Синдром хронической почечной недостаточности дифференциальный диагноз

Хроническая почечная недостаточность при урологических заболеваниях почек: взгляд нефролога

Юрий Сергеевич Милованов

Д.м.н. доцент кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ММА им.И.М. Сеченова

В развитых странах существенное место в структуре причин хронической почечной недостаточности (ХПН) занимают урологические заболевания: воспалительные (хронический пиелонефрит – ХП), наследственные и врожденные (поликистозная болезнь, сегментарная гипоплазия, рефлюкс-нефропатия), обструктивные нефропатии (нефролитиаз, опухоли мочевой системы, гидронефроз, мочеполовой шистосомоз).

Часто длительный

Отсутствует

Критерии диагноза ХПН:

1. Поражение почек в анамнезе.
2. Полиурия с никтурией.
3. Стойкая артериальная гипертония.
4. Уменьшение размеров почек по данным ультразвукового или рентгенологического исследования.
5. Наличие характерных лабораторных проявлений:
   • нормохромная анемия;
   • уменьшение концентрационной способности почек со снижением скорости клубочковой фильтрации – СКФ (при суточном диурезе не менее 1,5 л) менее 60 мл/мин и отсутствием функционального почечного резерва;
   • гиперфосфатемия в сочетании с гипокальциемией;
   • азотемия (при снижении СКФ до 30–40 мл/мин): повышение уровня креатинина, мочевины и мочевой кислоты в сыворотке крови;
   • снижение относительной плотности и осмолярности мочи.

Ранняя диагностика ХПН основана на данных лабораторных методов исследования. Наиболее информативным и надежным является определение максимальной относительной плотности и осмолярности мочи, величины СКФ и уровня креатинина крови. В любом случае, если в течение 3 мес и более СКФ не достигает 60 мл/мин, что означает выключение функции почек неменее чем на 50%, следует констатировать ХПН – независимо от того, имеются ли при этом другие признаки нефропатии.

Основные аспекты ведения пациентов с ХПН в настоящее время четко регламентированы. Своевременно начатая нефропротективная терапия позволяет значительно замедлить темп ухудшения функции почек и предупредить осложнения ХПН, прежде всего сердечно-сосудистые. Пациентам с хронической болезнью почек (ХБП) следует максимально ограничивать потребление поваренной соли (идеально до 0,5 г/сут). Основная цель такого ограничения – достижение целевых величин артериального давления (АД).

Профилактика прогрессирования ХПН заключается в назначении малобелковой диеты – МБД (0,6 г белка/кг/сут) или «строгой» МБД (0,3 г белка/кг/сут). При этом в диете с ограничением белка до 0,6 г/кг массы тела больного не менее 50% должен составлять белок животного происхождения (мясо, в том числе мясо цыплят, яйца, сыр, молоко) как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот.

Существенно улучшает течение ХПН рациональное использование диеты в синтезе с энтеросорбентами. Данное сочетание основано на способности энтеросорбентов связывать секретируемые в желудочно-кишечном тракте вместе с пищеварительными соками креатинин, мочевину и другие продукты азотистого обмена. Обычно их назначают при появлении тошноты, тяжести в эпигастрии.

Одним из основных энтеросорбентов является лекарственный препарат Полисорб МП. Его применение ведет не только к существенному снижению уровня креатинина и мочевины крови, но и облегчает состояние пациентов за счет снижения симптомов интоксикации и уменьшения проявлений уремической гастроэнтеропатии.

Гипотензивная терапия должна быть длительной и непрерывной, ее начинают с малых доз препаратов, постепенно увеличивая их до терапевтического уровня, так как при быстром снижении АД высок риск развития артериальной гипотонии. В отсутствие противопоказаний (ишемическая болезнь сердца (ИБС), тяжелый церебральный атеросклероз) АД следует поддерживать в пределах 130/80—130/85 мм рт. ст. т. е.

на уровне, при котором обеспечивается достаточный почечный кровоток и не индуцируется гиперфильтрация. На более низком уровне (125/75 мм рт. ст.) следует поддерживать АД у больных ХПН с протеинурией более 1 г/сут. Наиболее предпочтительно назначение препаратов длительного действия, метаболизируемых печенью.

Для снижения уровня гиперфосфатемии (уровень фосфора в крови не должен превышать 5мг/дл), вызывающей гиперплазию паращитовидных желез, используют ЛС, препятствующие всасыванию фосфатов в кишечнике. Препараты эритропоэтина корригируют анемию и геморрагический синдром, эффективны при эксцентрической форме гипертрофии левого желудочка, нестабильной стенокардии, ортостатической и интрадиализной гипотензии.

