Синдром хронических болей в животе
Последнюю можно обозначить как рецидивирующую абдоминальную боль (РАБ). ХАБ регистрируется у пациентов разных возрастных групп старше 5 лет. До 10% детей проходят обследование с связи с наличием РАБ. Около 2% взрослых, преимущественно женщины, страдают ХАБ (значительно чаще у взрослых отмечаются сходные симптомы, которые трактуют как проявления неязвенной диспепсии и различных расстройств со стороны кишечника).
Практически все пациенты, страдающие ХАБ, уже подвергались медицинскому обследованию (расспросу, физикальному и основным лабораторно-инструментальным исследованиям), однако диагноз оставался неясным.
Патофизиология хронической боли в животе
О синдроме функциональной абдоминальной боли (ФАБ) правомочно говорить, если боль регистрируется на протяжении > 6 мес, при этом отсутствуют признаки органического заболевания, не отмечается связи с физиологическими отправлениями (приемом пищи, дефекацией, менструальным циклом); боль нарушает повседневную активность пациента. Причины развития синдрома ФАБ изучены недостаточно; по современным представлениям, в основе лежит нарушение механизмов восприятия болевого раздражения (ноцицепции). Под влиянием различных воздействий повышается возбудимость чувствительных нейронов задних рогов спинного мозга, что ведет к развитию гипералгезии. Когнитивные и психологические факторы (состояние депрессии и стресса, индивидуальный культурный уровень, получение выгоды от болезни, неумение справляться со сложными жизненными ситуациями, отсутствие поддержки со стороны окружающих) могут вызывать эфферентную стимуляцию и нарастание потока ноцицептивных импульсов, что выражается в появлении боли в ответ на воздействие незначительных раздражителей и сохранении боли на протяжении длительного времени после исчезновения стимула. Боль сама по себе может выступать как фактор стресса, поддерживая положительную обратную связь.
При некоторых желудочно-кишечных расстройствах наступление менопаузы способствует нарастанию симптомов, в частности, это отмечается при синдроме раздраженного кишечника, воспалительных заболеваниях кишечника, эндометриозе, неязвенной диспепсии.
Причины хронической боли в животе
По оценкам, у 10% пациентов с ХАБ имеется нераспознаная органическая патология; в остальных случаях ее можно рассматривать как функциональное расстройство. Подчас бывает сложно заключить, являются ли некоторые заболевания (например, спайки, киста яичника, эндометриоз) причиной хронической боли в животе, или эти изменения были случайно обнаружены и протекают бессимптомно.
Оценка хронической боли в животе
Анамнез. История настоящего заболевании помогает уточнить локализацию боли, ее характер, продолжительность, время возникнонения и частоту рецидивов, а также факторы, провоцирующие нарастание или вызывающие обличение боли (в особенности прием пищи, дефекация). Особо следует уточнить, связано ли возникновение схваткообразной боли в животе и вздутия с употреблением молока и молочных продуктов, т.к. достаточно широко распространена непереносимость лактозы, в особенности среди афроамериканцев.
Оценка состояния различных систем помогает выявить другие болезненные проявления со стороны ЖКТ,такие как гастроэзофагеальный рефлюкс, анорексия, вздутие живота или избыточное отхождение газов, тошнота, рвота, желтуха, мелена, гематурия, рвота с кровью, похудание, примесь слизи и крови в кале. Симптомы со стороны кишечника, такие как диарея, запор, изменения консистенции, цвета каловых масс, процесса дефекации, имеют особенно важное значение.
Важно анализировать характер питания подростков, поскольку употребление большого количества напитков с колой и фруктового сока (который может содержать существенные количества фруктозы и сорбитола) может вызывать боль в животе, происхождение которой представляется неясным.
Анамнез перенесенных заболеваний подразумевает учет хирургических вмешательств на брюшной полости, причину их проведения и сроки, а также результатов предшествующих обследований и курсов лечения. Необходимо детально проанализировать, какие лекарственные препараты принимает пациент, а также употребляет ли он наркотики и алкоголь.
