Синдром и поражения спинного мозга

В состав спинного мозга входят следующие анатомические структуры:

• С одной стороны, собственный ганглионарный аппарат в сером веществе спинного мозга, который содержит:

— двигательные клетки передних рогов для поперечнополосатой мускулатуры конечностей туловища;

— а также второй нейрон вегетативной иннервации в боковых рогах;

— вставочные нейроны.

• С другой стороны, в белом веществе располагаются проводящие пути, по которым проходят импульсы:

— по направлению от коры больших полушарий, ствола мозга и мозжечка и по направлению к стволу мозга и к мозжечку.

Предполагается, что анатомия спинного мозга, его взаимоотношения с окружающими тканями и кровоснабжение в целом знакомы читателю. Однако они еще раз представлены на рисунках.

Синдромы поражения спинного мозга характеризуются в зависимости от уровня и объема повреждения сочетанием симптомов.

Поперечное поражение спинного мозга

В данном случае речь идет об очаге поражения, занимающем по высоте один или несколько сегментов и охватывающем большую часть поперечного среза спинного мозга. При этом во всех случаях происходит перерыв афферентных и эфферентных проводящих путей. Возможное нарушение функций связочного аппарата и корешков также ограничено одним или несколькими сегментами, клинические проявления такого нарушения не выходят на первый план.

Если развивается поражение всего поперечника спинного мозга на шейном или грудном уровне, наблюдаются:

• полный спастический паралич всех конечностей (тетрапарез) или только ног (парапарез), которые, в конце концов, приходят в состояние сгибатель-ной контрактуры;

• полное выпадение всех видов чувствительности от определенного уровня по направлению вниз; соотношение сегментов спинного мозга, с одной стороны, с позвонками, а с другой стороны, с чувствительной иннервацией кожи, представлено на рисунке; сверху зона нарушений чувствительности иногда граничит с зоной гипералгезии;

• перерыв центрального симпатического пути, проходящего в боковых столбах спинного мозга кпереди от кортико-спинального пути, что приводит к вазомоторному параличу, нарушению «эмоционального» потоотделения и трофическим изменениям кожи (возможно развитие пролежней);

• развитие паралича кишечника мочевого пузыря, у мужчин — импотенции:

• вялый парез с атрофией мышц в результате повреждения передних рогов и корешков (на протяжении одного или нескольких сегментов);

• некоторые особые проявления при поперечном поражении на уровне самых нижних отделов спинного мозга.

Синдром эпиконуса (L4 — S2):

• сохраняются сгибание в тазобедренном и разгибание в коленном суставах;

• обнаруживаются выраженные в той или иной степени нарушения разгибания бедра и его ротации кнаружи, сгибания колена, движений стопы и пальцев;

• сохраняется коленный рефлекс;

• отсутствует ахиллов рефлекс;

• нарушается чувствительность книзу от дерматома L4;

• нарушаются функции мочевого пузыря и кишечника (рефлекторный мочевой пузырь).

На рисунке представлены примеры поперечного поражения спинного мозга с характерными двигательными расстройствами, выпадением рефлексов и нарушением чувствительности.

Синдром конуса (S3—С) часто (при травме, опухоли, грыже диска) сопровождается нарушением функции проходящих на уровне поражения корешков в составе конского хвоста (L3 и более нижние).

При изолированном поражении конуса наблюдаются:

• седловидная анестезия;

• вялый парез мочевого пузыря и анального сфинктера (недержание кала);

• отсутствие анального и бульбокавернозного рефлексов при нормальных сухожильных рефлексах и отсутствии пирамидных знаков;

• отсутствие двигательных нарушений в нижних конечностях.

— Также рекомендуем «Одностороннее поперечное поражение спинного мозга. Синдром Броун-Секара.»

Оглавление темы «Поражения головного и спинного мозга.»:

1. Синдромы поражения головного мозга. Синдромы поражения двигательных и чувствительных путей.

2. Поражение теменной доли. Поражение височной доли.

3. Поражение затылочной доли. Синдромы поражения ствола мозга.

4. Синдромы поражения базальных ганглиев. Экстрапирамидные синдромы.

5. Синдромы поражения промежуточного мозга. Признаки патологии промежуточного мозга.

6. Синдромы поражения варолиева моста. Синдромы поражения продолговатого мозга.

7. Синдромы поражения мозжечка. Признаки поражения мозжечка.

8. Синдромы поражения спинного мозга. Поперечное поражение спинного мозга.

9. Одностороннее поперечное поражение спинного мозга. Синдром Броун-Секара.

10. Центромедуллярное поперечное поражение спинного мозга. Частичные поперечные поражения спинного мозга.

