Синдром избыточного бактериального роста в кишечнике рекомендации
СИБР— это синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Да, СИБР существует.
В 2020 году были выпущены американские клинические рекомендации, обзор которых я напишу здесь.
СИБР определяется как присутствие чрезмерного количества бактерий в тонкой кишке, которые ферментируют углеводы и вырабатывают газ.
Основные симптомы:
- вздутие живота
- избыточное газообразование и метеоризм
- спазмы и боль в животе
- диарея / или запор
В тяжелых случаях может возникнуть дефицит витаминов, включая витамин B12, витамин D и дефицит железа, но в большинстве случаев этого не происходит.
У некоторых пациентов также могут проявляться усталость и плохая концентрация. Тем не менее, ни один симптом, включая вздутие, не может на 100% указывать на СИБР.
Например, у пациента с хроническим панкреатитом трудно определить, является ли диарея следствием недостаточности ферментов поджелудочной железы или сопутствующего СИБР, и в какой степени симптомы связаны с недостаточностью поджелудочной железы по сравнению с СИБР.
Диагностика
Водородный дыхательный тест с глюкозой или лактулозой
Подготовка:
- Перед тестом пациентам рекомендуется избегать применения антибиотиков в течение 4 недель и не принимать стимулирующие слабительные не менее 1 недели.
- За день до теста исключить из рациона продукты, вызывающие брожение (углеводы), а в течение 8–12 часов перед тестом не принимать пищу.
- Непосредственно перед тестом не курить и минимизировать физические нагрузки.
При наличии сахарного диабета — дыхательный тест проводится с лактулозой.
При наличии запоров проводится водородно-метановый тест, поскольку
избыточное производство метана связано с микроорганизмом Methanobrevibacter smithii.
Есть ли ещё методы диагностики?
Хотя аспирацию содержимого тонкой кишки считают золотым стандартом для диагностики Сибр, но единых стандартов для этого исследования нет. Метод остаётся дорогостоящим и труднодоступным и чаще применяется в научных целях.
Лечение СИБР
Основной принцип — диета. Сокращение продуктов, вызывающих брожение (простые углеводы: мучное, сладкое, подсластители (например, сукралоза)).
Кроме того, вздутие провоцирует клетчатка, особенно, грубая (редис, капуста, репа) и отруби. Поэтому если СИБР сочетается с запором, то отруби стоит заменить на мягкую клетчатку — псиллиум или другие слабительные.
Кроме того, следует избегать таких пребиотиков, как инулин. Поэтому все, кто спрашивает про закофальк — при СИБР его нельзя, вздутие будет сильнее.
По поводу глютена — не было убедительных доказательств в поддержку безглютеновых подходов. Для диеты FODMAP также были «доказательства очень низкого качества». Тем не менее, поскольку FODMAP не содержит продуктов, вызывающих брожение, она может быть полезной при СИБР.
Чем лечить?
Начнём с фразы из рекомендаций «не существует общепринятых подходов к лечению». Почему так?
Потому что возникновение СИБР в кишечнике провоцируют разные состояния:
- гастрит
- холецистит
- панкреатит
- целиакия
- дивертикулез в той или иной степени будут ассоциированы с СИБР
Поэтому убрать избыточный бактериальный рост в кишечнике можно только выявив причину, которая его вызвала. Если этого не сделать, то эффект от лечения СИБР будет недостаточным и вздутие вернётся снова: частота рецидивов — 12,6% через 3 месяца, 27,5% через 6 месяцев и 43,7% через 9 месяцев.
Какие препараты эффективны в лечении?
Антибиотики широкого спектра действия. Меня очень часто спрашивают про лечение СИБР рифаксимином (альфа-нормиксом). Что можно сказать? В рекомендациях он есть, однако при выраженном СИБР может быть недостаточно эффективен и антибиотики широкого спектра работают лучше.
Какой антибиотик выбрать? Решить может только гастроэнтеролог, с учетом заболевания у конкретного пациента.
Можно ли вылечить СИБР, применяя только пробиотики? Пока нет, максимум — пока вы их принимаете, газообразование и вздутие будет меньше. После отмены — в течение 14 дней симптомы вернуться.
