Синдром исаакса постоянной активности мышечных волокон

Книга: «Редкие неврологические синдромы и болезни» (В.В. Пономарев)

Синдром Исаакса (приобретенная нейромиотония, псевдомиотония, синдром постоянной активности мышечных волокон) — редкое аутоиммунное заболевание, впервые описанное Н. Isaacs в 1961 г. [9]. Сведений о частоте синдрома Исаакса (СИ) нет, так как в литературе встречаются единичные публикации, посвященные клиническим или электрофизиологическим особенностям заболевания у единичных больных. Основным патогенетическим механизмом развития СИ является выработка аутоантител против калиевых каналов, расположенных в дистальных отделах двигательных нервов или нервных терминалах [4, 8, 10]. В результате блокады калиевых каналов наблюдается повышенная возбудимость периферических нервов.

Начальными клиническими проявлениями СИ считаются миокимии (гиперкинезы отдельных мышечных пучков) на конечностях, которые затем могут принять характер генерализованных фасцикуляций. К частым симптомам СИ относят крампи (болезненные мышечные судороги), избыточную потливость кистей и стоп [1,5, 16]. Через несколько лет к ним присоединяются постоянная мышечная ригидность, более выраженная в дистальных отделах конечностей, усиливающаяся при беге и ходьбе. Особенностью мышечного напряжения является его сохранение во время сна, принятия ванны, при наркозе [2, 7, 15].

Один из характерных признаков СИ — симптом нейромиотонии, проявляющийся невозможностью расслабления мышц после их сильного сокращения. При проведении игольчатой ЭМГ частым нарушением является обнаружение постоянной генерализованной мышечной активности [17, 18]. СИ характеризуется высоким титром антител к потенциалзависимым калиевым каналам (voltagegated К+ channel) [3, 8]. В лечении заболевания положительные результаты достигаются назначением противосудорожных средств (карбамазепин, вальпроаты), иммуносупрессантов (преднизолон, азатиоприн), плазмафереза, внутривенных иммуноглобулинов [5, 16, 18].

Приводим наблюдение.

Больной П., 46 лет, инженер, поступил в неврологическое отделение с жалобами на затруднение произвольных движений в кистях, больше в левой, трудности при чтении и изменение походки. Болен около двух лет, когда после физической нагрузки стал замечать ощущение скованности в кистях, не мог выполнять движения, требующие точности. После отдыха указанные явления проходили. В течение последних месяцев после интенсивной физической нагрузки состояние значительно ухудшилось: усилилась скованность в кистях, повторные движения в них стали замедленными и неловкими. В это же время заметил, что при чтении затруднен перевод взгляда на новую строку после прочтения предыдущей. Из ранее перенесенных заболеваний отмечает хронический тонзиллит и инфаркт миокарда (7 лет назад). Семейно-наследственный анамнез не отягощен.

При поступлении состояние больного удовлетворительное, правильного телосложения, кожные покровы смуглые. АД 140/100 мм рт. ст., пульс 72 уд/мин, ритмичный, тоны сердца приглушены. Неврологический статус: в сознании, ориентирован, адекватен, память не нарушена. Движения глазных яблок

лишены плавности, скачкообразные. Активное разгибание пальцев кистей затруднено, темп движений замедлен, каждое последующее движение имеет меньшую амплитуду, после 4—5 движений появляются сгибательные контрактуры кистей, преимущественно левой. Движения стоп также затруднены, однако в меньшей степени. Мышцы предплечий, кистей, голеней и стоп плотные на ощупь, повышенный мышечный тонус не уменьшается во время сна. Мышечная сила в кистях рук снижена до 4 баллов. В мышцах плечевого пояса отмечаются фасцикулярные подергивания. При ударе молоточком по мышцам дистальных отделов конечностей возникает миотоническая реакция в виде валика. Сухожильно-периостальные рефлексы высокие, S>D, патологических знаков нет. Чувствительность не нарушена. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Походка лишена плавности, движения неловкие, замедленные, стопы с трудом отрывает от пола. При ходьбе эти явления нарастают.