При ХПН у пациентов с ХП антибактериальную терапию следует проводить при наличии клинических признаков бактериальной инфекции; не стремиться к полному бактериологическому излечению, прежде всего в отношении бессимптомной бактериурии, так как это маловероятно и требует длительных курсов терапии с высоким риском лекарственной нефротоксичности.

При ХПН у больных пожилого возраста и пациентов с установленным на длительное время мочевым катетером риск осложнений, вызванных терапией, существенно превышает потенциальную пользу. У больных пиелонефритом единственной почки при ХПН доза антибактериальных препаратов должна подбираться с учетом СКФ. Противопоказано назначение нефротоксичных антибиотиков. В постоянных дозах применяют антибиотики, метаболизируемые печенью.

Оценка темпов прогрессирования ХПН на додиализной стадии должна проводиться не реже 1 раза в 3 мес. Медленное прогрессирование – 15 лет и более – до достижения терминальной стадии ХПН характерно для хронического гломерулонефрита (ХГН) латентного течения, поликистоза почек, ХП, подагрической и анальгетической нефропатии; быстрое – менее 10 лет – для ХГН нефротической или смешанной формы, активного волчаночного нефрита, диабетической нефропатии, амилоидоза почек.

Показанием к началу диализного лечения служит терминальная ХПН — снижение СКФ до 10 мл/мин (повышение креатинина крови до 9–10 мг/дл). Диализное лечение начинают при более низком уровне креатинина и более высоком уровне СКФ, при появлении стойкой гиперкалиемии (более 6,5 ммоль/л), злокачественной артериальной гипертензии с признаками хронической сердечной недостаточности, тяжелой гипергидратации с риском развития отека легких или головного мозга; уремической периферической полиневропатии, декомпенсированного метаболического ацидоза.

Переход к диализным методам лечения ХБП осуществляют в плановом порядке. При достижении уровня СКФ 15 мл/мин (содержание креатинина 6–8 мг/дл) необходимо выполнить операцию формирования артериовенозной фистулы (если больной будет лечиться программным гемодиализом) или начинать обучение больного самостоятельному (на дому) проведению перитонеального диализа).

Хронический перитонеальный диализ – метод выбора при трудностях создания постоянного сосудистого доступа (атеросклерозе, диабетической микроангиопатии, гипокоагуляции, у детей раннего возраста), при артериальной гипотонии, нестабильной ИБС, ишемической болезни почек (противопоказания к введению гепарина натрия).

Цель лечения диализом – достижение медицинской и социальной реабилитации больных с тяжелым нарушением функции почек. Примерно у 10—20% больных с терминальной ХПН при диализе полностью восстанавливается трудоспособность, частично – еще у 30—40% пациентов без сопутствующего сахарного диабета, хотя не все из них работают.

20% больных остаются инвалидами, способными обходиться без посторонней помощи. В последние две категории попадают в основном больные с сопутствующим сахарным диабетом, из-за которого снижается эффективность лечения и выживаемость. Смертность колеблется в зависимости от возраста и основного заболевания.

Трансплантация почки в настоящее время признана наиболее эффективным методом лечения поздних стадий ХПН. При подборе донора почки обязательна тканевая совместимость по антигенам системы HLA. Самые лучшие результаты наблюдаются после трансплантации почки родственника первой степени (при идентичности антигенов HLA): годичная выживаемость трансплантата составляет 95%. При частичной совместимости поHLA c живым донором (совпадении одного гаплотипа) результаты несколько лучше, чем после трансплантации трупной почки.

Однако даже при полной совместимости поHLA (например, если почка берется у родного брата или сестры) 5—10% трансплантированных почек отторгается, часто в первую неделю после операции. Реакция отторжения в этих случаях обусловлена сенсибилизацией к антигенам малых комплексов гистосовместимости. В подавляющем большинстве случаев она вызывает относительно слабый первичный иммунный ответ, который легко подавляется современными иммунодепрессантами.

При ХПН у больных пиелонефритом с частыми обострениями инфекции мочевых путей (более двух в течение 6 мес) подготовка к трансплантации почки включает устранение бактериальной инфекции. При безуспешности антибактериальной терапии и риске генерализации инфекции в посттрансплантационном периоде выполняют плановую билатериальную нефрэктомию.

