Синдром кашля верхних дыхательных путей

Кашель наверное на сегодняшний день один из самых часто встречаемых респираторных симптомов, он приносит много дискомфорта как самому кашляющему, так и окружающим его людям. Но вместе с этим это еще и одна из самых трудно разрешимых проблем современной клинической медицины, наверное наряду со стекающей по задней стенки глотки слизью, что также вызывает кашель — причин много, а диагностика достаточно сложная.

Кашель подразделяют на острый — длительностью менее 3 недель и хронический — более 8 недель.

Кашель продолжительностью от 3 до 8 недель называют подострым, он может быть результатом острой респираторной вирусной инфекции с более длительным течением (поэтому его нередко называют постинфекционным кашлем) либо началом хронического кашля.

За последние десятилетия в пульмонологии взгляд на причины и уточнение природы хронического кашля неоднократно изменялся. Даже сформировалась теория «кашлевой триады», согласно которой причинами хронического кашля наиболее часто являются:

• бронхиальная астма, чаще ее кашлевая форма;
• ГЭР — гастро­эзофагальная рефлюксная болезнь;
• хронический ринит.

Но при этом не у всех больных с хроническим кашлем можно обнаружить признаки бронхиальной астмы, хронического ринита и гастро­эзофагальной рефлюксной болезни, а терапия этих заболеваний не приводит к уменьшению кашля.

Поэтому в пульмонологии для объяснения механизмов возникновения хронического кашля при различных патологиях принята теория синдрома кашлевой гиперчувствительности.

Что это значит …

При определенных обстоятельствах повышается чувствительность кашлевых рецепторов, расположенных в слизистой оболочке верхних и нижних дыхательных путей, что приводит к их реакции на факторы, которые не вызывают кашля у здорового человека:

• химические (табачный дым, резкие запахи, употребление острой, перченой или соленой пищи);
• механические (речевая или физическая нагрузка, сухая пища, смена положения тела);
• температурные (смена температуры вдыхаемого воздуха).

Также этот синдром может проявляться и усиливать кашель при других заболеваниях

Синдром кашлевой гиперчувствительности проявляется кашлем, не объяснимым какими-либо заболеваниями, сопровождаемый ощущением щекотания или раздражения в горле или за грудиной, дисфонией / охриплостью голоса.

При этом важно понимать, что кашлевая гиперчувствительность не является аллергической реакцией, поскольку имеет в своей основе другой механизм возникновения.

Универсальным пусковым механизмом хронического кашля является инфекция верхних отделов дыхательных путей.

После уменьшения и устранения воспалительной реакции и возбудителя кашлевой рефлекс обычно возвращается к нормальному уровню, но иногда у пациента в течение длительного времени после перенесенной острой респираторной инфекции сохраняется повышенная чувствительность кашлевых рецепторов даже к слабым раздражителям.

В дальнейшем эта увствительность снижается или остается на одном уровне.

Что же в данной ситуации может вызвать кашель:

• механическая активация: пение, речь, смех, глубокие вдохи;
• температурные стимулы: изменения температуры воздуха и холодный воздух;
• химические стимулы: аэрозоли, ароматы, запахи;
• положение на спине;
• прием пищи;
• физические нагрузки.

Но при этом нужно помнить, что синдром кашлевой гиперчувствительности можно предположить как при отсутствии органических заболеваний любой из систем организма, при которых может возникнуть кашель, так и их наличии. В данной ситуации гиперчувствительность кашлевых рецепторов усугубляет течение астмы, ринита или риносинусита, рефлюксной болезни, инфекционных процессов и других патологий:

Проявления:

1. Выраженный дискомфорт или раздражение в горле или верхней части груди: парастезия гортани/глотки.
2. Сухой раздражающий кашель,который вызавается некашлевыми стимулами, например речью, смехом.
3. Отмечается повышенная кашлевая чувствительность к ингаляционным стимулами и увеличение числа факторов, провоцирующих кашель.
4. Кашель приступообразный, трудно контролируемый.

