Синдром хронической коронарной недостаточности пропедевтика

1.

• Синдром коронарной
недостаточности
• Заведующая кафедрой пропедевтики
внутренних болезней проф СГМУ Жумамбаева
Р.М.

2.

ПОСЛЕ ЛЕКЦИИ ВЫ БУДЕТЕ СПОСОБНЫ
• 1Иметь понятия о синдроме коронарной
недостаточности и о месте ИБС в рамках данного
синдрома
• 2. Расспрашивать больного с ишемической
болезнью сердца
• 3 Детализировать жалобы ,больных c ангинозными
болями
• 4 Знать механизм и клиническую картину
кардиальных болей
• 5 Знать клинические формы ИБС
• 6 Интерпретировать клинические данные и ЭКГ
при стенокардии и инфаркте миокарда
• 7. Диагностировать стенокардию и инфаркт
миокарда

3.

Парадокс болезней
Большинство людей жалуются на
аллергические расстройства…
… боятся рака или
СПИДа …
… а умирают от сердечно сосудистых заболеваний

4.

Структура смертности от сердечно-сосудистых
заболеваний в Республике Казахстан, 2010г.

5. кровоснабжение

6.

• Кровоснабжение миокарда осуществляется с
помощью коронарных артерий которые
отходят от аорты
• В норме количество кислорода
доставляемого коронарными сосудами
соответствует потребности миокарда в нем
• Потребность миокарда в кислороде зависит
• 1 от гемодинамической нагрузки сердечнососудистой системы,
• 2 от размеров сердца и
• 3 интенсивности метаболизма в
кардиомиоцитах.

7.

• Потребность миокарда в кислороде у
здорового человека может повышаться
при физической нагрузке, при стрессе,
но так как при этом коронарные сосуды
не изменены, то происходит
компенсаторное увеличение кровотока
в них за счет дилятации стенок сосудов,
повышения артериального давления (
АД) открытии дополнительных
капилляров, развития сети
коллатералей

8. Синдром коронарной недостаточности

Миокард
(потребление)
1.
2.
3.
4.
Повышается при
увеличении массы
миокарда
Пороках сердца
Артериальная
гипертония
Миокардиты
Кардиомиопатия
Коронарные сосуды
(доставка)
Уменьшается
1. Атеросклероз
2. Спазм
3. Тромбоз
4. Ревматизм
5. СКВ
6. Узелковый периартрит
7. Септический эндокардит
8. Сифилис
9. Травмы

9.

Нарушение равновесия между
потребностью сердечной мышцы
в кислороде и его доставкой с
кровью называется синдромом
коронарной недостаточности

10.

• Синдром коронарной недостаточности
обусловленный атеросклерозом,
тромбозом и спазмом коронарных
артерий называется ишемической
болезнью сердца
• Ишемия миокарда возникающая при
других патологических состояниях
рассматриваются как синдром
коронарной недостаточности в рамках
соответствующих нозологических форм.

11.

Главным патологическим фактором
ИБС является стенозирующее
атеросклеротическое поражение
коронарных артерий сердца.
• У 95% больных ИБС в коронарных
артериях находят атеросклеротические
поражения.

12.

Атеротромбоз*- основная
причина смерти1†
Основные причины смерти (%)
СПИД
5.1
Легочные заболевания
6
Травмы
9.1
Рак
12.6
Инфекционные заболевания
17.8
Атеротромбоз*
28.7

5
10
15
20
25
30
Смертность (%)
*Ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные заболевания, воспалительное заболевание
сердца и гипертония
† Анализ причин смертности в Африке, Сев. и Южн. Америке,
Ближнем Востоке, Европе, Юго-Восточн. Азии и Тихоокеанском регионе
1. The World Health Report, 2002, WHO Geneva, 2002

13. Атеротромбоз — генерализованный и прогрессирующий процесс

НС
ИМ
ОКС
СС смерть
Атеросклероз
Атеротромбоз
Стабильная стенокардия
Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 1355–74, and Fuster V et al. Vasc Med.
1998; 3: 231–9.

