Синдром хронічної ішемії нижніх кінцівок

ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ

Стан, при якому поступлення кисню до тканин нижніх кінцівок є недостатнім внаслідок хронічного порушення кровотоку в артеріях. У >97 % випадків причиною є атеросклероз артерій нижніх кінцівок; інші причини хронічної ішемії нижніх кінцівок → Диференційний діагноз.

КЛІНІЧНА КАРТИНА

Залежно від вираженості симптомів, розрізняють стадії запущеності захворювання →табл. 2.27-1. Часто співіснують симптоми атеросклерозу інших артерій: коронарних, артерій, що прямують до голови, або ниркових артерій, іноді — аневризма черевної аорти.

Таблиця 2.27-1. Класифікація хронічної ішемії кінцівок

Стадія за класифікацією Фонтейна	Симптоми		Клас по Рутерфорду
I	безсимптомна
IIa	кульгавість >200 м	легка кульгавість	1
IIб	кульгавість <200 м	помipна кульгавість	2
		тяжка кульгавість	3
III	біль у спокої		4
IV	некроз та ішемічні виразки	незначне ушкодження тканин	5
		значне ушкодження тканин	6

1. Суб’єктивні симптоми: спочатку симптоми відсутні, з часом — швидка втомлюваність кінцівок, підвищена чутливість до холоду, парестезії. Найчастіше хворі звертаються до лікаря з приводу переміжної кульгавості, тобто болю, який виникає досить регулярно після визначеногом’язевого навантаження (проходження визначеної дистанції). Біль (іноді описується хворими як відчуття затерпання, ригідності м’язів) у м’язах нижче місця стенозу/оклюзії артерії, не іррадіює, змушує хворого зупинитись і спонтанно зникає через декілька десятків секунд або декілька хвилин відпочинку. Біль частіше виникає при ходьбі вгору, ніж при ходьбі вниз. Найчастіше локалізується в м’язах гомілки. Кульгавість стопи (глибокий біль у середній частині стопи [короткі м’язи стопи]) виникає рідко, частіше — при облітеруючому тромбангіїті (хворобі Бюргера) і при цукровому діабеті. У хворих з оклюзією аорти або клубових артерій може розвинутись синдром Леріша — переміжна кульгавість, відсутність пульсу у пахвинних складках, еректильна дисфункція.

2. Об’єктивні симптоми: шкіра стоп бліда або ціанотична (особливо у вертикальному положенні), холодна, на запущених стадіях — із трофічними змінами (депігментація, втрата оволосіння, виразки і некроз); блідість стоп виникає при підйомі кінцівки вгору; м’язова атрофія, слабкий, відсутній або асиметричний пульс на артеріях нижче стенозу/оклюзії, іноді — судинний шум над великими артеріями кінцівок. Хворі з критичною ішемією кінцівок і сильним болем в спокої намагаються вкласти ішемізовану кінцівку якомога нижче (зазвичай звішуючи її з ліжка). Пульс на нижніх кінцівках оцінюють на артеріях: дорсальній артерії стопи (на тилі стопи між І і ІІ кістками плюсни; у 8 % здорових людей не визначається), задній великогомілковій (за медіальною кісточкою), підколінній (у підколінній ямці), стегновій (у пахвині, якраз нижче пахвинної зв’язки). Відсутність пульсу дозволяє наближено оцінити локалізацію найвищого рівня оклюзії, хоча при добре розвиненому колатеральному кровообігу існує можливість визначення пульсу дистальніше від місця оклюзії.

ДІАГНОСТИКА

Допоміжні дослідження

1. Кісточково-плечовий індекс (КПІ, син. індекс кісточка — плече): співвідношення систолічного тиску, що виміряний за допомогою датчика постійно-хвильового доплера на стопі, і систолічного тиску, що виміряний на плечі (якщо тиск на верхніх кінцівках відрізняється, то враховується вищий); у нормі 1,0–1,4 (граничні значення 0,9–1,0); <0,9 свідчить про наявність стенозу (при критичній ішемії, як правило, становить <0,5), >1,4 вказує на патологічну жорсткість судин (напр. у хворих із цукровим діабетом, хронічною хворобою нирок, частіше в осіб похилого віку). У разі, якщо неможливо стиснути артерії гомілки внаслідок їх жорсткості → пальце-плечовий індекс (ППІ): принцип вимірювання аналогічний до КПІ, вимірювання систолічного тиску проводять на великому пальці ноги; тиск, виміряний на великому пальці ноги, у нормі є нижчим на ≈10 мм рт. ст. від тиску на рівні кісточок; у нормі ППІ >0,7 — нижчі значення вказують на можливу ішемію нижньої кінцівки.

