Синдром инфильтрации легочной ткани дифференциальная диагностика

Легочной инфильтрат – участок легочной ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.

По данным рентгенографии органов грудной клетки выделяют: а) ограниченные затемнения и очаги; б) одиночные или множественные округлые тени; в) легочную диссеминацию; г) усиление легочного рисунка

Клинически: субъективные симптомы часто неспефичны (утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, похудание), на поражение легких указывают одышка, кашель, выделение мокроты, кровохарканье, боли в грудной клетки; объективно: отставание больной половины грудной клетки в дыхании, усиление голосового дрожания в проекции уплотнения, тупой или притуплённый перкуторный звук, дыхание бронхиальное (крупные очаги) или ослабленное везикулярное (мелкие), дополнительные дыхательные шумы — крепитация, различные хрипы, шум трения плевры и др.

Легочной инфильтрат характерен для следующих заболеваний:

1. пневмония — острое инфекционное воспаление лёгочной ткани с обязательным вовлечением в процесс респираторных отделов лёгких; характерны анамнестическая связь с перенесенной ОРВИ, контакт с больным, недомогание, гипертермия и др. симптомы общей интоксикации в течении нескольких дней, кашель, боль в грудной клетки, признаки дыхательной недостаточности

2. инфильтративный туберкулез – характерны постепенное начало с предшествующим периодом немотивированного недомогания, субфебриллитет, кашель, легочной инфильтрат в области верхушки или верхней доли в виде однородного затемнения со свежими очагами в прилегочной ткани, «дорожка» к корню, обызвествленные л.у. в корнях легких

3. легочной эозинофильный инфильтрат (локальный легочной эозинофилит – простой легочной эозинофилит и хроническая эозинофильная пневмония, легочной эозинофилит с астматическим синдромом, легочной эозинофилит с системными проявлениями) – характерно отсутствие проявлений или клиника похожая на пневмонию, гомогенные инфильтраты в различных отделах легких «летучего» характера, быстрый эффект от ГКС терапии

4. затемнение при злокачественных опухолях (центральный и периферический рак легкого, одиночные и множественные метастазы в легкие, лимфомы, саркомы легкого) – для периферического рака характерны в анамнезе длительное курение, непродуктивный кашель, повторные пневмонии одной локализации, пожилой возраст, на обзорной рентгенограмме тень однородная или с полостями распада, с бугристыми неровными контурами, окружающая легочная ткань интактна, л.у. средостения часто увеличены; при метастазах на рентгенограмме – множественные круглые тени

5. затемнение при доброкачественных опухолях (гамартома, аденома бронха, хондрома, невриномы) – одиночные шаровидные образования с четкими контурами, существующие на протяжении длительного времени; «дорожки» к корню нет; окружающая легочная ткань интактна

6. аномалии развития легких: киста лёгкого с аномальным кровоснабжением ( внутридолевая секвестрация лёгкого); простая и кистозная гипоплазия лёгких; артериовенозные аневризмы в легких; лимфангиэктазия и прочие аномалии лимфатической системы

7. нагноительные заболевания легких: абсцесс легкого, гангрена легкого

8. очаговый пневмосклероз: постпневмонический, посттуберкулезный

9. инфаркт легкого после ТЭЛА – развивается только у части больных, перенесших ТЭЛА; диагностика основана на сопоставлении жалоб, анамнеза, результатов инструментального исследования (ЭКГ, рентгенографии ОГК, изотопной сцинтиграфии лёгких, КТ, ангиопульмонографии и спиральной КТ с контрастированием лёгочной артерии)

10. гемосидероз легких — сочетается с гемосидерозом других органов, характерны повторные кровоизлияния в легочную ткань, кровохарканье, анемия; на обзорной рентгенограмме ОГК — двусторонние симметричные мелкоочаговые изменения в лёгких; в мокроте обнаруживают гемосидерофаги; необходима биопсия легкого

11. эхинококкоз легкого – субъективные симптомы отсутствуют, киста округлая или овальная с перетяжками и выпячиваниями, с ровными, четкими контурами, однородной структуры; окружающая легочная ткань интактна

12. пульмониты при иммунопатологических заболеваниях: системные васкулиты, СКВ, синдром Гудпасчера, гранулематоз Вегенера, базальный пневмофиброз при системном склерозе

13. идиопатический легочной фиброз (фиброзирующий альвеолит)

14. саркоидоз легких – характерно чаще постепенное бессимптомное начало без признаков интоксикации, узловатая эритема, рентгенограмма, характерная для ТБ, но при отрицательных туберкулиновых пробах

15. лекарственная токсическая пневмония (нитрофураны, амиодарон, ПАСК, сульфаниламиды, салицилаты)

