Синдром избыточного бактериального роста у грудничков

Дисбактериоз у грудничка – это расстройство бактериальной этимологии, которое возникает после колонизации в кишечной флоре вредоносных микроорганизмов. Дисбактериоз кишечника у грудничка, или синдром избыточного бактериального роста, проявляется после попадания в стерильный организм ребенка патогенных микроорганизмов из материнской утробы.

Зачастую заражение кишечника ребенка начинается в момент родов. При прохождении по родовым путям отмечаются первые признаки инфицирования кишечника малыша микробами.

Также заражение может происходить по истечении нескольких дней после рождения. Это происходит, когда нормальная кишечная флора, заселенная бифидобактериями и лактобактериями, нарушается и количество патогенов превышает 4%.

Содержание

Классификация

Кишечное поражение у грудных детей протекает в 3 стадии:

• 1 стадия, легкая. Преобладает нормальная микрофлора кишечника, возникают анаэробные бактерии, нуждающиеся в кислороде. Колониеобразующая единица – до 106 КОЕ/г;
• 2 стадия, средняя. Растет аэробная микрофлора, развиваются бактерии, которым для жизнедеятельности кислород не требуется. Колониеобразующая единица – до 109 КОЕ/г;
• 3 стадия, тяжелая. Анаэробная среда преобладает над нормальной, возникают признаки кандидоза. Колониеобразующая единица – более 109 КОЕ/г.

Причины дисбактериоза у грудничка

Развитие бактериальной патологии у новорожденного может быть спровоцировано следующими причинами:

• передача бактерий через родовые пути матери;
• прием антибиотиков женщиной в перинатальный период;
• родовые травмы;
• заболевание женщины в период вынашивания ребенка;
• позднее прикладывание к груди;
• отказ от грудного вскармливания;
• нарушение срока перехода на кормление искусственными молочными смесями;
• мастит у кормящей матери;
• неудачные операции;
• реанимационные мероприятия;
• нахождение грудного ребенка в неблагоприятных социальных условиях;
• прием антибактериальных, противовоспалительных или гормональных препаратов;
• врожденные патологии внутренних органов;
• расстройства ЖКТ (нарушение моторики кишечника, диспепсические нарушения);
• инфекционные поражения;
• болезни желудка и печени (гнойничковые, респираторно-вирусные);
• слабая иммунная система;
• аллергический дерматит;
• рахит;
• анемия;
• нехватка пищеварительных ферментов;
• длительное пребывание в родильном доме.

Симптомы дисбактериоза у грудничка

Симптомы дисбактериоза у грудничка проявляются в виде:

• дискомфорта в животе;
• метеоризма – урчания и вздутия живота;
• неустойчивого жидкого стула зеленоватого цвета;
• стеатореи – выделения жиров вместе с калом;
• тошноты и рвоты;
• срыгивания;
• снижения массы тела;
• синдрома раздраженной кишки;
• слабости;
• расстройств нервной системы;
• отсутствия аппетита или полного отказа от пищи.

Диагностика

Клиническое обследование предполагает выполнение следующих анализов на дисбактериоз у грудничка:

• анализ мочи;
• анализ крови;
• анализ кала;
• проведение дыхательных тестов;
• тестирование с глюкозой и ксилозой;
• тест Шиллинга для проверки всасывания витамина В12;
• интестиноскопия для обследования тонкого кишечника. Процедура сопровождается аспирацией, то есть получением содержимого тонкой кишки и посева;
• УЗИ брюшной полости;
• осмотр слизистых ЖКТ;
• рентгенография кишечника;
• консультирование с гастроэнтерологом.

Лечение дисбактериоза у грудничка

Медицинская помощь при выявлении дисбактериоза основывается на медикаментозной, витаминной терапии, назначении препаратов для восстановления микрофлоры кишечника. Помощь малышам оказывается в 2 этапа:

1. подавление пагубной флоры;
2. восстановление нормальной флоры.