Для примера, в исследовании влияния бифидобактерий на СИБР — приём штамма Bifidobacterium infantis, не повлиял на выработку водорода, а скорее привел к увеличению метана. Поэтому при запорах с бифидобактериями будьте аккуратны — они могут усиливать запоры.
Источник
Синдром избыточного бактериального роста (СИБР) сейчас очень «модный» диагноз. Что же это такое?
Проявления СИБР — всем известные симптомы: вздутие живота, метеоризм, газы. Причина этой болезни – изменения в составе микрофлоры кишечника, а именно тонкой кишки, когда она заселяется несвойственными ей бактериями (кишечной палочкой, клостридиями, компилобактером и другими).
Тонкая кишка человека находится в проекции пупка и вокруг него, она делится на 3 части. Это двенадцатиперстная кишка, тощая кишка и подвздошная кишка. Двенадцатиперстная кишка подковообразной формы, она находится непосредственно после желудка.
Пища, измельченная в желудке, попадает в двенадцатиперстную кишку и подвергается там воздействию соков поджелудочной железы и желчи. Сок поджелудочной железы расщепляет сложные молекулы белков, жиров и углеводов на более простые, чтобы легче можно было транспортировать их через стенку кишечника.
Формируется пищевой комок, который называется химус. Он проходит дальше по тонкой кишке, где всасываются питательные вещества. Тонкая кишка действительно очень длинная и тонкая. Общая протяженность тонкой кишки у людей от 2.4 метров до 4.5 метров, у мужчин длиннее, чем у женщин. Внутренняя поверхность кишки выстлана ворсинками, и даже поверхности клеток, тоже ворсинчатые, чтобы увеличить площадь всасывания.
Что нужно знать о бактериях тонкой кишки
В тонкой кишке живут бактерии. Они живут не просто так, а «сидят» на гликокаликсе — слое, состоящем из молекул полисахаридов, покрывающем стенку кишки. Гликокаликс, в переводе с латинского «сахарная шкура» есть у всех клеток растений и животных. У человека он наиболее развит в кишечнике. Функция гликокаликса тонкого кишечника очень важна. Он «просеивает», как сито, питательные вещества, к нему прикрепляются полезные бактерии, на нем прикреплены молекулы ферментов которые продолжают «отщипывать» кусочки от крупных молекул питательных веществ.
Состав полезных бактерий разный, но это, в основном, лактобактерии, которые помогают нам справляться с молочной пищей. Бифидобактерии, которые синтезируют витамины, помогают всасываться железу и кальцию, защищают стенку кишечника от вредных микробов. Если туда попадает из толстой кишки кишечная палочка или клостридии, то есть анаэробные микробы (им для жизни не нужен кислород), они начинают выделять газы – метан, углекислый газ, сероводород, и, вместе с ними, токсичные вещества – этанол, ацетат.
Сами по себе кишечные палочки — комменсалы, то есть пользы и вреда от них нет, просто они живут в кишечнике, а некоторые их виды даже приносят пользу. Но есть и вредные виды, которые могут проникнуть в органы женской половой системы, дыхательной системы у ослабленных людей и вызвать там воспаление. В больших количествах, определенные штаммы кишечных палочек (по-латински «эшерихия коли»), могут вызвать эшерихиозы – пищевые отравления, вплоть до сепсиса. Что касается клостридий, то у них есть опасные родственники. Эти виды клостридий вызывают ботулизм и столбняк. Есть клостридии, живущие в толстом кишечнике, они усиливают моторику, расщепляют белки. Но когда их становится много, могут вызвать заболевание, которое трудно вылечить – псевдомембранозный колит.
Симптомы СИБР
Таким образом и развивается СИБР, когда эти бактерии попадают в несвойственное им место. Часто такой дисбаланс в микрофлоре протекает без видимых симптомов. У пациента могут быть проявления интоксикации, быстрая утомляемость, слабость, в таком случае трудно понять, что виноваты бактерии в тонком кишечнике. С другой стороны, может быть и очень яркая клиника – чередование запоров и диареи, вздутие живота, и все это длительно и мучительно. Снижается всасывание витаминов В12 и фолиевой кислоты, что приводит к нарушению кроветворения, а значит В12 и фолиево-дефицитной анемии. Эритроциты в костном мозге не могут делиться, становятся большими, недоразвитыми, а значит потом быстро разрушаются в селезенке.
