Синдром хронической тазовой боли при простатите
Синдром хронической тазовой боли – это комплексное заболевание, проявляющееся постоянной неутихающей болью в области малого таза. Его этиология до конца не ясна. Достаточно часто урологи, ставят такой диагноз своим пациентам при неэффективности назначенного ими медикаментозного лечения.
Если терапия не приносят окончательного результата и боль все равно остается, то врачи, как правило, ставят диагноз синдром тазовой боли при простатите, которая имеет идиопатический характер, и отправляют пациента к неврологу или психиатру. Однако походы к этим специалистам зачастую оканчиваются также неудачно.
Все дело в том, что боль, возникающая при данном заболевании, всегда имеет свою конкретную локализацию, место из которого она происходит. Это может быть раздраженный нерв, болезненный сустав, мышца или даже орган в малом тазу.
Трудность диагностики синдрома тазовой боли при простатите заключается в том, что стандартные анализы и обследования, которые обычно назначают урологи своим пациентам, в большинстве случаев не позволят локализовать болевой очаг. В таких ситуациях приходится прибегать к помощи физикального обследования.
В чем заключается отличие тазовой боли от простатита?
Синдром тазовой боли (СТБ) у мужчин может развиваться на фоне заболеваний репродуктивной или мочевыделительной систем. Если говорить о простатите, то болевой синдром для этого заболевания является один из основных симптомов.
Если терапия в отношении простатита не производится вовсе или выполняется не в полном объеме, либо же она неэффективна, то со временем боль переходит в хроническую стадию. В таких случаях развивается синдром хронической тазовой боли при простатите (СХТБ).
Бывает и так, что после проведенного курса лечения урологи не находят у своих пациентов патологических отклонений при контрольном обследовании, однако боль у них сохраняется. Пациенту ставится диагноз – СХТБ, далее его направляют к другому узкопрофильному специалисту.
В человеческом организме существуют определенные механизмы, предназначенные для подавления болевого синдрома. При наличии у мужчины проблем с репродуктивными органами или мочевыделительной системой в острой форме, отсутствие эффективного лечения может привести к тому, что организм сам попытается справиться с проблемой. В таких случаях головной и спинной мозг вырабатывают эндорфины – природные обезболивающие для подавления болевого синдрома.
На этой стадии болезнь стихает и боль ослабевает. Однако различные стрессовые ситуации, отклонения в работе организма могут приводить к истощению этих защитных механизмов, и тогда болевой синдром возвращается с прежней интенсивностью.
В таких случаях лечебные мероприятия уже должны быть направлены не на устранение локального очага боли, а на лечение всей центральной нервной системы.
Неврогенные причины ХТБ
Неврогенный причинный фактор является самым распространенным для данной патологии как у мужчин, так и у женщин. Условно все неврогенные причины можно подразделить на:
- Вертеброгенные. Сюда относятся патологии половых нервов, миалгии (заболевания мышц тазового дна), тазовый ганглионеврит.
- Вертеброгенные. Подразделяются на рефлекторные и корешковые. Сюда относится коксалгия и сакралгия. В первом случае болевой синдром распространяется на область копчика, иррадиирует в наружные половые органы и прямую кишку. Сакралгия – это боль в области крестца.
В ряде случаев хронический остеохондроз, осложненный протрузиями или грыжами в области пояснично-крестцового отдела может провоцировать СТБ. В этих случаях обычно затрагиваются те нервные окончания которые иннервируют непосредственно в надлобковую область.
Формы СТБ у мужчин
В медицине условно подразделяют хроническую тазовую боль на 4 основные формы. К первой относится хронический бактериальный простатит, который сопровождается болью, наличием бактерий и лейкоцитов в секрете простаты.
Ко второй форме относится хронический небактериальный простатит. Для него нехарактерно наличие инфекции, однако болевой синдром и лейкоциты в секрете присутствуют.
К третьей форме относится хронический невоспалительный небактериальный простатит. Боль при такой форме заболевания есть, а вот лейкоцитов и бактерий в секрете нет. Последняя, четвертая форма – хронический бессимптомный небактериальный простатит. Он не причиняет никаких неудобств, протекает бессимптомно (нет ни расстройства мочеиспускания, ни снижения либидо). Однако в анализах у таких пациентов обнаруживаются лейкоциты. Эту форму заболевания обычно не лечат. В терапии нуждается только та тазовая боль при простатите, которая сопровождается симптомами, ухудшающими качество жизни пациента, в частности болевым синдромом.