14. Механизмы ИБС

•Органическая обструкция коронарной артерии
атеросклеротическим процессом
(инфильтрация стенок атерогенными
липопротеинами, формирование тромбов
коронарной артерии).
• Динамическая обструкция коронарных
артерии —коронароспазм на фоне
атеросклеротически измененных артерий.
• Снижение адекватности расширения
коронарных артерии под влиянием местных
метаболических факторов при возрастании
потребности миокарда в кислороде.

15.

• фильм
атеросклероз.avi

16.

Структура тромба
Сеть из нитей фибрина формирует каркас тромба вокруг
активированных тромбоцитов

17.

ОКС, разрыв капсулы бляшки,
тромбоз

18.

• ИБС может проявляться следующими
клиническими синдромами коронарной
недостаточности:
• 1)внезапная смерть(первичная
остановка сердца)
• 2)стенокардия сердца
• 3)инфаркт миокарда
• 4)постинфарктный кардиосклероз
• 5)нарушения сердечного ритма
• 6)сердечная недостаточность

19. Механизм кардиальных болей

Гипоксия
Высвобождение из поврежденных клеток миокарда
медиаторов боли( брадикинин,гистамин,ацетилхолин,адреналин,
Капсаицинвысокая концентрация Н и СО2)
Раздражение хеморецепторров коронарных сосудов
таламус
Ретикулярная формация
Кора головного мозга

20. В коре мозга происходят отбор и интеграция информации о болевом воздействии, формирование целенаправленного, осознанного

«болевого
поведения».

21.

22.

• Стенокардия или
грудная жаба
известна более 200
лет. Английский
врач Геберден в
1772 г. описал
симптом этой
болезни и назвал
angina pectoris что
значит боль сжатия
в грудной клетке.

23. Клиническая картина болей при стенокардии

Исходя из механизма возникновения,
боли при стенокардии называются
ангинозными ,которые по клинической
картине отличаются от кардиалгии
Характер болевых ощущений
заслуживает специального внимания.
Врач должен дать больному
возможность описать свои ощущения
собственными словами.

24.

Локализация: за грудиной или несколько влево от нее.
Характер боли: сжимающий или давящий, иногда жгучий.
Обстоятельства
появления
болей:
во время
ходьбы(ходьба
против ветра)
при
физическом
напряжении
Купируются приемом
нитроглицерина в
течении 5 мин
выходе из
теплого
помещения
на холод
после еды
или в
покое(обиль
ный прием
пищи)
ночью во
время
сна

25.

Продолжительность:
От 3 до 15-29 мин.
Иррадиация: в левую руку или
лопатку, в шею, иногда в челюсть
Поведение больного во время
приступов болей: сопровождаются
чувством сдавления, тяжести за
грудиной, страха смерти.

26. Объективно:

Кожные покровы бледные, на лице и
туловище выступает пот. Больные стараются
сохранить
неподвижное
положение,
сдерживать дыхание. Выражение лица чаще
испуганное Границы сердца в большинстве
случаев бывают в пределах нормы. При
аускультации выслушиваются глухие тоны,
пульс частый, АД повышается.

27.

На ЭКГ Инверсия
сегмента S-Т в
соответствующих
отведениях,
отражающих ишемию.

28. Отведения, отражающие ишемию определенных участков миокарда

При поражении передней стенки изменения
проявляются в отведениях I, AVL, V3-V4 ,
межжелудочковой перегородки — в I, AVL V1V2, верхушки- в I,AV-V4, боковой стенки — в I,
AVL V5-V6, задней стенки- в III, AVF
отведениях

29.

