Синдром кастровьехо после скп при кератоконусе

Ю.Б.Слонимский, А.Ю.Слонимский.
РМАПО, РГМУ, Москва.Актуальность проблемы.Отношение к кератоконусу как к редкому заболеванию давно уже требует пересмотра. Кератоконус — невоспалительная прогрессирующая эктазия центральной части роговицы при нормальном внутриглазном давлении, является болезнью молодых людей обоего пола. Современная диагностика, главным образом, метод видеокомпьютерной кератотопографии позволяет выявлять это заболевание на самых начальных, так называемых субклинических стадиях.

Широкое распространение во всем мире видеокомпьютерной кератотопографии [1], связанное с развитием эксимерлазерной хирургии, показало, что кератоконус является достаточно часто распространенным заболеванием. Повсеместно в современных офтальмологических центрах при обследовании выявляются люди разного возраста с субклиническими стадиями болезни. Одновременно у значительного числа пациентов зрелого возраста диагностируется кератоконус со стационарным течением и сохраняющейся достаточно высокой остротой зрения. Подобная высокая острота зрения при развитой стадии кератоконуса объясняется наличием в центральной зоне пораженной роговицы небольшого участка с нормальными и равномерными кератотопографическими данными.

Приводимые статистические данные в 80-е годы XX века о встречаемости этой болезни в Европе 1 на 10000 — 1 на 20000 населения и 1 на 6000 населения в некоторых южных странах (Армения) давно устарели.

В нашей практике мы ежегодно консультируем 300 — 400 пациентов с кератоконусом, из них около 30% кератоконус выявлен впервые.

По нашим данным, частота заболеваемости кератоконусом составляет не менее 1 на 1000 человек.

В настоящее время кератоконус является в странах Европы наиболее частым показанием к сквозной пересадке роговицы, на его долю приходится около четверти всех проводимых сквозных кератопластик (СКП). В Израиле кератоконус занимает первое место, в США и Канаде — третье место по частоте показаний к СКП.

Этиология кератоконуса до сих пор неизвестна. В настоящее время преобладает мнение о генетической обусловленности этого заболевания. Эффективного консервативного лечения кератоконуса на сегодняшний день не существует.

Имеется множество различных классификаций кератоконуса. Наиболее распространенной является классификация по Амслеру, которая включает в себя четыре стадии. Первую и вторую стадию болезни Амслер объдинил под назваеим «кератоконус-астигматизм», а третью и четвертую — «кератоконус-болезнь».

Для определения тактики офтальмохирурга при ведении больных кератоконусом целесообразно придерживаться классификации Ю.Б.Слонимского, которая различает всего три стадии болезни:
— первая стадия — дохирургическая;
— вторая стадия — хирургическая;
— третья стадия — терминальная.

Коррекция резко сниженной остроты зрения достигается контактными линзами, однако необходимо подчеркнуть, что контактные линзы не являются методом лечения и, что ношение контактных линз не останавливает прогрессирование кератоконуса. Современный уровень контактной коррекции зрения дает возможность подобрать линзы пациентам с кератоконусом даже при далеко зашедшей стадии процесса, но при этом часто упускаются оптимальные сроки для проведения сквозной кератопластики.

Многие авторы пытаются найти альтернативу сквозной пересадке роговицы (J.Krumeich, Н.Душин, М.Двали, Е.Каспарова, Ch.S. Siganos и др.), предлагая нерадикальные методы хирургического лечения.

Основные современные нерадикальные методы хирургического лечения:
— глубокая передняя послойная кератопластика (DALK), проводимая на уровне десцеметовой мембраны;
— межслойная кератопластика с использованием кольцевидных имплантатов, так называемых, интрастромальных роговичных кольцевидных сегментов;
— эксимерлазерная хирургия — ФРК+ФТК, применение ограничено начальной стадией кератоконуса;
— эпикератофакия.

При далекозашедшей стадии болезни с помутнением роговицы на вершине конуса, с разрывами десцеметовой мембраны, после перенесенного острого кератоконуса единственным радикальным методом лечения является сквозная пересадка роговицы.

Ряд офтальмохирургов воздерживается от широкого применения СКП при кератоконусе из-за возникновения в послеоперационном периоде высоких значений посткератопластической аметропии, снижающих функциональные результаты и заставляющих больных вновь прибегать к контактной коррекции.

Некоторые авторы [4] подчеркивают отсутствие стабильности рефракционного эффекта в течение длительного времени (до 7 — 10 лет) после проведения СКП. Имеются работы [5], показывающие прогрессирование кератоконуса даже после проведения сквозной трансплантации роговицы.

Большинство хирургов, занимающихся пересадкой роговицы, отмечают значительные трудности в получении донорского материала. В первую очередь это связано с качественным исследованием крови донора, где очень часто (в 30 — 40% случаев и более) диагностируются гепатиты В, С и ВИЧ-инфекция.

Все вышесказанное свидетельствует о том, что положение о привилегированности сквозной пересадки роговицы при кератоконусе в плане получения оптимальных функциональных результатов подвергается в последние годы переоценке и сомнению.

Цель работы — анализ отдаленных результатов прозрачного приживления сквозных роговичных трансплантатов, стабильности рефракционного эффекта операции, функциональных результатов и удовлетворенности пациентов проведенным хирургическим лечением.

Материал и методы.
Нами проведено и проанализировано 300 случаев субтотальной СКП у 185 пациентов — в сроки от 3-х до 10 лет. Возраст больных варьировал от 16 до 63 лет. В 235 случаях был диагностирован кератоконус хирургической стадии, а в 65 случаях — терминальной стадии (по классификации Ю.Б.Слонимского.)

Мы использовали роговицу до 24 часов после смерти донора. Возраст донора в подавляющем большинстве случаев не превышал 50 лет.

