют вариант обезвоживания
● При гипотоническом варианте содержание ионов ниже нормы (дефицит солей)
● При гипертоническом — выше (относительный избыток солей в плазме)
● При изотоническом — в пределах нормы
● Рост показателя Ht при изо- или гипотоническом варианте КТ
● Изменения КЩР, чаще всего в кислую сторону, при значительных потерях натрия и бикарбонатов, при грубых расстройствах гемодинамики и функций почек (гипо- и изотонические варианты обезвоживания).
.
❐ Лечение:
Регидратационная терапия
● Пероральный приём жидкостей — при I степени, а также как дополнение к инфузионной терапии при II и III степенях
обезвоживания. Пероральная регидратация эффективна для предупреждения эксикоза при диарее у взрослых и детей
● Цитроглюкосолан, глюкосолан, регидрон. При экстренной регидратации — любые растворы, пригодные для питья
● Жидкости необходимо принимать, несмотря на рвоту и диарею, в объёме, превышающем продолжающиеся потери.
● Инфузионная регидратация — основной вид помощи при тяжёлых степенях обезвоживания.
● При признаках шока (падение АД, слабый частый пульс, снижение периферического кровотока, влажность кожи) -быстрое возмещение ОЦК без учёта концентрации электролитов крови; применяют 0,9% р-р NaCl из расчёта20 мл/кг за 30 мин. Дальнейшее восполнение объёма жидкости осуществляют по потребностям.
● Изотоническая дегидратация. Жидкость для коррекции дефицита и удовлетворения суточных потребностей назначают в виде 24-часовой инфузии. При этом половину общего объёма вводят в первые 8 ч. Лечение ребёнка с 10% дегидратацией при массе тела 10 кг с площадью тела 0,6 м2 осуществляют по следующей схеме:
● Ребёнку необходимы 1 л жидкости для обеспечения суточных физиологических потребностей (1 500 мл/м2) и 1 л жидкости для возмещения дефицита (10% от 10 кг), а также Na+ и К+(по 20-30 мЭкв каждого для обеспечения физиологических потребностей и по 70 мЭкв для замещения дефицита электролитов [недостаток Na+ определяют по его концентрации в 0,5 л дефицитной жидкости, предполагая, что теряется внутриклеточная жидкость; дефицит К+ приравнивают к дефициту Na
● ])
● Половину общего количества (1 л 5% р-ра глюкозы на 0,3% р-ре NaCl) вводят в первые 8 н, остальное — за последующие 16ч
● Необходим периодический контроль состояния ребёнка и наблюдение за потерями жидкости.
● Гипертоническая дегидратация. Для предотвращения слишком быстрого снижения концентрации Na
● недостающее его количество вводят равномерно и медленно в течение 48 ч вместе с объёмом физиологических потребностей в жидкости.
● Гипотоническая дегидратация
● Количество натрия, необходимое для перевода состояния гипонатриемической дегидратации в изонатриемическую, определяют по формуле: [Na+ = 0,6
● масса тела (кг) х (необходимая концентрация Na+ -регистрируемая концентрация Na+)]
● Учитывая возможный риск неврологических осложнений, включая синдром осмотической демиелинизации, не следует полностью восполнить общий дефицит Na
● . Обычно при коррекции достаточно обоснованным считают достижение сывороточной концентрации Na+ 125 мЭкв/л. При очень низких начальных концентрациях натрия (<110 мЭкв/л) её доводят до 115-120 мЭкв/л.) Можно использовать 3% р-р NaCl (1 мл = 0,5 мЭкв Na
● ), вводимый со скоростью, достаточной для увеличения концентрации сывороточного натрия на 1-2 мЭкв/л/ч
● Дальнейшую коррекцию дегидратации производят как при изотонической дегидратации.
● Все остальные виды помощи лишь дополняют регидратационную терапию и, как правило, не оказывают принципиального влияния на исход КТ
● Спазмолитические средства и антиагреганты — при инфузионной регидратации
● Витамины и аминокислоты
● Введение отдельных компонентов крови для купирования остро возникшего дефицита форменных
элементов или проявлений ДВС
● Сердечные гликозиды -при сердечной недостаточности
● Глюкокортикоиды — при тяжёлой сосудистой недостаточности.
.
❐ Осложнения
● Сердечно-сосудистая недостаточность
● Вторичный алгид
● Ацидотическая кома
● Тромбоз сосудов
● ОПН t ИМ
● Пневмония
● Отиты
● Абсцессы
● Флегмоны.
.