Иногда спинной мозг, т.е. его повреждение, опухоли и, в менее распространенных случаях, воспаление могут отвечать за ряд вегетативных симптомов и двигательных нарушений, в частности, расстройство ходьбы. Причины включают сосудистые и метаболические нарушения спинного мозга, рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз. Повреждение нерва, иннервирующего нижнюю конечность или поверхностное поражение спинного мозга вызывает слабый, периферический парез или плегию, при которых конечность теряет тонус, развивается быстрая атрофия.

Легкие расстройства

При легких расстройствах (преимущественно при парезах, а не плегиях), вызывающих нарушение функциональности только одной конечности, ходьба возможна. В таких случаях пораженная нога ослабевает, не может оттолкнуться от земли. При нарушении нижних сегментов спинного мозга (напр., при сжатии межпозвонковым диском вследствие грыжи) невозможна ходьба либо на цыпочках, либо на пятках. Если затронуты высокие спинальные отделы, нарушается коленный тонус, человек не может ни подняться по лестнице, ни встать на стул.

Тяжелые расстройства

При более тяжелых нарушениях затрагиваются пути в спинномозговом нерве, задача которых состоит в направлении сигналов от мозга для движения конечностей. Типичные проявления – спастический парез или плегия, нарушение тонуса конечности, ее жесткость и невозможность пассивного движения. При поражении только одной ноги, человеку трудно отталкиваться от пола, проблематично также сгибание колена.

Парез может вызывать также травма головного мозга, опухоль, воспаление.

Опухоли спинного мозга

Спинномозговые опухоли – это наименее распространенная группа в онкологии; в большинстве случаев они доброкачественные. С другой стороны, они могут быть очень опасными из-за роста вблизи спинного мозга и связанных с ним анатомических структур.

Причины

Чаще всего причины опухоли спинного мозга неясны, и представляют собой взаимодействие генетических предрасположенностей и влияний окружающей среды. Иногда множественное возникновение некоторых опухолей является частью определенных генетических синдромов, изначально относящихся к другим органам (напр., нейрофиброматоз, синдром Гиппеля-Линдау).

Типы опухолей

Спинномозговые опухоли могут происходить либо из собственной ткани, либо из окружающих тканей. Они в значительной степени похожи на опухоли головного мозга (эпендимомы, менингиомы, астроцитомы и редко олигодендроглиомы). В области позвоночника возникают нейрофибромы, развивающиеся из нервных оболочек, выходящих из спинного мозга.

Метастазы различных злокачественных опухолей, затронувшие позвоночник, также могут врастать в область позвоночного канала. Последствия могут напоминать первичные опухоли позвоночника.

Проявления

Симптомы поражения спинного мозга онкологической этиологии изначально могут не проявляться, но по мере роста опухоли начинают сужать позвоночный канал, угнетать спинной мозг, нарушать функцию нервов, выходящих из спинного мозга, повреждать окружающие ткани.

Проявления включают:

• боли в спине, отдающие в конечности;
• мышечную слабость;
• двигательные расстройства;
• нарушенную чувствительность некоторых частей тела.

Неприятный признак поражения нижнего отдела спинного мозга – нарушение функции сфинктеров, вызывающее недержание кала, мочи, нарушение половой функции.

Если опухоль вырастает из корешков позвоночника в поясничном канале ниже нижнего спинномозгового конца, могут возникнуть симптомы синдрома Кауды.

Диагностика

При появлении проблем человек обычно осматривается неврологом, который определяет присутствие физического нарушения функции спинного мозга в определенной области. Пациент направляется на обследование этой зоны с помощью некоторых методов визуализации, таких как КТ или МРТ. При опухолях, распространяющихся в спинномозговую жидкость, проводится ее цитологическое исследование с помощью люмбальной пункции.

Лечение

Основа терапии опухолей спинного мозга – их хирургическое удаление. Но из-за локализации поражений часто требуются очень сложные нейрохирургические процедуры, имеющие высокий риск осложнений и постоянных последствий. Другие формы лечения некоторых опухолей – лучевая терапия и химиотерапия.

Сосудистые заболевания спинного мозга

Сосудистые заболевания головного и спинного мозга обусловлены расстройством, приводящим к снижению насыщения спинного и головного мозга кислородом и, как следствие, к нарушению метаболизма нейроглиальных популяций.

Кровоизлияния менее распространены, но прогностически являются очень серьезной группой цереброваскулярных заболеваний. С кровотечением врачи чаще сталкиваются у пациентов, принимающих антикоагулянты или антиагреганты, людей с коагулопатией или амилоидной ангиопатией.