Наряду с этим, нарушается всасывание жиров, что приводит к диарее и ухудшению всасывания других питательных веществ.
Что вызывает заселение этих микробов в тонкую кишку
Причин здесь может быть несколько.
- Снижение кислотности желудочного сока. Желудочный сок в процессе пищеварения расщепляет питательные вещества. Также он расщепляет вредные бактерии и дезинфицирует содержимое пищевого комка. Если кислотность желудочного сока снижена, то бактерии легко проникают из ротовой полости или верхних дыхательных путей и заселяются в тонкий кишечник. Это относится и к длительному приему препаратов группы ингибиторов протонной помпы (омепразол, рабепразол), как одно из побочных действий этой группы лекарств.
- Нарушение правильного выделения желчи. При задержке желчи, что случается, когда излишне спазмированы желчевыводящие пути, или если желчь синтезируется неполноценная, например, при циррозе, стеатогепатите. В норме у желчи есть бактерицидные свойства и она губительна для бактерий, которые не должны проживать в тонком кишечнике.
- Недостаточность илеоцекального клапана. Есть клапан, который разграничивает содержимое тонкого и толстого кишечника, он закрывает просвет тонкой кишки и флора, которая живет в толстом кишечнике, не может пробраться в более высокие отделы. Если это клапан работает плохо, то бактерии из толстого кишечника попадают в тонкий и размножаются там.
- Заболевания кишечника, нарушающие моторику тонкого кишечника. Нарушение моторики может быть гипо- и гипермоторное, то есть моторика может быть снижена или кишка может находиться в повышенном тонусе. При вялой, слабой работе тонкого кишечника пища застаивается в одном месте. Если кишечник излишне спазмирован, пища также застаивается. Моторика тонкой кишки регулируется центральной нервной системой, но больше автономной нервной системой кишечника, гормонами и медиаторами, веществами, которые вырабатываются в желудке и самом кишечнике.
- Хронические иммунодефицитные состояния. Это вирусные инфекции – ВИЧ, хронические и острые гепатиты В и С. Состояния после лечения токсическими для организма препаратами, а также препаратами, снижающими иммунитет – противоопухолевыми, цитостатиками. Сюда же входит состояние кишечника при алкоголизме, употреблении наркотиков.
- Лечение длительным курсом антибиотиков, как правило, тоже приводит к нарушению флоры. Бифидо- и лакто-бактерии, как и любые другие, уничтожают при длительных курсах, или нескольких повторных курсах антимикробных и антибиотических препаратов. А те бактерии, которые остаются устойчивы к антибиотикам потом разрастаются и выделяют газы и токсины.
Когда врач ставит диагноз СИБР?
Самое лучшее исследование на СИБР, так называемый, «золотой стандарт», это посев содержимого тонкой кишки, но у нас в стране эндоскопические аппараты, которые можно для этого использовать, единичны. И выращивание бактерий тоже зависит от многих факторов. Поэтому могут быть ложные положительные и отрицательные результаты.
Существует водородный дыхательный тест, чтобы определить СИБР. Это анализ в выдыхаемом воздухе содержания газов (водорода и метана), которые вырабатывают бактерии. К тесту требуется определенная подготовка в течение месяца. За месяц нельзя тревожить бактерий – пить антибиотики, проводить обследование кишечника – колоно- и ирригоскопию. За неделю нельзя принимать слабительные. За один день убирают все газообразующие продукты из рациона. Тест проводят натощак, после 12 часов голодания. Водородный тест считается показательным, абсолютно не инвазивным. Хорошо использовать у детей.
Пациент дышит в аппарат, засекается исходный уровень содержания газов, потом дается нагрузка с лактулозой и определяется разница. Если она соответствует определенным показателям, значит есть нарушения в микрофлоре тонкой кишки. Но и этот тест делают не везде.
Существует анализ кала на дисбактериоз, но он не очень информативен и зависит от условий сдачи анализа. Здесь тоже требуется специальная подготовка. Больше, конечно, он показывает флору толстого кишечника, но можно судить по косвенным признакам о нарушениях и в тонком кишечнике.