Лечение дисбактериоза у грудничков требует перевода малыша на грудное вскармливание. Важно, чтобы в первый год жизни ребенок получал полноценное грудное молоко. Материнское молоко богато полезными бактериями, создающими нормальную микрофлору ЖКТ.

В период лактации (время вскармливания новорожденного ребенка) женщине следует придерживаться диетического питания. Необходимо ежедневно принимать натуральные кисломолочные продукты, овощи, фрукты, ягоды и соки. Кормящим матерям разрешается употреблять крупяные каши, диетическое мясо и птицу.

Сахар следует заменить фруктозой. Требуется ограничить количество выпечки и шоколада, отдавая предпочтение зефиру, мармеладу, натуральному варенью и ягодным сиропам. Женщинам будет полезен обезжиренный сыр и творог. При грудном вскармливании разрешается пить белый и зеленый чай.

Осложнения

В качестве неприятных последствий заселения кишечной флоры ребенка бактериями стоит назвать такие осложнения как:

• отсутствие нормального роста массы тела новорожденного;
• обезвоживание организма;
• гиповитаминоз;
• анемия;
• трещины заднего прохода;
• сепсис;
• геморрой;
• образование полипов;
• геморрагические и язвенно-эрозивные патологии;
• синдром раздраженной кишки;
• нарушения сердечно-сосудистой функции.

Профилактика

Сократить риск нарушения микрофлоры кишечника позволит соблюдение следующих рекомендаций:

• планирование беременности,
• лечение гинекологических заболеваний;
• отказ беременной от приема антибактериальных препаратов;
• рациональное питание матери с ограничением сладкого во время лактации;
• лечение заболеваний ЖКТ;
• своевременное оказание помощи беременной с дисбактериозом;
• соблюдение гигиенических правил при грудном вскармливании;
• раннее прикладывание малыша к груди, что позволяет передать вместе с молозивом полезные для кишечника бактерии;
• строгое соблюдение режима кормление грудничка, не допуская перекармливания;
• своевременный перевод ребенка на искусственные смеси и введение прикорма.

Доктор Комаровский о дисбактериозе у грудничков

Методы лечения СИБР в детском возрасте окончательно не разработаны и предполагают интенсивную антибактериальную терапию, включающую гентамицин, амоксициллин+клавулановую кислоту, метронидазол, норфлоксацин, рифаксимин [2, 4]. Эффективность представленных режимов терапии в детском возрасте до сих пор не валидирована [2], тем более что антибиотикотерапия сопровождается большим числом побочных эффектов и сама по себе может спровоцировать бактериальный дисбаланс в тонком кишечнике [4, 8], что крайне критично для пациентов детского возраста.

К сожалению, роль современных нитрофурановых препаратов, не вызывающих бактериального имбаланса и при этом являющихся высокоэффективными санирующими средствами в отношении грамотрицательных бактерий колонического типа [8, 9], до сих пор не изучена. Эти препараты эффективно корректируют бактериальный дисбаланс в кишечнике даже в условиях медикаментозной гипохлоргидрии [10].

Целью нашей работы было изучение эффективности терапии СИБР в детском возрасте с использованием современного нитрофуранового препарата нифурател.

