Синдром хронической боли в животе
Хроническая боль живота. Механизмы хронической абдоминальной болиНо затруднения в диагнозе создают врачу не только комплексные патологические картины (с местными страданиями, а также на расстоянии), связанные с абдоминальными заболеваниями, которые мы привели ранее, но даже только брюшная боль, как изолированный или преобладающий симптом; упорная, хроническая или же настойчиво повторяющаяся брюшная боль, хронический болевой живот. Действительно, болевой живот, абдомен страдающий разными болями, это — одна из причин приводящих больного к врачу; это одно из явлений, ставящих врачу трудный вопрос диагноза, часто превращающих пациента в трудного больного. Хроническая боль живота, постоянная или повторяющаяся днями, неделями, месяцами, иногда глухая, диффузная, неточная по выражению, иной раз более четкая, стойкая, но как и предыдущая, без ясной этиопатогейетической индивидуальности, которая могла бы направить к своему субстрату, эта боль о которой больной не может рассказать слишком многого, становится почти всегда для врача пробным камнем, трудным вопросом диагноза. Трудность состоит не только в ее неточности, но и в том, что часто эта боль одиночна, являясь изолированным симптомом, лишенным других смежных проявлений, которые могли бы помочь диагнозе. Очень часто даже самое тщательное клиническое обследование, пополненное всеми параклиническими изысканиями, не может доставить полезных дополнительных данных, которые могли бы стать объективной опорой диагноза, ясно его направить. В таких случаях врач должен разгадать настоящую загадку, он должен решить уравнение со многими неизвестными.
Обычно, он тогда останавливается на одном или другом диагнозе, по личной склонности, по собственному опыту, по вдохновению. Иногда он склоняется к абдоминальной висцеропатии, обычно к заболеванию подлежащего органа, соответственно боли. Иной раз, особенно, если страдания сопровождаются определенными психическими реакциями, странным поведением и странными объяснениями больного, врач склоняется приписать их психическому происхождению (если не полностью, то хоть частично), считать их невротическими, возможно мнимыми или же самое меньшее — преувеличенными. Так как хроническая абдоминальная боль, как мы уже говорили выше, может иметь еще множество источников и может происходить от многочисленных заболеваний многих висцер и анатомических невисцеральных образований абдомена, может являться даже эхо некоторых внебрюшных патологических процессов, и потому что хорошо, чтобы все возможные причины брюшных болей были известны, мы охватим взором различные условия, способные породить хронический болевой живот, потенциальные источники нечетких хронических абдоминальных страданий (помимо представленных в первой части настоящей статьи). Последующее изложение, основанное на литературных данных и на собственном опыте, предназначено показать большое число патологических состояний, брюшных и внебрюшных, общего порядка, которые могут определить хронические брюшные страдания, постоянные или же повторяющиеся приступами, трудно диагностируемые с этиологической точки зрения, превращая страдающего в трудного больного. — Также рекомендуем «Местные причины хронической боли живота. Боль при болезнях поджелудочной железы» Оглавление темы «Боль в животе. Абдоминальный синдром»: |
Источник
Данная жалоба может встречаться у пациентов /побои возрастной группы.
Причины хронической боли в животе
У пациентов молодого и среднего возраста причины в большинстве своем доброкачественные, но по изменяется с возрастом: у пожилых злокачественные новообразования следует подозревать даже в тех случаях, когда другие причины более вероятны. Точный диагноз иногда остается невыясненным.
Частые причины:
- СРК;
- рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей;
- хроническая пептическая язва (язвенная болезни);
- запоры;
- дивертикулез.
Возможные причины:
- желчнокаменная болезнь;
- гидронефроз;
- постгерпетическая невралгия;
- воспалительные заболевания кишечника;
- колика мочеточника;
- спондилез позвоночника;
- целиакия (встречается чаще, чем обычно считается: у 1 из 300 взрослых).
Редкие причины:
- ишемия в бассейне брыжеечной артерии (брюшная жаба);
- хронический панкреатит;
- подострая кишечная непроходимость (спайки, злокачественные новообразования и дивертикулит);
- функциональные (психогенные) боли в животе;
- злокачественные новообразования;
- метаболические причины, например болезнь Аддисона, порфирия, отравление свинцом.