Обследование: общие анализы крови и мочи без патологии. Электролиты крови: кальций 2,2 ммоль/л (норма 2,0-2,7 ммоль/л); кальций 5,0 ммоль/л (норма 3,6—5,4 ммоль/л); натрий 138 ммоль/л (норма 130—150 ммоль/л). СМЖ: белок 0,46 г/л, цитоз 24 • 106 клеток/л. Окулист: острота зрения OD/OS 0,8/1,0 с коррекцией 1,0, глазное дно без патологии. ЭКГ: рубцовые изменения после трансмурального инфаркта миокарда в переднеперегородочной, верхушечной и боковой областях левого желудочка. Игольчатая ЭМГ с мышц верхних и нижних конечностей: в покое регистрируются потенциалы фасцикуляций, повторные разряды двигательных единиц и нейромиотонические разряды. Длительность и амплитуда потенциалов двигательных единиц в пределах нормы. При произвольном максимальном сокращении записывается интерференционный тип ЭМГ, больше слева. СПИ при исследовании срединного нерва (моторные и сенсорные волокна), малоберцового, большеберцового, икроножного нервов в пределах нормальных границ.

После назначения финлепсина (800 мг/сут) и диакарба (75 мг/сут) наступило улучшение состояния больного: уменьшилась скованность в руках и ногах, однако при многократных повторениях движений появлялась незначительная неловкость в кистях, не мешаюшая самообслуживанию. При контрольных осмотрах через 6 и 12 месяцев принимал финлепсин и диакарб, продолжал работать. Спустя 5 лет от начала заболевания (в возрасте 51 год) больной умер от массивного инфаркта в левом полушарии мозга.

В представленном наблюдении у больного имела место классическая триада Исаакса: нейромиотония, фасцикуляции и мышечная скованность. Диагноз подтвержден результатами игольчатой ЭМГ. Особенностью заболевания были преимущественное и асимметричное поражение мышц рук, вовлечение в процесс наружных мышц глаз, сохранение глубоких рефлексов в конечностях в развитой стадии заболевания. Отмечены положительные результаты лечения антиконвульсантами.

Многочисленными исследованиями последних лет убедительно доказан аутоиммунный генез СИ. У большинства больных развитие клинической картины носит спорадический характер, однако известны семейные случаи СИ с наследованием по аутосомно-доминантному типу, а также врожденные формы заболевания [14]. Аутоиммунный генез СИ подтверждается его сочетанием с другими аутоиммунными болезнями: острой и хронической ВДП, иммуноклеточным раком (лимфомой Ходжкина, злокачественной тимомой), ревматоидным артритом [6, 11—15]. Точкой воздействия аутоантител при этом заболевании являются аксональные ионные (К+) каналы. Установлено, что аутоантитела не оказывают прямого действия на кинетику калиевых каналов, а увеличивают разрушение и ограничивают образование новых каналов [4]. Блокадой ионных каналов объясняется основной клинический признак СИ — повышенная возбудимость отдельных мышечных пучков, которая в последующем может принять генерализованный характер.

Неврологические нарушения при СИ весьма разнообразны и складываются из сочетания следующих признаков: постоянно повышенного мышечного тонуса в дистальных отделах конечностей, отсутствия расслабления мышц во время сна; отсутствия «феномена врабатывания»; появления сгибательных контрактур кистей и стоп при повторных движениях; миокимий или фасцикуляций в конечностях [2]. Локализация повреждения калиевых каналов объясняет преимущественно дистальный характер поражения мышц конечностей. Данные литературы указывают на возможность вовлечения в патологический процесс голосовых, дыхательных и глазодвигательных мышц, что проявляется осиплостью голоса, поверхностным дыханием, затруднением перевода взора [2, 7]. Речь, глотание и жевание могут также нарушаться вследствие поражения соответствующих мышц. Больные часто отмечают повышенную потливость, особенно после физической нагрузки, поэтому у них постоянно присутствует ощущение тепла в кистях и стопах. Для СИ не характерны дисфункции мочевого пузыря и импотенция, однако следует иметь в виду возможные случаи острой задержки мочи вследствие спазма уретрального сфинктера [19].

