Синдром эндокринных расстройств при патологии печени

Синдром нарушенного питания (ухудшение аппетита, тошнота, боли в животе, неустойчивый стул, похудание, появление анемии). В основе этого синдрома лежат нарушения обменных процессов. Часто имеет место печёночный запах изо рта “foetor hepaticum”. Специфический печёночный запах связан с выделением метилмеркаптана. Это вещество образуется в связи с нарушением в печени процессов деметилирования метионина и может содержаться в выдыхаемом воздухе.

Геморрагический синдром – вследствие снижения активности синтеза в печени белков свёртывающей системы крови (фибриногена и т.д.) и патологии сосудистой стенки возникают “печёночные звёздочки”, часто кровотечения, возможно развитие ДВС-синдрома.

Синдром эндокринных расстройств. Наблюдаются снижение либидо, атрофия яичек, бесплодие, гинекомастия, атрофия молочных желёз, матки, нарушение менструального цикла, что обусловлено накоплением эстрогенов или снижением их инактивации, нарушением функций гипофиза, накоплением в организме вазоактивных веществ. Возможно развитие сахарного диабета и вторичного альдостеронизма.

Синдром нарушенной гемодинамики – накопление гистаминоподобных и других вазоактивных веществ (глюкагон, вазоинтестинальный пептид, субстанция Р, монооксид азота и др.) приводит к вазодилятации (компенсаторное повышение сердечного выброса в сочетании с гипотензией) и обусловливает отёчно-асцитический синдром.

Отёчно-асцитический синдром при прогрессировании печёночной недостаточности, возникающий вследствие снижения синтеза альбуминов и падения онкотического давления, а также развития вторичного гиперальдостеронизма, приводит к значительному уменьшению объёма циркулирующей крови с последующим снижением венозного возврата к сердцу и развитию недостаточности кровообращения. Недостаточность кровообращения приводит к дефициту перфузии ряда внутренних органов, в том числе почек, где в условиях ишемии, ацидоза активируется ренин – ангиотензин – альдостероновая система с развитием в последующем гепаторенального синдрома. Этот синдром проявляется симптомами артериальной гипертензии, отёками, олигурией и прогрессирующей энцефалопатией.

Портальная гипертензия – клинический синдром, который гемодинамически определяется как патологическое повышение градиента портального давления (разница давления между портальной веной и системной циркуляцией или нижней полой веной) и формированием портосистемных коллатералей, которые шунтируют портальный венозный ток крови и отводят его в системный кровоток в обход печени. Наиболее частыми причинами портальной гипертензии являются цирроз печени, шистосомоз, туберкулёз печени, опухоли печени, лейкозы и гемохроматоз. Длительно текущая портальная гипертензия нередко приводит к дистрофии печени и её недостаточности.

Главным звеном в патогенезе портальной гипертензии является застой крови в системе воротной вены. Компенсаторное развитие коллатерального кровообращения частично обеспечивает отток крови через анастомозы воротной вены с полыми, печёночной артерией и через новообразованные сосуды с печёночными венами. Различают три группы анастомозов: верхняя – в области кардии пищевода, средняя – на передней брюшной стенке и нижние – в области ампулы прямой кишки. При прогрессировании процесса вены в области анастомоза варикозно расширяются, что приводит к кровотечениям. Застой крови в органах брюшной полости ведёт к изменению их функций, нарушению общей гемодинамики и асциту (скопление жидкости в брюшной полости). Как правило, наблюдается увеличение размеров селезёнки (гепатолиенальный синдром, гиперспленизм), как следствие повышения давления в селезёночных венах, как во всей системе воротной вены. Гиперспленизм проявляется усилением кроворазрушения, что приводит к укорочению срока жизни форменных элементов и развитию анемии.