Причины

Локальные причины:

• патологии развития;
• артериосклероз приводных сосудов или фиброз артерий головного или спинного мозга;
• воспалительные заболевания сосудов (сифилис, опоясывающий лишай, боррелиоз);
• хирургия аорты (аневризма, рассечение);
• спонтанное расслоение стенки аорты вследствие истончения;
• васкулит;
• травма (часто наряду с шейной миелопатией);
• эмболия (спонтанная, ятрогенная);
• спинальная ангиография;
• пострадиационное поражение сосудистой стенки;
• воспаления, вызванные бактериями, вирусами.

Общие причины:

• гипоксия (в т.ч. у новорожденных);
• гипоперфузия;
• сердечная недостаточность;
• гиповолемия (абсолютная или относительная);
• венозные инфекции спинного мозга, возникающие при сепсисе, злокачественных опухолях.

Причины кровотечения в позвоночный канал разные. Чаще всего встречаются сосудистые мальформации (венозные ангиомы, аномалии A-V), образованные неравномерно распределенными сосудами в спинном мозге и лептоменингеальном пространстве с наиболее частой локализацией в Th-L переходе.

Проявления

Каждая патология спинного мозга имеет свои типичные проявления.

Прерывистая недостаточность спинного мозга характерна повторными обратимыми ишемическими симптомами (парапарез, пирамидные явления, парестезия нижних конечностей, расстройства чувствительности т др.). При появлении признаков при ходьбе, чаще всего у пожилых людей, речь идет о перемежающейся хромоте:

• нарушения в шейном отделе – приступы падения;
• поражения в поясничном отделе – спинальная хромота (слабость нижних конечностей при физической нагрузке, исчезающая в состоянии покоя).

Первоначально прерывистые симптомы расстройства кровообращения могут в конечном итоге привести к постоянным нарушениям.

При миеломаляции с длительным поражением клиническая картина разнообразна, соответствует очаговому нарушению, как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях. Поражение поперечника при ишемии можно разделить на несколько синдромов в соответствии с кровоснабжением.

Гематомиелия:

• боль в спине в сочетании с корешковой симптоматикой;
• синдром неполного поперечного поражения;
• диссоциированное расстройство чувствительности в пораженном сегменте, дистальная спастичность;
• синдром Брауна-Секварда.

Эпидуральная гематома:

• сильная боль в спине, иногда отдающая в тазовую область;
• парапарез нижних конечностей;
• расстройства сфинктера.

Спинальная ишемия:

• сильная локальная боль;
• менингеальные симптомы.

При кисте, свище, мальфомации признаки чаще всего локализованы в переходе Th-L. Они обычно появляются внезапно, реже – медленно, постепенно. Первоначально возникает локальная или корешковая боль. Часто уже на ранних стадиях болезни происходит расстройство мочеиспускания, что может быть использовано в рамках дифференциальной диагностики при опухолях или других сжатиях.

Часто течение заболеваний колеблется с более или менее полными ремиссиями.

Диагностика

В случае внезапного парапареза или тетрапареза нижних конечностей, сначала необходимо исключить другие причины, известные в неврологии, в частности, процесс расширения, приводящий к сжатию спинного мозга (опухоль, грыжа, кровоизлияние и т.д.). Эти состояния потребовали бы срочного выполнения нейрохирургической операции.

Диагностические методы:

• МРТ;
• биохимическая экспертиза;
• КТ-ангиография аорты (исключение расслоения или другой патологии, например, тромботической аневризмы и т.д.);
• спинальная ангиография (обнаружение мальформации);
• исследование биомаркеров (при подозрении на миелит, синдром Гийена-Барре и рассеянный склероз).

Лечение

Лечение спинного мозга при ишемии аналогично терапии ишемического инсульта. У пациентов, перенесших эпизод кровотечения из-за сосудистой мальформации, аневризмы, существует необходимость выбора между интервенционной радиологией и тромботизацией источника кровотечения или хирургическим решением.

Хирургическое вмешательство на позвоночнике бывает сложным и рискованным. Врач обязательно предупреждает пациента о возможных последствиях.

Травмы спинного мозга

Травматическое повреждение спинного мозга, позвоночника (код по МКБ-10 – S14) – это собирательное название разрушительных изменений, которые вызывают временное или постоянное изменение его функции. Изменяются, в частности, двигательные, чувствительные, вегетативные функции организма, использующие спинной мозг ниже места поражения.

Травма позвоночника – это одна из наиболее серьезных травм, часто ассоциирующаяся с постоянными физическими и психологическими последствиями. Ушибы, приводящие к повреждению позвоночника, происходят, преимущественно при ДТП, зимних видах спорта.