При объективном осмотре в развитой стадии болезни характерна поза со слегка наклоненным туловищем, приподнятыми плечами, согнутыми и приведенными локтями. Фасцикуляции и миокимии обычно преобладают в лицевых, грудных, икроножных мышцах и более выражены у больных со слабо развитой подкожной клетчаткой. Постепенно снижаются глубокие рефлексы, развиваются мышечная слабость и псевдогипертрофии мышц конечностей. Нарастающая скованность приводит к формированию своеобразной походки «броненосца». Глубокие рефлексы могут быть сохранными у больных со слабыми и умеренными проявлениями болезни либо на фоне лечения [7]. Характерный нейромиотонический симптом имеет свои особенности. В отличие от любых форм миотонии, при СИ отсутствует феномен «врабатывания», поэтому повторные движения (например, сжимание и разжимание кистей) приводят к формированию сгибательных контрактур кистей. У некоторых больных может наблюдаться замедление открывания глаз после сильного зажмуривания.

При проведении ЭНМГ обычно не удается обнаружить нарушения СПИ по двигательным и чувствительным нервам. Определяются нормальные параметры F-волны и Н-рефлекса [17, 18]. Исследование нервно-мышечной передачи также не выявляет патологии. Наиболее информативна для СИ игольчатая ЭМГ, при которой в большинстве мышц обнаруживается повышенная активность потенциалов действия двигательных единиц (Г1ДДЕ) в виде двойных, тройных, множественных разрядов, потенциалов фасцикуляций, миокимических, нейромиотонических разрядов. ПДДЕ в большинстве случаев имеют обычную форму с нормальной длительностью и амплитудой. Нейромиотонические разряды, разряды ПДДЕ высокой частоты (200—300 Гц) могут возникать спонтанно, после произвольного мышечного сокращения, ишемии, перкуссии нерва, в результате введения иглы или при ее движении [9, 15]. В отличие от миотонических разрядов для СИ характерно постепенное снижение амплитуды в процессе развития разрядов. При произвольном напряжении регистрируется интерференционный тип ЭМГ (паттерн полного насыщения). Сон, наркоз, спинальная анестезия незначительно изменяют мышечную активность. Блокада двигательной точки или нервно-мышечная блокада приводят к исчезновению ПДДЕ, что подтверждает патологию на уровне дистальных отделов нервов
[7].
Мышечная биопсия чаще выявляет 2-й тип атрофии мышечных волокон с явлениями денервации, реиннервации, реконструкции двигательной единицы [7, 16]. Диагностическую ценность при СИ представляет высокий титр аутоантител к потенциалзависимым калиевым каналам, который может быть обнаружен в 100% случаев [8]. Однако, по мнению Т. Nagado и соавт. [14], подобные аутоантитела встречаются также при синдроме Гийена—Барре и идиопатической генерализованной миокимии.

Дифференциальный диагноз СИ проводят с заболеваниями, также протекающими с синдромом постоянной активности мышечных волокон. К ним относятся все формы миотонии (дистрофическая, холодовая, Томпсона), синдром Швартца-Джам- пеля, метаболическая тетания (гипокальциемия), случаи сочетания СИ с острой или хронической ВДП и другими формами периферической невропатии (наследственного, токсического, травматического или иного генеза).

В лечении начальных проявлений СИ оправдано назначение противосудорожных средств, которые нередко приводят к полному исчезновению симптомов болезни [12, 16]. Их эффективность в этих случаях носиг симптоматический характер, так как уменьшает степень блокады К+ каналов. При их неэффективности в терапии СИ применяют глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, плазмаферез, внутривенные иммуноглобулины. Их эффект связывают с воздействием на гуморальные механизмы иммунного ответа за счет уменьшения образования либо связывания и удаления специфичных аутоантител [5, 15, 18].

Таким образом, СИ представляет собой чрезвычайно редкий вариант аутоиммунной патологии нервной системы и в случае своевременной диагностики может быть успешно пролечен различными вариантами симптоматической либо иммуносупрес- сивной терапии.