Классификация стенокардии
(В.С.Гасил ин, Б.А.Сидоренко, 1987 г.).
1. Стенокардия напряжения.
1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
1.2. Стабильная стенокардия напряжения
1.2.1.
I функциональный класс,
1.2.2.
II функциональный класс,
1.2.3.
III функциональный класс,
1.2.4.
IV функциональный класс,
1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2. Спонтанная (Принцметалла) стенокардия
3. Ранняя постинфарктная стенокардия

30. Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (
infarctus myocardii ) —
острое заболевание,
характеризующееся
образованием
некротического очага в
сердечной мышце
вследствие абсолютной
или относительной
недостаточности
коронарного кровотока.
Инфаркт миокарда
наблюдается
преимущественно у
мужчин старше 50 лет.

31. Жалобы

1. Ангинозные боли как при стенокардии,
носят интенсивный и продолжительный
характер
2. По продолжительности — часы и даже
дни
3. Не проходят от нитроглицерина
4. Чувство страха смерти
5. Тошнота, рвота, задержка мочи,
затем сменяется понурией.

32. Объективно

1. Состояние тяжелое
2. Сознание — может быть возбужденным
3. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом,
акроцианоз
4. В легких при аускультации могут выслушиваться
влажные хрипы при астматическом варианте.
5. При исследовании сердечно-сосудистой системы.
1. АД резкое падение систолического давления,
уменьшение – пульсового
2. РS—частый
3. Тоны сердца глухие тахикардия, аритмия,
возможны ритм галопа, шум трения перикарда
6. На 2-3 день после развития некроза наблюдается
повышение t — 37-38°

33. Продолжительность стадий инфаркта миокарда

Острейшая – 6 ч.
Острая – 1 – 2 сут.
Подострая – 1 мес.
Рубцовая – 2-3 месяца

34. Суб Э П И кардиальные ишемия и повреждение

Для удобства запоминания:
Элевация ST – суб ЭПИ повреждение,
Суб ЭПИ ишемия – наоборот (отрицательный Т)

35.

36.

37.

. Фаза некроза до
2-3 недель характеризуется
а)появлением
патологического зубца Q
ЭКГ
б)инверсией SТ
в) уменьшением R –при
интрамуральном и
исчезновением R с
формированием зубца QS при трансмуральном

38.

39.

Клинический случай
• Больная А., 56 лет, бригадир
химзавода, обратилась к врачу
поликлиники с жалобами на резкие
сжимающие боли за грудиной, которые
распространяются в левое плечо и
левую руку

40.

• Какие дополнительные сведения
необходимо знать по жалобам в
результате детализации?

41.

• Продолжительность болей
• Связь с физической нагрузкой
• Проходят ли они от приема
нитроглицерина ,если да то через
сколько времени ?
• С чем связывает возникновение болей?
• От чего боль уменьшается?

42.

Боли кратковременные 2-3 минуты
Усиливаются при ходьбе
Нитроглицерин не принимала
Возникновение болей связывает с
физической нагрузкой
• Боли проходят самостоятельно в покое

43.

• Для какого синдрома характерны
жалобы больной ?
• Как называются эти боли?
• Чем они обусловлены перечислите
возможные причины?
• Для какого заболевания характерны
такие боли?
• Что ожидаете увидеть на ЭКГ

44.

• Жалобы больной характерны для
синдрома коронарной недостаточности
• Боли эти называются ангинозными
• Обусловлены боли несоответствием
между потребностью миокарда в
кислороде и доставкой его кровью
• Ангинозные боли у больной характерны
для ИБС в частности для стенокардии
• На ЭКГ ожидаю увидеть инверсию
сегмента S-T

45.

• На ЭКГ инверсия сегмента S-Т
• В III, AVF отведениях
• Интерпретируйте полученные данные

46.

• Ишемию какого участка миокарда
отражают изменения на ЭКГ?

47.

• На ЭКГ ишемия задней стенки
миокарда левого желудочка

48.

• Интерпретируйте полученные данные,
дайте заключение на основании жалоб
и данных ЭКГ

49.

