Синдром хронической тазовой боли 3
Как боли внизу живота связаны с остеохондрозом и депрессией и у какого специалиста лечиться
Синдром хронической тазовой боли встречается не так уж редко и может быть вызван различными причинами (урологическими, гинекологическими и неврологическими). В большинстве случаев это «диагноз исключения», который выставляется спустя 3–4 года после начала болей и множества проведенных обследований. Все это время пациент обычно получает малоэффективное лечение.
Проявления
Синдром хронической тазовой боли может встречаться как у мужчин, так и у женщин. Как частные случаи выделяют синдром болезненного мочевого пузыря (или интерстициальный цистит) у женщин и хронический простатит у мужчин.
Считается, что боль в области таза, которая беспокоит более 6 месяцев, — это хроническая тазовая боль.
И при синдроме болезненного мочевого пузыря, и при хроническом простатите симптомы схожи. Большинство пациентов жалуются на боли в области таза и половых органов разной выраженности и характера (колющие, режущие, тянущие и другие), боли при мочеиспускании, при половом акте.
Чаще всего пациенты с хронической тазовой болью жалуются и на другие боли (например, мигрени, боли в животе, спине, суставах). Практически всегда из-за боли нарушается привычный ритм жизни, развивается бессонница, тревога. Бывает трудно понять, в какой момент все-таки появились боли в области таза.
Причины
Причины заболевания малоизучены. Нередко началу заболевания способствует депрессия. При обследовании у мужчин практически всегда находят признаки простатита, а у женщин — признаки эндометриоза, спаечного процесса. И у тех и у других при детальном обследовании нередко находят изменения в мочевом пузыре. После неоднократных неэффективных курсов лечения различными препаратами у уролога или гинеколога таких пациентов направляют к неврологу, нередко со словами «это остеохондроз или грыжа диска!» или «при обследовании ничего не нашли, это психическое!».
При обследовании же у невролога практически у каждого пациента выявляются изменения позвоночника (возрастные или приобретенные). Но неврологи частенько не вникают в суть проблемы, особенно если есть урологические или гинекологические диагнозы. Если обнаруживаются явные проблемы со спиной, то выписывают стандартное лечение и на этом успокаиваются. Если на момент осмотра острой боли нет, то и вовсе отправляют обратно к гинекологу или урологу.
Так и ходят пациенты с синдромом тазовой боли по кругу, потому что ни один из курсов лечения не приносит облегчения.
Как лечиться?
И на этот вопрос на сегодня четкого ответа нет. Международных рекомендаций, однозначно указывающих, у какого специалиста лечиться и какое лечение использовать, не существует. На практике получается, что наилучшего эффекта в лечении можно добиться в случае согласованных действий врачей разных специальностей, а также самого пациента.
Если у пациента обнаруживаются проблемы с мочеполовой сферой, которые подтверждены дополнительными исследованиями, то необходимо наблюдаться у соответствующего врача и у невролога. Если никаких изменений при обследовании у уролога или гинеколога не выявлено, то необходимо идти к неврологу.
Чем поможет невролог?
Во-первых, исключит или подтвердит проблемы с костями таза, позвоночником, которые могут давать боли в тазу. И это необязательно остеохондроз или грыжа. Могут встречаться довольно редкие поражения нервов, которые приводят к боли. Нелишней будет и консультация мануального терапевта. При нарушении соотношения костей таза (например, при косом тазе) сеансы мануальной терапии могут значительно облегчить или полностью убрать боль.
Во-вторых, невролог может заподозрить депрессию, тревогу или другие психологические проблемы, которые утяжеляют болезнь. Доказано, что хроническая боль и депрессия возникают последовательно или одновременно.
В этом случае невролог может порекомендовать особые группы препаратов (например, антидепрессанты или антиконвульсанты, которые доказали эффективность при хронической боли) или нелекарственные методы лечения.
Немаловажно и отношение пациента, хороший контакт с врачом. Синдром хронической тазовой боли — непростой диагноз не только для пациента, но и для доктора. Даже после установления правильного диагноза, возможно, потребуется подбор эффективного лечения, который может растянуться на несколько недель.
Будьте здоровы!