Также синдром кашлевой гиперчувствительности может быть генетически обусловлен либо может формироваться на фоне хронического воспалительного процесса в дыхательных путях, только усугубляя течение болезни.

Хронический кашель вдвое чаще встречается у женщин среднего, особенно перименопаузального возраста (40–50 лет) по сравнению с мужчинами такого же возраста.

Диагностика

Уточнение этого синдрома достаточно сложное — пока это клиническая картина, анамнез заболевания.

В некоторых пульмонологических центрах проводят тест на изменение порога кашлевого рефлекса, повышенной кашлевой реакцией в ответ на ингаляции капсаицина, лимонной кислоты или другими провоцирующими факторами. При повышенной чувствительности сенсорных рецепторов даже минимальная стимуляция вызывает кашель.

В Англии был разработан специализированный вопросник.

Он включает 14 пунктов с характерными вопросами, которые оцениваются по 5-ти балльной шкале — 1- 2- 3 — 4- 5 баллов по каждому вопросу:

1. Охриплость голоса
2. Необходимость откашляться, чтобы «очистить» горло.
3. Ощущение затекания по задней стенке глотки.
4. Срыгивание или рвота при кашле.
5. Возникновение кашля при наклоне вперед.
6. Чувство заложенности в груди и ощущение хрипов при кашле.
7. Изжога, диспепсия (если вы принимаете лекарства от этого, поставьте оценку 5).
8. Щекотание и ощущение кома в горле.
9. Кашель во время еды (в течение или сразу после еды).
10. Кашель при употреблении некоторых продуктов.
11. Кашель, когда вы встаете с постели по утрам.
12. Кашель, вызванный пением или разговором (например, по телефону).
13. Кашель больше во время бодрствования, а не сна.
14. Странный привкус во рту.

В норме сумма баллов составляет от 4–х до 13-ти.

При более высоких значениях существует большая вероятность синдрома кашлевой гиперчувствительности.

К сожалению, данный вопросник в России пока не принят пульмонологическим сообществом, но думаю это дело времени, вероятно он будет оптимизирован или изменен.

«Необъяснимый» хронический кашель

Также на сегодняшний день выделен один из типов кашля при синдроме кашлевой гиперчувствительности выделяют «необъяснимый» хронический кашель. Он встречается в 10% случаев хронического кашля, преобладает у женщин, что объясняют гендерными различиями чувствительности порога кашлевого рефлекса и сенсорных рецепторов.

Диагноз «необъяснимого» кашля является диагнозом исключения. Подобный кашель плохо контролируется и существенно ухудшает качество жизни.

Итак — необъяснимым хроническим кашлем у взрослых принято считать:

• кашель, который сохраняется дольше, чем 8 недель;
• остается необъяснимым после обследований и контролируемого терапевтического лечения, проведенного в соответствии с лучшими опубликованными практическими рекомендациями.

Для лечения синдрома кашлевой гиперчувствительности и необъяснимого кашля рекомендуется проведение комплексной поведенческой терапии.

В нее входят консультации, обучение технике подавления кашля, дыхательные упражнения.

Ученые пришли к выводу, что часто в возникновении кашля активное участие принимает эмоциональная оценка и реакции на возникновение кашля. Позывы к кашлю (urge-to-cough), ощущения в верхних дыхательных путях, побуждающие пациента к произвольному кашлю («хочется откашляться») — это и является ключевым симптомом для терапии. Это желание может регулироваться и сдерживаться сознательно и в значительной степени зависит от его эмоциональной окраски. Постоянно беспокоящие неприятные ощущения в глотке и гортани, вызывают раздражение («как мне это надоело»), гнев («когда это кончится»), тревогу и депрессию («невозможно жить нормальной жизнью»). Эти практики основаны на уменьшении интенсивности позывов к кашлю при отвлечении внимания пациента от своих ощущений.