Синдром карпального канала и канала гийона

Срединный нерв проходит через фиброзно-костный канал запястья. Защемление нерва в этом канале – самая часто встречающаяся разновидность туннельной невропатии, известная как синдром запястного канала. Чаще всего именно синдром запястного канала (или карпальный туннельный синдром) является причиной возникновения неврологической симптоматики в руке. Однако не только срединный нерв может быть защемлён в этой области, так как он не является единственным нервом, проходящим через канал запястья.

Также по каналу, образованному гороховидной костью, крючком крючковидной кости, ладонной пястной связкой и короткой ладонной мышцей (так называемому каналу Гийона) проходит глубокая ветвь локтевого нерва. Компрессия локтевого нерва в этом канале именуется синдромом канала Гийона. Он гораздо менее распространён, чем синдром запястного канала, но каждому массажисту и мануальному терапевту необходимо знать о нём, чтобы при наличии жалоб на невралгию верхних конечностей суметь различить эти два схожих заболевания. 

АНАТОМИЯ
Канал Гийона образован стабилизирующими связками и соединительными тканями запястья и кисти. Удерживатель сгибателей или поперечная связка запястья, проходит поверх запястного канала, образуя его крышу (Рис.1). Эта же соединительная ткань является дном канала Гийона, следовательно, этот канал лежит поверх запястного канала на локтевой стороне запястья. 
Соединительные ткани запястья и основания кисти переплетаются, образуя сложную структуру. Следовательно, их крайне трудно сепарировать и выделять границы конкретных соединительных тканей, что является основной причиной затруднений при выделении границ или верхней части (крыши) канала Гийона. 
Некоторые учёные считают, что крыша канала Гийона образована ладонной связкой запястья (Рис.2), другие говорят, что она образована соединительными тканями сухожилия локтевого сгибателя запястья. Важно отметить, что поперечная связка запястья находится у основания канала и она берёт своё начало от нескольких разных тканей. Вне зависимости от того, от какой ткани берёт своё начало ткань, составляющая крышу туннеля, он является верхней границей туннеля. 
Ключевое различие между запястным каналом и каналом Гийона заключается в том, что в канале Гийона отсутствуют сухожилия.
Через запястный канал вдоль срединного нерва проходят девять сухожилий. Поскольку через этот канал проходит большое количество структур, компрессия нерва может произойти вследствие воспаления и изнашивания сухожилий и окружающих их синовиальных влагалищ. Относительно канала Гийона дела обстоят по-другому. Через него не проходят сухожилия, следовательно,
компрессия нервов в этом канале не может являться следствием тендовагинита или износа сухожилий. 
Через канал Гийона проходят локтевой нерв, артерия, и вены. Большинство проблем, связанных с каналом Гийона, возникают вследствие воздействия компрессионных сил извне на основание кисти. Это значит, что компрессия нервов в канале Гийона чаще всего является результатом давления на эту область извне, а не изнутри туннеля. 
Существуют специфические аспекты анатомии нервов, которые необходимо учитывать, чтобы определять основные совокупности симптомов, характерные для синдрома канала Гийона. Ещё до входа в канал, локтевой нерв разделяется на поверхностную и глубокую ветви (Рис.3). Поверхностная ветвь состоит преимущественно из сенсорных волокон, однако в ней также располагается значительное количество моторных волокон. Глубокая ветвь состоит преимущественно из двигательных нейронов. Следовательно, при компрессии поверхностной ветви возникают смешанные сенсорные и моторные нарушения, а компрессия глубокой ветви в основном вызывает ухудшение двигательных функций практически без нарушений чувствительности. 

ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА КАНАЛА ГИЙОНА
Синдром канала Гийона классифицируется согласно области компрессии нерва. В 1969 году учёные описали три типа компрессии локтевого нерва (Рис.4). Первый тип – компрессия локтевого нерва до места его разделения на глубокую и поверхностную ветви. Так как в этом месте проходят волокна обеих ветвей, симптоматика включает в себя как моторные, так и сенсорные нарушения.
Второй тип – компрессия глубокой моторной ветви дальше места её отделения от поверхностной ветви. Поскольку глубокая ветвь почти полностью состоит из моторных волокон, основные симптомы при компрессии локтевого нерва второго типа – атрофия и слабость мышц большого пальца и кисти. Слабость мышцы, отводящей большой палец кисти, можно оценить при проведении теста на симптом Фромента. 
Симптом Фромента – это признак повреждения локтевого нерва: больному предлагают разорвать лист бумаги; если при этом концы больших пальцев располагаются против указательных пальцев, то локтевой нерв не поврежден; отклонение в ульнарную сторону нередко свидетельствует о поражении локтевого нерва. Кроме того, если терапевту легко выдернуть лист бумаги из захвата пациента, это также свидетельствует о поражении локтевого нерва. 
Компрессия моторных волокон при защемлении локтевого нерва по второму типу встречается чаще всего. Следовательно, гораздо чаще встречаются пациенты с синдромом канала Гийона, симптоматика которых включает в себя мышечную слабость при наличии менее выраженных сенсорных нарушений или полном их отсутствии. 
Третий тип – компрессия поверхностной ветви локтевого нерва рядом с дистальным концом канала. Симптомы компрессии третьего типа – парестезия, потеря чувствительности и острые боли с локтевой стороны кисти или между безымянным пальцем и мизинцем. Пациенты могут жаловаться на неврологические симптомы, распространяющиеся по всей руке.
Механические факторы, ведущие к компрессии срединного нерва при синдроме запястного канала, могут также воздействовать на локтевой нерв в канале Гийона. В этих случаях неврологические симптомы возникают по всей ладонной поверхности кисти. Если симптомы возникают и по локтевой, и по ладонной поверхности кисти, необходимо работать и с срединным, и с локтевым нервами.

ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ СИНДРОМА КАНАЛА ГИЙОНА
Компрессия срединного нерва при синдроме запястного канала чаще всего происходит вследствие воспаления структур, расположенных внутри канала. В большинстве случаев компрессия является следствием внутреннего давления в канале. Мы уже знаем, что при синдроме канала Гийона реже наблюдаются сенсорные нарушения, чем при синдроме запястного канала. В большинстве случаев синдром канала Гийона развивается вследствие внешней компрессии (воздействия снаружи канала), несмотря на то, что некоторые аспекты анатомии подразумевают возможность создания давления изнутри.
Кисты в мягких тканях и опухоли могут развиваться внутри канала Гийона и создавать давление изнутри. Кроме того, имеются свидетельства о возможности анатомических аномалий, таких как необычные расположение мышц и сухожилий, расположенных внутри канала. 
Гипертрофия или удлинение локтевого сгибателя запястье может привести к уменьшению объёма канала, равно как и аномалии формы крючка крючковидной кости. Сложности могут возникнуть при попытке распознать наличие данных аномалий при физикальном осмотре пациента – большинство этих аномалий можно распознать только с помощью высокотехнологичных методик диагностики или прибегая к оперативному вмешательству. С клинической перспективы распознавание возможных анатомических аномалий способствует постановке диагноза при отсутствии очевидных причин компрессии нерва. 
Самая распространённая причина развития синдрома канала Гийона – внешнее давление в области основания кисти, приводящее к компрессии нерва. Если запястье находится в положении гиперэкстензии, когда компрессионные силы воздействуют на основание кисти, возможно повреждение нерва, так как в этом положении он уязвим вследствие растяжения. Подобное положение кисти наблюдается в момент получения травм, связанных с падением на вытянутую руку (на Западе применяется термин FOOSH). В момент получения такой травмы весь вес тела человека перемещается на основание кисти, в то время как запястье находится в положении полной гиперэкстензии. Локтевой нерв в таком положении подвержен компрессионному повреждению. Также локтевой нерв
может быть повреждён при переломах со смещением или трещинах вследствие падения на вытянутую руку.
Синдром канала Гийона распространён среди велосипедистов, проезжающих длинные дистанции, так как при положении тела при долгой и напряжённой езде на велосипеде вес корпуса смещается на кисти, находящиеся в положении гиперэкстензии на руле велосипеда. Особенно большая нагрузка на кисти возникает при езде под гору. Сравнение падения на вытянутую руку и травмы нерва вследствие долгого удержания руля велосипеда демонстрирует разницу в степени повреждения нерва при синдроме канала Гийона. В первом случае компрессия нерва возникает вследствие короткого, но интенсивного воздействия компрессионных сил, а во втором случае – в результате длительного воздействия компрессионных сил меньшей интенсивности. 
Терапевт должен уметь выявлять ключевые факторы, относящиеся к каждому конкретному клиенту, указывающие на интенсивность компрессионных сил и продолжительность их воздействия, чтобы определить степень тяжести компрессии нерва. Иные факторы, способные привести к развитию синдрома канала Гийона, включает в себя продолжительное использование костылей, работа с электроинструментами, игра в гандбол, баскетбол, теннис, сквош, гольф, занятия боевыми искусствами и брейк-дансом.
Ещё одна причина компрессии локтевого нерва в медицинской литературе называется молоточным синдромом возвышения мизинца. Он зачастую возникает после ударов рукой о твёрдую поверхность (вчитайтесь в название). Будет мудро напомнить, что рука человека – всё-таки не молоток и использование её в качестве оного чревато компрессией нерва. 

ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА 
Распознавание симптомов и клинических признаков при детальном физикальном осмотре – самый точный метод диагностики компрессии локтевого нерва в канале. В дополнение к анамнезу клиента (боль в руке, ослабление хвата, наблюдавшееся ранее защемление нерва) существуют иные клинические показатели. При оценке подвижности запястья повышается интенсивность болевых ощущений и выраженность неврологических симптомов, особенно при разгибании запястья, так как это движение буквально вытягивает нерв в струну внутри канала. Однако не следует забывать о том, что при компрессии второго типа (самой распространённой) сильнее всего страдают моторные волокна, следовательно, сенсорные нарушения выражены слабо или отсутствуют вовсе.
Как отмечалось ранее, заметной может быть атрофия мышц возвышения мизинца или большого пальца (Рис.5). Также может наблюдаться ухудшение координации в специфических движениях кисти или при произведении хватательных движений, что можно диагностировать с помощью тестов. 
Один из возможных симптомов синдрома канала Гийона показан на рис.6 – обратите внимание на большой палец при таком положении остальных пальцев. Атрофия, заметная невооружённым глазом, свидетельствует о переходе заболевания в хроническую форму, так как атрофия быстро не возникает. При проведении физикального осмотра не забывайте, что защемление локтевого нерва в других частях руки может приводить к возникновению схожих симптомов. Например, защемление нерва в локтевом канале – второй по частоте вид туннельной невропатии. Компрессия ветвей локтевого нерва также встречается при компрессионном синдроме верхней апертуры грудной клетки, что требует проведения дополнительных диагностических мероприятий.
Очень важно исключить все возможности проксимального защемления нерва, работая с локтевым нервом по всей его длине. Это уменьшит вероятность многостороннего защемления нерва.

СИМПТОМ ТИНЕЛЯ
Специальный ортопедический тест под названием «Симптом Тинеля» используется для диагностики защемления локтевого нерва в запястье. Неврологическим молоточком наносится несколько отрывистых легких ударов по месту проекции проходящих нервов. Постукивание можно производить и пальцем руки. Если какой-либо из нервов, проходящий в данной области, поражен туннельным синдромом, в зоне его иннервации появляются парестетические ощущения (покалывания, чувство ползания мурашек, онемение и т.п.). Реже отмечаются болевые ощущения. 
Этот тест полезен только при компрессии типов I и III, так как именно в этих случаях преобладает сенсорная симптоматика. Симптом Тинеля не считается очень точным инструментом, особенно учитывая то, что применение его бессмысленно при самом распространённом типе синдрома канала Гийона.

СИМПТОМ ФРОМЕНТА
Ещё один ортопедический тест, использующийся для диагностики именно второго (моторного) типа защемления. Пациент удерживает небольшой лист бумаги между большим и остальными пальцами руки. Терапевт пытается выдернуть листок бумаги (Рис.7). Если терапевту не удается выдернуть бумагу или это для него тяжело, это свидетельствует о нормальном функционировании сгибателя большого пальца кисти. Если терапевту легко удается выдернуть бумагу, это свидетельствует о слабости этой мышцы. Сгибатель большого пальца кисти иннервирован локтевым нервом, следовательно, её слабость может указывать на компрессию моторной ветви данного нерва.

СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ
Как и в любом случае компрессии нервов, стратегия терапии должна быть направлена на снятие давления с повреждённого нерва, дабы дать ему
возможность регенерировать. Так как в подавляющем большинстве случаев синдрома канала Гийона причиной является воздействие компрессионных сил извне, основная цель терапии – корректировка повседневной активности человека (например, повышение эргономичности руля велосипеда) для снижения давления на основание кисти. Нервная ткань медленно регенерирует, и восстановление локтевого нерва может занять вплоть до нескольких месяцев в зависимости от тяжести повреждений нерва.
Терапевт должен избегать приложения давления на нерв, следовательно, массаж этой области следует производить крайне осторожно, дабы не ухудшить состояние пациента. С локтевым нервом необходимо работать по всей его длине. Это значит, что особое внимание должно быть уделено предплечьям и плечам. 
Кроме того, стратегии терапии должны быть направлены на снижение тонуса малой грудной мышцы и латеральных мышц шеи (в месте выхода ветвей нервов плечевого сплетения из верхней апертуры грудной клетки). Для работы с этой областью подходят любые техники массажа, направленные на снятие мышечного напряжения без приложения дополнительного давления на нерв. 
В некоторых случаях пациенты никак не отвечают на массаж или любое другое консервативное лечение. Причиной этого может быть обструкция канала, не поддающаяся неинвазивному лечению. В таких случаях требуется оперативное вмешательство. Однако до операции требуется провести курс массажа, чтобы снять мышечное напряжение и в целом улучшить состояние тканей.
Глубокие знания о таких редких заболеваниях, как синдром Гийона, необходимы каждому практикующему массажисту и мануальному терапевту, так как люди, испытывающие симптомы, характерные для данного заболевания, в первую очередь обращаются именно к нам. 
Уитни Лове