• Ишемическая болезнь сердца
стенокардия напряжения 11
функциональный класс
.Атеросклеротический кардиосклероз

50.

Источник

Пульмональный стеноз. Эхокардиографическое исследование пульмонального клапана в двухмерном режиме при данном пороке, который обычно является врожденным, позволяет увидеть уплотненные полулуния клапана и ограничение их подвижности. Допплеровская ЭхоКГ используется для оценки кровотока через клапан. Основным количественным показателем, используемым для оценки выраженности порока, является максимальный транспульмональный градиент давления.

ЭхоКГ также легко выявляет наличие пульмональной недостаточности, однако в связи с ее небольшим клиническим значением обычно ограничиваются констатацией факта регургитации, не оценивая степени ее выраженности.

Эхокардиография в диагностике ишемической болезни сердца

Оценка локальной сократимости. Основой диагностики ИБС является обнаружение участков нарушения локальной сократимости желудочков, прежде всего ЛЖ. Участок стенки желудочка, испытывающий ишемию или погибший в результате инфаркта, имеет нарушенный характер движения по сравнению со здоровыми соседними участками. Это может быть обнаружено при визуальной оценке двухмерных эхокардиографических сечений. Выделяют три градации данных изменений.

1. Гипокинезия означает уменьшение систолического утолщения миокарда и амплитуды систолического смещения эндокарда. Гипокинезия может быть выражена в большей или меньшей степени, поэтому в ее оценке субъективный фактор достаточно велик. Ее наличие означает лишь частичное поражение стенки по глубине.

2. Акинезия — практическое отсутствие систолического утолщения стенки и систолического смещения эндокарда. Такая картина может возникать, если глубина поражения стенки значительна или захватывает всю толщу стенки – трансмуральное поражение.

3. Дискинезия означает, что в систолу происходит не утолщение, а истончение миокарда, смещение эндокарда происходит в противоположном направлении. Такое явление возможно только при трансмуральном поражении стенки.

Следует подчеркнуть, что для ИБС характерен локальный характер поражения стенок желудочка, связанный с сосудистым происхождением патологических изменений, а не диффузный – типичный для первичного поражения миокарда при кардиомиопатиях. Таким образом, наиболее диагностически важным признаком ИБС является наблюдение границы между здоровым и пораженным участками стенки.

Локальный характер поражения желудочка делает необходимым разделение всего миокарда на сегменты. К настоящему времени сложилась общепринятая схема, которая может иметь незначительные модификации. Обычно миокард ЛЖ разделяется на 16 сегментов (рис. 2.23).

Это дает целый ряд дополнительных возможностей оценки:

1. Возможность обозначить зону поражения (передняя стенка, верхушка, базальные отделы боковой стенки и т. д.).

2. Сосчитав число сегментов, в которых наблюдается поражение, и отнеся их к общему числу сегментов, можно определить площадь пораженного миокарда в процентах.

3. В зависимости от вида поражения, каждому сегменту может быть присвоено определенное количество баллов. Обычно используется следующая схема: нормальная сократимость – 1 балл, гипокинезия – 2, акинезия – 3, дискинезия – 4, аневризма – 5, сегмент невозможно оценить – 0. Обозначив таким образом все сегменты, можно рассчитать индекс локальной сократимости (ИЛС) по формуле:

ИЛС = сумма баллов / число оцененных сегментов.

Рис. 2.23. Деление миокарда ЛЖ на сегменты: П – передний, Б – боковой, З – задний, Н – нижний, ПГ – перегородочный, ППГ – переднеперегородочный

Данный индекс отображает не только распространенность, но и глубину поражения. Нормальное значение показателя должно быть равно 1.

Большинство сегментов имеют стабильное кровоснабжение от одной из трех основных ветвей коронарного русла. Определив локализацию поражения, можно судить о том, в бассейне какой из артерий наблюдаются изменения.