Причины

В 70% тяжелые травмы позвоночника связаны с автомобильной аварией. Повреждение может возникать на разных уровнях, и иметь связь с другими травмами, такими как поражение головы, груди, живота, конечностей.

Часто подобные травмы случаются с пассажирами на задних сиденьях, не пристегнутых ремнями безопасности. Повреждения позвоночника и спинного мозга сегодня также встречаются при спортивных занятиях, как на высшем, так и на любительском уровне. Рисковые виды спорта включают горные лыжи, сноуборд, хоккей, катание на коньках.

В основном такие поражения происходят как монотравмы. Редко встречается еще одна группа повреждений спинного мозга – производственные травмы, особенно падения с высоты или придавливание тяжелым грузом.

Другие причины включают падения (особенно у людей в возрасте 45+ лет), несчастные случаи (напр., прыжки на мелководье), спортивные травмы и уголовные преступления. Следующие причины включают сосудистые и вертеброгенные заболевания, опухоли, воспаления, рассеянный склероз, инфекционные заболевания, врожденные и дегенеративные патологии.

Характеристика повреждений

По высоте поражения различаются 2 основные группы: параплегия и тетраплегия. При травме спинного мозга в грудном или поясничном отделах позвоночника говорится о параплегии. Параплегия имеет разную степень выраженности нарушений подвижности туловища и нижних конечностей. Поскольку человек имеет ненарушенный импульс на верхних конечностях, он может быть полностью самостоятелен, способен выполнять обычную работу в разумно приспособленной среде (без лестницы, при наличии широких дверей, достаточного пространства в ванной и т.д.).

Если поражение позвоночника находится в поясничном отделе, то подвижность нижних конечностей может быть частично сохранена, человек может ходить с различными вспомогательными средствами.

При повреждении на уровне шеи подвижность нижних конечностей, туловища и, в разной степени, верхних конечностей нарушается. В этом случае речь идет о тетраплегии. Такое обширное повреждение с дефицитом движений верхних конечностей не дает полной независимости, пациент с тетраплегией зависит от помощи другого человека.

Важно различать, произошло полное или частичное поражение. При частичном (неполном) нарушении мышечная активность в различной степени может поддерживаться ниже уровня поражения, неврологические и функциональные прогнозы более благоприятны.

Из общего числа повреждений спинного мозга, почти 50% случаев – это поражения в шейном отделе.

Посттравматическое состояние

Повреждение спинного мозга означает не только потерю подвижности конечностей с последующей жизненной потребностью в инвалидной коляске, но также нарушение чувствительности ниже очага поражения, расстройство рефлексов, мочеиспускания, сексуальной функции. При повреждении вегетативной нервной системы возникает нарушение контроля артериального давления и температуры тела. На этом список серьезных осложнений не заканчивается.

Сразу после травмы существует значительный риск возникновения пролежней, поэтому необходимо располагать пациента попеременно на боках и спине. Позиционирование проводится через 3 часа.

Другое распространенное осложнение, особенно у пациентов с поражениями шеи или верхних отделов грудной клетки, – нарушение дыхания, повышенный риск развития респираторной инфекции.

Третья основная группа осложнений – инфекции мочевыводящих путей. Человек, как правило, заболевает при длительно установленном мочевом катетере или проведении альтернативных методов опорожнения мочевого пузыря в случае отсутствия возможности спонтанного мочеиспускания. Эти осложнения могут возникнуть в раннем посттравматическом периоде, но часто происходят через несколько лет после травмы.

Есть несколько факторов, способных повлиять на посттравматическое состояние человека. Прежде всего, это тип травмы и степень повреждения нервных структур (первичная травма). Сразу после травмы развивается отек спинного мозга в месте давления возможного перелома и кровотечения (вторичная травма).

На этом этапе можно смягчить последствия повреждений. Успех зависит от правильной терапии и ранней операции, направленной на восстановление ширины позвоночного канала, расслабление нервных структур. Сразу после спондилохирургии начинается интенсивная реабилитация. Только через несколько месяцев можно оценить (в соответствии с течением) конечное функциональное состояние.

Типы травм

Типы травм можно оценить по состоянию ряда функций, таких как:

• двигательные функции (парез, плегия);
• чувствительные функции (количественные – дизестезия, гипестезия; качественные – поверхностные и глубокие ощущения, диссоциированные расстройства);
• расстройства сфинктеров (задержка и недержание мочи);
• вегетативные расстройства (гипертония, пульсирующая цефалея, повышенное потоотделение, пилоэрекция, гиперемия);
• нарушение сердечной функции (аритмия, наджелудочковая экстрасистолия, брадикардия, нарушение атриовентрикулярной проводимости).