Необходимо уточнить, не отягощен ли семейный анамнез по РАБ, рецидивирующей лихорадке или их сочетанию, не было ли в семье случаев серповидноклеточной анемии, семейной средиземноморской лихорадки, порфирии.
Физикальное исследование. При оценке жизненно важных показателей необходимо отметить наличие лихорадки или тахикардии.
При общем осмотре следует отметить желтушное окрашивание кожи и слизистых, наличие сыпи и периферических отеков.
При исследовании живота можно обнаружить участки болезненности, признаки раздражения брюшины (симптомы мышечной защиты, ригидности, «рикошетной болезненности» (Щеткина — Блюмберга)), а также объемные образования, органомегалию. Большую ценность имеют ректальное и трансвагинальное (у женщин) исследования, при которых можно установить локализацию болезненности, обнаружить объемные образования и выделение крови.
Симптомы и признаки при хронической боли в животе
Обнаружение следующих признаков имеет особенно важное значение:
- лихорадка;
- анорексия, похудание;
- боль, вызывающая пробуждение пациента в ночные часы;
- примесь крови в стуле или моче;
- желтуха;
- отек;
- объемное образование в брюшной полости, или органомегалия.
Интерпретация результатов. Клиническая оценка без дополнительных исследований не всегда обеспечивает точный диагноз.
Бывает сложно определить, лежат ли в основе ХАБ органические или функциональные изменения. Наличие симптомов тревоги указывает на высокую вероятность органической патологии, однако их отсутствие не позволяет ее исключить. Также важно, что боль, вызванная органическими изменениями, как правило, отчетливо локализована, особенно в местах, отличных от околопупочной области. Боль, вызывающая пробуждение пациента, как правило, связана с органическими причинами.
ХАБ функционального происхождения может иметь сходство с болью вследствие органических причин. При ней не наблюдается «красных флагов», зато нередко выражены психосоциальные нарушения. Анамнестические указания на физическое или сексуальное насилие, невосполнимую потерю (например, развод, выкидыш, смерть члена семьи) могут оказаться важными для диагностики.
Римские критерии диагностики синдрома раздраженного кишечника подразумевают наличие боли в животе в течение 3 дней в месяц на протяжении последних 3 мес, вместе двумя из следующих признаков:
- уменьшением выраженности симптомов после дефекации;
- связью каждого эпизода дискомфорта с изменением частоты дефекации и
- изменением консистенции стула.
Обследование. Необходимо провести несложные стандартные исследования (анализ мочи, анализ крови и оценку СОЭ, печеночные биохимические показатели, активность амилазы и липазы). Отклонения этих показателей, наличие «красных флагов» или выявление специфических клинических признаков указывают на необходимость дальнейшего обследование, даже если ранее проведенные исследования не выявили нарушений. Характер дополнительного обследования зависит от выявленных отклонений.
Преимущества от обследования пациентов без наличия симптомов тревоги остаются неясными. Пациентам в возрасте > 50 лет, вероятно, необходимо проводить колоноскопию; в возрасте < 50 лет пациентов можно наблюдать или провести КТ брюшной полости и таза с контрастированием, если возникает необходимость в применении метода визуализации.
В период между первым обращением и следующим визитом к врачу пациент (или члены семьи, если пациент ребенок) должен письменно фиксировать любой эпизод боли, ее характер, интенсивность, продолжительность, усугубляющие факторы. Необходимо регистрировать характер питания, ритм опорожнения кишечника, все применяющиеся медикаменты (и результаты лечения). Такая запись помогает обнаружить несоответствующие факторы образа жизни, которые усиливают боль, и помочь в диагностике.
Лечение положения хронической боли в животе
Проводится лечение органических заболеваний.