Желтушный синдром характеризуется избыточным содержанием в крови и интерстициальной жидкости компонентов желчи (включая желчные пигменты), а также желтухой – желтушным окрашиванием кожи, слизистых оболочек и мочи. Желтуха связана с патологией печени и желчных путей или с усиленным гемолизом эритроцитов. Видимая желтуха появляется при гипербилирубинемии более 35 мкмоль/л. Принято различать билирубинофильные и билирубинофобные ткани. Кожа, слизистые оболочки и внутренняя стенка кровеносных сосудов окрашиваются наиболее сильно. Роговица глаза, хрящ, нервная ткань обычно окрашиваются слабо. Слюна, желудочный сок, слёзная жидкость, как правило, не бывают жёлтыми.

Для развития желтухи основными являются следующие факторы:

1) избыточное накопление билирубина в гепатоцитах;

2) нарушение захвата и транспорта билирубина в гепатоцитах;

3) дефект каналикулярной экскреции билирубина в желчь или обструкция основных желчных протоков, препятствующая его поступлению в кишечник.

Различают три типа желтухи: надпечёночную, печёночную и подпечёночную. Во всех трёх случаях отмечается гипербилирубинемия.

Надпечёночная желтуха, не связанная с поражением печени, возникает в связи с повышенным гемолизом эритроцитов и нарушением метаболизма билирубина. При усиленном разрушении эритроцитов отмечается повышенная продукция непрямого билирубина. При этом печень не справляется ни с процессом конъюгации, ни с транспортом образующегося в избытке билирубина, что может привести к увеличению его концентрации в крови. Речь идёт также и об увеличении содержания и конъюгированной фракции в крови, так как при повышенном поступлении непрямого билирубина компенсаторно усиливается конъюгация его в клетках печени, увеличивается транспорт связанного билирубина в кровь. Накопление в крови желчных кислот и пигментов не происходит, так как отток желчи свободен. В некоторых случаях (цирроз, опухоли, инфекции) одновременно могут определяться как повышенный гемолиз эритроцитов, так и нарушения функций печени.

Причины надпечёночной желтухи:

— наследственные энзимопатии (синдромы Жильбера и Криглера-Найяра);

— гемоглобинопатии (серповидноклеточная анемия);

— аутоиммунное повреждение эритроцитов;

— инфекции, сопровождающиеся гемолизом (сепсис);

— интоксикации организма (отравления мышьяком, свинцом и др.);

— действие змеиного яда;

— побочные эффекты ряда лекарственных препаратов (новобиоцин, йодсодержащие контрасты для проведения холецистографии);

— нарушение конъюгации и экскреции билирубина в печени (желтуха новорожденных).

Таблица 1

Источник

Цирроз печени сопровождается многообразными эндокринными нарушениями. Большинство из них выражено нерезко, однако некоторые (гинекомастия, тестикулярная атрофия) могут быть отчетливо видны. Клиницисты давно отметили частое сочетание хронических заболеваний печени с сахарным диабетом, нарушения половой функции, гипогонадизм и феминизацию у мужчин с циррозом печени. Экспериментальные исследования подтвердили важную роль печени в регуляции метаболизма и активности гормонов [Генес С.Г.. 1977]. Фундаментальная работа по основным гормональным нарушениям у больных хроническими заболеваниями печени выполнена П. Б. Шлимовичем (1979).

П.Б. Шлимович установил, что диабетические нарушения углеводного обмена развивались у половины больных циррозом печени. Снижение толерантности к глюкозе у больных хроническими заболеваниями печени сочетается с повышением уровня иммунореактивного инсулина натощак и в различные сроки после нагрузки глюкозой. У больных хроническим гепатитом и циррозом печени, сохраняющих нормальную толерантность к глюкозе, уровни иммунореактивного инсулина в сыворотке крови были достоверно выше, чем у лиц контрольной группы. Следовательно, гиперинсулинемия предшествует повышению сахара крови. Кроме того, при циррозе печени снижается чувствительность периферических тканей к инсулину. Таким образом, гиперинсулинемия у больных циррозом печени компенсаторная, она отражает усиленную секрецию гормона вследствие уменьшения периферической чувствительности к нему.