Чаще всего врач ставит диагноз СИБР на основе клинических данных, жалоб на вздутие живота, изменение стула. Конечно, без подтверждения диагноза мы можем лечить только эмпирически, или примерно.
Лечение СИБР
- Диета – прежде всего, с повышенным содержанием продуктов, которые восстанавливают среду тонкой кишки. Это пищевые волокна, они укрепляют гликокаликс. К таким диетам надо относиться избирательно, потому что основные продукты, богатые клетчаткой –бобовые, капуста, кукуруза – могут усилить вздутие, раздражают желудок и кишечник.
- Лекарственные средства, которые улучшают среду обитания бактерий — пребиотики. Они не травмируют стенку желудка и кишки, поэтому не могут усилить воспаление. К таким лекарственным средствам относится лактулоза (дюфалак) или препараты из африканского подорожника псиллума (мукофальк, фитомуцил). Они лечат запоры, но в половинных дозировках хорошо помогают при нарушении среды обитания бактерий. Все они исследованы и все хорошо работают для восстановления микрофлоры. Их можно принимать взрослым и детям. Если есть переносимость, хорошо принимать кисломолочные продукты, но дозировано, и обязательно свежие. При СИБР ни в коем случае нельзя йогурты с пищевыми добавками и красителями, как бы хорошо о них ни отзывалась реклама.
- Лечение основного заболевания, которое привело к СИБР. Это может быть гастрит или гастродуоденит, цирроз печени, гепатит, жировая болезнь печени, дискинезия желчевыводящих путей. Паразиты, которые живут в желчевыводящих путях, плохо влияют на моторику (лямблии, описторхи). Также к СИБР могут привести хронический панкреатит, последствия операций на кишечнике.
- Деконтаминация (или уничтожение) разросшейся флоры тонкого кишечника, т. е. врач может назначить противомикробные препараты или антибиотики, способные убрать излишне разросшихся бактерий при СИБР. Без назначения пить такие лекарства нельзя, потому что вместо пользы можно причинить вред своему здоровью, и сделать микробов резистентными (устойчивыми) к антибиотикам. Потом очень трудно будет справиться с такими микробами.
- Восстановление нормальной флоры после СИБР. В этом нам помогут препараты, содержащие бактерии. Сейчас фармакологическая индустрия предлагает множество форм таких лекарств или БАДов. Препараты могут содержать, в основном, лактобактерии – линекс, хилак-форте, или бифидобактерии – бибиформ, лактофильтум. Препараты, которые содержат питательные вещества для бактерий и сами бактерии – бактистатин. Комбинированные препараты – пробиолог, бак-сет, натума-бактофлор, примадофилус и другие.
- Можно использовать физиотерапевтические методы лечения, если нет противопоказаний. При СИБР это может быть электрофорез со спазмолитиками, противовоспалительными препаратами, лазерная терапия, магнит.
Вздутие живота и метеоризм чаще всего дает СИБР. Газы вырабатываются анаэробными бактериями, которые разрастаются в двенадцатиперстной кишке, тонкой и подвздошной кишках и создают дискомфорт. Кроме газов, они вырабатывают токсины, отчего мы чувствуем слабость, вялость. Диагностика и борьба с синдромом избыточного роста избавит нас от метеоризма и вздутия.
Но надо помнить, что этот синдром часто сочетается с язвенной болезнью, синдромом раздраженного кишечника, желудочным и пищеводным рефлюксом. Поэтому лечить все эти заболевания надо в комплексе и только после тщательной диагностики. Желудочно-кишечный тракт, особенно его флора, моторика и внутренняя среда, восстанавливаются длительно, поэтому нужно приготовиться к длительной работе над здоровьем пищеварительной системы с методичным приемом всех назначенных лекарственных препаратов.
Гастроэнтеролог Логинова Мария Павловна
Источник
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Нас уже ждут наши коллеги в Омске. Мы вас хорошо видим, Марина Федоровна. Здравствуйте. Сейчас как раз подошло время вашей лекции, Марина Федоровна. «Синдром избыточного бактериального роста в практике гастроэнтеролога».
Осипенко Марина Федоровна, профессор, доктор медицинских наук:
– Добрый день, Оксана Михайловна.
