Синдром хронической тазовой боли афала

А.Ч. Усупбаев, З.Ш. Хакимходжаев
Бишкек

Хронический простатит (ХП), и в особенности его абактериальные формы, являются серьезной проблемой, решение которой до сих пор остается открытой. Клинические проявления данного заболевания значительно отражаются на качестве жизни (КЖ) этих пациентов и сопоставимы с КЖ больных с острым инфарктом миокарда, с болезнью Крона. Отмечается большое разнообразие во взглядах как на клиническую оценку различных форм ХП, так и этиопатогенетических механизмов данного заболевания, а существующие на сегодняшний день подходы в лечении не несут в себе той ожидаемой эффективности.

Целью данной работы было изучить ближайшие и отдаленные результаты комбинированного применения препаратов импаза и афала как противорецидивного метода лечения абактериальных форм хронического простатита (категории III A,B), и их влияние на качество жизни этих больных.

В исследование были включены 81 больной (средний возраст 34,3 года) с диагнозом хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (ХабП/СХТБ), из них 45 пациентов – категория III A, 36 пациентов – категория III B.

Всем пациентам были проведены следующие методы исследования: лабораторное, УЗ исследование, урофлоуметрия. Также все пациенты заполнили оценочные шкалы:
1) Шкала симптомов ХП (NIH-CPSI);
2) Международный индекс эректильной функции (IIEF);
3) Шкала SF-36 по оценке качества жизни, связанного со здоровьем.

Пациенты каждой категории ХабП/СХТБ были разделены на 2 группы. Контрольная – получали этиопатогенетическое лечение ХабП/СХТБ, рекомендованное в клинических протоколах Европейской ассоциации урологов (ЕАУ), и в последующем следовавшие общепринятым рекомендациям по профилактике ХП (диета, образ жизни); основная – в дополнение к стандартному методу лечения получавшие препараты импаза и афала по рекомендуемым схемам в течение 6 месяцев во время и после основного лечения.

По нашему мнению, основной причиной, ведущей к снижению КЖ у больных ХабП/СХТБ является нарушение субъективной адаптации больного к своему заболеванию, с формированием типичных форм поведения и возникновением психовегетативных симптомов в области таза и наружных половых органов. При анализе результатов опросника SF-36 по оценке качества жизни, связанного со здоровьем, всех пациентов наблюдалось значительное снижение КЖ, в особенности ее психического компонента. При этом наиболее распространенными причинами беспокойства по поводу ХП были развитие таких осложнений, как импотенция (76,3%) и бесплодие (64,5%). Основным проявлением ограничения жизнедеятельности исследуемых пациентов было частое посещение врача-уролога, в среднем, 1,7–2,9 раза в год, как с диагностической, так и лечебной целью.

Основываясь на вышеизложенном, нам виделась необходимость разработки синдромально и патогенетически обоснованного метода профилактики ХабП/СХТБ, который также был бы безопасен для организма при длительном приеме. При анализе существующих на рынке лекарственных средств, выбор пал на комбинацию препаратов афала и импаза. Афала обладает доказанным противовоспалительным и противопролиферативным свойством в ПЖ, импаза, являясь донатором NO, могла бы улучшить микроциркуляцию в органах малого таза, при этом улучшив как обменные процессы непосредственно в ПЖ, так и снизить проявления нейровегетативных расстройств в области наружных половых органов. Также являясь средством от эректильной дисфункции, импаза способствовала бы улучшению сексуальной функции у больных ХабП/СХТБ, что также благотворно сказалось бы на психоэмоциональном

фоне данных пациентов. Кроме того, безопасность данных препаратов позволяет принимать их периодически и длительно в качестве профилактики ХП.

При анализе результатов выраженности болевой и дизурической симптоматики по международной шкале NIH-CPSI сразу, ч/з 6 и 12 месяцев после лечения в основной и контрольной группах в различных диагностических категориях были получены следующие результаты. После лечения выраженность симптомов у больных основной группы была значительно ниже, чем у больных контрольной группы (ср. баллы 7,4±1,8 и 14,0±2,6, соответственно).

Разница в выраженности симптомов стабильно сохранялась ч/з 6 и 12 месяцев после полученного лечения. Если через 6 месяцев после лечения у больных основной группы выраженность симптомов составляла 8,0±1,6, то у больных контрольной группы – 17,1±2,5, т.е. почти в 2 раза больше.