Неудачный отдаленный исход трансплантации в 40% случаев связан с необратимым отторжением трансплантата (в 24% – хроническим, в 16% – острым), в остальных случаях – смертью реципиента с функционирующим трансплантатом. Почти в 60% случаев причина смерти реципиента – сердечно-сосудистые и инфекционные осложнения.

2. ХБП следует дифференцировать с острым повреждением почек.

Признак

Последовательность

стадий

Олигурия – полиурия

Полиурия – олигурия

Начало

Острое

Постепенное

Артериальное давление

Отставание в физическом

развитии, остеопатии

УЗИ почек

Уменьшены, повышена

эхогенность

Увеличены чаще

Допплерография сосудов

Снижение кровотока

почек

Снижение кровотока в

сочетании с повышением

индекса резистентности

сосудов

Для разграничения истинной анурии от острой задержки мочи следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре перкуторно, ультразвуковым методом или посредством катетеризации мочевого пузыря. Если по катетеру, введенному в мочевой пузырь, выделяется мочи менее 30 мл/ч, необходимо срочно определить уровень креатинина, мочевины и калия крови.

Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита

Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского — Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное изучение парциальных функций почек.

Исследование мочи по методу Каковского-Аддиса производят следующим образом.

Для хронического пиелонефрита при исследовании по методу Каковского — Аддиса характерны наличие большого количества лейкоцитов в осадке мочи и диссоциация между количеством эритроцитов и лейкоцитов в сторону преобладания последних. При хроническом гломерулонефрите и артериолосклерозе почек эти отношения между лейкоцитами и эритроцитами изменяются в противоположном направлении.

Важно отметить, что значительное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи при хроническом пиелонефрите, иногда до 30 000 000- 40 000 000 и более при исследовании по Каковскому — Аддису, может наблюдаться при небольшом количестве лейкоцитов, обнаруживаемом при обычном исследовании утренней порции мочи.

Позднее Пуарье и Джексон (Poirier, Jackson, 1957) провели сравнительное изучение гистологических препаратов, полученных с помощью прижизненной биопсии почек (производимой через прокол кожи в области почек), и осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину. Была отмечена полная корреляция между признаками воспаления в паренхиме почек и наличием в осадке мочи слабо окрашенных клеток. По мнению Пуарье и Джексона, эти клетки являются признаком активного воспаления.

6. Дифференциальная диагностика ХПН У Детей

Показател

Стойкое необратимое прогрессирующее

нарушение гомеостатических функций

почек (фильтрационной,

Определен

концентрационной и

эндокринной) вследствие постепенной

гибели

нефронов

Начало

Постепенное

Подтверждение хронической природы

болезни почек – продолжительная

Анамнез протеинурия, артериальная гипертония,

задержка роста, рецидивирующая

мочевая

инфекция

Гломерулярные заболевания, синдром

Семейный

Альпорта, поликистоз или другие

анамнез

врожденные и наследственные

заболевания

Внезапная потеря

основных функций почек

вследствие

различных причин

Острое

шок, ГУС, ДВСсиндром, опухоли и т.д.

Чаще отсутствует

Бледность и сухость

Данные

кожных покровов, артериальная

объективного гипертония, патология глаз,

обследования задержка роста, деформация

скелета, полидипсия и полиурия в

начале с переходом в олигоурию и

анурию с появлением отеков

Сердечная

недостаточност

Хроническая

Олигоанурия,

артериальная

гипотония-гипертония,

отеки

Острая

Анемия, гиперкреатининемия,

гипокалиемия в начальных

стадиях, затем гиперкалиемия,

Азотемия, гипонатриемия,

Лабораторные

гипернатриемия, гипермагниемия, гиперкалиемия,

показатели

гиперфосфатемия, гипокальциемия, гипокальциемия,

метаболический ацидоз,

гиперфосфатемия,

снижение скорости клубочковой

метаболический ацидоз

фильтрации от 60 мл/мин. до 15 и

менее в терминальную стадию

обследование

Уменьшение

размеров почек

Рентгенологическое

исследование

Признаки

костей

остеодистрофии

Принцип

терапии

Увеличение

размеров почек,

уплотнение

паренхимы

Замедление

прогрессирования п

Восстановление диуреза

очечной

недостаточности

Хроническая болезнь почек

По данным крупных популяционных регистров, распространённость хронической болезни почек (ХБП) составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц (пожилые, сахарный диабет 2 типа). Для сравнения: хроническая сердечная недостаточность встречается у 1% населения, бронхиальная астма у 5% взрослого населения, сахарный диабет — у 4-10%, артериальная гипертензия — у 20-25%.