Сравнительная таблица
| СРК | ИМП | Пептическая язва | Запоры | Дивертикулит | |
|---|---|---|---|---|---|
| Боли в верхних отделах живота | Возможны | Нет | Да | Возможны | Возможны |
| Колики | Да | Нет | Нет | Да | Да |
| Потеря массы тела | Нет | Возможны | Возможны | Нет | Нет |
| Диарея | Да | Нет | Нет | Возможны | Да |
| Ректальное кровотечение | Нет | Нет | Нет | Возможны | Возможны |
Диагностика хронической боли в животе
Методы обследования
Основные: ОАМ, OAK, СОЭ/СРБ, исследование средней порции мочи, анализ на Н. pylori.
Дополнительные: уровень мочевины, креатинина и электролитов, оценка функции печени, уровень амилазы, диагностика целиакии, анализ на СА-125, обзорная рентгенография органов брюшной полости, УЗИ, ВВУ, ирригоскопия, колоноскопия, фиброэзофагогастродуоденоскопия.
Вспомогательные: специализированные исследования, такие как мезентериальная ангиография и другие тесты, проводимые в редких клинических случаях.
- ОАМ: изолированная гематурия в случае мочекаменной болезни; кровь, гнойные клетки и нитриты при ИМП.
- Исследование средней порции мочи: для подтверждения мочевой инфекции и определения тактики лечения.
- OAK и СОЭ/СРБ: при подозрении на воспалительные заболевания кишечника, пептическую язву или злокачественные новообразования.
- Уровень мочевины, креатинина и электролитов может изменяться при гидронефрозе, мочекаменной болезни или болезни Аддисона.
- Оценка функции печени и уровня амилазы: показатели функции печени могут отклоняться от нормы при карциноме. Амилаза может повышаться при панкреатите и ишемии кишечника.
- Антитела к эндомизию и глиадину: при положительном результате следует предполагать целиакию.
- Анализ на Н. pylori: четкая связь с пептической и той.
- Обзорная рентгенография органов брюшной полости: может выявить запоры, подострую непроходимость или мочекаменную болезнь.
- ВВУ: для диагностики мочекаменной болезни или рецидивирующей ИМП.
- УЗИ: для выявления гидронефроза и камней и желчном пузыре. УЗИ таза/брюшной полости также показано при повышении уровня СА-125.
- Ирригоскопия, колоноскопия: при различных заболеваниях толстой кишки.
- Фиброэзофагогастродуоденоскопия может понадобиться и для подтверждения пептической язвы и исключения рака желудка.
- Другие исследования, такие как ангиография (при ишемии и бассейне брыжеечной артерии) или более редкие могу! быть выполнены после направления к специалисту.
Обычное выяснение причин, вызывающих или устраняющих проблему, может дать весомые указания: боли, возникающие после еды, позволяют заподозрить наличие камней в желчном пузыре, пептическую язву, рак желудка или ишемию в бассейне брыжеечной артерии; если боли исчезают после акта дефекации, наиболее вероятным диагнозом будут СРК иди запор.
С другой стороны, чем длиннее анамнез заболевания здорового по остальным системам органов пациента, тем меньше шансов, что в основе его состояния лежит серьезная патология.
Избегайте повторных исследований, если больной уже был тщательно обследован в прошлом, за исключением случаев, когда состояние пациента ухудшается, или возникают новые симптомы. В случае хронических болей в животе без установленной причины информативность повторных исследований невелика.
Потеря массы тела в сочетании с рецидивирующими болями в животе предполагает наличие серьезной патологии.
Плотные увеличенные левые надключичные лимфатические узлы (метастаз Вирхова или симптом Труазье) — характерный признак рака желудка.
Следует иметь в виду, что запор сам по себе является симптомом, а не диагнозом. При отсутствии эффекта от стандартного лечения будьте готовы к поиску и коррекции предрасполагающего заболевания.
СРК оказывается наиболее частым диагнозом, однако учитывайте и другие возможные причины в тех случаях, если боль локализуется в одном и том же месте, беспокоит больного по ночам или сочетается с ректальным кровотечением или потерей массы тела.
Источник
Патомеханизм и причины
Боль в животе является неспецифическим симптомом многих заболеваний.