При исследовании сексуальной функции по шкале IIEF в контрольной группе значительных изменений сексуальной функции в целом до и после лечения отмечено не было. В некоторых случаях наблюдались улучшения отдельных показателей таких, как удлинение полового акта, субъективная оценка половой функции, улучшение эрекции. В сравнении с ними, у больных основной группы, получавших препараты импаза и афала, сразу после лечения отмечалось значительное улучшение половой функции. При контроле ч/з 6 и 12 месяцев в основной группе было отмечено стабильное улучшение показателей сексуальной функции по сравнению с результатами в контрольной группе.

У больных основной группы комплексное лечение с применением препаратов импаза и афала наблюдалось заметное улучшение показателей КЖ как психического, так и физического компонентов, при этом суммарный балл КЖ пациентов нормализовался уже через 1,2±0,4 месяцев, тогда как у больных контрольной группы лишь к 5,2±1,6 месяцев.

Длительность безрецидивного периода у больных основной группы была значительно дольше и равнялась 16,2±0,8 месяцев, в сравнении с продолжительностью ремиссии в контрольной группе, которая равнялась 6,6±1,2 месяцев.

Таким образом, учитывая то, что на сегодняшний день не существует однозначных алгоритмов лечения ХабП/СХТБ, существует необходимость разработки новых, альтернативных методов профилактики и лечения данной патологии. По результатам нашего исследования обоснованным решением данной проблемы, является комбинированное применение препаратов импаза и афала с целью профилактики рецидива ХабП/СХТБ. Комбинация этих препаратов воздействует как на основные патогенетические механизмы развития и рецидивирующего течения ХабП/СХТБ, так и на основные синдромы играющие непосредственную роль в снижении КЖ данных больных, позволяя закрепить эффект от проведенного стандартного лечения и существенно продлить период безрецидивного течения.

Синдром хронической тазовой боли может беспокоить как женщин, так и мужчин. Синдром хронической тазовой боли — это боль длительностью более 3-6 месяцев, локализующаяся в области таза и характеризующаяся выраженной интенсивностью, требующая медикаментозного или хирургического лечения.

Синдром хронической тазовой боли может быть результатом:

•Проблем со стороны женской половой системы

•Проблем со стороны мужской половой системы

•Поражения нервов тазовой области

•Нарушения со стороны скелетно-мышечной системы

•Расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта

•Нервно-психические расстройства и заболевания

Причины синдрома хронической тазовой боли у женщин:

•Эндометриоз;

•Хронические воспалительные заболевания органов малого таза;

•Фиброз матки и др.

Синдром хронической тазовой боли у женщин может проявляться:

•Болевыми ощущениями в период менструации;

•Болями внизу живота и спины;

•Болевыми ощущениями в период полового акта;

•Вульводинией – боль в области влагалища, причину которой не удается установить.

Причины синдрома хронической тазовой боли у мужчин

Причиной синдрома хронической тазовой боли у мужчин в 80-90% случаев является простатит.

Выделяют следующие категории простатита:

•Тип I – острый бактериальный простатит;

•Тип II – хронический бактериальный простатит;

•Тип III – хронический абактериальный простатит, который и классифицируется как синдром хронической тазовой боли у мужчин. Выделяют тип IIIa – воспалительный синдром хронической тазовой боли и тип IIIb – невоспалительный синдром хронической тазовой боли.

•Тип IV – асимптоматический воспалительный простатит.

Простатит может вызывать следующие симптомы:

•Задержка мочи или болезненное мочеиспускание;

•Ощущения дискомфорта в области основания полового члена;

•Дискомфорт внизу спины;

•Ощущения дискомфорта в области анального отверстия и яичек;

•Болезненные ощущения в период эякуляции;

•Наличие примеси крови в сперме.

Синдром хронической тазовой боли при поражениях нервов

Синдром хронической тазовой боли может возникать в результате повреждения и дисфункции нервов, как у женщин, так и у мужчин. При хирургических вмешательствах, родовспоможении или нейропатиях могут повреждаться нервы, расположенные в тазовой области (срамной нерв, илео-ингвинальный, генито-феморальный). При этом синдром хронической тазовой боли проявляется следующими симптомами:

•Болевые ощущения при половом акте;

•Боли при мочеиспускании;

•Болевые ощущения в положении сидя;

•Боли внизу живота и спины;

•Боль в области половых органов.

Синдром хронической тазовой боли при синдроме раздраженной кишки

Синдром раздраженной кишки – нередкая причина синдрома хронической тазовой боли, как у женщин, так и у мужчин. Могут наблюдаться следующие симптомы:

•Спазмы, колики внизу живота (как правило, слева);

•Нарушение функций кишечника (диарея, запор, метеоризм);

•Боли, усиливающиеся после еды;

•Боли при половом акте;

•Болезненная менструация у женщин;

•Боли в животе, усиливающиеся при стрессе, тревоге, депрессии.