Современные данные о повышении уровня инсулина крови у больных циррозом печени не согласуются с укоренившимися представлениями о ведущей роли поджелудочной железы в этиологии сахарного диабета у этих больных. Причиной гипергликемии при циррозе печени является повышение активности основных гормональных антагонистов инсулина, в частности, повышение уровня гормона роста в крови, что снижает чувствительность к инсулину. Правда, дальнейшее прогрессирование процесса в печени утяжеляет сахарный диабет и относительно снижает уровень иммунореактивного инсулина.

Снижение секреции инсулина вызывается прогрессирующим фиброзом поджелудочной железы.

При декомпенсированном циррозе печени часто нарушаются либидо и потенция, появляется гинекомастия, изменяется оволосение туловища. У больных гепатитом и циррозом печени повышается уровень тестостерона в крови за счет связанной, т. е. гормонально неактивной его фракции. В декомпенсированной стадии цирроза печени снижается концентрация тестостерона, а уровень глобулина, связывающего половые гормоны, нарастает. Образование этого глобулина стимулирует продукцию эстрогенов (Anderson M. W., 1974].

Повышение секреции эстрадиола служит важным патогенетическим звеном гипогонадизма и феминизации у больных циррозом печени. Изучение циркуляции эстрогенов при хронических заболеваниях печени позволило опровергнуть устоявшиеся представления о нарушении инактивации эстрогенов как основной причине их повышения в сыворотке крови. Исследования с эстрадиолом-14С показали, что их выведение не изменено. Отрицательные результаты проб с хорионическим гонадотропином и синактеном заставляют усомниться в тестикулярном или надпочечниковом происхождении эстрогенов. Наиболее вероятной причиной гиперэстрогенемии при циррозе печени является усиление периферического превращения андрогенов в эстрогены. Развитию гипогонадизма и феминизации способствует также гиперпролактинемия.

Нарушение функционального состояния надпочечников, выражающееся в заметном гиперальдостеронизме, остается одной из важнейших причин развития асцита у больных циррозом. Неблагоприятное действие альдостерона на водно-солевой обмен усугубляется тем, что уровень прогестерона, обладающего антиальдостероновым действием, в этих случаях не повышается. Установлено отчетливое влияние снижения концентрации альбумина на содержание в сыворотке крови гормона роста, пролактина, иммунореактивного инсулина у больных циррозом печени, что позволяет считать одной из важных причин эндокринных расстройств нарушение белоксинтезирующей функции печени.

Источник

Цирроз печени сопровождается многообразными эндокринными нарушениями. Большинство из них выражено нерезко, однако некоторые (гинекомастия, тестикулярная атрофия) могут быть отчетливо видны. Клиницисты давно отметили частое сочетание хронических заболеваний печени с сахарным диабетом, нарушения половой функции, гипогонадизм и феминизацию у мужчин с циррозом печени. Экспериментальные исследования подтвердили важную роль печени в регуляции метаболизма и активности гормонов [Генес С. Г.. 1977]. Фундаментальная работа по основным гормональным нарушениям у больных хроническими заболеваниями печени выполнена П. Б. Шлимовичем (1979).

П. Б. Шлимович установил, что диабетические нарушения углеводного обмена развивались у половины больных циррозом печени. Снижение толерантности к глюкозе у больных хроническими заболеваниями печени сочетается с повышением уровня иммунореактивного инсулина натощак и в различные сроки после нагрузки глюкозой. У больных хроническим гепатитом и циррозом печени, сохраняющих нормальную толерантность к глюкозе, уровни иммунореактивного инсулина в сыворотке крови были достоверно выше, чем у лиц контрольной группы. Следовательно, гиперинсулинемия предшествует повышению сахара крови. Кроме того, при циррозе печени снижается чувствительность периферических тканей к инсулину. Таким образом, гиперинсулинемия у больных циррозом печени компенсаторная, она отражает усиленную секрецию гормона вследствие уменьшения периферической чувствительности к нему.