Локальные нарушения сократимости наблюдаются при инфарктах и рубцовых изменениях, при которых они остаются стабильными, а также при стенокардии, когда эти изменения нестабильны и развиваются только в момент преходящей ишемии. В последнем случае для диагностики применяются эхокардиографические нагрузочные пробы. Отличительной особенностью рубцовых изменений является развитие фиброза тканей, сопровождающееся их относительным истончением.

Диагностика «анатомических» осложнений ИМ. Данная область применения ЭхоКГ является весьма важной, поскольку позволяет наблюдать состояния, о которых до внедрения ЭхоКГ можно было только догадываться на основе косвенных данных. Надежное выявление ряда перечисленных ниже ослож не ний позволяет своевременно осуществить хирургическое лечение.

Разрывы миокарда свободной стенки желудочка визуализируются редко, так как в большинстве случаев оказываются смертельным осложнением. Чаще всего успевают обнаружить лишь наличие жидкости в перикардиальном пространстве – кровь, излившуюся через разрыв.

Разрывы МЖП обнаруживаются чаще, поскольку не являются столь фатальными, как разрывы свободной стенки. Разрывы визуализируются в виде тканевого дефекта размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в различных участках перегородки. Другой возможностью обнаружения разрыва является допплеровская ЭхоКГ (особенно цветная) интенсивного кровотока через дефект.

Разрывы папиллярной мышцы или ее части приводят к появлению болтающейся створки митрального клапана, причем обычно можно видеть оторванную часть мыщцы, висящую на хордах. Это состояние сопровождается митральной регургитацией, степень которой может варьировать от крайне тяжелой при крупных отрывах до вполне умеренной при небольших отрывах.

Аневризма желудочка, образовавшаяся в результате ИМ, при ЭхоКГ представляет собой стабильное нарушение формы его полости, сохраняющееся как в систолу, так и в диастолу. В области аневризмы должно наблюдаться истончение стенки и не должно обнаруживаться какого-либо активного движения стенки. Наиболее частая локализация – верхушечная область.

Тромбоз полости желудочка чаще имеет место при острых ИМ и при аневризмах желудочков. Обычно тромбы визуализируются в виде пристеночных образований, выстилающих область поражения. В других случаях тромбы могут иметь небольшую площадь прикрепления к стенке и один или несколько подвижных отростков. Наиболее опасными в отношении развития эмболических осложнений считаются подвижные тромбы крупных размеров, имеющие выпуклую поверхность.

Перикардит при ИМ может иметь различное происхождение: гемоперикард при разрыве свободной стенки, серозный перикардит как реакция на некроз, перикардит при синдроме Дресслера. Эхокардиографическая диагностика состоит в выявлении жидкости в перикардиальном пространстве и оценке ее влияния на функционирование сердца – наличие тампонады перикарда.

2.4. Основные клинические синдромы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Основные клинические синдромы подразделяются на:

1) синдром коронарной недостаточности;

2) синдром артериальной гипертензии;

3) синдром кардиомегалии;

4) синдром гипертензии малого круга кровообращения;

5) синдром хронического легочного сердца;

6) синдром сердечной недостаточности;

7) синдром сосудистой недостаточности;

8) синдромы нарушения сердечного ритма.

2.4.1. Синдром острой коронарной недостаточности

Синдром острой коронарной недостаточности (ОКН) характеризуется внезапно наступившим нарушением кровоснабжения мышечной ткани сердца вследствие спазма или тромбоза одной из ветвей коронарных сосудов. В результате наступает ишемия миокарда, что приводит к нарушению окислительных процессов и накоплению неокисленных элементов, прежде всего молочной кислоты. Это вызывает раздражение нервных рецепторов, что воспринимается как боль, локализованная за грудиной или в левой половине грудной клетки. Типичная иррадиация болей – левая рука и плечо. Иногда боль отдает в челюсть. При преходящем характере этих изменений говорят о стенокардии, при длительном нарушении коронарного кровообращения – об ИМ.

Источник