Если установлен диагноз ХАБ функционального происхождения, следует избегать проведения частых осмотров и дополнительных исследований, поскольку они могут излишне фокусировать внимание пациента на симптомах, усиливать их выраженность или создавать впечатление, что врач недостаточно уверен в диагнозе.
Сегодня нет способов излечить функциональную ХАБ; однако разработаны вспомогательные стратегии лечения. Они основываются на установлении доверительных, сочувственных отношений между врачом, пациентом и его семьей. Пациентов следует уверить в отсутствии опасности для их здоровья; нужно обнаруживать и решать конкретные проблемы. Врач должен разъяснить
значение лабораторных данных и природы заболевания, причин возникновения боли и характер ее восприятия пациентом (т.е., что существует природная особенность усиленного восприятия боли при стрессовых ситуациях). Важно избежать отрицательных психосоциальных последствий хронической боли (длительного отсутствия в школе или на работе) и содействовать независимости пациента, его участие в жизни общества, формированию уверенности в себе. Такой подход помогает пациенту лучше переносить болезнь и вести полноценную жизнь.
Могут оказать эффект такие лекарственные препараты, как аспирин, НПВС, блокаторы II, рецепторов, ингибиторы протонной помпы, трициклические антидепрессанты. Следует изымать назначения опиоидов вследствие неизбежного формирования зависимости.
Методы когнитивной терапии (например, релаксационный тренинг,формирование положительной обратной связи, гипноз) способствуют формированию чувства благополучия и контроля. Необходимо предписать регулярные визиты для наблюдения за к сечением болезни — еженедельные, ежемесячные или раз в 2 мес — в зависимости от конкретной ситуации — до разрешения проблемы через определенное время. Если симптомы сохраняются, в особенности при наличии у пациента депрессии или значительных психологических проблем в семье, целеообразно направить его к психиатру.
В курацию детей, страдающих ХАБ, привлекают персонал школы. В течение учебного дня де1и должны иметь возможность короткого отдыха в кабинете медицинского персонала с возвращением в класс через 15-30 мин. Школьная медсестра может быть наделена полномочиями назначения мягких анальгетиков (например, парацетамола). Медсестра может позволить ребенку иногда позвонить родителям, которые должны ребенка оставаться в школе. Однако как только родители перестают проявлять к своему ребенку особое отношение или относиться к нему как к больному, нередко наблюдается нарастание выраженности симптомов.
Основные положения хронической боли в животе
- Большая часть случаев представлена функциональной патологией.
- Наличие «красных флагов» указывает на органический характер болезни и необходимость дальнейшего обследования.
- План обследования определяется клиническими проявлениями.
- При исключении органических причин повторное проведение исследований, как правило, вызывает обратный результат ухудшения самочувствия.
Источник
Хроническая боль живота. Механизмы хронической абдоминальной болиНо затруднения в диагнозе создают врачу не только комплексные патологические картины (с местными страданиями, а также на расстоянии), связанные с абдоминальными заболеваниями, которые мы привели ранее, но даже только брюшная боль, как изолированный или преобладающий симптом; упорная, хроническая или же настойчиво повторяющаяся брюшная боль, хронический болевой живот. Действительно, болевой живот, абдомен страдающий разными болями, это — одна из причин приводящих больного к врачу; это одно из явлений, ставящих врачу трудный вопрос диагноза, часто превращающих пациента в трудного больного. Хроническая боль живота, постоянная или повторяющаяся днями, неделями, месяцами, иногда глухая, диффузная, неточная по выражению, иной раз более четкая, стойкая, но как и предыдущая, без ясной этиопатогейетической индивидуальности, которая могла бы направить к своему субстрату, эта боль о которой больной не может рассказать слишком многого, становится почти всегда для врача пробным камнем, трудным вопросом диагноза. Трудность состоит не только в ее неточности, но и в том, что часто эта боль одиночна, являясь изолированным симптомом, лишенным других смежных проявлений, которые могли бы помочь диагнозе. Очень часто даже самое тщательное клиническое обследование, пополненное всеми параклиническими изысканиями, не может доставить полезных дополнительных данных, которые могли бы стать объективной опорой диагноза, ясно его направить. В таких случаях врач должен разгадать настоящую загадку, он должен решить уравнение со многими неизвестными.