Синдром хронической тазовой боли при расстройствах со стороны мочеполовой системы

Синдром хронической тазовой боли, возникающий при интерстициальном цистите, опухоли мочевого пузыря, обструкции мочевыводящих путей, может проявляться следующими симптомами:

•Болями при заполнении мочевого пузыря мочой (т.е. после мочеиспускания) или в период мочеиспускания;

•Недержанием мочи или увеличением частоты мочеиспусканий;

•Болями в период полового акта;

•Болями в тазовой области.

Синдром хронической тазовой боли при остите лобковой кости

Синдром хронической тазовой боли при остите (воспаление кости) лобковой кости, как правило, возникает у физически активных мужчин и женщин. Для остита лобковой кости характерны следующие симптомы:

•Боли в лобковой области, усиливающиеся при физической активности;

•Боли при сведении ног;

•Боли при приседаниях или поднятии по лестнице.

Симптомы хронической тазовой боли варьируют не только в зависимости от причины, но и в зависимости от индивидуальных особенностей пациента. Синдром хронической тазовой боли может проявляться множеством или, наоборот, лишь несколькими вышеперечисленными симптомами, поэтому иногда тяжело установить причину заболевания.

Если вы думаете, что у вас синдром хронической тазовой боли, обязательно обратитесь к вашему доктору для более детального обследования.

Распространенность синдрома хронической тазовой боли

Распространенность синдрома хронической тазовой боли крайне высока. Синдром хронической тазовой боли встречается у каждой седьмой женщины и у каждого третьего мужчины. Синдром хронической тазовой боли может приводить к длительному физическому и психологическому дискомфорту, материальным и семейным проблемам, потере трудоспособности.

Диагностика синдрома хронической тазовой боли

Правильно было бы сказать, что диагностика синдрома хронической тазовой боли – это, в первую очередь, исключение потенциально опасных для жизни заболеваний (таких как рак простаты, обструктивная уропатия, пионефроз, рак мочевого пузыря и др.) любыми доступными методами.

Алгоритм диагностики синдрома хронической тазовой боли должен составляться индивидуально для каждого пациента, и включать в себя лабораторные и визуализирующие методы исследований, назначаемые на основании имеющихся у пациента жалоб и симптомов.

Диагностика синдрома хронической тазовой боли основывается на сборе подробного анамнеза заболевания. Требуется детальное обследование репродуктивной, гастроинтестинальной, скелетно-мышечной, мочевой систем и тщательная оценка нервно-психического здоровья пациента.  Анамнестические данные о проведенных ранее обследованиях позволяют врачу избегать повторных назначений диагностических манипуляций.

Визуализирующие методы исследования: рентгенография, внутривенная пиелография, видеоцистоуретрография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование мошонки и трансректальное УЗИ простаты назначаются индивидуально каждому пациенту исходя из имеющихся для этого показаний. Урофлуометрия позволяет исследовать акт мочеиспускания, например, заметить прерывистость или слабость струи мочи со сниженной пиковой скоростью потока мочи. Общий анализ мочи и культуральное исследование мочи позволяют выявить присутствие в моче лейкоцитов (пиурия) и/или бактерий (бактериурия), что является признаком воспалительного процесса мочеполовой системы, например, бактериального простатита. Диагноз бактериального простатита выставляется в случае наличия большого количества лейкоцитов в секрете простаты, выдавливаемого путем массажа, и/или выявления  бактерий при окраске мазка по Грамму, и/или наличия роста бактерий при культуральном исследовании.

Контаминация из уретры или наружных половых органов, или наличие инфекции в верхних отделах мочевой системы могут давать ложно-положительные результаты при диагностике простатита, в то время как ложно-отрицательный результат можно получить при неправильной методике сбора и транспортировки биологического материала. Поэтому важное значение для диагностики простатита имеет трехстаканная проба, проводимая после трансректального массажа простаты. При массаже предстательной железы выдавливается секрет простаты. Однако многие мужчины не сильно привержены к проведению данного исследования и нередко от него отказываются.

Определение уровня простатического специфического антигена (ПСА) играет немаловажное значение в диагностике простатита. Уровень ПСА всегда повышен у мужчин с острым бактериальным простатитом и у мужчин с синдромом хронической тазовой боли, вызванной хроническим простатитом.