2. Маршовий тест на біговій доріжці: у разі діагностичних сумнівів, особливо при граничних значеннях КПІ, а також з метою об’єктивізації відстані до появи кульгавості; КПІ вимірюється перед фізичним навантаженням і при максимальному навантаженні; якщо причиною болю, який змушує припинити тест, є ішемія, тоді тиск на рівні кісточок після фізичного навантаження повинен бути значно нижчим, ніж перед навантаженням (часто <50 мм рт. ст.).

3. Візуалізаційні методи: УЗД артерій методом дуплексного сканування з застосуванням доплера — базовий метод початкової діагностики і моніторингу результатів хірургічного лікування (прохідності артерій і анастомозів), а також ендоваскулярних втручань; це обстеження необхідно завжди виконувати після ретельного об’єктивного обстеження і вимірювання КПІ. КТ-ангіографія і МР-ангіографія дозволяють оцінити усю судинну систему і різновиди уражень у судинній стінці, а також провести відбір хворого до відповідної інвазивної процедури; не застосовуйте для скринінгових досліджень. Артеріографію виконують у разі діагностичних сумнівів або при ендоваскулярних процедурах.

Діагностичні критерії

На підставі суб’єктивних і об’єктивних симптомів, а також результату КПІ (у разі необхідності з виконанням маршового тесту). Якщо не вдається провести компресію артерій на рівні кісточок або КПІ >1,40 → застосуйте альтернативні методи (напр., ППІ або доплерівське картування потоків). Хронічна ішемія, яка загрожує втратою кінцівки, діагностується у хворого з хронічною ішемією при появі болю у спокої, некрозу або виразки (III/IV стадія, за класифікацією Фонтейна).

Диференційна діагностика

1. Причини хронічної ішемії нижніх кінцівок, за винятком атеросклерозу: облітеруючий тромбангіїт, коарктація аорти, хвороба Такаясу, перенесена механічна травма артерії, радіаційне пошкодження артерії (особливо клубових артерій після радіотерапії пухлин черевної порожнини або тазу), периферичні емболії (емболічний матеріал може походити з серця [фібриляція передсердь, вада мітрального клапана] або з проксимального відділу артеріальної системи [напр. з аневризми аорти]; як правило, виникає гостра ішемія), синдром защемлення підколінної артерії, компресія кістою підколінної ямки (кіста Бейкера), аневризма підколінної артерії (з вторинною периферичною емболією), фіброзна дисплазія зовнішньої клубової артерії, еластична псевдоксантома, персистуюча сіднична артерія, ендофіброз зовнішньої клубової артерії у велосипедистів.

2. Диференційний діагноз переміжної кульгавості (табл. 2.27-2): ішіас, артроз кульшового суглобу, захворювання вен (біль у спокої, який посилюється у вечірні години і часто зникає під час незначного м’язового навантаження).

Таблиця 2.27-2. Диференціальна діагностика переміжної кульгавості

Захворювання	Локалізація болю або дискомфорту	Типові симптоми	Початок болю по відношенню до фізичного навантаження	Вплив відпочинку	Вплив положення тіла	Інші ознаки
переміжна кульгавість (гомілка)	м’язи гомілки	спастичний біль	при визначеному, завжди однаковому навантаженні	швидко минає	відсутній	можна спровокувати за кожним разом подібним способом
хронічний синдром защемлення	м’язи гомілки	сильний, розпираючий біль	після ходьби	минає повільно	полегшення наступає швидше, якщо кінцівку перевести у підняте положення	в анамнезі — тромбоз глибоких вен здухвинно-стегнового сегменту, ознаки венозного застою, набряк
компресія нервових корінців (напр., кила міжхребцевого диску)	іррадіює вздовж нижньої кінцівки, як правило, її задньої поверхні	гострий, роздираючий біль	незадовго або відразу після компресії	швидко не минає (також часто виникає у спокої)	полегшення може наступити при зміні положення хребта	в анамнезі — біль спини
симптоматична підколінна киста (Бейкера)	під коліном, іррадіює донизу	набряк, болючість, підвищена чутливість	при навантаженні	виникає в спокої	відсутній	симптоми не мають характеру переміжної кульгавості
переміжна кульгавість (кульшова ділянка, стегно, сідниці)	кульшова ділянка, стегно, сідниці	болісний дискомфорт, слабкість	після певного, завжди однакового навантаження	швидко минає	відсутній	можна спровокувати за кожним разом подібним способом
остеоартроз кульшового суглобу	кульшова ділянка, стегно, сідниці	болісний дискомфорт	після визначеного, завжди однакового навантаження	швидко не минає (може також турбувати в спокої)	хворий відчуває покращення після переведення  в положення сидячи, при розвантаженні нижніх кінцівок	мінливий, може залежати від ступеня активності і змін погоди
компресія спинного мозку	кульшова ділянка, стегно, сідниця (в межах дерматомів)	слабкість більше виражена, ніж біль	після ходьби або стояння протягом певного часу	минає в момент зупинки ходьби лише тоді, якщо відбулася  зміна положення тіла	полегшення після згинання хребта в поперековому відділі (переведення в положення сидячи або при нахилі вперед)	часто в анамнезі біль в області спини, симптоми, спричинені зростанням тиску в черевній порожнині
переміжна кульгавість (стопа)	стопа	сильний, глибоко локалізований біль і оніміння	після визначеного, завжди однакового навантаження	швидко минає	відсутній	можна спровокувати за кожним разом подібним способом
дегенеративні або запальні ураження суглобів	стопа	біль	після різного за інтенсивністю навантаження	не минає швидко (може виникати в спокої)	біль може зменшитись при униканні навантаження суглоба	змінний, може залежати від ступеня активності