Пациенты и методы

Под наблюдением находились 143 ребенка в возрасте от 5 до 16 лет (из них девочек — 81, мальчиков — 62), пришедших на амбулаторный прием с жалобами на вздутие живота, жидкий пенистый стул, «бурление» в животе, тошноту, раннее насыщение, боли в области пупка, развивающиеся после приема пищи в течение 3–6 мес. Наличие кишечной инфекции было исключено с помощью 3-кратного бактериологического анализа фекалий. Пациенты с лихорадкой не включались в исследование. У всех детей был исключен лямблиоз путем 3-кратного обследования по методу Т. И. Авдюхиной. Синдром первичной мальабсорбции углеводов был исключен с помощью стандартного ТСХ-теста* и в части случаев — с помощью ВДТ с использованием профильного субстрата. Муковисцидоз исключался при помощи потового теста и теста на фекальную эластазу-1. В исследование не включались пациенты, получавшие антибиотики в течение предшествующего исследованию месяца, а также пациенты, страдающие сахарным диабетом, аутоиммунным тиреоидитом, целиакией, воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Во всех случаях на проведение исследования было получено информированное родительское согласие. Исследование включало в себя 3-кратный копрологический анализ и проведение лактулозного ВДТ-теста с использованием анализатора ЛактофаН2 (ОАО «АМА», Санкт-Петербург). В исследуемую группу не включались пациенты, получавшие витамины и слабительные препараты. Детям запрещался прием пищи в течение 12 ч до исследования с целью минимизировать базальную экскрецию водорода. Также были запрещены физические нагрузки за 30 мин до и в течение всего периода исследования.

Тесты начинали с измерения базального уровня водорода. Затем пациенты выпивали тестовый раствор лактулозы. Подъем уровня по сравнению с исходным на 10‰ в течение 30–60 мин расценивался как свидетельство наличия у больного СИБР в тонком кишечнике. Всем пациентам с подтвержденным диагнозом СИБР назначался нифурател (Макмирор, Doppel Farmaceutici, S.R.L., Италия) в разовой дозировке 15 мг/кг 2 р./сут в течение 10 дней или метронидазол в дозировке 40 мг/кг в 2 приема в сутки в течение 10 дней. Побочные эффекты лечения фиксировались после завершения курса лечения. Контрольный ВДТ-тест проводился через 1 мес. после завершения лечения. Статистическое исследование было проведено с помощью точного теста Фишера. Значение р менее 0,05 рассматривалось как статистически значимое.

Результаты

При проведении тестирования СИБР был выявлен у 91 ребенка (63,6%) (рис. 1).

Пациенты, получавшие нифурател, образовали 1-ю группу (n=49), получавшие лечение метронидазолом — 2-ю группу (n=42). Рандомизация проводилась с использованием метода случайных чисел. Пациенты с негативным результатом ВДТ-теста (n=42) получали симптоматическое лечение (в рамках рекомендаций Rome-3, предусмотренных для неспецифического функционального кишечного расстройства).

Симптомы СИБР были полностью купированы в течение 10 дней у 46 пациентов в 1-й группе (93,8%) и у 27 — во 2-й группе (64,2%) (р<0,0004). Контрольный ВДТ-тест, проведенный 1 мес. спустя после завершения лечения, выявил СИБР у 5 пациентов (10,2%) в 1-й группе, в т. ч. у 3 пациентов, у которых не была отмечена полная редукция симптомов после лечения нифурателом. В то же время во 2-й группе контрольный ВДТ-тест верифицировал СИБР у 23 детей (54,8%), у 15 из них не было отмечено значительного симптоматического улучшения после терапии метронидазолом. Полученные результаты наглядно демонстрируют достоверное статистическое различие (р<0,000004). Побочные явления в виде головной боли, тошноты, слабости, металлического вкуса во рту были отмечены у 13 детей 2-й группы (30,9%). 4 детей (9,5%) из данной группы не смогли продемонстрировать приверженности лечению и прекратили его досрочно. В 1-й группе побочные явления зарегистрированы лишь у 2 детей (4,08%). У одного пациента (2,04%) была отмечена горечь во рту, у другого — умеренная головная боль и слабость, не помешавшие завершить лечение. Таким образом, возникновение побочных явлений при проведении лечения существенно чаще отмечалось среди детей 2-й группы, получавших терапию метронидазолом (13 (30,9%)), против 2 (4,08%), р<0,00059).