Поражение позвоночника делится на несколько групп в зависимости от типа функционального расстройства:

• Коммоция. Расстройство, вызванное отеком или кратковременной ишемией, продолжающееся в течение нескольких часов. Плегия корректируется в течение 24 часов.
• Контузия. Структурное повреждение спинного мозга непосредственно в результате травмы или кровотечения.
• Хлыстовой синдром. Вызывается столкновением с задней частью автомобиля, повреждением шейного отдела из-за сильного сгибания и последующего растяжения. У пострадавшего может постоянно болеть голова с иррадиацией боли в верхние конечности. Также присутствуют вегетативные расстройства, головокружение.
• Гематомиелия. Кровотечение, вызывающее интрамедуллярное поражение.
• Синдром Брауна-Секарда. Гемисекция (половинная деформация) спинного мозга вправо или влево. Возникает из-за проникающих травм, экстрамедуллярных опухолей, кровотечений, ишемии, воспаления или ятрогенных причин. Имеет относительно хороший прогноз.
• Компрессия. Возникает моторная дисфункция, расстройство чувствительности.
• Интрамедуллярное поражение (в основном в шейном отделе). Характеризуется нарушением движения, которое более выражено на верхних конечностях.
• Поперечные поражения спинного мозга. Присутствует параплегия или квадруплегия, задержка мочи, спинальный шок, брадикардия. У мужчин возникает приапизм. Шок длится 2-3 недели. В это время дистальнее очага поражения возникает мышечная атония, арефлексия, затем – центральный парез (спастичность и гиперрефлексия). При травме шейного отдела происходит паралич, угрозу жизни представляет дыхательная недостаточность. Паралич над C3 немедленно приводит к остановке дыхания.

После 24 часов продолжительности поражения, отсутствие признаков улучшения свидетельствует о высокой вероятности пожизненного сохранения этого состояния.

Диагностика

В диагностике применяются следующие методы:

• 3 рентгеновские проекции (переднезадняя, ​​боковая, трансоральная);
• КТ (осевые срезы, другие плоскости, трехмерная визуализация);
• МРТ (рекомендуется делать при подозрении на повреждение мягких тканей);
• электромиография;
• соматосенсорные вызванные потенциалы;
• двигательные вызванные потенциалы.

Лечение

В терапии применяются принципы ABC (Airways, Breathing, Circulation – дыхательные пути, дыхание, кровообращение), включая решение возможного шокового состояния.

Иногда вводится Метилпреднизолон в дозе 30 мг/кг с последующим введением 5,4 мг/кг в течение 23 часов или 48 часов (при введении начальной дозы через 3+ часа после травмы).

Сегодня нет достаточных доказательств, подтверждающих эффект Метилпреднизолона у пациентов с полным поражением спинного мозга. С другой стороны, сопутствующие осложнения, связанные с его применением, значительны, и его использование рекомендуется в крайних случаях.

Необходима установка мочевого катетера. Также проводится фиксация позвоночника и транспортировка в стабильном положении в травматологическое, нейрохирургическое или ортопедическое отделение, где выполняется остаточная стабилизация и декомпрессия.

Профилактика

Профилактика травм основана на соблюдении безопасности дорожного движения, контроле приема веществ, вызывающих привыкание (наркотики и лекарства), отказе от вождения транспортного средства при усталости, концентрации водителя на вождении (ребенок в машине, телефонные разговоры и т.д.). Еще один момент – применение защитных приспособлений (светоотражающие материалы, подушки безопасности, ремни безопасности, детские сиденья). Профилактика также включает область образования, например, осознание опасности прыжков в воду неизвестной глубины, отсутствия предохранителей на огнестрельном оружии.

Новые исследования в лечении поражений спинного мозга

Научные исследования, изучающие болезни спинного мозга и возможности их лечения, продолжаются. Основная часть научной работы посвящена методам защиты и восстановления нервной системы. Это касается, главным образом, лечения вторичных проблем, применения лекарств против свободных радикалов, апоптоза, воспаления. Недавно произошла презентация новинок клеточной терапии, включающей использование мезенхимальных, нервных и индуцированных плюрипотентных стволовых клеток. Методика имеет многообещающие, но не однозначные результаты, использует факторы роста BDNF, NGF и NT-3. Второе направление – это использование биоматериалов типа нановолокон и гидрогелей, но пока без существенных результатов. Третье направление – роботизированные экзоскелеты.