1

Дифференциальная диагностика при синдроме инфильтрации лёгочной ткани

2

Инфильтрация Гомогенная: Негомогенная: абсцесс легкого туберкулёзный процесс (очаг Гона и туберкулома) ретенционная киста эхинококк осумкованный плеврит первичный рак лёгкого или метастазы опухолей пневмония туберкулёзная инфильтрация эозинофильный инфильтрат

3

Округлые тени

4

Метастазы опухолей в лёгкие характеризуются наличием множественных или (реже) одиночной округлой тени с чёткими контурами, без признаков воспаления и усиления рисунка в окружающей лёгочной ткани. Просветление в центре тени не характерно. Периферический рак лёгкого отличается чёткими резкими контурами округлой бугристой тени, которая может быть однородной или иметь просветление в центре (распадающаяся опухоль). Нередко от круглой тени к корню тянется, так называемая, «сосудистая дорожка», а в корне лёгкого имеются увеличенные лимфатические узлы. Жидкостьсодержащая киста лёгкого характеризуется чёткими резкими (четко различимыми) контурами тени, которая имеет овальную или грушевидную форму, без просветления в центре и изменения окружающей ткани. Туберкулома также отличается резкими контурами, правильной округлой формой и может быть однородной или с просветлением в центре. Вокруг тени туберкуломы могут обнаруживаться крупные или мелкие очаги туберкулёзной инфильтрации и так называемая «бронхиальная дорожка» к корню лёгкого. Округлая тень при инфильтративно-пневмоническом туберкулёзе характеризуется размытыми нечёткими контурами, усилением лёгочного рисунка вокруг зоны специфического воспаления. При распаде в центре округлого образования появляется просветление. Шаровидная пневмония также характеризуется размытыми контурами и усилением легочного рисунка. При абсцедировании в центре тени появляется просветление с горизонтальным уровнем жидкости

5

Одиночная негомогенная тень : алгоритм диагностики Установить, откуда исходит -из лёгочной ткани, грудной стенки, средостения или из диафрагмы. При пристеночной локализации тени она, вероятнее всего, исходит из лёгочной ткани, если наибольший её диаметр расположен в лёгочном поле. Оценить контуры. Нерезкие «размытые» контуры тени, плавно переходящей в окружающую легочную ткань, и усиление лёгочного рисунка вокруг очага характерны для острого воспалительного процесса. Более резкие и чёткие контуры круглой тени характерны для содержащей жидкость кисты, туберкуломы, периферического рака лёгкого, солитарного метастаза опухоли в лёгкое и эхинококка. Оценить форму. Киста лёгкого чаще бывает овальной или грушевидной формы, периферический рак округлой и бугристой, а туберкулома или солитарный метастаз правильной округлой формы Оценить изменение лёгочного рисунка, корней лёгких, лимфоузлов. Увеличение лимфатических узлов в корне лёгкого в сочетании с круглой тенью у взрослых почти всегда свидетельствует о наличии периферического рака легкого

6

Пневмонии Воспалительный инфильтрат лёгочной ткани при острых бактериальных или вирусных пневмониях различного генеза характеризуется: неправильной формой; неровными и нечёткими контурами затенения, как бы переходящего в окружающую лёгочную ткань; как правило, сопровождаются усилением лёгочного рисунка; корни лёгких часто расширены, малоструктурны, с нечёткими контурами.

7

Очаги воспалительной инфильтрации локализуются в нижней доле правого легкого и сочетаются с расширением корня легкого и усилением легочного рисунка

8

Пневмококковая (ранее — крупозная) правосторонняя верхнедолевая пневмония : в проекции верхней доли правого лёгкого определяется затенение, ограниченное междолевой плеврой, объём доли не уменьшен, просвет бронхов в ней сохранён.

9

Инфаркты лёгкого (инфарктные пневмонии, инфаркт-пневмонии) в типичных случаях сопровождаются появлением на рентгенограммах вытянутой тени в виде треугольника, вершина которого направлена к корню

10

Очаговый туберкулёз небольшие участки воспаления преимущественно в верхушках и подключичных отделах лёгочных полей; свежие очаги имеют нерезкие, «размытые» контуры и малоинтенсивную тень; более старые очаги отличаются чёткими, ровными контурами и более интенсивным затенением; у многих пациентов, перенесших в прошлом первичный очаговый туберкулёз, на рентгенограммах можно обнаружить старый обызвествленный очаг в лёгком (очаг Гона) и обызвествлённые лимфатические узлы в корне лёгкого.

11

Рентгенограмма грудной клетки при очаговом туберкулезе легких. Очаги инфильтрации расположены в верхушке правого легкого

12

Рентгенограмма грудной клетки пациента, перенесшего первичный туберкулёз лёгких. Заметны обызвествлённые очаги Гона в верхушке и корне правого лёгкого.

13

Диагностика гомогенных теней: наличие просветления внутри очага свидетельствует о распаде легочной ткани : абсцедирующая шаровидная пневмония, инфильтративно-пневмонический туберкулёз в фазе распада, периферический рак лёгкого в стадии распада; установить наличие/отсутствие жидкости внутри полости; оценить зону окружающей лёгочной ткани – наличие перифокальной инфильтрации.