(Демонстрация слайда).
Уважаемые коллеги. Тема моего сообщения: «Синдром избыточного бактериального роста – современные подходы к диагностике и лечению».
(Демонстрация слайда).
Начиная практически с детского возраста, сразу после рождения ребенка желудочно-кишечный тракт начинает заселяться самыми разнообразными микроорганизмами. По мере его формирования, дальнейшего развития и формирования ребенка складывается такая ситуация, что проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта оказываются менее заселенными микроорганизмами. Здесь будут преобладать преимущественно аэробные микроорганизмы. В дистальном направлении возрастает плотность заселения, и начинают доминировать преимущественно анаэробные микроорганизмы.
Безусловно, большое количество самых разнообразных моментов касающихся и самого периода родов, и периода вскармливания, и наличия самых разнообразных сопутствующих заболеваний оказывает влияние на характер и плотность заселения микроорганизмами желудочно-кишечного тракта.
При этом существуют во взрослом возрасте уже хорошо сформированные системы защиты желудочно-кишечного тракта, и кишечника в частности, от избыточного бактериального роста. Если говорить о верхних отделах, то это, безусловно, соляная кислота с ферментами желудочного сока, продукция и поджелудочной железы, и, соответственно, желчи. Это секреторный иммуноглобулин, уровень которого во многом генетически детерминирован, и моторика тонкой кишки.
Если говорить о тех системах защиты, которые препятствуют проникновению бактерий из толстой кишки в тонкую кишку, то это пропульсивная моторика, прежде всего, тонкой части толстой кишки, илеоцекальный клапан.
(Демонстрация слайда).
Однако возникают (и на сегодняшний день это становится все более и более понятным) нередкие ситуации, которые описываются или которые называются «синдром избыточного бактериального роста». Когда мы говорим об этом состоянии, мы подразумеваем, что количество микроорганизмов в аспирате из тощей кишки превышает нормативные значения. Обычно речь идет о ста тысячах микроорганизмов в одном миллилитре.
02:53
(Демонстрация слайда).
Очень хорошее, с моей точки зрения, полное определение синдрома избыточного бактериального роста (СИБРа, как иногда его коротко называют) дала Елена Александровна Белоусова.
Под синдромом избыточного бактериального роста понимают обсеменение проксимальных отделов тонкой кишки свыше ста тысяч колоний образующих единиц в миллилитре кишечного содержимого за счет условно патогенной микрофлоры, которая поступает либо из верхних отделов пищеварительного тракта (и, прежде всего, из верхних дыхательных путей), или вследствие ретроградной транслокации условно-патогенных представителей микробиоты толстой кишки.
Для того чтобы понять сущность этого состояния и диагностировать его на практике мы должны очень хорошо представлять факторы риска развития данного состояния.
Нужно сказать, что они находятся в состоянии постоянного изучения, детализации, но в целом их можно подразделить на следующие моменты. Это структурные и анатомические особенности, прежде всего тонкой кишки. Дивертикулы, стриктуры, слепые петли, фистулы тонкой кишки. Это может быть резекция илеоцекального клапана, то есть резекция толстой или тонкой кишки в этой области. Это может быть резекция желудка.
Кроме того, это большой ряд самых разнообразных расстройств моторики, начиная с верхних отделов (это такие как гастропарез), заканчивая нарушениями моторики тонкой кишки. В том числе это различные варианты энтеропатии, которые также сопровождаются нарушениями моторики.
Это метаболические нарушения, самые разнообразные, которые приводят как к расстройствам моторики, так и к снижению резистентности просвета слизистой к восприятию в отношении различной инородной микрофлоры.
Это пожилой старческий возраст и хронические заболевания, которые по существу приводят также к нарушению моторики, нарушению сопротивляемости слизистых.
Лекарственные препараты. Это синдром раздраженного кишечника, в отношении которых в настоящее время имеется огромное количество работ.
05:11
Таким образом, если в целом подразделить те варианты, которые могут привести к синдрому избыточного бактериального роста, то они сводятся к тому, что могут быть созданы благоприятные условия для проникновения флоры из верхних дыхательных путей. Преимущественно проникает флора грамположительная.