Снижение секреции инсулина вызывается прогрессирующим фиброзом поджелудочной железы.

Источник

Заболевания,
сопровождающиеся недостаточностью
печени, характеризуются множественностью
и пестротой клинических проявлений,
все многообразие которых может быть
сведено в следующие основные
синдромы:

Клинико-патофизиологические
синдромы:

синдром
желтухи;
синдром
холестаза;
холемический
синдром;
синдром
нарушенного питания;
геморрагический
синдром;
синдром
портальной гипертензии;
отечно-асцитический
синдром;
синдром
гепато-церебральной недостаточности;
гепато-эндокринный
синдром.

Клинико-биохимическиие
лабораторные синдромы:

иммуно-воспалительный
синдром;
синдром
холестаза (экскреторно-биллиарный);
синдром
цитолиза;
синдром
печеночно-клеточной недостаточности
(гепато-депрессивный).

5.3.1 Синдром желтухи

Желтуха
(от лат. Icterus)
– симптомокомплекс, характеризующийся
желтым прокрашиванием кожи и слизистых
оболочек и связанный с повышенным
содержанием в крови билирубина (свыше
35 мкмоль/л). Желтуха определяется по
желтушному окрашиванию кожи и слизистых
в результате отложения в них желчных
пигментов или по потемнению мочи.
Считается, что для появления видимой
желтухи уровень билирубина крови должен
превысить нормальный, примерно вдвое.

Возникновение
желтухи всегда обусловлено нарушением
обмена билирубина, который образуется
в результате распада гемоглобина
эритроцитов и разрушения гема. Обмен
билирубина осуществляется в несколько
этапов:

— образование
непрямого (свободного) билирубина в
клетках ретикуло-эндотелиальной системы
(РЭС).80% из эритроцитов, 20% из миоглобина
и цитохромов. Ежесуточно распадается
1% эритроцитов и образующих 100-250 мг
билирубина. Образующийся неконъюгированный
билирубин находится в крови в комплексе
с транспортным альбумином;

— захват билирубина
гепатоцитами, отделение его от
транспортного альбумина, диффузия через
мембрану гепатоцита и внутриклеточное
перемещение непрямого билирубина в
эндоплазматический ретикулюм;

— конъюгация
билирубина с глюкуроновой кислотой,
образование прямого (связанного)
билирубина; 15% всего прямого билирубина
образуется в почках, ткани головного
мозга, слизистой оболочки кишки –
внепеченочная конъюгация билирубина;

— экскреция
гепатоцитами прямого билирубина.

Основное количество
билирубина выводится через желчь в
кишечник, а 10% в виде уробилиногена
обратно всасывается и возвращается в
печень. Для развития синдрома желтухи
основными факторами являются избыточное
образование билирубина, нарушения его
захвата и транспорта, накопление в
гепатоцитах, нарушения выведения
билирубина в составе желчи.

В зависимости от
происхождения, локализации патологического
процесса механизмов развития, различают
три основных вида желтух:

Надпеченочную («гемолитическую»);
Печеночную: паренхиматозную (печеночноклеточную), энзимопатическую и холестатическую;

Подпеченочную («механическую»).

Надпеченочная
(гемолитическая) желтуха.
Возникает в результате повышенного
гемолиза эритроцитов и нарушения
метаболизма билирубина и не связана с
поражением печени. Характеризуется
повышенным образованием билирубина.
Причинами, приводящими к такому состоянию,
могут быть гемолитические яды
(фенилгидрозин, мышъяковистый водород,
змеиный яд и др.), врожденные и наследственные
аномалии эритроцитов и гемоглобина,
повреждение эритроцитов различными
токсинами и микроорганизмами, аутоиммунные
повреждения эритроцитов после переливания
несовместимой по групповой принадлежности
крови. Освобождающийся при гемолизе
гемоглобин в результате
окислительно-восстановительной
трансформации превращается в билирубин,
который образуется в таком большом
количестве, что не успевает метаболизироваться
и выделиться печенью. Однако желтуха
надпеченочного (внепеченочного)
происхождения не может быть вызвана
только повышенным образованием
билирубина. Для ее возникновения
необходимо еще понижение секреторной
способности печени. Известно, что
непрямой билирубин является токсичным
веществом. Накопление его в большом
количестве в крови может вызвать
поражение печеночных клеток и тем самым
снизить секреторную желчеобразовательную
способность печени.