Оцінка прогнозу

У хворих з ішемічним болем у спокої або виразкою, яка не загоюється внаслідок ішемії нижньої кінцівки (що зберігається ≥2-х тиж.) і будь-яким некрозом оцінюють ризик ампутації, використовуючи класифікацію WІfІ, яка включає оцінку виразок, ішемії (на підставі визначення КПІ, тиску, виміряного на рівні кісточки, і тиску, виміряного на великому пальці стопи, або парціального тиску кисню визначеного черезшкірним методом в ділянці ішемії) та інфікування стопи.

ЛІКУВАННЯ

1. Тактику лікування визначають в індивідуальному порядку, в залежності від запущеності захворювання, загального стану і віку хворого, рівня його активності (у т. ч. професійної) і супутніх захворювань.

2. Лікування включає:

1) вторинну профілактику серцево-судинних захворювань — відмова від тютюнопаління, антитромбоцитарна терапія (ацетилсаліцилова кислота, у разі необхідності — заміна на клопідогрель), контроль артеріальної гіпертензії, компенсація цукрового діабету, застосування статинів;

2) лікування, що збільшує дистанцію ходьби при переміжній кульгавості — нефармакологічні, фармакологічні та інвазивні методи.

Нефармакологічне лікування

1. Зміна способу життя, що необхідна для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань →розд. 2.3; дуже важливою є відмова від тютюнопаління.

2. Регулярна тренувальна ходьба: збільшує дистанцію ходьби при переміжній кульгавості; інтенсивність маршу повинна бути адекватною до наявної симптоматики (не повинна викликати появи болю). Найефективнішим є контрольоване тренування 3 х/тиждень по 30–60 хв. У разі відсутності контролю можете рекомендувати хворому напр. прогулянки на дистанцію 3 км або 10 км їзди на велосипеді щодня. Позитивний ефект зникає після припинення тренувань, тому необхідно їх постійно виконувати.

Фармакологічне лікування

1. З метою профілактики серцево-судинних подій кожний хворий повинен тривало приймати антитромбоцитарний ЛЗ — ацетилсаліцилову кислоту 75–150 мг/добу, а у випадку протипоказань — клопідогрель 75 мг/добу (препарати →табл. 2.5-9), а також статини, які додатково можуть збільшити дистанцію ходьби при переміжній кульгавості.

2. Ефективність ЛЗ для збільшення дистанції ходьби при переміжній кульгавості є обмеженою (найбільш корисний вплив мають цілостазол і нафтидрофурил) або дані щодо ефективності мало вірогідні (L-карнітин, пентоксифілін).

3. Захворювання артерій нижніх кінцівок не є протипоказанням до застосування β-блокаторів, особливо при супутній коронарній хворобі.

4. При ішемії нижніх кінцівок із загрозою втрати кінцівки фармакотерапію слід застосувати у хворих, які не пройшли відбору до інвазивної реваскуляризації або у котрих інвазивне лікування виявилось неефективним. Призначте анальгетики, опрацюйте рану, у разі інфікування — застосуйте лікування.

Інвазивне лікування

1. Показання:

1) ішемія, яка загрожує втратою кінцівки (ІІІ і IV стадія, за класифікацією Фонтейна);

2) ІІ стадія за класифікацією Фонтейна з короткою дистанцією ходьби при переміжній кульгавості (ІІб), а також, коли дистанція ходьби при переміжній кульгавості унеможливлює виконання професійних обов’язків або самообслуговування, а нехірургічне лікування виявилось неефективним.

2. Методи лікування: черезшкірні ендоваскулярні процедури (з імплантацією стенту або без), хірургічне лікування (імплантація обхідного шунта, рідше — ендартеректомія або хірургічна пластика артерії). 

3. Після операції: після черезшкірної реваскуляризації рекомендується подвійна антитромбоцитарна терапія (АСК + клопідогрель) впродовж ≥1 міс., а в подальшому АСК (у разі необхідності — лише клопідогрель) тривало. Після хірургічного лікування перевагу надають тривалій антитромбоцитарній терапії (АСК чи, у разі необхідності,  клопідогрелю), можна зважити призначення АВК (аценокумаролу або варфарину), однак це пов’язано з вищим ризиком кровотечі. Періодичний клінічний контроль.