Обсуждение

Частота развития СИБР у детей в разных странах мира колеблется от 2,1 до 37,5% [11]. Среди коренных жителей Австралии в возрасте до 5 лет он отмечен у 27% детей [12]. Согласно полученным данным, СИБР отмечен нами у 63% детей с жалобами диспепсического характера после исключения целого ряда таких заболеваний органической природы, как паразитарные инвазии, муковисцидоз, синдром первичной мальабсорбции углеводов и т. д. Таким образом, дети с выраженным диспепсическим синдромом, особенно в сочетании с диареей, по-видимому, должны подвергаться скринингу на наличие СИБР. Дифференциальная диагностика синдрома первичной мальабсорбции с СИБР крайне затруднительна, т. к. в ряде случаев СИБР может непосредственно индуцировать мальдигестию вплоть до мальабсорбции [2, 13, 14]. «Золотым стандартом» диагностики СИБР считается микробиологическое исследование интестинального аспирата, однако данный тест инвазивен, трудновыполним (особенно у детей грудного возраста) и дорог [14]. В связи с этим наибольшей популярностью в педиатрии пользуется ВДТ с лактулозой [2, 3, 14, 15], демонстрирующий чувствительность 86% и специфичность 91% в сравнении с «золотым стандартом» [14].

В РФ наибольшую популярность среди педиатров снискал анализатор ЛактофаН2 (ОАО «АМА», Санкт-Петербург). Данный комплекс компактен, прост и недорог в эксплуатации и хорошо адаптирован к применению у детей младшего возраста [16], что убедительно подтвердило наше исследование.

Серьезной проблемой является терапевтическая коррекция СИБР в детском возрасте. Как указывалось выше, стандарты медикаментозного лечения СИБР у детей клинически не валидированы, и рекомендации основываются преимущественно на личной точке зрения того или иного эксперта [2]. Традиционно для лечения СИБР у детей предлагаются антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин+клавулановая кислота, метронидазол, гентамицин, фторхинолоны (последние в РФ в педиатрической практике не используются)) [2, 4]. Применение антибиотиков широкого спектра для лечения СИБР в педиатрической практике многими авторами рассматривается скептически в связи с большим числом побочных эффектов [4]. Попытки обосновать применение пробиотиков в лечении СИБР у детей [3] сталкиваются с отсутствием адекватной доказательной базы данных об эффективности и безопасности данного вида лечения, способного в отдельных случаях привести к катетер-ассоциированному сепсису [2]. Кроме того, было показано, что у детей с СИБР и здоровых детей отсутствуют различия в количестве лакто- и бифидофлоры в кишечнике [11].

В связи со всем вышеуказанным при лечении СИБР у детей в центре внимания оказался вопрос поиска медикаментов, обладающих хорошим профилем безопасности и способных при высокой терапевтической эффективности обеспечить хорошую комплаентность. Наибольшее внимание специалистов стала привлекать группа препаратов нитрофуранового ряда (в частности, фуразолидон) [17, 18]. В педиатрической практике в последние годы хорошо зарекомендовал себя нитрофурановый препарат нифурател (Макмирор, Италия), с успехом применявшийся для коррекции дисбиотических сдвигов в колонической микробиоте у детей [8]. Этот препарат традиционно демонстрировал хорошую переносимость и значительно меньшее (даже в сравнении с другими нитрофурановыми препаратами) число побочных реакций, что позволяло достигать высокой приверженности лечению у пациентов детского возраста [19]. Согласно полученным нами в ходе вышеупомянутого исследования данным, нифурател по эффективности значительно превосходит метронидазол (р<0,000004), традиционно применяемый у детей с СИБР [2]. При сравнении терапии метронидазолом с терапией нифурателом были продемонстрированы значительные преимущества последнего в отношении побочных эффектов и комплаентности. Нифурател значительно лучше переносится пациентами (р<0,00059) и обеспечивает высокую комплаентность. Это позволяет обосновать дальнейшее изучение данного вопроса в рамках мультицентровой работы и в случае положительного результата рекомендовать его для широкого внедрения в педиатрическую практику.

Авторы искренне благодарят профессора, д.м.н. Е. А. Корниенко (г. Санкт-Петербург) за дружескую помощь и ценные советы.

* — ТСХ — тонкослойная хроматография углеводов крови и мочи