❐ Синонимы
● Вторичный токсикоз
● Токсикоз с эксикозом Сокращения
● КИ — кишечная инфекция
● КТ — кишечный токсикоз МКБ
● А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
● Е86 Уменьшение объёма жидкости
Источник:
Справочник-путеводитель практикующего врача
на Gufo.me
Значения в других словарях
- токсикоз кишечный —
Кишечный токсикоз (КТ) — синдром, наблюдаемый при тяжёлых формах кишечных инфекций (КИ), протекающий с интоксикацией, обезвоживанием и нарушениями гемодинамики. Термин применяют преимущественно к тяжёлым состояниям при КИ у детей раннего возраста.
Медицинский словарь
Источник
Токсикоз с эксикозом (кишечный токсикоз) — синдромокомплекс, характеризующийся обезвоживанием (дегидратацией), поражением ЦНС и нарушением гемодинамики. Токсикоз с эксикозом (ТЭ) — самый частый вариант токсикоза.
ТЭ может развиться в любом возрасте и при различных заболеваниях, однако чаще возникает и тяжелее протекает у детей, особенно раннего возраста. По некоторым данным, больше половины всех случаев ТЭ приходится на детей первого года жизни. В первые часы заболевания тяжесть состояния ребёнка зависит от наличия токсикоза и его выраженности, а не от нозологической формы болезни.
Этиология
Предрасполагающие факторы
Быстрому развитию дегидратации у детей «особенно раннего возраста» способствуют особенности водно-солевого обмена растущего организма. У ребёнка по сравнению со взрослым более высокий процент воды в организме, однако при этом объём воды значительно меньше, поэтому потери её более ощутимы.
Например, у взрослого для появления признаков обезвоживания частота рвоты должна быть не меньше 10—20 раз, а у ребёнка — всего 3—5 раз.
Запасы воды у ребёнка в основном представлены внеклеточной жидкостью, к которой относятся внутрисосудистая жидкость — наиболее постоянная величина, определяющая показатели объёма циркулирующей крови (ОЦК), и интерстициальная жидкость — более лабильный показатель. У ребёнка более высокий уровень перспирации, который обусловлен высокой частотой дыхания и большей площадью лёгочной поверхности на килограмм массы тела (по сравнению со взрослым). Кроме того, у ребёнка больше потери жидкости через ЖКТ, что связано с большей частотой дефекации, и через почки (относительно низкая концентрационная способность почек приводит к избыточной потере воды и солей).
Дегидратация развивается при значительных потерях воды и электролитов, которые происходят в основном при рвоте и диарее. Однако обезвоживание может наступить и при возрастании «неощутимых» потерь (потеря жидкости через дыхательные пути при выраженной одышке, через кожу при гипертермии и т.д.).
Чаще всего ТЭ развивается на фоне инфекционных заболеваний, в первую очередь кишечных инфекций, вызванных бактериями, вирусами, простейшими. Дегидратация может развиться у детей с пневмонией (вследствие дыхательной недостаточности) и менингитом (из-за неукротимой рвоты). Для развития ТЭ этиология основного заболевания не имеет решающего значения.
Причиной обезвоживания может быть также отравление, нарушение проходимости ЖКТ (в том числе врождённая аномалия, например врождённый пилоростеноз), тяжёлые обменные нарушения (адреногенитальный синдром, сахарный диабет).
Обезвоживание может иметь и ятрогенный характер: при избыточном назначении мочегонных препаратов, гипертонических растворов и белковых препаратов (в виде инфузий), применении концентрированных детских смесей.
Кроме того, необходимо подчеркнуть, что наиболее частая причина развития синдрома дегидратации у детей — кишечная инфекция.
Патогенез
Выход воды из сосудов приводит к раздражению барорецепто- ров и мобилизации жидкости из интерстиция, а затем и из клеток. Потеря жидкости повышает вязкость крови и снижает скорость кровотока. В этих условиях организм реагирует повышением тонуса симпатической нервной системы и выбросом гормонов: адреналина, норадреналина и ацетилхолина. Возникает спазм прекапиллярных артериол с одновременным артериовенозным шунтированием в тканях. Этот процесс носит компенсаторный характер и приводит к централизации кровообращения.
Централизация кровообращения, в свою очередь, направлена на поддержание адекватного кровоснабжения жизненно важных органов, прежде всего мозга и сердца. При этом страдают периферические органы и ткани. Так, кровоток в почках, надпочечниках, мышцах, органах брюшной полости, коже становится значительно ниже, чем необходимо для их нормального функционирования. Вследствие этого на периферии появляется и усиливается гипоксия, развивается ацидоз, повышается сосудистая проницаемость, нарушаются процессы детоксикации, нарастает энергетический дефицит. На фоне нарастающей гипоксии надпочечников повышается выброс катехоламинов, которые в норме приводят к спазму прекапиллярных артериол и централизации кровообращения, а в условиях ацидоза развивается парадоксальная реакция: артериолы расширяются (на смену спазму приходит парез прекапилляров при сохраняющемся спазме посткапилляров). Наступает децентрализация кровообращения и патологическое депонирование («секвестрация») крови. Значительная часть крови отделяется от основного кровотока, что приводит к резкому нарушению кровоснабжения жизненно важных органов. В этих условиях у ребёнка нарастают явления ишемии миокарда и развивается сердечная недостаточность; в печени происходит нарушение всех видов обмена (нарушены процессы гликолиза и гликогенеза, переаминирования и др.). В результате венозного застоя снижается объём лёгочной вентиляции, нарушаются процессы диффузии кислорода и углекислого газа; снижается почечная фильтрация. Все эти процессы могут приводить к гиповолемическому шоку (шоку вследствие потери воды).