Во всех случаях сквозная трансплантация роговицы была субтотальной и проводилась по собственной методике [2] с применением меньшего диаметра трансплантата, чем ложе реципиента. У подавляющего большинства больных были использованы следующие соотношения диаметров трансплантата и ложа реципиента: 8,0 — 8,25 мм; 8,25 — 8,5 мм.

Важно отметить, что при выкраивании трансплантата из донорского глаза мы применяли передний подход со стороны эпителия роговицы, так как при трепанировании роговицы донора со стороны эндотелия трансплантат получается меньше на 0,2 мм, чем при трепанировании передним подходом трепаном равной величины.

Шовная техника во всех случаях была стандартизирована: трансплантат фиксировался 8 узловыми и 1 непрерывным швом 10/0 — найлон. Узловые швы мы снимали в течение 2 — 3 месяцев после операции с учетом кератометрических данных; непрерывный шов снимался через 10 — 12 месяцев.

Результаты и их обсуждение.
Прозрачное приживление было в 295 случаях, то есть в 98,3 %.

Столь высокие цифры прозрачного приживления роговичного трансплантата в отдаленном периоде мы объясняем использованием «свежего» неконсервированного донорского материала, в отличие от данных, полученных J.Krumeich [3] и другими, применявшими донорскую консервированную роговицу.

В 4 случаях наблюдалось полупрозрачное приживление трансплантата: на 2-х глазах после перенесенного аденовирусного кератоконъюнктивита и на 2-х глазах — после герпетического кератита. В 1 случае после перенесенной бактериальной язвы отмечалось почти полное помутнение роговичного трансплантата.

В 31 случае в сроки от 6 месяцев до 3-х лет после проведенной СКП отмечались эпизоды реакции отторжения которые были купированы с полным восстановлением прозрачности трансплантата.

Синдром Кастровьехо отмечен нами в 3 случаях, то есть в 1%. Столь низкий процент этого осложнения мы связываем с тем, что во всех случаях непосредственно перед операцией мы проводили двукратную инстилляцию миотиков.

Случаев посткератопластической глаукомы отмечено не было.

Ни у одного больного не было выявлено рецидива кератоконуса.

Острота зрения без коррекции была следующей: 0,8 — 1,0 на 55 глазах;
0,5 — 0,7 на 63 глазах;
0,3 — 0,5 на 82 глазах;
0,1 — 0,3 на 78 глазах, менее 0,1 на 22 глазах.

С максимальной коррекцией острота зрения 0,8 — 1,0 отмечена на 175 глазах, 0,5 — 0,7 на 72 глазах.

В большинстве случаев (261 глаз) преобладала миопическая рефракция с астигматизмом.

При высокой остроте зрения 0,5 — 1,0 без коррекции значения посткератопластического астигматизма (ПКА) не превышали 2,0 дптр., а миопия варьировала в пределах 1,0 — 2,0 дптр.

Значения ПКА в подавляющем большинстве случаев варьировали в пределах от 1,63 до 5,5 дптр.

Острота зрения пациентов без коррекции зависела прежде всего от кератотопографической картины центральной зоны роговицы.

Кератопахиметрия роговичных трансплантатов во всех случаях составляла более 500 мкм, в среднем 535 мкм.

Для улучшения зрения после операции контактные линзы использовались в 75 случаях, в 137 случаях не использовались средства коррекции и в 51 случае применялись очки непостоянно.

На 64 глазах для коррекции посткератопластической аметропии проведена эксимерлазерная операция — LASIK. Эксимерлазерная коррекция проводилась в Офтальмологическом центре «Доктор Визус» по оригинальной методике с формированием flap 7,25 — 7,5 мм, то есть всегда внутри трансплантата. После проведения LASIK во всех случаях было получено значительное улучшение остроты зрения: на 40 глазах острота зрения без коррекции составила 0,7 — 1,0; на 24 глазах 0,3 — 0,6.

В 80% случаев пациенты были полностью удовлетворены хирургическим и комплексным (СКП + LASIK) лечением кератоконуса, в 20 % отмечалась неполная удовлетворенность полученными результатами.

Заключение.
Сквозная субтотальная трансплантация роговицы продолжает оставаться единственным радикальным методом лечения кератоконуса, дающим возможность получить высокую остроту зрения и полностью реабилитировать больного.

Учитывая высокую эффективность СКП при кератоконусе, необходимо своевременно ставить вопрос о показаниях к операции.

Для профилактики возникновения посткератопластических высоких аметропий и рецидивов кератоконуса рекомендуется применять трансплантаты меньшего диаметра, чем ложе реципиента. Предпочтительно применение неконсервированного донорского материала при СКП для обеспечения прозрачного приживления в течение неограниченно длительного времени.

LASIK является высокоэффективной операцией для коррекции возникающих посткератопластических аметропий.

Список литературы.
1. Беляева О.Г. Кератотопография в фоторефракционной хирургии.// Рефракционная хирургия и офтальмология 2001, том 1 (№2): С.65-66.
2. Слонимский Ю.Б., Герасимов А.С. Рефракционная сквозная пересадка роговицы. Москва 1992, С.106.
3. Jorg Krumeich Epikeratophakia for keratokonus gets a second look. // Eurotimes.-2003.- Vol.8.- Issue 8.- P.1-3.
4. Juan Alvarez de Toledo. Corneas with keratoconus may havr a very long-term memory after penetrating keratoplasty.// Eurotimes.-2002.-Vol.7.-No. 7.-P.28.
5. Italon C., Pieh S., Hanselmayer G. Changes of axial length and keratomety after keratoplasty for keratoconus using the guided trephination system.// Am.J.Ophthalmol. Vol.134, Issue 5 (Nov.2002), P.696-700.