Мария Мещерина специально для Apteka.RU
Источник
Òðåáóåòñÿ ïîìîùü çíàþùèõ èëè ñòîëêíóâøèõñÿ. Óæå ó ñàìîãî îïóñêàþòñÿ ðóêè ïîçàäè ìàññà ïðî÷èòàííûõ ñòàòåé, ïîòðà÷åííûõ äåíåã, ñäåëàííûõ àíàëèçîâ è èññëåäîâàíèé, à íà ãîðèçîíòå íå ìàÿ÷èò íè÷åãî, çà ÷òî ìîæíî áûëî áû ñåðü¸çíî çàöåïèòüñÿ.
Íà÷àëîñü âñ¸ ñ æåëåçîäåôèöèòíîé àíåìèè è ñîïóòñòâóþùèõ åé ñëàáîñòè, çàãðóäèííûõ áîëåé è ×ÑÑ â ðàéîíå 110 ïîä ìèíèìàëüíîé íàãðóçêîé. Ïðîäîëæèòåëüíîå âðåìÿ ÿâëÿëñÿ äîíîðîì êðîâè ñ ìèíèìàëüíûìè èíòåðâàëàìè âðåìåíè ìåæäó êðîâîäà÷àìè, íà ÷òî òåðàïåâò è ñïèñàë óêàçàííîå ñîñòîÿíèå. Ïîñòôàêòóì ëå÷åíèÿ (Ñîðáèôåð, Á12, ôîëèåâàÿ êèñëîòà íà ïðîòÿæåíèè 3 ìåñÿöåâ) áûë ïðîèçâåäåí àíàëèç êàëà íà ñêðûòóþ êðîâü ñëàáî ïîëîæèòåëüíûé, òîæå ñïèñàííûé íà íåñîáëþäåíèå äèåòû ïåðåä àíàëèçîì. Ñèìïòîìû óøëè, ïîêàçàòåëè ñûâîðîòî÷íîãî æåëåçà íîðìàëèçîâàëèñü.
Ïîñëå ëå÷åíèÿ ñëåäîâàë ìåñÿö çàìå÷àòåëüíîé, ïîëíîé ñèë æèçíè è íàñòóïèëî òî, ÷òî ïðîäîëæàåòñÿ äî ñèõ ïîð, ÷òî ñóììàðíî ïî÷òè 5 ìåñÿöåâ íà äàííûé ìîìåíò.
Ñèìïòîìû:
— Ìûøå÷íàÿ ñëàáîñòü ðàçíîé ñòåïåíè èíòåíñèâíîñòè íà ïðîòÿæåíèè äíÿ.
— Íåâåðîÿòíàÿ ñîíëèâîñòü èëè ÷óâñòâî, ïîõîæåå íà íå¸, ñëîæíî ñêàçàòü. Ãëàçà áåçóìíî òÿæåëûå, õî÷åòñÿ çàêðûòü è íå îòêðûâàòü, ÷òî âíå ñíà ïîìîãàåò òîæå òàê ñåáå. Áëèæàéøàÿ àíàëîãèÿ 30-40 ÷àñîâ áåç ñíà âûçîâóò ñõîæèå îùóùåíèÿ.
— Èíäèâèäóàëüíî äëÿ ìåíÿ àíîìàëüíàÿ ñóõîñòü ñëèçèñòûõ, êîæè â öåëîì, ïî îùóùåíèþ è ãëàç òîæå, íî áåç èñêàæåíèÿ çðåíèÿ. Ïàðàëëåëüíî ñ ñèìïòîìàìè, ïîÿâèëèñü ÿðêî âèçóàëüíî âèäèìûå êàïèëëÿðû íà ãëàçíûõ ÿáëîêàõ, ÷òî òîæå íåñâîéñòâåííî èõ âíåøíåìó âèäó è ñîõðàíÿåòñÿ äî ñåãî ìîìåíòà. Òàê æå, êàæåòñÿ, ÷òî òåìïåðàòóðà êîíêðåòíî ãîëîâû âûøå âñåãî îñòàëüíîãî òåëà.
— Îáëàñòü ïîä íèæíèì âåêîì, áëèæå ê ñêóëàì, ñ äâóõ ñòîðîí ñèììåòðè÷íî âðåìåíàìè íåìååò. Èíîãäà ýòî ÷óâñòâî çàìåíÿåòñÿ ÷óâñòâîì ææåíèÿ.