Или к перемещению флоры из толстой кишки, которая бывает связана также с нарушениями моторики, ферментной недостаточности поджелудочной железы. Там преобладает преимущественно грамотрицательная микрофлора или анаэробы.
(Демонстрация слайда).
Если говорить о диагностике синдрома избыточного бактериального роста, то она на сегодняшний день находится в состоянии активного изучения.
Совершенно понятно, что клинические методы диагностики помогают, безусловно, в выявлении данной патологии, но, к сожалению, не являются основными, поскольку клинических специфических и высокочувствительных симптомов нет. В основном очень важно с точки зрения клинической оценки имеющейся симптоматики оценить именно анамнестические факторы риска, которые могут явиться причиной развития данного синдрома.
Что касается лабораторно-инструментальных методов диагностики, то в основу данной патологии и определения включены результаты посева аспирата из тонкой кишки. Это имеет тоже свои особенности и ограничения. А также использование дыхательных тестов, направленных на выявление избыточного содержания в воздухе либо водорода, либо метана, при расщеплении в тонкой кишке вводимых извне различных углеводов. Лактозы либо глюкозы.
Дополнительные методы тоже фактически выявляют все основные факторы, которые способствуют развитию данного синдрома.
07:14
Симптомы, которые ассоциируют с наличием синдрома избыточного бактериального роста – это абдоминальные боли, дискомфорт, вздутие, диарея, метеоризм и слабость. И глядя на эти симптомы мы, естественно, думаем о том, что они имеют большое сходство с синдромом раздраженного кишечника.
Исследования были проведены…
Таких исследований проводилось достаточно немало. Вот одно из последних, которое сравнивает частоту симптомов у больных синдромом раздраженного кишечника и синдромом избыточного бактериального роста. Мы видим, что в данном исследовании, как и во многих других, различия в частоте симптомов по существу нет.
Что касается клинических проявлений, непосредственно вызванных синдромом избыточного бактериального роста, то это потеря массы тела, стеаторея, дефицит витаминов и минералов. Может быть избыток фолатов. Это нарушение белкового обмена и снижение абсорбции ксилозы.
(Демонстрация слайда).
Все эти нарушения, которые по существу можно назвать явлениями мальабсорбции и мальнутриции, связаны с тем, что размножение флоры в тонкой кишке изменяет PH, приводит к выделению токсических продуктов метаболизма, вызывает повреждение энтероцитов в слизистой кишечника. Это нарушает нормальное функционирование ферментов в просвете кишки, затрудняет и нарушает процессы всасывания, что приводит к мальдигестии и к мальабсорции.
(Демонстрация слайда).
Сложности диагностики синдрома избыточного бактериального роста связаны со следующими моментами. Если говорить об исследовании аспирата из тонкой кишки, то нужно понимать, что возможности получения аспирата чисто технически имеют целый ряд ограничений.
Мы отчетливо понимаем, что возможен очаговый процесс избыточного бактериального роста, который невозможно на сегодняшний день выявить данным методом. Могут попадать бактерии из полости рта. Наконец, мы, на самом деле, можем получить культуры менее чем 20% из тех, которые потенциально имеются в просвете.
Метод инвазивный. Определение чувствительности и специфичности его крайне затруднено. Оборудование для получения культуры микроорганизмов тоже достаточно сложное.
09:36
(Демонстрация слайда).
Если говорить об особенностях дыхательного теста, то тоже он активно на сегодняшний день изучается. Определена подготовка, определен сам план или методика исследования, которая направлена на то, что выпивается пациентом раствор глюкозы или лактозы. После этого в выдыхаемом воздухе на протяжении трех часов методом хроматографии определяется каждые 10 – 15 минут концентрация либо водорода, либо метана. Получаемые результаты сравниваются с содержимым, с концентрацией данных газов в пробах выдыхаемого воздуха до употребления этих растворов глюкозы или лактозы.
10:25
(Демонстрация слайда).
Здесь приводится условно нормальный график динамики выделения. Приводятся два варианта, когда имеется либо подъем концентрации выше нормативных уровней, либо имеется несколько пиков.
При этом сложность интерпретации проведения дыхательных тестов остаются достаточно сильными.