1. Острая боль в животе: внезапная сильная боль соматического характера (раздражение болевых рецепторов париетальной брюшины и стенки живота), интенсивность которой может возрастать в течение нескольких дней. Хорошо ограниченная, усиливающаяся при движении, кашле, глубоком дыхании, изменении положения тела, сильней всего чувствуется в болезненно изменённом участке тела, ей может сопутствовать усиление напряжения мышц брюшной полости (т. н. мышечная защита) и другие перитонеальные симптомы, вызванные воспалением париетальной брюшины. Обычно является симптомом болезней с острым течением, которые могут быть опасными для здоровья или жизни и требуют быстрых врачебных действий, в том числе часто и экстренного хирургического лечения (т. н. острый живот →см. ниже). Причины:
1) болезни желудка и кишечника — перфорация пептической язвы, аппендицит, перфорация кишечника, непроходимость кишечника, острый гастрит и энтероколит, воспаление или перфорация дивертикулов толстого кишечника, воспаление дивертикула Меккеля;
2) болезни печени и жёлчных путей — жёлчная колика, острый холецистит, острый холангит, острая гиперемия печени (тромбоз печёночных вен, сердечная недостаточность);
3) острый панкреатит;
4) разрыв селезёнки;
5) болезни мочеполовой системы — мочекаменная болезнь, острый пиелонефрит, острый цистит, внематочная беременность, перекрут или киста придатков, острое воспаление придатков;
6) метаболические болезни — кетоацидоз при сахарном диабете, порфирия, уремия;
7) болезни сосудов — тромбоэмболия брыжеечной артерии, тромбоз висцеральных вен, расслоение брюшного отдела аорты, системные васкулиты (напр., васкулит, связанный с антителами класса IgA [прежнее название — болезнь Шенлейна-Геноха]);
8) заболевания органов грудной клетки — коронарная болезнь (особенно инфаркт нижней стенки сердца), миокардит и перикардит, пневмония и плеврит, тромбоэмболия легочной артерии;
9) заболевания желёз внутренней секреции — тиреотоксический криз, диабетическая энтеропатия, надпочечный криз, гиперкальциемический криз;
10) аллергические заболевания — пищевая гиперчувствительность, ангионевротический отек;
11) отравление экзогенными токсинами — олово, мышьяк, ртуть, грибы.
Острая боль в животе — это один из симптомов т. н. острого живота →разд. 4.29, являющегося болезнью органов брюшной полости, которая внезапно появляется, быстро развивается и обычно представляет угрозу для жизни.
2. Хроническая боль в животе: обычно висцерального характера (раздражение болевых рецепторов внутренних органов и висцеральной брюшины), длится месяцами или годами. Боль имеет тупой характер, слабо локализованная, может постепенно усиливаться и уменьшаться (коликоподобная боль), ей часто сопутствуют вегетативные реакции (тошнота, рвота, потливость) или дискомфорт, который часто локализирован симметрично с обеих сторон от серединной линии тела, может усиливаться в состоянии покоя. Причины:
1) функциональные нарушения — синдром раздражённой кишки, функциональная диспепсия, хроническая функциональная боль в животе;
2) болезни желудка и кишечника — хронический гастрит и дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, рефлюксная болезнь пищевода, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, ишемический и пострадиационный колит, колиты, связанные с коллагенозами, инфекционные и паразитарные болезни кишечника (туберкулёз, актиномикоз, гиардиоз, тениоз, аскаридоз, трихинеллёз, шистосомоз, болезнь Уиппла), дивертикулит, целиакия;
3) холецистолитиаз и холедохолитиаз;
4) хронический панкреатит;
5) опухоли органов брюшной полости;
6) болезни нервной системы — рассеянный склероз, опоясывающий герпес, невралгия.
3. Проецируемая боль ощущается поверхностно, в коже или мышцах, на участке, отдалённом от повреждённого внутреннего органа. Пример: боль в области спины и правой лопатки сопутствует заболеваниям жёлчных путей.