14

На рентгенограмме видна чётко очерченная полость, в которой содержатся газ и горизонтальный уровень жидкости (гноя). В острой стадии заболевания стенки полости толстые; вокруг неё можно видеть воспалительную инфильтрацию лёгочной ткани. При хроническом течении заболевания стенки полости истончаются, а инфильтрация окружающей лёгочной ткани уменьшается. а острый абсцесс лёгкого; б хронический абсцесс лёгкого; в абсцедирующая пневмония. Абсцесс лёгкого

15

Уровень жидкости Обзорная рентгенограмма грудной клетки пациента с абсцессом нижней доли левого лёгкого: в левом лёгком определяется овальная воздушная полость с толстыми стенками, ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости.

16

При осумкованных плевритах граница тени жидкости становится более резкой и выпуклой кверху. При междолевых плевритах однородное ограниченное затенение имеет часто удлинённую форму, чёткие, ровные, выпуклые границы и совпадает с ходом междолевой щели

17

Кольцевидная тень в лёгком образуется при распаде раковой опухоли и отделении некротических масс через бронх. В этих случаях полость имеет, как правило, толстые стенки и неровный внутренний контур. Нередко от опухоли к корню лёгкого тянется «сосудистая» дорожка, но в окружающей лёгочной ткани очаговые образования отсутствуют. Очень характерно увеличение лимфатических узлов в корне лёгкого за счет их метастатического поражения Периферический рак лёгкого:

18

Периферический рак лёгкого Периферический рак лёгкого отличается чёткими резкими контурами округлой бугристой тени, которая может быть однородной или иметь просветление в центре (распадающаяся опухоль). Нередко от круглой тени к корню тянется так называемая «сосудистая дорожка», а в корне лёгкого имеются увеличенные лимфатические узлы.

19

Аллергические поражения лёгких, с которыми необходимо дифференцировать пневмонию и ин­ фильтративный туберкулёз, протекают в форме: 1) эозинофильного лёгочного инфильтрата (ЭЛИ), называемого также летучим ЭЛИ, простой лёгоч­ной эозинофилией или синдромом Лёффлера (описан Лёффлером в 1932 г.); 2) длительной лё­гочной эозинофилии; 3) аллергического пневмо­нита; 4) аллергического альвеолита. Необходи­мость исключения аллергических процессов в лёг­ких диктуется задачами лечения, поскольку на­значение и особенно упорное применение анти­биотиков при аллергических процессах не просто не дает эффекта, а приводит к ухудшению состоя­ния и нередко к летальному исходу.

20

Наибольшую сложность представляет диффе­ ренциальная диагностика с аллергическими пнев­ монетами, которые чаще служат проявлениями лекарственной болезни, хотя могут развиться и при воздействии других аллергенов. Аллергиче­ские пневмониты представляют собой локализо­ванный процесс в лёгких, чаще односторонний, который по клинико- рентгенологическим данным невозможно отличить от пневмонии. Нередко по­ражается плевра с возможным развитием выпота.

21

На мысль об аллергической природе лёгочного процесса наводят: 1) развитие процесса на фоне приёма медикаментов (чаще препаратов пеницил­линового ряда, сульфаниламидов, цефалоспори­нов, фуразолидона, адельфана, допегита, витами­ на B1, кокарбоксилазы и многих других); 2) увели­чение у части пациентов количества эозинофилов в периферической крови и наличие клинических проявлений аллергии (кожных сыпей, астматиче­ского бронхита, конъюнктивита и др.), однако в значительном проценте случаев эти признаки от­сутствуют, поскольку допускается возможность автономной реакции лёгких как иммунокомпе­тентного органа; 3) неэффективность антибакте­риальной терапии; 4) улучшение состояния после устранения контакта с подозреваемым аллерге­ном, например после отмены «виновного» препа­рата; 5) эффективность глюкокортикостероидов.

22

Аллергический пневмонит нередко наслаивает­ся на обычную пневмонию. В этих случаях в нача­ле заболевания антибиотики дают определённый эффект, однако затем обратное развитие процесса прекращается, несмотря на смену антибиотиков (антибиотика); более того, процесс распространя­ется на соседние отделы лёгких, а иногда развива­ются деструктивные изменения и появляется кро­ вохарканье, что объясняется геморрагическим васкулитом и нарушением микроциркуляции. Лё­гочная деструкция при аллергическом пневмоните развивается вследствие асептического некроза и, в отличие от абсцедирующей пневмонии, образова­нию её не предшествует отделение гнойной мок­роты, а сама полость изначально не содержит жидкости. В дальнейшем часто наступает её вто­ричное инфицирование с образованием абсцесса.

23

Спасибо за внимание!