Гемолитическаяжелтуха
характеризуется накоплением в крови
большого количества непрямого
(неконъюгированного) билирубина, в связи
с неспособностью печени переводить его
полностью в связанный (прямой,
конъюгированный) билирубин. В кишечник
выделяется много прямого билирубина,
соответственно образуется больше
уробилиногена и появление его в моче,
а также стеркобилина. При гемолитической
желтухе не происходит накопления в
крови желчных кислот и холестерина.

К
группе гемолитических желтух относят
желтуху новорожденных (физиологическую
и патологическую).

Различают
несколько вариантов надпеченочной
желтухи с различными патогенетическим
звеньями:

гемолиз
вследствие повышенного распада
эритроцитов;
шунтовая
гипербилирубинемия – при возрастании
образования так называемого шунтового
билирубина из гемоглобина незрелых
форм эритроцитов (например, при
неэффективном гемопоэзе при В12 дефицитной
анемии) или же из гемма таких протеидов,
как миоглобин, цитохромы, каталаза, при
обширных гематомах и инфарктах;
при
нарушении плазменного транспорта
билирубина – при разрыве связи между
билирубином и альбумином некоторыми
лекарственными препаратами или же
нарушении образования билирубин-альбуминового
комплекса вследствие снижения уровня
альбуминов в крови.

Печеночная
желтуха.
Среди этой группы различают: паренхиматозную,
холестатическую и энзимопатическую
желтухи.

Развитие
паренхиматозной желтухи обусловлено
повреждением гепатоцитов при некоторых
инфекциях, отравлении фосфором,
хлороформом, мышъяком, ядовитыми грибами,
суррогатами алкоголя, в результате чего
нарушаются процессы захвата (из крови),
конъюгации и выведения (в составе желчи)
прямого и непрямого билирубина. При
этом развивается цитолитический
синдром, приводящий к печеночно-клеточной
недостаточности.

Холестатическая
желтуха (внутрипеченочный холестаз)
может наблюдаться как самостоятельное
явление, возникающее при нарушении
оттока желчи по внутрипеченочным
желчевыводящим путям, либо как осложнение
цитолитического синдрома, характерного
для повреждения гепатоцита (при биллиарном
циррозе печени, различных типах вирусных
гепатитов).

Энзимопатические
желтухи возникают при наследственных
пигментных гепатозах, при которых
нарушается та или иная фаза внутрипеченочного
обмена билирубина, а функции печени, не
связанные с обменом билирубина, нарушены
незначительно.

Различают
три уровня нарушения внутрипеченочного
обмена билирубина.

Предмикросомальный
— нарушение захвата билирубина гепатоцитом.

Такие
нарушения возникают:

в
результате уменьшения в гепатоцитах
содержания транспортных белков,
обеспечивающих перенос через мембрану
билирубина из крови в клетку (при
белковом голодании);
из-за
конкурентного торможения захвата
билирубина (медикаменты);
вследствие
генетически детерминированного
нарушения структуры мембраны васкуллярного
полюса гепатоцита.

Микросомальный
уровень — нарушение конъюгации билирубина
с глюкуроновой кислотой в мембране
эндоплазматического ретикулюма
встречаетсяпри
физиологической желтухе новорожденных,
у недоношенных детей, применении ряда
препаратов.