Обычно, он тогда останавливается на одном или другом диагнозе, по личной склонности, по собственному опыту, по вдохновению. Иногда он склоняется к абдоминальной висцеропатии, обычно к заболеванию подлежащего органа, соответственно боли. Иной раз, особенно, если страдания сопровождаются определенными психическими реакциями, странным поведением и странными объяснениями больного, врач склоняется приписать их психическому происхождению (если не полностью, то хоть частично), считать их невротическими, возможно мнимыми или же самое меньшее — преувеличенными. Так как хроническая абдоминальная боль, как мы уже говорили выше, может иметь еще множество источников и может происходить от многочисленных заболеваний многих висцер и анатомических невисцеральных образований абдомена, может являться даже эхо некоторых внебрюшных патологических процессов, и потому что хорошо, чтобы все возможные причины брюшных болей были известны, мы охватим взором различные условия, способные породить хронический болевой живот, потенциальные источники нечетких хронических абдоминальных страданий (помимо представленных в первой части настоящей статьи). Последующее изложение, основанное на литературных данных и на собственном опыте, предназначено показать большое число патологических состояний, брюшных и внебрюшных, общего порядка, которые могут определить хронические брюшные страдания, постоянные или же повторяющиеся приступами, трудно диагностируемые с этиологической точки зрения, превращая страдающего в трудного больного. — Также рекомендуем «Местные причины хронической боли живота. Боль при болезнях поджелудочной железы» Оглавление темы «Боль в животе. Абдоминальный синдром»: |
Источник
Не всегда абдоминальная боль – признак патологического процесса брюшной полости. Болеть может из-за желудка и пищевода, поражений легких или сердца. Почему развивается болевой синдром в животе и в каких случаях нужно немедленно посетить врача?
Причины и механизмы развития
Абдоминальный болевой синдром вызывают 4 группы факторов:
- висцеральные;
- париетальные;
- отраженные;
- психогенные.
Висцеральные
Причиной спазма гладких мышц может стать:
- обтурация конкрементом (мочекаменная или желчнокаменная болезнь);
- появление язвы (двенадцатиперстная кишка, желудок);
- перерастяжение стенок органа (гастрит, метеоризм);
- неинфекционный воспалительный процесс, провоцирующий высвобождение медиаторов в нервных рецепторах (эрозии, язвы пищеварительного тракта);
- спазмирование из-за нарушения нейрогуморальной регуляции (спастические запоры, дискинезии);
- развитие ишемии при сосудистом спазме (спазмированный сосуд не пропускает достаточное количество крови, и орган недополучает кислород).
Провоцируют спазматические боли в животе заболевания следующих органов:
- желчный пузырь и желчевыводящие пути;
- пищеварительный тракт;
- протоки поджелудочной железы;
- мочевой пузырь и мочеточники;
- матка, фаллопиевы трубы (у женщин).
Также провоцируют болезненность воспаление паренхимы простаты (у мужчин), печени и почек, яичников (у женщин).
При висцеральном болевом синдроме человек не может точно передать, где болит (указывает только на часть живота). Расплывчатая болезненность нередко сопровождается повышением потоотделения, тошнотой и рвотой, побледнением кожи.
Париетальные
Происходит раздражение рецепторов сальника и брюшины. Болевые ощущения увеличиваются при кашле, смене положения или нажатии на брюшную стенку. Провоцируют париетальные боли в животе опасные для жизни состояния:
- инфекционно-воспалительный процесс (прободение внутренних органов, острый аппендицит, перитонит);
- влияние асептического раздражителя (полисерозит и другие аутоиммунные процессы, метастазирование брюшной стенки);
- химическое раздражение брюшины (на раннем этапе прободения язвы, пока содержимое органа не проникло в брюшную полость, раздражающим фактором является попадание на сальник и брюшину секрета двенадцатиперстной кишки или желудка).