До недавнего времени общепринятая классификация хронической недостаточности почек (ХПН) отсутствовала. Например, в России использовались классификации Ратнера (уровень креатинина), Тареева (величина СКФ), урологов Рябова и Кучинского (комплексная). Но современный мир требует унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике болезней; чтобы врач, независимо от его места работы и жительства, мог понимать своих коллег.

В настоящее время общее признание получила концепция хронической болезни почек (ХБП. CKD – chronic kidney disease). предложенная американскими нефрологами (K/DOQI, 2002).

Хроническая болезнь почек определяется как повреждение почек или снижение их функции в течение трёх месяцев или более независимо от диагноза.

Naturmed.ru — официальный сайт института Натуротерапии

Хронический пиелонефрит

Марину Анатольевну иногда беспокоили боли в поясничной области, да кто же на боли в пояснице обращает внимание? Поболит и перестанет, причина-то болей вполне ясная — остеохондроз и радикулит. Не очень выраженные, они почти не мешали жить. Ноги отечные — понятно, сосуды на ногах расширены, подкожная вена четко контурируется, как говорят «вылезла», а при варикозе почти у всех женщин ноги отекают. Но когда подруги несколько раз обратили внимание Марины Анатольевны на отечное лицо, она все-таки решила обратиться в поликлинику.

Результаты обследования, мягко говоря, не обрадовали. В моче белок и лейкоциты, в анализе крови — повышенная СОЭ и лимфоцитоз (увеличение количества лимфоцитов). Артериальное давление повышено, ультразвуковое исследование почек расставило все по своим местам — хронический пиелонефрит.

Инфекционное воспаление поражает канальцы и чашечно-лоханочную систему почек. При пиелонефрите микроорганизмы попадают в почку с крово- или лимфотоком из очага инфекции в мочеполовой системе или в организме, источником инфекции могут быть тонзиллит, отит, гайморит бронхит, фурункул и даже банальный кариес.

В большинстве случаев бактериальная микрофлора при пиелонефрите бывает смешанной: кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтерококк, синегнойная палочка, стафилококки, стрептококки, а также вирусы, грибы и микоплазма. Для развития инфекционно-воспалительного процесса в почках необходимы некоторые предрасполагающие факторы — нарушение оттока мочи, расстройства оттока крови и лимфы, нарушения иммунологическеского статуса.

При остром начале заболевания возникают боли в пояснице, напряжение передней брюшной стенки на стороне поражения, боли в реберно-позвоночном углу. Обычно боли тупые, ноющего характера, обычно низкой интенсивности. Возможны расстройства мочеиспускания, которое становится частым, малыми порциями и болезненным.

Хронический пиелонефрит чаще имеет непрерывно прогрессирующее течение, или же протекает с периодами обострений и стихания воспалительных проявлений. Беспокоят тупые боли в поясничной области на стороне пораженной почки. Нарушения мочеиспускания обычно отсутствуют. Температура повышается лишь в период обострения и не у всех больных.

Нередко периодически возникающая лихорадка является единственным признаком обострения болезни. Возможно сочетание пиелонефрита с хроническим гломерулонефритом. Дифференциальная диагностика пиелонефрита и гломерулонефрита, при котором поражаются преимущественно почечные клубочки, часто бывает затруднена.

Марину Анатольевну ожидает длительное упорное лечение. Медикаментозная терапия обязательно будет включать антибиотики и антимикробные сульфаниламидные препараты, чтобы подавить микробную активность в очаге воспаления. Необходимо также назначение противоспалительных средств, иммуностимулирующих и иммуномодулирующих, витаминно-минеральных комплексов. И в системе мероприятий по лечению хронического пиелонефрита методики натуротерапии занимают достойное место.

При соблюдении щадящего двигательного режима полностью отказаться от двигательной активности, перейти на постельный режим не следует. Дело в том, что двигательная активность улучшает крово- и лимфообращение в пораженном органе, что очень важно практически в любой стадии болезни. Режим питания должен исключить или значительно уменьшить нагрузку на почки, с этой целью применяется малобелковая диета (около 100 г мяса в сутки), исключаются пряные копчености, экстрактивные бульоны и супы на мясных и рыбных бульонах. Активно используются в диете молочные и овощные продукты. Периодически (примерно один раз в неделю) устраиваются разгрузочные дни.