Источник
Некоторые случаи острого простатита переходят в
хронический простатит. Существование хронического бактериального (инфекционного)
простатита сомнениям не подвергается. Но если взять все случаи хронического
простатита за 100%, то на долю хронического бактериального простатита, который чаще
всего вызывает группа бактерий кишечной палочки (E. coli), приходится не больше 10-15% случаев.
Остальные же случаи никак с инфекциями не связаны. Т.е. большинство случаев
заболеваний, которые вызывают тазовую боль у мужчин, сложно назвать именно
хроническим бактериальным поражением предстательной железы.
- Мультидисциплинарный подход
Проблема хронического простатита очень сложная, многофакторная, не
решённая медицинской наукой до конца. В Ильинской больнице лечением хронической
тазовой боли у мужчин занимается мультидисциплинарная команда экспертов –
урологи, проктологи, лучевые диагносты, неврологи, психотерапевты, специалисты
по лечению боли и др. Тесное взаимодействие врачей разных специальностей, их
глубокие клинические знания и аналитические способности позволяют провести
сложную дифференциальную диагностику, выявить и устранить причину тазовой боли.
- Трёхстаканная проба мочи
Этот диагностический тест был разработан в 60-х годах 20-го века двумя
американскими профессорами-урологами E. Mearesи
T. Stameyи позволил разделить инфекцию мочевых
путей (пиелонефрит, цистит, воспаление почек и мочевого пузыря) и воспаление,
которое находится непосредственно в предстательной железе. При этом тесте
пациента просят помочиться самой первой порцией мочи (10 мл) в первую пробирку.
Если в этой порции мочи много лейкоцитов, это однозначно говорит об уретрите
при том условии, что в остальных порциях мочи лейкоцитов нет. Затем пациент
должен выпустить 50-100 мл мочи. Тем самым он промывает мочеиспускательный
канал, исключая попадание в следующую порцию мочи материала из уретры. После
этого собираются вторые 10 мл – вторая порция мочи. Если во второй порции мочи
нет лейкоцитов, а в первой есть, тогда это точно уретрит. Если лейкоциты есть и
в первой, и во второй порции мочи, то это воспаление более высоких отделов
мочеполовой системы — простатит, цистит или пиелонефрит. После того, как
собрана вторая порция, пациенту выполняется массаж предстательной железы.
Выдавливается её сок или секрет — в случае воспаления в него попадут лейкоциты.
Случается, что секрет простаты не выделился. В любом случае собирается третья
порция мочи, ещё 10 мл, она смывает секрет простаты, который выделился в уретру,
но не вышел наружу. Если лейкоцитов в первой и во второй порциях мочи нет, а
есть только в третьей порции после массажа простаты, то это простатит. Если
лейкоциты есть во всех трёх порциях, то тут ситуация сложная – это может быть и
простатит, и цистит, и пиелонефрит.
Трёхстаканная проба мочи позволяет установить факт воспаления в
предстательной железе, т.е. наличие лейкоцитов либо в секрете простаты, либо в
порции мочи, которая выпускается после массажа. Наличие лейкоцитов указывает на
то, что в предстательной железе есть воспаление. И если из постмассажной порции
высеиваются бактерии — это тот самый хронический бактериальный простатит. Но в
подавляющем большинстве случаев бактерии найти не удаётся.
В последние годы трёхстаканную пробу мочи упрощают до двухстаканной,
при которой вторая порции мочи до массажа простаты не собирается, а собранная
после него порция мочи из 3-й становится 2-й. Это вполне допустимо, никак не
влияет на диагностическую точность и экономит время.
- Симптомы
Повышения температуры тела при хроническом простатите не бывает,
основной симптом –хроническая боль в промежности. Иногда пациенты сравнивают
эту боль с гвоздём или штырём. Боль может быть довольно интенсивной, но бывает
и умеренной, тупой. Она может быть постоянной, а может возникать в связи с
половым актом, физической нагрузкой или длительной ходьбой. Боль может
усиливаться в определенное время суток, чаще вечером. Интенсивность боли может
колебаться, но сама боль присутствует практически постоянно. Вторым основным симптомом
хронического простатита являются расстройства мочеиспускания — частое, реже
болезненное мочеиспускание. Возможно ослабление струи мочи, как при аденоме
предстательной железы. Иногда при хроническом простатите снижается половое
влечение и ослабевает эрекция, что вероятнее всего является следствием
длительной боли в промежности.