— Èíîãäà âîçâðàùàåòñÿ äèñêîìôîðò â ãðóäè, â ðàéîíå ñåðäöà, ïîõîæèé íà òîò, ÷òî áûë ïðè àíåìèè. Íå áîëü, áîëüøå äàâÿùåå êðàòêîâðåìåííîå îùóùåíèå. Èìååò ìåñòî áûòü î÷åíü ðåäêî, ïðàêòè÷åñêè íå ïîÿâëÿåòñÿ.
Êàê èòîã:
Ðàáîòîñïîñîáíîñòü íèêàêàÿ; âñòàòü ñ êðîâàòè ñ óòðà çàäà÷à áåçóìíî òÿæåëàÿ; ïðî ñïîðò, ðàíåå ÿâëÿâøèéñÿ àòðèáóòîì æèçíè, çàáûë è âñïîìèíàòü íåò âîçìîæíîñòè; ñêîíöåíòðèðîâàòüñÿ íà ÷¸ì-òî â ïîëíóþ ñèëó íåò âîçìîæíîñòè, æä¸øü âå÷åðà, ÷òîáû ñêîðåå îêàçàòüñÿ â êðîâàòè è çàâòðà çàíîâî çàïóñòèòü ýòîò öèêë îæèäàíèÿ âå÷åðà.
Ïîñëå ñíà âðåìÿ îò âðåìåíè ïîëó÷àåòñÿ íà ïàðó ÷àñîâ ïîëó÷èòü ÷óâñòâî îáëåã÷åíèÿ è ñèìïòîìû ïîÿâÿòñÿ ëèøü ÷åðåç êàêîé-òî ïðîìåæóòîê âðåìåíè. Ïîòîì âñ¸ ïî íàðàñòàþùåé âîçâðàùàåòñÿ íà ñâîè ìåñòà.
Ïî èìåþùèìñÿ öèôðàì è àíàëèçàì:
— 25 ëåò, 180 ðîñò, 70 âåñ
— Äàâëåíèå â ñðåäíåì 125-132/75-77
— ×ÑÑ 70, íî åñòü îñîáåííîñòü îðãàíèçìà, çàìå÷åííàÿ ëåò â 15 â ëþáîé ñèòóàöèè, áóäü-òî êàáèíåò âðà÷à, êîììóíèêàöèÿ ñ ëþäüìè èëè åù¸ êàêàÿ-òî ìåëî÷ü ×ÑÑ ïîäíèìàåòñÿ äî 90-110, â çàâèñèìîñòè îò ñèòóàöèè. Ïî ôàêòó ñïîêîåí è íå ñòðåññóþ. Íèêîãäà íà çäîðîâüå íåãàòèâíî íå ñêàçûâàëîñü.
— Ñûâîðîòî÷íîå æåëåçî è ãåìîãëîáèí ñòàáèëüíî â íîðìå
— Òðàíñôåððèí â íîðìå
— Ìî÷åâàÿ êèñëîòà â íîðìå
— Ïàðàùèòîâèäíûå æåëåçû è ïàðàòãîðìîí â íîðìå
— Êàëüöèé/ôîñôîð â íîðìå
— ÌÐÒ ãîëîâíîãî ìîçãà áåç îòêëîíåíèé
— ÂÈ×, ãåïàòèò Ñ è Â, ñèôèëèñ — îòðèöàòåëüíî
— ÓÇÈ îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè è ïî÷åê ïðèçíàêîâ ïàòîëîãèé íå âûÿâëåíî
— ÝÊà è ÝÕÎ ñåðäöà â íîðìå, çà èñêëþ÷åíèåì âûøåóêàçàííîãî ×ÑÑ
— Ñàõàð/ãëèêèðîâàííûé ãåìîãëîáèí â íîðìå
— Öèòîìåãàëîâèðóñ, HVV6, Âèðóñ Ýáøòåéíà-Áàðð îòðèöàòåëüíûé ðåçóëüòàò
— Îñìîòð îôòàëüìîëîãà â íîðìå
— ÒÐÓÇÈ ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû â íîðìå
Îòäåëüíî âûäåëþ òî, ãäå åñòü îòêëîíåíèÿ íîðìû è ðåôåðåíñíûõ çíà÷åíèé è ÷òî ÿâëÿëîñü õîòü êàêîé-òî çàöåïêîé:
— Âèòàìèí D äåôèöèò, 13.7 íã/ìë, íî óæå ìåñÿö ïðèíèìàþ Àêâàäåòðèì è ïîêà áåç óëó÷øåíèé
— Ôåððèòèí íà íèæíåé ãðàíèöå, 32 ìêã/ë. Ïðèíèìàþ Ñîëãàðîâñêèé ÁÀÄ â òå÷åíèå ìåñÿöà, óëó÷øåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
— Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ÓÇÈ â íîðìå, ãîðìîíû â íîðìå, ïîâûøåíû àíòè-ÒÏÎ (169ÌÅ/ìë) è àíòè-òèðåîãëîáóëèí (305ÌÅ/ìë). Òå âðà÷è, ÷òî âèäåëè ðåçóëüòàòû, óòâåðæäàþò, ÷òî ñåé÷àñ ýòî ïðîáëåì íå äîñòàâëÿåò è íóæíî êîíòðîëèðîâàòü ÒÒà âðåìÿ îò âðåìåíè. Ñèìïòîìîì ÷åãî-òî åù¸ ÿâëÿòüñÿ íå ìîæåò.
Íà ïîâåñòêå ãàñòðî-êîëîíîñêîïèÿ, ïðîâåðêà íà ïàðàçèòîâ (êàêèõ òîæå âîïðîñ). Âîçìîæíî, äîïïëåðîãðàôèÿ ñîñóäîâ øåè è ãîëîâû. À äàëüøå óæå è íå çíàþ ÷òî äåëàòü. Íåâðîëîã ïðîïèñàëà òðàíêâèëèçàòîðû (Ãðàíäàêñèí), âòîðîé äåíü ïðèíèìàþ è óæå íå íàäåþñü íà êàêîé-ëèáî ðåçóëüòàò äàæå â ýòîé ñôåðå. Àíîìàëüíûõ ñòðåññîâ, ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ èëè ÷åãî, ÷òî ìîãëî äî òàêîé ñòåïåíè âçáóäîðàæèòü íåðâíóþ ñèñòåìó, íå íàáëþäàëîñü.
Èç âåùåé, êîòîðûå ìîãóò âëèÿòü íà âñ¸ ýòî, íî áîëüøå ïîõîæè íà ìîè íà ïîñëåäíèå ïîïûòêè ÷òî-òî ñ ÷åì-òî ñâÿçàòü:
— Çà ìåñÿö äî íà÷àëà âñåãî ýòîãî ïåðååõàë íà ñúåìíóþ êâàðòèðó. Ñåé÷àñ óæå â òå÷åíèå ìåñÿöà òàì íå íàõîæóñü ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ ñðåäû óëó÷øåíèÿ íå íàáëþäàåòñÿ.
— Àëëåðãèê — êîøêè, ñîáàêè. ×òî åùå ìîæåò áûòü âîïðîñ.
— Øåéíûé îñòåîõîíäðîç. Íå çàïóùåííûé, äèñêîìôîðòà íå äîñòàâëÿåò, íå áîëèò. Íà ðåíòãåíå øåéíîãî è ãðóäíîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà àíîìàëüíîãî íè÷åãî íåò.
— Çà 3 ìåñÿöà äî ñëó÷èâøåãîñÿ â ïðîöåññå íåïðîôåññèîíàëüíîãî ìàññàæà, ïðè âîçäåéñòâèè íà øåþ ÷òî-òî çâîíêî õðóñòíóëî, íåäåëþ íå ìîã ãîëîâó íàêëîíÿòü è çàïðîêèäûâàòü. Íåâðîëîã óòâåðæäàåò, ÷òî åñëè áûëî áû êàê-òî ñâÿçàíî, òî ïðîÿâèëî áû ñåáÿ ñðàçó. Øåéíûå ñîñóäû íå ïðîâåðÿëèñü.
— Ãîíàðòðîç êîëåííîãî ñóñòàâà. Âðîäå êàê, ïîñò-òðàâìàòè÷åñêèé è ñèëüíî íå áåñïîêîèò, íî èìååò ìåñòî áûòü.