Постмикросомальный
уровень -нарушение экскреции билирубина
из гепатоцита в желчевыводящие пути.Развивается,
в частности, при изменении проницаемости
билиарной части мембраны печеночной
клетки, цитолизе гепатоцитов, разрыве
желчных канальцев, внутрипеченочном
холестазе.

Подпеченочная
(механическая, обструктивная) желтуха.
Развивается
из-за затруднения оттока желчи из печени
в следствие:

механических
препятствий току желчи (нарушение
желчевыделения в результате обтурации
желчных протоков камнями, их сдавление
опухолями, увеличенными лимфоузлами
);
дискинезий
желчного пузыря и протоков в результате
нарушения нервной и гуморальной
регуляции.

Повышение
давления в желчных путях выше 250-270
мм.вод.ст. приводит к разрыву желчных
капилляров, наполнению печеночных
клеток желчью и их гибели. Желчь поступает
в лимфатические капилляры, а оттуда в
кровь. Для данного вида желтухи характерно
наличие в крови как прямого
(конъюгированного), так и непрямого
(неконъюгированного) билирубина, а также
содержания всех составных частей желчи,
обладающих токсическими свойствами
(желчные кислоты, холестерин и др.).
Прямой билирубин появляется в крови
результате перерастяжения и разрыва
желчных капилляров, непрямой – нарушения
превращения непрямого в прямой.

Поступление
желчи в кровь обуславливает цвет кожи
и слизистых оболочек, повышение в крови
уровня желчных кислот (холемия), выделение
значительного количества желчных кислот
и билирубина с мочой (холеурия и
билирубинурия), нарастающую
гиперхолестеринемию с отложением
холестерина в коже (формирование
ксантом). Моча становится темного цвета
(цвета пива). При обтурационной желтухе
кал обесцвечен, т.к. желчные пигменты
не поступают в кишечник. Имеет место
гипо- или ахолия – снижение или отсутствие
желчных пигментов в кале.

Важнейшим
проявлением желтухи, позволяющим судить
о ее патогенезе, является повышение
уровня билирубина крови. Различают
прямую и непрямую гипербилирубинемию.

Прямая
гипербилирубинемия
— повышение содержания несвязанного
билирубина (не конъюгированного с
глюкуроной кислотой ) может быть
обусловлена:

повышенным
образованием билирубина (гемолиз,
неэффективный гемопоэз);
нарушенным
захватом билирубина гепатоцитами
(наследственные синдромы Жильбера,
Криглера-Найяра и др., конкуренция с
медикаментами, застойная сердечная
недостаточность);
нарушением
конъюгации билирубина (наследственные
синдромы , желтуха новорожденных);

Непрямая
гипербилирубинемия
— повышение содержания связанного
билирубина (конъюгированного с
глюкуроновой кислотой), как правило,
вызвана:

нарушением
канальцевой экскреции
(повреждение
гепатоцитов, внутрипеченочный холестаз,
наследственные нарушения транспорта
связанного билирубина — синдромы
Дабина-Джонсона, Ротора);
повреждением
желчных протоков
(первичный
билиарный цирроз, опухоли).

Холемический
синдром. В
основе развития данного синдрома лежит
холемия. Холемия (от греч. сhole
– желчь, haima
– кровь, т.е. желчекровие) – повышение
содержания в крови составных частей
желчи. Отмечается как при механической,
так и при печеночной желтухе и связан
с общетоксическим действием компонентов
желчи на нервную систему, сосудодвигательный
центр, водитель сердечного ритма,
сосудистый тонус, кожные рецепторы и
др. Основные проявления:

брадикардия
и гипотония;
общая
астения, раздражительность, сменяющаяся
депрессией, сонливость днем и бессонница
ночью, головные боли, повышенная
утомляемость;
кожный
зуд.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Синдром эндокринных расстройств при патологии печени

5.3.1 Синдром желтухи

Надпеченочную («гемолитическую»);

Печеночную: паренхиматозную (печеночноклеточную), энзимопатическую и холестатическую;

Подпеченочную («механическую»).