Все пациенты, у которых есть боль, требуют лечения. Но есть ещё одна группа больных, у которых в
секрете простаты уровень лейкоцитов повышен, но боли при этом нет. Раньше такую
форму называли «простатит без простатита». Согласно современным стандартам,
таких пациентов лечить не надо. Доказано, что корреляции между уровнем
лейкоцитов и интенсивностью боли нет. Лейкоцитов может быть много, а боль может
быть слабой. И наоборот, лейкоцитов может не быть вообще, а боль просто
невыносима. Из вышесказанного следует, что сам термин «хронический простатит»
несправедлив. Это состояние следует называть «синдром хронической тазовой боли
у мужчин».
- Формы синдрома хронической тазовой боли у
мужчин (СХТБ)
Хроническая
тазовая боль включает в себя 4 формы. Первая форма, до 15% случаев –
хронический бактериальный простатит. При нём есть боли, есть повышение
лейкоцитов в секрете простаты и есть бактерии. Вторая форма – хронический
воспалительный небактериальный простатит – есть повышение содержания
лейкоцитов, есть боли, но никакой инфекции нет. Третья форма – хронический
невоспалительный небактериальный простатит – нет ни лейкоцитов, ни бактерий, а
боль есть. И четвёртая форма – бессимптомный небактериальный хронический
простатит, когда в секрете простаты лейкоциты есть, но нет никаких симптомов –
ни болей, ни расстройства мочеиспускания. Поскольку при четвёртой форме нет
жалоб пациента, её не лечат. А те пациенты, которые жалуются на боли, нуждаются
в лечении.
- Трудности диагностики
Ещё на заре изучения проблемы хронического простатита в конце 60-х —
начале 70-х годов соавтор трёхстаканной пробы Эдвин Меарс (Edwin E. Meares) назвал хронический простатит «мусорной
корзиной клинического невежества», поскольку хроническим простатитом часто
именуют другие заболевания, которые простатитом совершенно не являются, однако
вызывают у мужчин боли в промежности. Поэтому если у пациента есть боли и
другие характерные симптомы вроде ослабления струи мочи, уролог должен
исключить все заболевания тазовых органов, которые могут приводить к развитию
болей в промежности. Иными словами, сегодняшняя тактика лечения синдрома хронических
тазовых болей у мужчин заключается в том, что сам хронический простатит
является диагнозом исключения. Т.е. он ставится в последнюю очередь, когда
исключены все другие диагнозы.
В первую очередь пациенту проводят трёх- или двухстаканную пробу мочи,
чтобы понять, есть ли воспаление в предстательной железе или нет, связано ли
оно с инфекцией или нет. Затем требуется исключение мочекаменной болезни. Для
этого проводятся УЗИ или КТ исследования, которые сообщают врачу об отсутствии
камней в мочевом пузыре и в нижней трети мочеточника –такие камни могут
вызывать похожие боли. Следующий шаг – проверка качества мочеиспускания –
урофлоуметрия. Она показывает, насколько свободно опорожняется мочевой пузырь.
Также определяются полноценность опорожнения мочевого пузыря и объём остаточной
мочи. Исключается аденома предстательной железы. При существенно ослабленной
струе мочи следует исключить стриктуру уретры. Назначается МРТ и консультация
проктолога. Основываясь на данных МРТ, проктологи могут обнаружить неурологические
заболевания – хронический геморрой, трещину прямой кишки, свищ прямой кишки,
воспаления тазовых мышц, новообразования тазовых органов, другие заболевания,
которые могут вызывать похожие боли. Т.е. обследование при подозрении на
хронический простатит может быть довольно широким для исключения всех возможных
причин тазовых болей. И если такая причина находится, её надо устранить.
- Лечение бактериального хронического
простатита
Если бактериальная природа хронического простатита подтверждена –
лечение заключается в применении антибиотиков. Используются антибиотики, хорошо
проникающие в предстательную железу и активные в отношении т.н.
грамотрицательных бактерий – в первую очередь кишечной палочки, которая чаще
всего и вызывает бактериальный простатит. Антибиотик, дозу и продолжительность
лечения должен назначить врач. Как правило, длительность лечения хронического бактериального
простатита антибиотиком – от 4 до 8 недель.
Кроме антибиотиков, назначаются альфа-адреноблокаторы. Эти препараты
улучшают качество мочеиспускания и оттока секрета предстательной железы,
расслабляют гладкую мускулатуру простаты. Продолжительность приёма
альфа-адреноблокаторов такая же, как и продолжительность приёма антибиотиков.