Диагностика
Следует определить следующие признаки боли: локализация, вид (острая, хроническая), характер (прободная, жгучая, тупая, давящая, коликоподобная, спастическая), интенсивность, провоцирующие или модифицирующие боль факторы (особенно приём пищи и питья, рвота, дефекация, положение тела). Самые частые причины боли в зависимости от её локализации →табл. 1.5-1 и →разд. 4.29. Во время объективного обследования следует оценить общий вид пациента, параметры жизнедеятельности (дыхание, пульс, артериальное давление), цвет кожи, наличие грыж, асцита, вздутия живота, шрамов, венозных коллатералей, место наибольшей пальпационной болезненности, наличие опухолей, мышечной защиты и других перитонеальных симптомов, наличие и характер перистальтических кишечных шумов, наличие печеночной тупости. Необходимо исключить наличие угрожающих симптомов, указывающих на органическое заболевание, требующее неотложной диагностики или хирургического лечения:
1) острая боль в животе с рвотой или острой задержкой стула — указывает на непроходимость пищеварительного тракта;
2) острая боль в животе с кровотечением из пищеварительного тракта — может свидетельствовать о язве желудка или двенадцатиперстной кишки, острой геморрагической гастропатии, ишемии кишечника или кровотечении в просвет кишечника (напр. разрыв аневризмы брюшной аорты);
3) острая боль в животе с быстрым ухудшением состояния больного (гипотензия, нарушение сознания, нарушение дыхания) — может свидетельствовать о внутрибрюшном кровотечении, перфорации пищеварительного тракта, остром панкреатите, острой печёночной недостаточности;
4) хроническая боль в животе и наличие крови в стуле или уменьшение массы тела — может быть симптомом онкологического заболевания или неспецифического воспаления кишечника;
5) боль в животе и обнаружение патологических признаков при объективном обследовании (напр. желтуха, опухоль в животе);
6) боль в животе в ночное время (будит больного).
Локализация | Причины |
правый верхний квадрант | холецистит или холангит, жёлчная колика, острый гепатит, панкреатит, эзофагит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, неспецифический колит, непроходимость кишечника, аппендицит при ретроцекальном расположении, почечная колика, пиелонефрит, поддиафрагмальный абсцесс, воспаление нижней доли правого лёгкого, застойная сердечная недостаточность (застойная печень) |
эпигастральная область | функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, медикаментозный гастрит и дуоденит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэнтероколит, болезни жёлчных путей, острый гепатит, панкреатит либо псевдокисты поджелудочной железы, злокачественные опухоли (желудка, поджелудочной железы, толстого кишечника), ишемия кишечника, аневризма брюшного отдела аорты, инфаркт миокарда |
левый верхний квадрант | разрыв либо инфаркт селезёнки, панкреатит и псевдокисты поджелудочной железы, ишемия селезёночного изгиба толстой кишки, почечная колика, пиелонефрит, поддиафрагмальный абсцесс, воспаление нижней доли левого лёгкого |
правый и левый мезогастрий | почечная колика, пиелонефрит, инфаркт почки, неспецифический колит, кишечная непроходимость, грыжа |
околопупочная область | ранняя стадия аппендицита, гастроэнтероколит, кишечная непроходимость, неспецифические колиты, ишемия кишечника, панкреатит, аневризма брюшного отдела аорты, грыжа |
правый нижний квадрант | аппендицит, тонкий и толстый кишечник (непроходимость, неспецифические колиты, илеоцекальная инвагинация), мочеполовая сфера (почечная колика, пиелонефрит, аднексит, киста яичника, перекрут яичника, разрыв яичника, внематочная беременность), абсцесс (тазовый, поясничный), гнойный сакроилеит, грыжа |
гипогастральная область | аппендицит, дивертикулит, кишечная непроходимость, неспецифические колиты, синдром раздражённой кишки, воспаление придатков, воспалительные процессы органов таза, почечная колика, цистит, тазовый абсцесс, грыжа |
левый нижний квадрант | острый дивертикулит, инфекционные болезни, неспецифические колиты, инвагинация сигмовидной кишки, синдром раздражённой кишки, почечная колика, пиелонефрит, аднексит, киста яичника, перекрут яичника, разрыв яичника, внематочная беременность, сакроилеит |
боль разлитого характера | инфекционные и неинфекционные гастриты и энтероколиты, кишечная непроходимость, перитонит, инфекция мочевыделительной системы |
Необходимо провести базисные дополнительные обследования: морфология крови, уровень электролитов, креатинина и глюкозы в сыворотке крови, общий анализ мочи, ЭКГ. Последующие дополнительные обследования крови, мочи и кала зависят от первичного диагноза и необходимости проведения дифференциальной диагностики: уровень амилазы, билирубина, КФК-МВ или сердечного тропонина, активность АСТ, АЛТ, ГГТ и ЩФ, анализ кала на наличие скрытой крови. Первичные методы визуализирующей диагностики: УЗД (может обнаружить наличие свободной жидкости в брюшной полости, мочевые и желчные конкременты, аномалию брюшной аорты) и обзорная РГ брюшной полости (может определить наличие воздуха в брюшной полости, уровни жидкости в петлях кишечника, мочевые конкременты). При наличии симптомов острого живота или при невыясненной причине острой боли в животе следует проконсультироваться с хирургом.
Источник