— Ëåéêîíèõèÿ. Íà íåñêîëüêèõ íîãòÿõ ñèììåòðè÷íî íà îáåèõ ðóêàõ íà÷àëè èíòåíñèâíî ïîÿâëÿòüñÿ ïîïåðå÷íûå áåëûå ïîëîñû. Áûëî ÷òî-òî ïîõîæåå â þíîñòè, íî äàëåêî íå â òàêîì îáú¸ìå è áåç ñèììåòðèè.
Íà Ïèêàáó âñåãäà áûë â ðåæèìå ÷èòàòåëÿ è ïîäóìàòü íå ìîã, ÷òî îáðàùóñü ñþäà çà ïîìîùüþ, íî åñëè ñ ÷üèì-òî ñîäåéñòâèåì ïîëó÷èòñÿ ïî êðîõàì ñîáðàòü õîòÿ áû çàöåïêó ê ïðàâèëüíîìó íàïðàâëåíèþ ïîèñêà è âûÿñíèòü íåîáõîäèìîñòü êàêèõ-òî êîíêðåòíûõ äîïîëíèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ýòî áóäåò íåîöåíèìî ïîëåçíî. Èçâèíÿþñü, åñëè ÷òî-òî ãäå-òî âûøëî ñóìáóðíî, íî ñåé÷àñ î÷åíü ñëîæíî ñîáðàòü âñå ôàêòû â êó÷ó. Çàðàíåå áëàãîäàðþ âñåõ îòêëèêíóâøèõñÿ. Íå áîëåéòå.
Источник
Боль — это симптом, который организм подает нам, когда с ним не все благополучно. Боль в области таза, брюшной стенки ниже пупка, в крестце, прямой кишке, влагалище, которая длится шесть и более месяцев и не зависит от менструального цикла, соответствует синдрому хронической тазовой боли. Им страдает одна из семи женщин.
В сочетании с диспаренурией
Хроническая тазовая боль часто сочетается с диспаренурией (боль при половом контакте, а также непосредственно перед ним или после него), вульводинией (жгучая или колющая боль в области промежности и входе во влагалище), нередко сопровождается расстройством мочеиспускания и носит циклический характер. Среди самых частых причин боли выступают эндометриоз, воспалительный процесс и венозный застой в малом тазу. Характер болезненных ощущений может быть различным: жжение, рези, колющая, ноющая боль, ощущение давления или тяжести. Интенсивность боли у одной и той же пациентки может различаться.
Диагностика синдрома хронической тазовой боли
Включает в себя: сбор анамнеза, физикальное исследование (пальпация, ректальное исследование), анализ мочи и средней порции мочи (для микробиологического исследования). На втором этапе проводится исследование с целью уточнения диагноза и назначения курса лечения. Проводят микробиологическую и микроскопическую диагностику нижних мочевых путей, а также урофлоуметрию. Затем расширяем объем исследования и исключаем онкозаболевания, половые инфекции (включает в себя цитологические анализы, обследование уретры, инвазивные исследования, уродинамическое исследование), УЗИ малого таза, МРТ и КТ.
Индивидуальный подход к лечению
Каждая пациентка требует индивидуального лечения.
- Подбираем препараты для системной и локальной менопаузальной гормональной терапии.
- Инъекции лекарственных препаратов в болевые точки: блокада пудентального нерва или хирургическое вмешательство.
- Фармакопунктурное введение препарата Мэлсмон на основе экстракта плаценты, участвует в синтезе белка и активации физиологических реакций.
- Инъекции собственной плазмы пациенток, насыщенной тромбоцитами (PRP). Данный метод внедрен в нашем отделении впервые.
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
- Назначение лекарственных препаратов:
- Антидепресанты
- Противосудорожные препараты, которые, помогают купировать хроническую боль.
- Антигистаминные препараты, которые уменьшают зуд.
- Физиотерапевтические методы включают:
- Чрескожную стимуляцию нервных окончаний
- Тренировку мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи на аппарате Уропроктокор и Уростим
- Экстракорпоральную магнитную стимуляцию органов малого таза на аппарате Авантрон.