При париетальном абдоминальном синдроме болезненность развивается остро и постепенно нарастает, появляется температура, возможны диспепсические расстройства.
Отраженные
Нервный импульс передается от больного участка на верхние отделы живота. Причиной болевых ощущений становятся:
- плеврит;
- пневмония;
- болезни сердца;
- инфаркт.
Пальпация живота не усиливает боль.
В детском возрасте животик болит при респираторных инфекциях. У дошкольников часто бывает тонзиллит или ОРВИ с абдоминальным синдромом.
Не нужно думать, что отраженные болевые проявления не сопровождаются расстройством пищеварения. Классический пример – абдоминальная форма инфаркта миокарда, когда вместо загрудинных болей появляются понос, тошнота и рвота. Болит живот, а внешне симптоматика напоминает кишечную инфекцию или отравление.
Психогенные
Возникают при отсутствии заболевания внутренних органов. Пусковым механизмом становятся:
- Стрессовый фактор. Во время переживаний и волнений происходит рефлекторный спазм гладкой мускулатуры. Дополнительно может возникнуть задержка дефекации или мочеиспускания. Обезболивающие и спазмолитики неэффективны: боль исчезает самопроизвольно после устранения причины переживаний.
- Ипохондрия. Человек подозревает у себя заболевание, ищет похожие симптомы и, несмотря на здоровые внутренние органы, чувствует дискомфорт. В такой ситуации помогает плацебо, когда под видом лекарства вводится дистиллированная вода.
Психогенные боли не имеют четкой локализации, продолжительны и не купируются традиционными обезболивающими средствами.
Классификация абдоминальных болей
Болевой синдром систематизируют по следующим признакам:
- скорость развития;
- характер болезненных проявлений;
- локализация.
Скорость формирования симптомов
Выделяют 2 формы:
- Острая. Симптоматика появляется внезапно (аппендицит, прободение язвы), и боль нарастает. Пациент либо мечется, пытаясь найти удобное положение (панкреатит, почечная колика), либо принимает вынужденную позу. Необходима экстренная медицинская помощь.
- Хроническая. Длится часами, а иногда днями. Свойственна дискинезии, дивертикулам или обострению хронических процессов в ЖКТ.
По характеру абдоминального синдрома врач может определить тяжесть патологического процесса.
Характер болевых проявлений
По характеру боли разделяют следующим образом:
- Схваткообразные. Причина – спазм гладкой мускулатуры. Болевые проявления то нарастают, то ослабевают, могут проходить без применения медикаментозных средств. Неприятные ощущения сопровождаются метанием в поисках удобного положения, вздутием живота и другими кишечными расстройствами, учащением сердечного ритма.
- Ноющие. Интенсивность сохраняется длительно и снижается при принятии вынужденной позы. Локализация размыта: пациент не может четко указать область, где болит.
- Нарастающие. Болезненность постепенно усиливается, принятие вынужденной позы приносит незначительное облегчение. Появляются слабость, повышенное потоотделение, гипертермия и тахикардия. Возникают как при остром нарушении работы органов в животе, так и при других заболеваниях (инфаркт).
- Расплывчатые. Пациент показывает на участок живота, но не может указать точную локализацию боли. Возникают при иррадиации от органов, расположенных вне брюшной полости, психогенных проявлениях или умеренных висцеральных болях.
Экстренной помощи требуют схваткообразные и нарастающие болевые проявления.
Локализация
Болевой дискомфорт возникает в разных отделах живота:
- Эпигастральная область и подреберья. Такое местоположение характерно для заболеваний желудка, печени и поджелудочной железы, а также для отраженных болей из органов грудной клетки.