Мы должны понимать, что флора должна участвовать в метаболизме углевода с выделением водорода и метана, а это бывает далеко не всегда. Возможна быстрая абсорбция раствора в проксимальных отделах. Отсюда ложноотрицательные результаты и низкая чувствительность.
Большое количество самых разнообразных сложностей, связанных с патологией дыхательной системы, вызванные нарушением моторики. Это тоже, безусловно, оказывает влияние на скорость и характер выделения данных газов с выдыхаемым воздухом.
(Демонстрация слайда).
На сегодняшний день активно пытаются использовать полимеразную цепную реакцию для верификации микроорганизмов в кале. Но из-за их большого содержания в желудочно-кишечном тракте, из-за технических сложностей на сегодняшний день этот метод пока находится в состоянии активного изучения и разработки.
11:41
Еще раз обращаю внимание на факторы риска развития синдрома избыточного бактериального роста. Понимая отчетливо относительность тех диагностических методов, которыми мы на сегодняшний день в реальной клинической практике вооружены, нужно сказать, что, безусловно, различные из вышеперечисленных факторов изучены в разной мере.
(Демонстрация слайда).
Доказанным фактом являются различные оперативные вмешательства на верхних отделах, которые сопряжены часто с данным патологическим состоянием.
Менее изученным состоянием является цекоилеальный рефлюкс. С одной стороны, он имеет достаточно неотчетливые методы диагностики. С другой стороны, работ по влиянию его на формирование синдрома избыточного бактериального роста, не так уж много.
(Демонстрация слайда).
Что касается хронического панкреатита, то одной из причин и абдоминального болевого синдрома, и вторичной экзокринной недостаточности вызывают именно это состояние. Считается, что почти в пятидесяти процентах у пациентов с хроническим панкреатитом данный симптомокомплекс наблюдается.
Он оказывает влияние на замедление и нарушение полостного пищеварения, и на такие симптомы, как боль и диарея.
(Демонстрация слайда).
Есть хорошие работы, корректно проведенные, которые доказывают и подтверждают связь склеродермии и синдрома избыточного бактериального роста. Действительно, это одно из системных заболеваний, которые сопровождаются нарушением моторики.
13:20
(Демонстрация слайда).
Что касается глютеновой энтеропатии как причины синдрома избыточного бактериального роста, то одно из недавно проведенных исследований показало, что этот синдром диагностирован примерно у 10% пациентов, страдающих глютеновой энтеропатией. Причем преимущественно при рефрактерном течении, при течении, сопровождающемся тяжелой мальабсорбцией.
Дискуссионным остается вопрос о влиянии таких лекарственных препаратов, широко на сегодняшний день используемых, как ингибиторы протонной помпы, на возникновение избыточного бактериального роста.
Некоторые европейские работы демонстрируют, что почти в пятидесяти процентах наблюдается данное патологическое состояние. Недавно опубликованные американские исследования показали, что частота достоверно не отличается у пациентов, которые не принимают эту группу лекарственных препаратов.
(Демонстрация слайда).
Самым широко обсуждаемым является вопрос, связанный с синдромом раздраженного кишечника и синдромом избыточного бактериального роста. Частота в различных исследованиях избыточного бактериального роста у пациентов с СРК различна.
Предикторами, которые являются маркерами наличия данного синдрома у пациентов с раздраженным кишечником, является возраст старше 55-ти лет (риск увеличивается практически в четыре раза), женский пол (тоже в 4 раза), наличие диарейного синдрома (в 8 раз). При этом связи с приемом лекарственных препаратов, используемых при синдроме раздраженного кишечника, практически не выявляется.
14:59
(Демонстрация слайда).
На этом слайде показаны только некоторые работы, из тех, которые проводятся. Вы видите, что частота синдрома избыточного бактериального роста колеблется от 10-ти до 84% среди пациентов с данной патологией.
(Демонстрация слайда).
Вот исследования, относительно недавно опубликованные. Здесь уже используется аспирация содержимого тонкой кишки. Показано, что в 60% у пациентов с СРК, с диареей, этот симптомокомплекс может быть выявлен.
(Демонстрация слайда).