- Лечебный ультразвук и воздействие на биологические точки, позволяющую избавится от болезненного напряжения в мышцах тазового дна и промежности.
- Инновационные методики с использованием эрбиевого и СО2 лазера:
- Эрбиевый лазер является высокоэффективным и совершенно безопасным методом лечения.
Длительность одной процедуры составляет, 10-15 минут. Анестезия при данном методе не используется, так как процедура совершенна безболезненна. Проводится 3 сеанса с интервалом 1 месяц. Через год повторяем 1 сеанс.
- В нашем отделении мы используем фракционный СО2-лазер, лечение которым наиболее эффективно, т.к. лазер с помощью микроповреждений стимулирует образование нового коллагена. Использование фракционного режима при обработке лазером позволяет проводить лечение без дополнительной госпитализации и наркоза, курс лечения занимает в среднем 4-6 месяцев и включает в себя минимум 3 сеанса лазерного воздействия с интервалом в 4-8 недель.
- На базе отделения эстетической гинекологии и реабилитации и отделения инновационной гинекологии и онкологии проходит международное исследование по оценке эффективности и безопасности уникального нового препарата для лечения пациенток с болями, вызванными эндометриозом.
Источник
Почему мы считаем, что можем помочь пациенту в этих, казалось бы, безнадежных случаях? Организованная нами группа по лечению боли включает в себя ряд специалистов, имеющих узкую специализацию по данной проблеме. Сюда входят уролог, гинеколог, проктолог, невролог, психолог и врач интервенционной терапии боли. Эффективность подобного командного подхода обусловлена знанием и пониманием механизмов развития и возможностей лечения тазовой боли.
Интерстициальный цистит: непонятно что, зачем и откуда.
Можно многое рассказать про интерстициальный цистит. Можно привести определения из европейских руководств и перечислять заболевания, от которых следует отличить интерстициальный цистит. Однако в сухом остатке у нас получится три плачевных факта: интерстициальный цистит устанавливается много чаще, чем он вообще встречается, достоверное 100% эффективное лечение интерстициального цистита не разработано, не существует микробов, вызывающих интерстициальный цистит.
Как быть врачу в этой ситуации? Более того – как быть пациенту? В России, в отличие от Европейских стран и США, диагноз «интерстициальный цистит» устанавливается не то, что без биопсии мочевого пузыря, но и вовсе без цистоскопии. Грубая ошибка. Отсюда – масса необоснованных назначений различных вливаний самых современных средств, которые помогут, несмотря на их цену и современность, не чаще, чем в 20% случаев. Отсюда – масса антибиотиков, хотя показано, что антибиотики при интерстициальном цистита нужно назначать ОДИН раз, и, если нет эффекта, отказаться от них.
Беда в том, что основное заболевание, собственно, причина боли, при этом остается недиагностированным и, соответственно, прогрессирует. Это может быть пудендальная невралгия, банальная радикулопатия, грыжа межпозвоночного диска, внематочный эндометриоз…
Т.е., уточняя причину мы тут же уходим от понятия «синдром», который неясно, как вылечить. И даже если это истинный интерстициальный цистит, мы это доказываем путем цистоскопии и биопсии мочевого пузыря. Тогда в нашем арсенале появляется масса методов, которые с высокой вероятностью избавят женщину от пресловутой хронической тазовой боли.
Это действительно сложно себе представить. Когда мочевого пузыря, в сущности, нет, необходимо создать резервуар, куда будет поступать моча. В подобных случаях мы берем участок подвздошной кишки и делаем из него некое подобие шара. В него мы вшиваем мочеточники, а нижнюю часть шара соединяем с мочеиспускательным каналом. При этом целостность кишечника мы восстанавливаем, т.е. моча и кишечное содержимое остаются изолированы друг от друга. Сейчас эту операцию мы выполняем лапароскопически, без большого разреза. Недостатком воссозданного из кишки мочевого пузыря является его неспособность полностью сокращаться. Для того, чтобы моча полностью вышла, пациентам после операции приходится напрягать брюшной пресс. Однако это практически не портит качество жизни, тогда как постоянная влажность оборачивается для них кошмаром.