Анализ на ПСА у мужчин с синдромом хронической тазовой боли может помочь в дифференциальной диагностике хронического бактериального простатита (уровень ПСА увеличен) и простатодинии (уровень ПСА – норма).

Цитологическое исследование мочи – необходимый метод исследования у больных с подозрением на злокачественное новообразование.

Видеоуродинамическое исследование позволяет выявить спастическую дисфункцию шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, которые приводят к задержке мочи. Цистоскопия помогает выявить признаки воспаления, гиперемии тканей в области треугольника мочевого пузыря и простатической части уретры. Цистоскопия может проводиться в амбулаторных условиях, при этом предварительно в уретру вводится лидокаин с целью обезболивания. Цистоскопия под регионарной или общей анестезией проводится редко, по строгим показаниям. Как правило, пациенты с синдромом хронической тазовой боли сверхчувствительны, с низкой болевой толерантностью. При выполнении цистоскопии проводят биопсию с последующим гистологическим исследованием. Кроме того в процессе проведения диагностической цистоскопии возможно устранение небольших патологических изменений, например, циркулярных стриктур уретры или полипов простаты.

Анальная электромиография позволяет выявить наличие гипертонуса и нарушения расслабления мышц промежности.

Общий анализ крови и скорость оседания эритроцитов могут быть индикаторами воспалительного, инфекционного процесса, а иногда, и злокачественного. Серологические анализы на инфекции, передающиеся половым путем, обязательно должны назначаться урологом в процессе диагностики.

Лечение синдрома хронической тазовой боли

Лечение синдрома хронической тазовой боли должно основываться на доверительных и партнерских отношениях между врачом и пациентом.

При обнаружении у пациента инфекции, передающейся половым путем, необходимо назначение антибактериальной терапии, особенно для предотвращения перехода острого простатита в хронический. Однако необходимо понимать, что у мужчин с небактериальным простатитом, или простатодинией, назначение антибиотиков не всегда обосновано. При бактериальном простатите антибактериальная терапия должна проводиться на основании результатов культурального исследования и определения чувствительности бактерий к антибиотикам.

При проведении медикаментозной терапии также могут использоваться:

•Диазепам – бензодиазепиновый препарат, назначаемый коротким курсом для снятия тревоги и спазма мышц тазового дна.

•Альфа-адреноблокаторы – применяются для симптоматического лечения хронической тазовой боли у мужчин. При их использовании снимается спазм гладких мышц шейки мочевого пузыря и простатической части уретры, что облегчает процесс мочеиспускания.

Массаж простаты – одно из терапевтических мероприятий, проводимое при лечении синдрома хронической тазовой боли, вызванным хроническим простатитом. При выполнении данной манипуляции палец врача располагается в прямой кишке по задней стенке простаты, доктор оказывает давление по всей поверхности предстательной железы в направлении от латерального края к центру с целью выдавливания секрета из простатических протоков, закупоренных сгустившимся секретом.

Роль массажа простаты с целью уменьшения симптомов боли крайне неоднозначна. В 70-е года урологи рекомендовали проводить массаж 1-3 раза в неделю курсом 3-4 недели. Однако в настоящее время большинство урологов отказалось от данной методики. Роль частой эякуляции для уменьшения симптомов синдрома хронической тазовой боли также неоднозначна, как и массаж простаты. Пациентам со значительно увеличенной в размере, «застойной» простатой советуют более интенсивную половую жизнь со своим партнером. И, конечно же, мужчины находят это предложение намного привлекательнее, чем трансректальный массаж простаты.

Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) – широко применяемая операция у мужчин, страдающих от постоянных сильных болей, не купируемых неинвазивными методиками.

В среднем операция занимает 1 час. Процедура проводится в операционной под общей, спинальной или эпидуральной анестезией. Операция выполняется с помощью эндоскопического инструмента, вводимого через уретру. С помощью специального хирургического инструмента хирург удаляет ткани предстательной железы. В конце операции врач ставит уретральный катетер, необходимый для оттока мочи и промывания мочевого пузыря от сгустков крови. Катетер удаляется через 1-2 дня после операции. Однако проведение данной операции не дает гарантии исчезновения симптомов, а в некоторых случаях может даже ухудшаться из-за развития эректильной дисфункции и недержания мочи.

Миофасциальная терапия и методика парадоксальной релаксации — физиотерапевтические методики, предназначены для улучшения работы мышц тазового дна.

Дополнительное лечение включает:

Коррекция питания заключается в ограничении употребления в пищу ирритантных веществ, таких как табак, кофе, чай, газированные напитки, алкоголь и др.

Сидячие ванны могут частично снять болевые ощущения при остром воспалении.