- Область вокруг пупка. Патология тонкого кишечника, реже поджелудочной железы, печени или отраженный болевой синдром.
- Нижние отделы. Боль в кишечнике внизу живота ниже пупка свидетельствует о заболеваниях толстой кишки, мочевого пузыря или простаты. При болях внизу живота у женщин причиной может стать не кишечник, а беременность или воспалительное заболевание половых органов.
Используя классификацию, опытный врач еще до получения лабораторных данных сможет предположить, куда необходимо госпитализировать пациента. Лечением органов верхних отделов грудной клетки занимаются хирургия, урология, гастроэнтерология, гинекология.
Диагностические мероприятия
Для уточнения диагноза применяют стандартный план обследования:
- Опрос. Спрашивают об имеющихся заболеваниях, характере болей и предполагаемых причинах возникновения.
- Внешний осмотр. Обращают внимание на поведение пациента: мечется или принимает вынужденную позу, как реагирует на пальпацию (усиливается болезненность или нет).
- УЗИ. Осматриваются органы брюшной полости.
- Общий и биохимический анализы. Состав крови позволяет определить причину нарушений.
- Кардиограмма. Выявляет отклонения в работе сердца.
- Рентгенография. Дает информацию об изменении структуры легких и сердца.
Терапию проводят после того, как установлена причина абдоминального синдрома.
Способы лечения
Возможны 2 тактики ведения больного:
- консервативная;
- оперативная.
Консервативная терапия
Лекарственные препараты подбираются в зависимости от причины:
- анальгетики и спазмолитики – для купирования болевого синдрома;
- средства, улучшающие работу ЖКТ при функциональных расстройствах;
- медикаменты, купирующие тошноту и рвоту («Церукал»);
- антибиотики для снижения воспалительного процесса.
Домашние средства для устранения болевого синдрома разрешено использовать только в комплексе с традиционной терапией. Самолечение народными рецептами запрещено: могут возникнуть осложнения.
Оперативное вмешательство
Для болей в кишечнике лечение хирургическим методом показано в следующих случаях:
- аппендицит;
- перитонит;
- прободение язвы;
- закупорка камнем желчевыводящего протока;
- некроз тканей;
- кишечная непроходимость.
После устранения причины оперативным путем проводится консервативная терапия с применением антибиотиков и обезболивающих средств.
Прогноз
Исход зависит от характера заболевания:
- аппендицит, кишечная непроходимость и другие острые состояния у здорового человека не возникают повторно, наступает полное излечение;
- дискинезии, дивертикулы, хронический панкреатит и прочие заболевания неопасны для здоровья и при соблюдении врачебных рекомендаций (диета, образ жизни) редко обостряются;
- патологии сердца и легких бывают относительно безопасны (пневмония), а могут стать причиной смерти (инфаркт);
- перитонит на начальной стадии успешно излечивается, а при запущенном процессе приводит к смерти;
- устранить метастазы в брюшину невозможно, применяется купирование болевого синдрома ненаркотическими и наркотическими анальгетиками.
Не все абдоминальные патологии успешно излечиваются. Иногда пациентам до конца жизни необходимо принимать препараты для предотвращения обострений или купирования болевого синдрома.
Профилактические мероприятия
Универсальных рекомендаций нет. Чтобы предотвратить появление болей в животе, врачи предлагают:
- Полноценно питаться. Это поможет улучшить пищеварение, снизить вероятность запоров и кишечной непроходимости.
- Лечить возникшие соматические болезни.
- Укреплять брюшные мышцы. Это предотвратит запоры и улучшит кровоснабжение органов малого таза.
Предугадать, когда возникнет абдоминальный синдром, невозможно, но следует помнить, что боль в животе – опасный признак. Не нужно пить обезболивающие: это только исказит клинику патологии и затруднит диагностику. При болевых ощущениях в брюшной полости необходимо немедленно посетить медицинское учреждение.
Загрузка…
Источник