Для синдрома обезвоживания характерна дисгидрия — внеклеточное обезвоживание в сочетании с отёком клеток головного мозга.
Классификация
Общепринятой классификации ТЭ не существует. Тем не менее, различают 3 степени (по тяжести клинических проявлений) и 3 вида (по соотношению количества воды и солей в организме) обезвоживания.
Степень тяжести дегидратации определяют по дефициту массы тела (в процентах от её первоначальной величины), развившемуся вследствие потери жидкости.
• I степень дегидратации (лёгкая, компенсированная) развивается при дефиците массы тела от 3 до 5%. Проявления обезвоживания незначительны и обратимы. Гемодинамических нарушений нет или они также незначительны.
• II степень дегидратации (средняя, субкомпенсированная) — дефицит массы тела составляет от 5 до 10%. Наблюдают умеренные проявления эксикоза. Нарушения гемодинамики компенсированы.
• III степень дегидратации (тяжёлая, декомпенсированная) — дефицит массы тела превышает 10%. При остро возникшей потере жидкости и, как следствие, дефиците массы тела более 15% наступает летальный исход. При этой степени выражены клинические признаки обезвоживания и декомпенсации гемодинамики. Больные нуждаются в экстренной медицинской помощи в условиях отделений интенсивной терапии и реанимации.
Необходимо помнить, что приведённые выше проценты дефицита массы тела (потери жидкости) при различных степенях обезвоживания используют только у детей раннего возраста (до 5 лет), а для детей старше 5 лет эти показатели изменяются в сторону уменьшения (табл. 11-1).
Таблица 11-1. Потери воды при различных степенях дегидратации у детей, % от массы тела
Возраст | Степени обезвоживания | ||
I степень | II степень | III степень | |
До 5 лет | 3-5 | 5-10 | >10 |
Старше 5 лет | <3 | 3-5 | >6 |
Различают 3 вида обезвоживания: изотонический, гипотонический (соледефицитный) и гипертонический (вододефицитный). Вид обезвоживания — качественная характеристика, указывающая, в каком соотношении теряется вода и соли (прежде всего соли Na+) (табл. 11-2).
Таблица 11-2. Виды дегидратации у детей
Вид дегидратации | Концентрация Na+ в сыворотке |
Изотонический (изоосмолярный, смешанный, внеклеточный) | В пределах нормы |
Гипотонический (гипоосмолярный, соледефицитный, внеклеточный) | Ниже нормы |
Гипертонический (гиперосмолярный, вододефицитный, внутриклеточный) | Выше нормы |
В табл. 11-3 представлены нормальные концентрации основных электролитов в сыворотке крови.
Таблица 11-3. Концентрация электролитов в сыворотке крови в норме
Электролиты | Концентрация, ммоль/л |
Натрий | 130-156 |
Калий | 3,4-5,3 |
Кальций общий | 2,3-2,75 |
Кальций ионизированный | 1,05-1,3 |
Фосфор | 1,0-2,0 |
Магний | 0,7-1,2 |
Хлор | 96-109 |
Изотоническая дегидратация развивается при относительно равных потерях воды и электролитов. Концентрация натрия в плазме крови при этом виде обезвоживания находится в пределах нормы.
Гипотоническая дегидратация возникает при потерях преимущественно электролитов. При этом виде дегидратации снижается осмолярность плазмы (Na+ ниже нормы) и происходит перемещение жидкости из сосудистого русла в клетки.
Гипертоническая дегидратация характеризуется относительно большей потерей воды, превосходящей потерю электролитов. Общие потери жидкости, как правило, не превышают 10%, однако из-за повышения осмотической концентрации плазмы (Na+ выше нормы) клетки теряют воду и развивается внутриклеточное обезвоживание.
Следует отметить, что некоторые авторы выделяют 3 периода ТЭ: продромальный, период разгара и период обратного развития. Другие авторы, помимо степеней и видов дегидратации, предлагают также выделять 2 варианта обезвоживания — с гиповолемическим шоком или без него.
Источник