Иногда, особенно при наличии сопутствующей аденомы предстательной железы,
требуется длительный или постоянный прием данных препаратов. Для облегчения
боли пациентам назначают противовоспалительные препараты, как правило,
содержащие ибупрофен или другие нестероидные противовоспалительные препараты.
Они уменьшают отёк, снижают боль, уменьшают активность воспаления.
Продолжительность их приёма – как правило не более 2 недель, поскольку эти
препараты могут вызвать побочную реакцию со стороны желудочно-кишечного тракта.
Если проведено множество курсов антибиотикотерапии, а стабильного
результата добиться не удалось, используется ещё один метод лечения – прямое введение
в простату антибиотиков под контролем УЗИ. В некоторых случаях всего одна
инъекция антибиотика в предстательную железу приводит к полному исчезновению
боли.
- Лечение небактериального хронического
простатита
Более чем у половины пациентов с хроническими тазовыми болями никаких
очевидных причин тазовых болей не обнаруживают. В этом случае урологи проводят
симптоматическое лечение. В первую очередь назначается курс антибиотикотерапии
на 2 недели. И если в течение этих двух недель боли уменьшаются, то назначается
ещё один курс антибиотиков — от 2 до 4 недель. Вместе с антибиотиками пациентам
с синдромом хронической тазовой боли назначаются альфа-адреноблокаторы и
нестероидные противовоспалительные средства.
В распоряжении урологов Ильинской больницы имеются самые современные
устройства и аппараты для проведения физиотерапии. Применяются методики
тренировки мышц тазового дна с биологической обратной связью и различные
ударно-волновые воздействия. Физиотерапия может способствовать снижению боли,
но, к сожалению, полного избавления от болевого синдрома в промежности не
гарантирует.
Классическим методом лечения при небактериальном хроническом
простатите является прямой массаж предстательной железы. Массаж улучшает
дренирование предстательной железы и отток секрета, обладает
психотерапевтическим эффектом.
- Заболевания, передающиеся половым путем
(ЗППП) и синдром хронической тазовой боли
Ранее считалось, что простатит могут вызывать гонорея и хламидиоз. Но роль
ЗППП в развитии хронического простатита на сегодняшний день не доказана. Эти микроорганизмы
живут в мочеиспускательном канале у мужчин, а в предстательной железе они не
размножаются, это не подходящая для них среда. Тем не менее, если существует
длительное хроническое воспаление в уретре, то местная сопротивляемость слизистой
снижается, и формируется благоприятная среда для размножения кишечной палочки, которая
может попасть в предстательную железу и вызвать ее воспаление. В ряде научных
работ есть подтверждения тому, что антибиотикотерапия, направленная не на
кишечную палочку, а именно на хламидии, даёт положительный результат при
хроническом простатите.
- Управление болью
Даже если причины возникновения хронической тазовой боли обнаружить не
удается, болевой синдром можно устранить. В Ильинской больнице этим занимается
уникальная группа специалистов-альголов (от греч. Algos – боль), применяющая технологии
управления болью – pain management. Пациентам выполняются лечебные блокады – под контролем рентгена или УЗИ
игла
подводится к нерву, отвечающему за проведение болевых импульсов. В область
нерва вводится анестетик. Положительный эффект возникает быстро и длится до 6
месяцев. Если лечебной блокады недостаточно, выполняется радиочастотная
абляция – разрушение нерва высокочастотным электрическим полем. Проведение болевых
импульсов блокируется, обезболивающий эффект от этой процедуры может быть очень
длительным.
Частая причина хронической тазовой боли — фантомная. Источник боли
ликвидирован, но в головном мозге сформировался стойкий очаг повышенного
болевого возбуждения, и пациент продолжает ощущать боль. Такое состояние
называется «феномен центральной сенситизации» или нейропатической боли. Для его
купирования специалисты Ильинской больницы применяют лекарственные схемы с
использованием нового поколения антидепрессантов и антиконвульсантов. Узнать больше.
- Психотерапевтическая поддержка
Хроническая боль
оказывает серьезное негативное воздействие на психику пациента. Могут развиться
неврозы, депрессия, тревожные расстройства. Возникает «туннельное
видение» — состояние, когда пациент не замечает ничего, кроме своей боли,
его восприятие мира сужается. Психотерапевты Ильинской больницы помогут
пациенту скорректировать восприятие боли, восстановить социальную активность, поддержать семейные отношения, дать ощущение здоровья и
благополучия. При необходимости назначается поддерживающая лекарственная
терапия.
Источник