Если интерстициальный цистит или уменьшение объема мочевого пузыря отравляет Вашу жизнь, запишитесь ко мне на прием. Междисциплинарный подход целого ряда специалистов нашей команды позволят установить правильный диагноз и провести лечение с максимально возможной эффективностью.
Источник
8 Ответы
1660 Просмотры
Последнее сообщение motoalex84
Перейти к последнему сообщению Чт июл 19, 2018 8:44 am155 Ответы
63402 Просмотры
Последнее сообщение Diogenus
Перейти к последнему сообщению Ср июл 18, 2018 10:50 pm24 Ответы
29753 Просмотры
Последнее сообщение koraleks
Перейти к последнему сообщению Сб июл 07, 2018 9:14 am0 Ответы
731 Просмотры
Последнее сообщение Vetal224
Перейти к последнему сообщению Ср июл 04, 2018 1:26 pm74 Ответы
17331 Просмотры
Последнее сообщение Seversun
Перейти к последнему сообщению Ср июн 20, 2018 1:42 pm0 Ответы
605 Просмотры
Последнее сообщение sync
Перейти к последнему сообщению Сб май 05, 2018 7:09 pm25 Ответы
2581 Просмотры
Последнее сообщение Моцарт
Перейти к последнему сообщению Чт май 03, 2018 2:50 am97 Ответы
15451 Просмотры
Последнее сообщение sf977
Перейти к последнему сообщению Чт ноя 21, 2019 7:32 pm0 Ответы
460 Просмотры
Последнее сообщение Anton
Перейти к последнему сообщению Ср фев 07, 2018 12:48 pm8 Ответы
1135 Просмотры
Последнее сообщение alexeyua
Перейти к последнему сообщению Вт янв 30, 2018 2:23 am20 Ответы
2117 Просмотры
Последнее сообщение Perikl
Перейти к последнему сообщению Вт янв 23, 2018 5:54 am22 Ответы
2642 Просмотры
Последнее сообщение vaxell
Перейти к последнему сообщению Ср янв 17, 2018 7:56 pm4 Ответы
1563 Просмотры
Последнее сообщение Приболел
Перейти к последнему сообщению Вт янв 09, 2018 3:22 pm103 Ответы
47521 Просмотры
Последнее сообщение ottodix
Перейти к последнему сообщению Ср дек 27, 2017 9:16 pm14 Ответы
2071 Просмотры
Последнее сообщение slimeysl
Перейти к последнему сообщению Ср дек 13, 2017 4:15 pm0 Ответы
1298 Просмотры
Последнее сообщение сибирь
Перейти к последнему сообщению Вс ноя 26, 2017 5:52 pm6 Ответы
1490 Просмотры
Последнее сообщение veresk
Перейти к последнему сообщению Вт окт 31, 2017 7:26 pm29 Ответы
3654 Просмотры
Последнее сообщение Сергей Vik
Перейти к последнему сообщению Пн окт 23, 2017 11:54 am0 Ответы
663 Просмотры
Последнее сообщение Anton
Перейти к последнему сообщению Вс окт 15, 2017 7:30 pm44 Ответы
6844 Просмотры
Последнее сообщение Anton
Перейти к последнему сообщению Пн фев 25, 2019 10:25 pm8 Ответы
1294 Просмотры
Последнее сообщение Евгений 42
Перейти к последнему сообщению Чт окт 05, 2017 6:06 am1 Ответы
662 Просмотры
Последнее сообщение Den031
Перейти к последнему сообщению Сб сен 30, 2017 5:18 pm9 Ответы
1712 Просмотры
Последнее сообщение W O L F
Перейти к последнему сообщению Ср авг 09, 2017 5:59 pm9 Ответы
1736 Просмотры
Последнее сообщение Diogenus
Перейти к последнему сообщению Сб июл 29, 2017 7:47 pm8 Ответы
2741 Просмотры
Последнее сообщение Den031
Перейти к последнему сообщению Вт июл 18, 2017 8:29 pm
Вернуться к списку форумов
Кто сейчас на конференции
Сейчас этот форум просматривают: нет зарегистрированных пользователей и 3 гостя
Права доступа
Вы не можете начинать темы
Вы не можете отвечать на сообщения
Вы не можете редактировать свои сообщения
Вы не можете удалять свои сообщения
Вы не можете добавлять вложения
Источник