Возможно, именно с этим связан и позитивный эффект антибактериальных препаратов на течение синдрома раздраженного кишечника. Вы видите, что эффект от препаратов выше 30% практически во всех проводимых исследованиях. Причем речь идет о разных антибактериальных препаратах, которые оказывают положительный эффект.
(Демонстрация слайда).
Одно из существующих объяснений на сегодняшний день высокой эффективности антибактериальных препаратов лечения синдрома раздраженного кишечника, особенно с диареей. Вот вы видите уровень «Степень доказанности 1B»– это по данным американского гастроэнтерологического колледжа.
(Демонстрация слайда).
Возможно, что нарушение двигательной активности при СРК приводит к синдрому избыточного бактериального роста. Хотя мы должны понимать, что частота разными авторами фиксируется в очень широких пределах. Имеется высокое сходство клинических проявлений. Возможно, что положительный эффект от лечения антибактериальными препаратами при синдроме раздраженного кишечника именно связан при высокой частоте в сопутствии этих двух патологических состояний.
16:41
(Демонстрация слайда).
Если говорить о лечении избыточного бактериального роста, то это различные антибактериальные препараты, и пробиотические препараты.
Среди тех антибактериальных препаратов, которые используются нельзя не обратить внимания на «Альфа Нормикс» («Alfa Normix») («Рифаксимин» («Rifaximin»).
«Рифаксимин» на рынке существует достаточно давно. Большое количество исследований проведено по поводу использования этого препарата в различных клинических ситуациях. Его суточная дозировка при некоторых ситуациях достигает 2,5 грамм. Он разрешен для применения с двухлетнего возраста.
Этот препарат обладает бактерицидным действием. Его уникальная особенность заключается в том, что он практически не всасывается и относится к категории внутрипросветных антибактериальных препаратов.
(Демонстрация слайда).
Другой, безусловно, сильной стороной этого препарата в связи с его внутрипросветным эффектом является низкое количество побочных эффектов. При использовании этого препарата он не оказывает влияния на увеличение количества Cl. Difficilе.
Этот побочный эффект имеет отношение практически к любым антибактериальным препаратам, которые мы используем. Отсутствие этого побочного эффекта при использовании «Рифаксимина» относится к его сильной стороне.
(Демонстрация слайда).
Есть целый ряд исследований касательно использования «Рифаксимина» в отношении избыточного бактериального роста. Вот одно из первых исследований, где сравнивалась эффективность «Рифаксимина» и «Хлортетрациклина» («Chlortetracyclinum») у пациентов с мальабсорбцией и синдромом избыточного бактериального роста.
При различных оценках (а основным являлся именно дыхательный метод), «Рифаксимин» показал свое совершенно явное преимущество.
(Демонстрация слайда).
Еще одно исследование связано с синдромом избыточного бактериального роста у пациентов с синдромом раздраженного кишечника. Это работы относительно недавние. Они тоже показали высокую эффективность использования «Рифаксимина» для купирования синдрома избыточного бактериального роста у пациентов с синдромом раздраженного кишечника.
(Демонстрация слайда).
Еще несколько исследований, которые были направлены на сравнение эффективности различных доз данного препарата и, соответственно, количества побочных эффектов.
90 больных синдромом избыточного бактериального роста были включены в исследование. По мере увеличения дозы «Рифаксимина» возрастала эффективность лечения. Процент пациентов, избавившихся от данного синдрома, возрастал, причем, количества возрастания побочных эффектов не было.
19:26
(Демонстрация слайда).
Еще одно исследование, которое также продемонстрировало практически ту же самую закономерность. Здесь сравнивалась доза 1200 мг в сутки и 1600 мг в сутки. Чем больше была дозировка, тем эффективность лечения синдрома избыточного бактериального роста была выше. Причем, различие в compliance и побочных эффектах между группами выявлено не было.
В заключении я хотела бы обратить ваше внимание на то, что синдром избыточного бактериального роста – это серьезная проблема в гастроэнтерологии и терапии. В отношении диагностики и выявления данного синдрома существует большое количество нерешенных вопросов.
Но ясно совершенно, что этот синдром сопровождает много различных патологических ситуаций со стороны не только желудочно-кишечного тракта, но и при различных других патологических ситуациях. Основным методом является антибактериальная терапия.
Мы имее